KOP
SEKOLAH / MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor :……….
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ... NIP : ... Jabatan : ... Tempat Tugas : ... Alamat Tempat Tugas : ... Nomor Telp. : ...
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Guru RA/Madrasah ………. Atas nama : ………. lahir di ……… tanggal ………. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran ………
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 (satu) di atas pada semester ………. Tahun Pelajaran ……… Bulan Juli s.d Desember 2016 Melaksanakan tugas mengajar dengan beban kerja sebanyak ……… Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari:
a. Tugas utama guru mata pelajaran ……… ………. JTM b. Tugas tambahan sebagai ……… …………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama : ... Tempat dan Tanggal Lahir : ... Jabatan : ... Tempat Tugas : ... Alamat Tempat Tugas : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun 20..., dan apabila nanti saya menerima Bantuan Tunjangan Profesi ternyata di kemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan Negara, maka saya bersedia mengembalikan semua uang tersebut sesuai yang telah saya terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor Pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak yang berkepentingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Ponorogo, Yang menyatakan
