• Tidak ada hasil yang ditemukan

5 Surat Kuasa Kematian

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "5 Surat Kuasa Kematian"

Copied!
1
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 1 Halaman )

Teks penuh

(1)

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini memberi kuasa kepada setiap Dokter, Rumah Sakit, Sanotorium, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan, Organisasi atau Lembaga lain yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan dari (Alm.)... penyakit-penyakit yang pernah diderita, atau riwayat penyakit keluarga, untuk memberitahukan kepada PT. Astra Aviva Life atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Peserta.

Copy dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya.

Ditandatangani di ... Tanggal ...

Yang Memberi Kuasa

( ) Nama Jelas

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 1 Halaman - 398.76 KB )

Dokumen terkait

Formulir Perubahan Polis (A3)

Memberi kuasa kepada tenaga medis/dokter/rumah sakit/klinik/laboratorium/badan usaha atau perorangan, untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, menganalisa, mengevaluasi kondisi

Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap Asuransi Mikro

Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi dan badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai catatan

COMPREHENSIVE INTERNATIONAL PLAN

Saya memberi kuasa kepada dokter berlisensi, praktisi medis, rumah sakit, klinik atau fasilitas medis atau medis terkait lainnya, perusahaan asuransi atau organisasi lainnya,

MAJOR MEDICAL INTERNATIONAL PLAN

Saya memberi kuasa kepada dokter berlisensi, praktisi medis, rumah sakit, klinik atau fasilitas medis atau medis terkait lainnya, perusahaan asuransi atau organisasi lainnya,

STANDARD INTERNATIONAL PLAN

Saya memberi kuasa kepada dokter berlisensi, praktisi medis, rumah sakit, klinik atau fasilitas medis atau medis terkait lainnya, perusahaan asuransi atau organisasi lainnya,

How will your ideas make the world work better?

Dengan Pernyataan ini, saya memberi kuasa kepada semua dokter di rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi, atau perusahaan/lembaga, atau yayasan, atau perorangan, untuk membuat

Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis PENTING :

Dengan ini memberikan kuasa kepada setiap tenaga medis, dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan hukum, instansi

FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3)

Memberi kuasa kepada tenaga medis / dokter / rumah sakit / klinik / laboratorium / badan usaha atau perorangan, untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, menganalisa,