Efek dari olahraga tradisional Cina pada gaya berjalan dan keseimbangan untuk Stroke : Sebuah review sistematik dan Analisis-meta
Abstrak
Sebuah review yang dilakukan untuk menentukan efek dari olahraga tradisional Cina untuk pasien dengan Stroke
Metode
Studi diperoleh dari PudMed,Embase, Cochrane Library, EBSCO, Web of Science dan CNKI. Hanya percobaan acak terkontrol yang dilakukan untuk mengevaluasi efek dari olahraga tradisional Cina untuk pasien dengan Stroke, dan dengan tidak terbatasnya data studi atau bahasa. Hasil utamanya yaitu Berg balance score/BBS (skor keseimbangan Berg), skala berjalan fungsional. Dan model efek-acak digunakan untuk menghitung perbedaan mean (MD) yang dikumpulkan dengan 95% interval keyakinan (CI).
Hasil
Total dari 9 studi pada 820 partisipan sesuai kriteria inklusi, sedangkan delapan studi pada 704 partisipan digunakan sebagai sumber data untuk analisis-meta, semua percobaan diterbitkan antara 2004 dan 2013. The BBS menunjukkan bahwa keberhasilan dari olahraga tradisional Cina pada keseimbangan pasien dengan stroke lebih baik daripada pelatihan atau tidak ada pelatihan dalam jangka pendek [MD (95%CI) = 11,85 [5,41, 18,30], P < 0,00001]. Dan short physical performance battery (SPPB), skala berjalan fungsional, batas stabilitas diamati perbedaan signifikan pada keseimbangan (p<0,05) dan gaya berjalan (p<0,050 antara olahraga tradisional Cina dan olahraga lain atau tidak olahraga. Selain itu, ada sebuah artikel yang menunjukkan bahwa beberapa bentuk lain (fisioterapi berfokus pada keseimbangan) signifikan keseimbangan kemampuan pada pasien stroke dibandingkan pada praktek tai chi chuan (tes Berg = 0,01, Romberg, dan berdiri dengan satu kaki).
Kesimpulan
Pendahuluan
Stoke memiliki morbiditas, mortalitas, dan tingkat cacat yang tinggi, dan sekitar dua juta orang menderita stroke setiap tahun. Akibatnya, 70%-80% dari pasien stroke tidak bisa hidup dengan mandiri karena cacat. Pada tahun 2010, stroke tetap menjadipenyebab utama kematian dan menjadi penyebab kedua terkemuka kematian di Cina. Meskipun kombinasi dari massa dan pendekatan risiko tinggi untuk pencegahan stroke mendorong efek diantara populasi Cina, stroke terus menimpa Cina dan meningkat pada dua dekade terakhir.
Pada studi lampau ditunjukkan bahwa keseimbangan dan disfungsi gaya berjalan adalah masalah umum pada pasien stroke. Cacat mempengaruhi kemampuan berjalan pasien dan kualitas hidupnya. Penurunan proprioception sering terjadi pada pasien stroke. Menyebabkan pasien tergantung berlebihan pada perasa visual, dan mungkin mereka akan salah mengandalkan perasa visual, yang menyebabkan gangguan sensorik intregrasi dan abnormal strategi kompensasi, menyebabkan gangguan respon tubuh ketidakmampuan untuk menjaga stabilitas, dan menolak kemampuan kontrol motorik. Akhirnya, menyebabkan jatuh. Jatuh merupakan salah satu dari komplikasi umum yang diderita oleh pasien stroke selama periode rehabilitasi mereka. Sebuah survei yang dilakukan oleh departemen darurat dari 1992 sampai 1995 di Amerika Serikat ditemukan bahwa falling merupakan penyebab utama kerusakan. Anak-anak dibawah usia lima tahun falls karena penyebab eksternal. Dengan demikian, falls lebih umum pada pasien orang tua di atas 65 tahun, dan faktor kelima yang menyebabkan kematian pada orang tua. Sekitar dua per tiga kematian, yang mencapai 70% pada pasien orang tua yang berusia 75 tahun keatas yang disebabkan oleh jatuh. Menurut survei, setidaknya 20 juta orang tua jatuh 20 juta kali dalam setahun di Cina, dan lebih dari CNY 5 juta dan CNY 80 sampai 160 juta dihabiskan masing-masing di medis langsung dan biaya sosial. Selain itu, menurut nasional ekonomi dan pengembangan statistik buletin sosial dari tahun 2009 dan 2008 buku tahunan statistik, rata-rata biaya rumah sakit untuk setiap penyakit serebrovaskular sekitar CNY 7.267,6. Nilai ini adalah setengah dari pemasukkan tahuan dari penduduk kota dan 1,5 kali dari petani. Jadi psien dengan stroke, keluarga mereka dan masyarakat akan bahu membahu menanggung beban ekonomi dari faktor-faktor tersebut. Tren ini memiliki faktor keuangan dan konskuensi sosial.
Oleh karena itu, pengobatan stroke penting. Banyak studi menunjukkan bahwa terlibat di olahraga merupakan metode yang sangat efektif untuk meningkatkan fungsi neuromuskular. Namun, ada beberapa teknik gerakan yang monoton, latihan tertentu yang diluar batas kemampuan pasien. Latihan terapi, sebagai bentuk dari terapi tanpa obat, memberikan manfaat lebih besar untuk fungsi fisik pada pasien. Karena plastisitas otak adalah dasar dari latihan untuk pasien dengan stroke, yang dibawah penyembuhan fungsi anggota tubuh, yang mana dapat membantu kecepatan proses rehabilitas. Penelitian domestik dan asing menujukkan manfaat dari latihan terapi pada pasien dengan apopleksi otak. Literaturnya juga melaporkan efek positif yang diamati pada pasien apopleksi otak setelah olahraga tradisional Cina digunakan sebagai tipe dari latihan terapi.
Cina, cukup popular untuk metode latihan diantara orang tua, khususnya di Asia. Tai chi dibagi atas beberapa jenis tergantung dari asal yang berbeda. Gaya ini termasuk Tang, Wu dan gaya Chen. Meskipun adan beberapa perbedaan postur dan posisi dari pusat gravitasi, semua gaya lambat digabungkan, gerakan berirama, relaksasi, konsentrasi mental, koordinasi gerakan dan berikutnya aliran dengan unsur-unsur meditasi, kesadaran tubuh, pengumpamaan sementara bernapas dalam. Beberapa studi menemukan bahwa latihan olahraga tradisional Cina meningkatkan kemampuan berjalan dan keseimbangan dan meningkatkan kekuatan otot untuk fungsi sistem motorik, yang mana berguna untuk pasien dengan stroke, dan bahkan untuk orang dewasa sehat.
Adapun pendapat berbeda. Apakah olahraga tradisional Cina ini lebih menguntungkan untuk meningkatkan fungsi fisik pada pasien dengan stroke daripada latihan terapi yang lain atau tanpa intervensi saat ini masih belum jelas. Sebuah review sistematik melaporkan seuah peristiwa buruk saat percobaan acak dilaporkan efek merugikan tertentu. Efeknya termasuk masalah otot dan pusing atau hipotensi. Pasien yang lain merasakan sakit pada bagian tubuh tertetu. (misalnya, belakang, kaki dan lutut) atau keseleo pergekangan kaki. Mempertimbangakan observasi sebelumnya olahraga tradisional Cina mungkin membuat beberapa hal memburuk.
Namun, tidak ada sistematik review mengenai khasiat dari olahraga tradisional Cina pada fungsi fisik pasien stroke yang ditemukan dari database elektronik. Oleh karena itu, review ini mengevaluasi khasiat dari olahraga tradisional Cina pada fungsi fisik dari pasien stroke. Sistematik review ini menyediakan informasi yag dapat membantu dokter membuat keputusan berdasarkan kegunaan dari olahraga tradisional Cina untuk pelatihan pada pasien stroke.
Metode
Kriteria Inklusi
Kriteria inklusinya adalah sebagai berikut;
1. Tipe studi. Penelitian ini hanya termasuk percobaan kontrol acak. Pembatasan bahasa atau publikasi tanggal tidak diatur.
2. Tipe peserta, sampel peneltian termasuk peserta sesuai dengan standar Stroke. Setiap artikel dengan peserta memiliki gangguan fungsi fisik sebelumnya pada pengalaman olahrga tradisional Cina atau yang berpastisipasi pada projek tersebut juga termasuk.
3. Tipe Intervensi. Hanya percobaan yang membandingkan kelompokp dengan olahraga tradisional Cina dan kelompok kontrol yang tidak ada intervensi atau pelatihan yang lain yang juga tidak ada latihan konservatif atau prosedur yang diberikan yang dianggap. Semua latihan kontrol memiliki properti spesifik yang berbeda dari olahraga tradisional Cina, terdiri dari perawatan medis konvensional, pelatihan rehabilitasi rutin. Kelompok kontrol digabung jika tiga atau lebih dari tiga kelompok yang ada, kelompok kontrol ini kemudian dibandingkan dengan kelompok olahraga tradisional Cina.
4. Tipe hasil pengukuran. Hasil termasuk short physical performance battery, kecepatan berjalan, panjang langkah, perbedaan panjang, skala berjalan fungsional, 2 menit tes langkah, selain itu, termasuk BBS, skor timed-up-and-go, Fugl-MeyerI, batas stabilitas, tes sensorik organisasi. Kami mengkatergorikan hasil sebagai jangka pendek (≤tiga bulan), jangka menengah (mendekati enam bulan), dan jangka panjang (≥duabelas bulan).
Pemilihan Studi
memenuhi standar pemilihan. Setiap perselisihan diselesaikan dengan diskusi. Penulis ketiga (Wang XQ) diminta untuk membuat keputusan pemilihan terakhir tentang inklusi atau eksklusi jika terjadi ketidaksepakatan.
Ektraksi Data
Data penulis, tahun, karakteristik pasien, deskripsi dari intervensi antara kelompok kontrol dan kelompok eksperimen (mis; ukuran sampel, strategi intervensi, dan frekuensi olahraga), hasilnya, dan poin waktu di ekstrak dari artikel-artikel. Kesamaannya, penulis ketiga (Wang XQ) dikontak untuk membuat keputusan akhir jika terdapat ketidaksepakatan.
Kualitas penilaian
Studi ini dinilai dari risiko bias untuk semua termasuk penggunaan artikel rekomendasi Cocharane Collaboration. Pesan berikut yang dievaluasi; urutan generasi acak, allocation concealment, blinding of participants dan personal, blinding of outcome assessments, hasil data yang tidak lengkap, laporan selektif, dan bias yang lain. Dua penulis (Chen BI, dan Li X) dibutuhkan untuk melengkapi pekerjaan dan evaluasi kualitas metodologi dari semua artikel yang terkait. Penulis ketiga (Wang QX) juga melaksanakan konsultasi jika terjadi ketidaksepakatan.
Selain itu, kami menilai kualitas dari hasil keterangan menggunakan metode GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation). Metode GRADE membagi keterangan kualitas menjadi empat kelas; tinggi, cukup, rendah dan sangat rendah. Dan GRADE adalah sebuah pendekatan untuk kualitas evaluasi dari keterangan dan kekuatan dari rekomendasi dari studi penelitian berdasarkan mengkritisi kemungkinan dari bias; hasil yang tidak konsisten; dan ketidaklangsungannya keterangan.
Analisis Statistik
Perangkat lunak Review Manager (RevMan5.2) digunakan untuk analisis0-meta. Uji Chi-Square dan 12 statistik dipekerjakan untuk mengevaluasi heterogenitas diantara studi. Model fixed-effect dimanfaatkan jika uji heterogenitas menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan (I2 < 50%; P > 0,1). Semua data kontinu diperoleh dari artikel yang dimasukkan dalam analisis-meta. Perbedaan mean dan 95% interval convidence digunakan untuk analisis studi ini. Selanjutnya, P < 0,05 secara statistik dianggap signifikan. Analisis sensitivitas ditampilkan untuk evaluasi stabilitas dari hasil oleh eksklusi tiap studi satu per satu.
Hasil
Total dari 1833 artikel dari PudMed,Embase, Cochrane Library, EBSCO, Web of Science dan CNKI. Dengan demikian, 59 studi yang potensial layak diidentifikasi berdasarkan judul dan abstraknya. Hanya 9 artikel yang mendekati kriteria inklusi setelah keseluruhan 59 artikel diulas. Selain itu, 50 artikel dikeluarkan karena mereka juga tidak memasukkan peserta tanpa stroke atau tidak melaksanakan olahraga tradisional Cina untuk terapi stroke. Studi yang lain juga dikeluarkan karena dara asli tidak lagi tersedia dari rtikel atau dari penulisnya. Yang lain pun dikeluarkan karena mereka tidak melakukan studi randomized controlled atau hasilnya tidak sesuai dengan yang ditampilkan di ulasan. Menjelaskan proses untuk mengidentifikasi artikel yangberkualtas.
Karakterisik Studi
antara 2004 dan 2013. Dan detailnya dapat dilihat dari Tabel 1. Semua studi menggunakan percobaan single-center. Tiga tipe intervensi yang digunakan; tiga studi menggunakan Tai cchi, dua studi menggunakan baduanjin dan satu studi menggunakan Yijinjing. Semua studi berasl dari tiga negara, Cina, Amerika dan Israel. Data dari 820 peserta diekstrak.
Kualitas Bukti
Rekomendari Cochrane Collaboration menunjukkan bahwa seiap artikel menunjukkan risiko bias yang tinggi. Risiko holistik tinggi dari bias berhubungan dengan bukti untuk sistematik review. Randomized digunakan oleh setiap artikel, dan hanya dua artikel (22,2 %) mengadopsi metode allocation concealment. Metode blinding participant menjadi allocated treatment digunakan oleh tiga artikel yang termasuk (22,2%), dan enam artikel (66,65%) tidak jelas apakah mengadopsi metode blinding outcome assessment. Semua studi menjelaskan bahwa pasien tertarik dari studi tersebut. hasil yang tidak lengkap semua temasuk dalam artikel dengan hasil yang risiko bias rendah. Semua studi yang termasuk dianggap memiliki risiko bias tinggi. Detail dari risiko bias dapat dilihat dari tabel 2.
Dan semua studi yang termasuk percobaan randomized controlled, sistem GRADE merekomendasikan metode klasifikasi yang digunakan untuk mengevaluasi BBS. Karena ketidak konsistensi, ketidaktepatan dan publikasi bias, level dari keteranganpun diturunkan. Dan tidak ada alsan untuk manaikkan kekuatan keterangan karena desain memiliki batas termasuk studi ini. Olahraga tradisional Cina dibandingkan dengan olahrga dalam bentuk yang lain
Keseimbangan. Dalam total 9 artikel (820 pasien) dievaluasi kemampuan keseimbangannya dengan mengikuti pengukuran berikut: BBS, timed-up-and-go- score, Fugl-Meyer (FM-B), keterbatasan stabilitas, uji sensorik, Short physical performance battery untuk keseimbangan.
Gambar 1. Diagram alur dari prosedur pemililihan studi
1832 catatan diidentifikasi dan dan disaring memalui database
33 dikeluarkan (duplikat)
1799 catatan disaring
1740 catatan dikeluarkan pada judul dan/atau abstrak
59 penuh artikel dianggap 49 artikel dikeluarkan 9 kondisi tidak stroke
8 tidak melakukan olahraga tradisional Cina 16 tidak menggunkan desain studi randomized 13 tidak ada hasil yang menarik
Tabel 1. Karakteristik studi inklusi
Artikel, tahun Karakteristik pasien,jumlah sampel Intervensi Waktu dariperiode
percobaan hasil Waktu
Stepahie S. Y.
au-G1: Tai Chi; G2: latihan olahrga umum berfokus pada meningkatkan keseimbangan
singkatan G: group (kelompok); G1= kelompok perlakuan; G2= kelompok kontrol; SD= standar deviasi; y=tahun; FM-B=Fugl-Meyer; BBS: Berg Balance scale ; SPPB : Short Physical Performance Battery; FCA : Functional walking scale
BBS: enam percobaan mengevaluasi keseimbangan menggunakan BBS, yang mana dievaluasi keseimbangan berdasarkan skala dan skor paling tinggi perlihatkan dengan kemampuan keseimbangan yang lebih baik, semua (534 pasien) dilaporkan pada data jangka pendek dengan mengikuti periode. Kami menemukan peningkatan yang signifikan dengan olahraga tradisional Cina untuk keseimbangan dalam jangka waktu pendek dengan efek model randomized [MD(95%CI) – 11,85 [5,41, 18,30], P < 0,00001], Tapi diperkirakan kumpulan dari efek BBS heterogenitas ekstrim (I-squared %). Analisis sensitifitas ditampilkan dan disana tidak ada modifikasi substansi dari perkiraan kami setelah eksklusi dari studi indiviual satu per satu.
Hasil lain; selain BBS, kami menemukan satu artikel (34 pasien) yang menggunakan FM-B (yang mana mirip dengan BBS) untuk mendemonstrasikan peningkatan Yinjinjing kemampuan keseimbangan untuk pasien stroke (P < 0,05). Dan batas stabilitas , uji sensorik dan timed-up-and-go score untuk evaluasi keseimbangan pada saat beridiri penderita stroke (136 pasien), semua data menunjukkan bahwa Tai Chi lebih efektif dari olahraga umum (P < 0,05). Artikel lain menunjukan (145 pasien) signifikan meningkat antara efek dari olahraga tradisional Cina dan olahraga umum dimana diamati menggunkan SPPB (P < 0,05).
Namun ada artikel yang menunjukkan beberapa bentuk lain (latihan fisioterapi berfokus pada keseimbangan) signifikansinya meningkat kemampuan keseimbangan untuk pasien stroke dibandingkan dengan latihan tai chi chuan ( uji Berg = 0,01, Romberg,dan berdiri dengan satu kaki).
kelompok-kelompok dan kelompok-kelompok tai chi tidak menunjukkan peningkatan pda langkah panjang dengan 3 minggu, hanya setelah 6 minggu peningkatannya terlihat jelas. Signifikan (P<0,05)
Diskusi
Review sebelumnya telah diperiksa hasil dari olahraga tradisional Cina melawan beberapa bentuk olahraga yang lain atau tidak ada intervensi pada kebugaran kardiorespirasi atau disfungsi upper-extremity dengan pasien stroke atau orang dewasa sehat. Tapi tidak ada yang fokus pada gait(gaya berjalan) dan keseimbangan untuk pasien stroke. Berjalan dan keseimbangan penting untuk pasien stroke untuk mencegah jatuh atau konsekuensi yang lebih buruk lainnya. Oleh karena itu, review ini menyusun keterangan dari percobaan-percobaan dengan nomor besar, yang mengevaluasi efek dari olahraga tradisional Cina pada berjalan dan kseimbangan untuk stroke . analisis meta ini memasukkan 820 pasien, yang berpartisipasi dalam 9 RCTs dan semua artikel yang termasuk terkait dengan jangka pendek (≤ 3 bulan). Lima bahkan kurang dari tiga bulan. Tidak ada peristiwa buruk yang dilaporkan pada 9 RCTs termasuk analisis meta. Dan menurut rekomendari GRADE , kualitas dari bukti keteangan (GRADE) dari BBS adalah sangat rendah dan alasannya mungkin sangat heterogenitas ekstrim (I-squaredI 99%), ketidaktepatan atau ketidak lengkapan data dan bias publikasi menurut plot Funnel. Karena perwakilan mean membedakan ertimasi percobaan individu dan garis putus-putus dari poin estimasi dari efek mean termasuk kegunaan dari olahraga tradisional Cina. Distribusi dari titik ke garis putus putus menunjukkan bahwa nmor ekuivalen dari ‘negatif’ bahwa tidak dimasukkan dalam analisis ini. Hasil dari analisis meta menunjukkan bahwa olahraga tradisional Cina ini lebih baik dari olahrga bentuk lain dalam meningkatkan keseimbangan pasien dengan stroke signfikan dalam jangka pendek. Karena perpecahan indikator hasil., kami tidak bisa menyelesaikan forest plot tentang gaya berjalan. Tapi menurut hasil, tiga percobaan menunjukkan sebuah kecenderungan meningkatkan gaya berjalan. Jadi meningkatkan nomor dari studi menunjukkan bahwa olahraga tradisional Cina efektif untuk meningkatkan kemampuan keseimbangan pada pasien stroke, dan mungkin gaya berjalan. Beberapapa penelitian menyarankan bahwa olahraga tradisional Cina meningkatkan stabilitas bersama dan meningkatkan batas stabilitas terkait dengan meningkatkan fungsi kinerja. Selain itu, tidak ada peristiwa yang merugikan antara kelompok-kelompok dalam analisis meta ini. Tapi artikel tertentu menegaskan bahwa tai chi tidak bisa karena dapat terjadi hal yang merugikan bahkan langsung berkaitan dengan sakit tulang dan otot kecil. Perhatian seharusnya pada metode tepat dan kekuatan yang digunakan pada saat latihan olahraga tradisional Cina ini dilaksanakan. Namun, laporan yang tidak konsisten dan lemah sangat merugikan batas limit, kerugian ini menyampaikan untuk latihan tai chi yang aman.
Estimasi efek untuk BBS heterogenitas ekstrim. Mungkin ada kemungkinan penting klinikal dan metodologikal perbedaan studi diantaranya bahwa pengaruh perbedaan antara intervensi dan kontrol.
1. Perbedaan populasi: dalam enam artikel, beberapa ada perbedaan kriteria inklusi. Khususnya durasi dari stroke , termasuk pasien dengan penyembuhan (≤ 6 bulan) dan ada tiga artikel lain dengan lanjutan periode stroke pasien, mungkin perebedaan berdasarkan karena heterogenitas ekstrim
tradisional Cina berfokus pada penekanan yang berbeda. Ini mungkin salah satu faktor yang menyebabkan heterogen.
3. Perbedaan eksperimental dan kelompok kontrol: ada beberapa perbedaan kelompok pada artikel=artikel tersebut. latihan medis konvensional dikombinasikan dengan latihan-latihan tradisional untuk tiga artikel. Dan tiga lainnya olahraga tradisional Cina dikombinasikan dengan latihan fungsi keseimbangan, akupuntur dan latihan terapi. Perbedaan latihan memungkinan hasil yang berbeda.
4. Perbedaan intensitas dan durasi: perbedaan intensitas dan durasi mungkin membimbing ke hasil yang berbeda. Dengan demikian, kami menemukan perbedaan frekuesni dari latihan digunakan yang termasuk dalam artikel. Bai yan Jir dan Zhang Ming mengambil dua kali per hari selama enam minggu, Zhou Zugang mengambil enam kali per minggu dalam enam minggu, Xie Fei memilih tiga kali sehari untuk dua minggu dan dua sisanya mengambil enam kali per minggu untuk emapt minggu dan lima kali per minggu untuk duabelas minggu.
Keunggulan
Studi kami memiliki beberapa keunggulan. Pertama strategi pencarian rinci digunakan untuk mengumpulkan data dengan mencari kutipan database elektronik yang berbeda dan pendaftaran percobaan. Selain itu, tidak ada batasan bahasa atau tanggal publikasi diatur untuk memastikan masuknya data sebanyak mungkin dari studi yang sesuai. Dua pengulas independen memilih, diekstrak dan mengevaluasi kualitas data. Untuk mengurangi bias dan kesalahan dan pekerjaan sistematik review ini dan analisis meta untuk evaluasi efektifitas olahraga tradisional Cina pada gaya berjalan dan juga keseimbangan yang dibandingkan dengan olahraga bentuk lain. Ini bisa membuktikan untuk pekerja klinis bahwa dapat membantu dan membuat mereka memilih keputusan klinis yang lebih baik.
Keterbatasan
Namun sistematik review ini juga memeiliki keterbatasan tertentu. Pertama tidak ada penelitian yang berkualitas tinggi yang dilaporkan pada review ini.menurut Cochrane Collaboration sembilan artikel di sistematik review ini memiliki kualitas rendah dan risiko bias yang tinggi. Kedua, karena hasil yang buruk dan tidak seragam. Tidak ada perbedaan antara hasil primer dan sekunder, jadi mungkin hasilnya berada pada risiko lebih tinggi temuan karena banyaknya pengujian dan pelaporan selektif. Ketiga, terlalu banyak indek inkonsonan yang digunakan untuk membuat forest plot khususnya variabel berjalan. Dengan demikian hanya BBS yang digunakan dalam forest plot. Selain itu, indeks lainnya seperti skala berjalan fungsional, keseimbangan subskala dari FM-B dan timed-up-and-go score tidak cocok untuk melengkapi forest plot. Kerena itu deskripsi deklaratif dipilih. Probilitas bias publikasi adalah keterbatasan keempat. Kami telah mencoba mengurangi kemungkinan bias publikasi melalui database. Namun, kami tidak mencari artikel yang tidak diterbitkan.oleh karena itu, kami mungkin melewatkan beberapa data penting.
Implikasi untuk penelitian
diperoleh dengan contoh tertentu dari data berkualitas rendah dan lebih banyak artikel eksplisit yang dibutuhkan untuk mengonfirmasi konsekuensinya.
Kesimpulan
