LAPORAN KASUS : LOW BACK PAIN NON SPESIFIK

LAPORAN KASUS :

LOW BACK PAIN NON

SPESIFIK

Oleh : Diary Arina Qonita

Pembimbing : dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS

Nama Tn. A

Usia 40 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Baran Gunung 7/7 Baran

Ambarawa

Pekerjaan Satpam

Tanggal masuk : 29 April 2018

ANAMNESA

KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS

ANAMNESA

KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS

IGD

ANAMNESA

KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS

IGD Di IGD pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral _{kemudian diberikan injeksi ketorolac sebagai anti nyeri. Lalu pasien}

ANAMNESA

30/4/2018

BANGSAL

nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Saat ditanya apakah

sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien

Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah : disangkal

Riwayat sering mengangkat benda berat : disangkal

Riwayat gangguan ginjal : disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian punggung.

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat asma dan alergi : disangkal

Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat TBC, batuk darah : disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

EKONOMI :

•

Pasien merupakan seorang petugas keamanan atau satpam. Pasien berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam per hari dan pekerjaan itu sudah dilakukan selama 13 tahun. Pasien menyangkal sering

mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku tidak merokok, tidak minum alkohol dan jarang melakukan olahraga. Pasien sering

minum kopi dan teh, dan jarang minum air putih. Dalam sehari pasien mengaku hanya menghabiskan 1 botol aqua ukuran sedang. Pasien

RESUME ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak 2 jam masuk IGD RSUD Ambarawa. Nyeri pada punggung

bawah sebelah kiri terjadi tiba-tiba seperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala

untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8. Pasien menyatakan belum memeriksakan ke dokter atau minum obat apapun untuk mengurangi nyerinya. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat jatuh. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya

adalah satpam dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the

Study of Pain, 1994).

somatik luar

nyeri somatik

dalam

nyeri viseral

Terjadi secara

tiba2 Akut

keluhan utama

:

Nyeri

punggung

Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang

ekor).

Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri dirasaseperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang

rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan pasien bersifat akut rekuren karena nyeri terjadi kuranag dari 1

minggu dan sebelumnya nyeri berulang dalam setahun teakhir. Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifk dan non spesifk, low back pain spesifk terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifk jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri

oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat

yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu.

Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah

disangkal

keluhan kaki kesemutan disangkal

terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik

Pasien mengeluh setahun belakangan pasien sudah

merasakan pegal-pegal dan nyeri pada punggung

menunjukan bahwa penyebab nyeri yang terjadi sudah berlangsung

sejak lama

Pasien mengaku berkerja sebagai satpam dan

berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam

Faktor Resiko  kebiasaan duduk yang lama diketahui dapat, menyebabkan ketegangan otot-ototdan keregangan ligamentum tulang belakang, apalagi bila

Riwayat BAB dan BAK normal tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien

beberapa bulan yang lalu

pasien memiliki riwayat sulit kencing, terasa

anyang-anyangan dan kencing sedikit. Riwayat jarang minum air putih

ini menunjukan ada nya indikasi bahwa pasien mengalami batu saluran kemih, dimana batu saluran

kemih juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Nyeri kolik merupakan

nyeri yang disebabkan sumbatan pada organ berongga. Sehingga untuk membuktikan hal tersebut

0     : tidak nyeri

1-3  : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6  : nyeri sedang, secara objektif pasien

mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9  : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat

diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

Low Back Pain

(

LBP

)

Diagnosis Sementara

:

Diagnosis Klinis : Low back pain

akut rekuren

Diagnosis Topik : radiks seringgi L4 –

L5 , organ viseral

Diagnosis Etiologi

•

_{LBP Spesifk}

_{: ischialgia}

•

_{LBP non spesifk : facet joint}

arthritis dd sacralitis dd batu

saluran kemih

Pemeriksaan ( tanggal 30 April 2018 )

Tampak sakit sedang, BB: 96 Kg

TB: 183cm BMI : 28,66

Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6

TD  : 130/90 mmHg   R : 20x/menit N    : 84x/mnt       S : 36,6’C VAS : 8

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera  ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, Refeks Cahaya: +/+, Refeks kornea: +/+

Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen

-/-Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret

-/-Mulut : Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang

Pulmo : : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor : : : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Anggota gerak

Refeks fsiologis + +

Refeks patologis -

-Sensitibilitas Dbn Dbn

Refeks fsiologis + +

Refeks patologis -

Sikap Tubuh : Lurus dan Simetris Gerakan

Abnormal : (-)

Kepala : Normocephal

Nervus kanan kiri

N. I DBN DBN

N. II DBN DBN

N. III DBN DBN

N. IV DBN DBN

N. V DBN DBN

N. VI DBN DBN

N. VII DBN DBN

N. VIII DBN DBN

N. IX DBN DBN

N. X DBN DBN

N. XI DBN DBN

Tes Patrick       : Tes Contrapatrick         : Tes Laseque        : Tes Sicard        : Tes Bragard        : Tes Valsava       : Tes Door-Bell       :

-/-CVA : -/+

Sensibilitas        : Normal

Hematologi

Darah Rutin Hasil Rujukan

Hemoglobin 14.1 11.7-15.5 g/dl

Leukosit 7.75 3.6-11 ribu

Eritrosit 5.22 3.8-5.4 juta

Hematokrit 44.1 35-47 %

Trombosit 337 150-400 ribu

Kimia Klinik

Glukosa puasa 100 82-115 mg/dl

Ureum 29 10-50 mg/dl

Creatinin 0,93 0,62-1,1 mg/dl

SGOT 34 0-50 U/L

SGPT 57 0-50 IU/L

Cholesterol 177

<200 dianjurkan 200-239 resiko sedang

>240 resiko tinggi

LABORATORIUM TANGAL 10 Januari 2018

HDL – Cholesterol 33 31 – 75 LDL – Cholesterol 117,8 <150

X-Foto LumboSacral AP-Lateral

Kesan :

-Allgment lurus -Osteoft VL-5

Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen, ekogenitas normal

Pankreas : gallblader dan lien : tak tampak kelainan Ginjal kanan : ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1,16cm.

Ginjal kiri: ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1,79cm.

Vesika urinaria dinding tidak menebal, tepi reguler, tak tampak batu

Kesan :

Hepatomegali

Nefrolithiasis kanan dan kiri (kiri>>)

Diskusi kedua

Pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik pada pasien. Pada pemeriksaan fsik yang mengarah ke LBP juga dalam batas normal. Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya penyempitan dan sacralisasi pada tulang belakang.

Diagnosis akhir

Diagnosis klinik : LBP akut rekurent

Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral

Terapi

PROGNOSIS

Death        : bonam Disease        : bonam Disability       : bonam Discomfort        : dubia ad bonam

Tanggal / SOAP

30/04/2018 1/05/2018 2/05/2018 3/05/2018

S Nyeri pinggang kiri, tidak menjalar ke kaki. BAK &

BAB normal

Nyeri pinggang kiri membaik, sudah bisa untuk duduk dan

berjalan. BAK & BAB normal

Nyeri pinggang kiri

membaik, sudah bisa untuk duduk dan berjalan. BAK & BAB normal

Sudah tidak nyeri pinggang, duduk dan berjalan lancar

P  _{Inj. Ketorolac 2x30mg}  _{Inj. Mecobalamin 2x1}  _{Diazepam 2x 2 mg}

 _{Inj. Ketorolac 2x30mg}  _{Inj. Mecobalamin 2x1}  _{Diazepam 2x 2 mg}

TERIMAKASIH