k l i/JMS
PROVINSI/PROVINCE : *)
KABUPATEN/KOTA/REGENCY/CITY : *)
NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
1. NIK :
Number of Population Identity
2. Nama Lengkap Pemohon :
Full Name of Applicant
3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki /Male 2 Perempuan /Female
S e x
4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Date of Birth
6. Kewarganegaraan : *)
Nationality kode negara
7. Alamat terakhir di Indonesia :
Address
a. Kelurahan/Desa/Village : *)
b. Kecamatan/ District : *)
c. Kode Pos/Postal Code :
d. No. Telp./Phone Number :
8. Pindah ke Negara : *)
Migrate to State kode negara
9. Bidang Pekerjaan (di Indonesia) : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan
Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya
Religion Others
10. Pengikut/Anggota keluarga**) : Orang/Person
Accompanied by
yang bersangkutan bermaksud pindah ke luar negeri.
…………..………
Petugas,
Hubungan dengan Pemohon Tanggal
Lahir
kode desa/kel.
kode kecamatan
Pemohon,
Applicant
Number Name Number of Population Sex Place of Birth Date of Birth Relationship
Nomor
Lahir N a m a
Urut NIK
Jenis Tempat Kelamin
FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI
NIP. :
Catatan :
Formulir Keterangan ini rangkap 4 (empat) ;
Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan.
Lembar 3 : untuk arsip Desa/Kelurahan. Lembar 4 : untuk Pemohon.
*) diisi oleh petugas.
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI
(F-1.65)
(Formulir Keterangan ini digunakan untuk Orang Asing yang memilik izn tinggal terbatas atau izin tinggal tetap)
x Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakanTINTA
HITAM.
x Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia
misalnya : untuk jenis kelamin laki-lakim, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian. x Tanda *) : ditulis oleh petugas
Ditulis oleh pemohon :
1. NIK / Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan
pemohon yang akan pindah (jika ada).
2. Nama Lengkap Pemohon / Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai
nama yang tertulis pada SKTT/KTP/Paspor.
3. Jenis Kelamin / Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon).
4. Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain, tempat pemohon
lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
5. Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon
sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
6. Kewarganegaraan /Nationality:ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.
7. Alamat terakhir di Indonesia/ Address : ditulis alamat terakhir pemohon di Indonesia
sebelum ke luar negeri. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari / Jorong atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW.
a. Desa/Kelurahan/ Village : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain tempat
pemohon berdomisili
b. Kecamatan/ District : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain tempat pemohon
berdomisili
c. Kode Pos/Postal Code:ditulis sesuai kode pos wilayah pemohon
d. Nomor Telepon/Phone Number:ditulis nomor telepon pemohon (jika ada)
8. Pindah ke Negara/Migrate to State: ditulis sesuai nama negara tujuan.
9. Bidang Pekerjaan (Indonesia)/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak
kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai bidang pekerjaan pemohon di Indonesia).
10. Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah anggota keluarga dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan data pengikut/anggota keluarga mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Hubungan dengan Pemohon (nomor 2).
**) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud nomor 10 adalah anak pemohon yang berusia
dibawah 17 tahun.
