Primigravida dengan Riwayat Hipertiroid Terkontrol dan Hipertensi
Gestasional
Bobby Setiawan
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
AbstrakHipertiroid adalah keadaan hipermetabolik, yang ditandai dengan adanya takikardia, penurunan berat badan, goiter, dan eksoftalmus. Hipertiroid terjadi pada 1:2000 dari kasus kehamilan yang ada, dan 95 % disebabkan oleh penyakit autoimun Grave. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung terjadinya hipertiroid, adalah peningkatan FT4 dan penurunan TSH. Dalam kasus ini, diagnosis hipertiroid terkontrol dan hipertensi gestasional ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Seorang pasien, Ny. E, G1P0A0, 28 tahun, gravid aterm datang ke RSUD Abdoel Moeloek Lampung dengan keluhan keluar cairan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan perut mulas yang menjalar ke pinggang. Terdapat faktor resiko berupa faktor maternal, yakni ibu memiliki riwayat hipertiroid. Pasien tampak sakit sedang, compos mentis,tekanan darah 150/90 mmHg, tinggi fundus uteri 33 cm, letak memanjang, presentasi kepala, denyut jantung janin 145 x/menit, janin intrauterin tunggal, hidup. Pada pemeriksaan hemoglobin ibu: 12,4 gr/dl, T4 7,6 mg/dl dan T3 148 mg/dl. Tidak ditemukan proteinuria. Pada pasien dilakukan penatalaksanaan berupa rencana partus pervaginam dan pemberian obat anti hipertensi. Pasien didiagnosis sebagai Primigravida dengan riwayat hipertiroid terkontrol dan hipertensi gestasional. Pemberian Propiltiourasil merupakan terapi pilihan pada kasus hipertiroid dalam kehamilan dan nifedipin merupakan obat pilihan pada kasus hipertensi pada kehamilan. Tujuan pengobatan adalah mempertahankan status eutiroid dan menurunkan tekanan darah.
Kata Kunci: gestasional, hipertensi, hipertiroid
Primigravida with History of Controlled Hyperthyroidism and Gestational
Hypertension
Abstract
Hyperthyroidism is a hypermetabolic condition, which is characterized by tachycardia, weight loss, goiter, and exophthalmos. Laboratory tests that support the occurrence of hyperthyroidism, is an increase in FT4 and TSH. Hyperthyroidism occurs in 1:2000 of the case of existing pregnancy, and 95 % are caused by autoimmune disease Grave. In this case, the diagnosis of controlled hyperthyroidism and gestational hypertension upheld by history, physical examination and investigation. A patient, Ms. E G1P0A0, 28 years old, came to the hospital Abdoel Moeloek Lampung with a term gravid and complaints out of the fetal membrane liquor from the day before admission to the hospital. Patients feel stomach pain that spreads to the waist. There is maternal factor, where the mother had a history of hyperthyroidism. Patient looked ill being, compos mentis, blood pressure 150/90 mmHg, uteri fundus is 33 cm high, elongated layout, presentation of the head, fetal heart rate 145 x/min , fetal intrauterine, single, lives. On examination of maternal hemoglobin: 12.4 g/dl , T4 7.6 mg/dl and T3 148 mg/dl. In these patients do vaginal birth is the form of management plans and the provision of anti- hypertensive drugs. This patient was diagnosed as primigravida with controlled hyperthyroid and gestational hypertension. Giving Propiltiourasil is the treatment of choice in cases of hyperthyroidism in pregnancy and nifedipine is a drug choice for hypertension in pregnancy. Target of treatment are to keep thyroid hormone in euthyroid level and make blood pressure in normal range.
Keyword: hyperthyroidism, hypertension, gestational
Korespodensi: Bobby Setiawan, alamat Jl. Pulau Batam IX no 1 Bandar lampung Lampung , HP 081366388850, e-mail bobbysetiawan.12101991@gmail.com
Pendahuluan
Hipertiroid adalah keadaan klinis akibat terlalu aktifnya kelenjar tiroid sehingga hormon tiroid yang beredar terlalu banyak. Sindrom klinis ini ditandai dengan adanya takikardia, penurunan berat badan akibat peningkatan dari metabolisme basal tubuh, pembesaran dari kelenjar tiroid, dan eksoftalmus pada mata. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada pasien
dengan hipertiroid menunjukkan adanya peningkatan FT4 dan penurunan TSH. Hipertiroid terjadi pada 1 per 2000 dari kasus kehamilan yang ada, dan 95 % disebabkan oleh penyakit autoimun Grave.1
Kasus hipertiroid dalam kehamilan dapat terjadi setiap saat baik sebelum kehamilan trimester pertama, kedua, ketiga bahkan sampai saat melahirkan. Penyakit Grave pada kehamilan akan lebih ringan pada
trimester akhir kehamilan, sebaliknya pada awal kehamilan manifestasi klinis akan lebih berat.1 Manifestasi klinik dari penyakit Grave selama kehamilan dipengaruhi oleh perubahan sistem imun dari tubuh ibu selama hamil. Pada wanita hamil dengan hipertiroid akan meningkatkan resiko terjadinya abortus spontan, preeklampsia, persalinan kurang bulan, pertumbuhan janin terhambat, gagal jantung, dan krisis tiroid.2
Terdapat faktor yang penting dalam pembentukan hormon tiroid salah satunya adalah iodin. Wanita hamil dan menyusui serta anak-anak dibawah dua tahun merupakan kelompok tertinggi dengan kekurangan iodin.3,4,5
Perubahan fungsi tiroid pada wanita hamil adalah normal sehingga sering terjadi gangguan tiroid ditemukan pada wanita hamil.6,7 Pada saat hamil, penanganan penyakit tiroid memerlukan perlakuan khusus dibandingkansaat tidak hamil. Baik kehamilan ataupun penyakit hipertiroid saling mempengaruhi satu sama lain.8
Hipertensi gestasional adalah keadaan dimana tekanan darah pada ibu hamil mencapai 140/90 mmhg atau lebih tanpa riwayat hipertensi sebelum kehamilan dan tidak disertai proteinuria. Ini membedakan dari hipertensi kronik dan preeklampsia. Dimana pada hipertensi kronik terdapat riwayat dari hipertensi sebelum kehamilan tanpa disertai proteinuria. Sementara pada preeklamsia ditandai dengan tekanan darah yang tinggi yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu dan disertai proteinuria. Pada hipertensi gestasional biasanya akan turun menjadi normal kurang dari 12 minggu postpartum.9
Hipertiroid dapat memperparah dari hipertensi gestasional dengan cara penurunan dari resistensi dari vaskular secara sistemik, peningkatan irama jantung dan curah jantung.10
Kasus hipertiroid pada kehamilan menarik untuk dibahas karena kasus yang jarang terjadi, komplikasi yang berbahaya baik bagi ibu dan anak dan membutuhkan penatalaksanaan yang menyeluruh sejak awal kehamilan.
Kasus
Ibu usia 28 tahun datang dengan keluhan mau melahirkan dengan keluar cairan
disertai darah dan lendir sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan yang keluar tidak berwarna dan tidak berbau. Pasien mengatakan belum merasakan perut mulas yang menjalar sampai ke pinggang. Riwayat trauma disangkal. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan. Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada ulu hati dan pandangan kabur. Riwayat dada berdebar-debar tidak ditemukan. Satu tahun sebelum masuk rumah sakit pasien didiagnosis memiliki hipertiroid dan mengkonsumsi obat hipertiroid secara teratur sampai sekarang. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 100 x/menit, respirasi 20 x/menit, dan suhu 36,3 oC. Didapatkan eksoftalmus pada mata pasien, pembesaran tiroid dan ditemukan tremor halus pada tangan. Pada pemeriksaan proteinuria didapatkan hasil negatif. Saat dilakukan pemeriksaan T3 dan T4 didapatkan hasil T3 148 mg/dl dan T4 7,6.
Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus 2 jari di bawah processus xiphoideus yaitu 33 cm, letak janin memanjang, punggung kanan, bagian terbawah adalah kepala dan dengan penurunan 4/5, denyut jantung janin 145 x/menit, his (2/10/40). Pemeriksaan dalam didapatkan konsistensi portio lunak, pendataran 75 %, dilatasi servik 4 cm, tidak ditemukan bau pada lendir, posisi terbawah kepala, penurunan kepala pada Hodge II dan ketuban utuh.
Pasien didiagnosis G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan hipertiroid terkontrol dan hipertensi gestasional janin tunggal hidup presentasi kepala. Kemudian dilakukan penatalaksanaan berupa pemberian cairan infus Ringer Laktat sebanyak 20 tetes per menit, nifedipine tablet 10 mg sebanyak 3 kali sehari dan penghentian dari pemberian propiltiourasil (PTU), evaluasi dengan partograf World Health Organization (WHO) modifikasi, dan direncanakan untuk partus pervaginam.
Pembahasan
Penyakit hipertiroid mempengaruhi angka kejadian keguguran sesuai dengan usia kehamilan, semakin muda usia kehamilan
maka angka keguguran akan semakin tinggi. Hal ini berkaitan dengan faktor autoimun dari ibu hamil. Secara keseluruhan prevalensi hipertiroid pada wanita hamil sekitar 0.1 %-0.4 %.11.
Selain penyebab diatas hipertiroid dapat disebabkan oleh struma multinodular, adenoma toksik, tiroiditis, kelebihan intake hormon tiroid. Penyakit Grave merupakan penyebab tersering dari hipertiroid karena adanya suatu proses autoimun. Ketika antibodi tiroid menempel dan mengaktivasi reseptor thyroid stimulating hormone (TSH) akan terjadi hiperfungsi dari kelenjar tiroid.12
Pada kasus ini, pasien didiagnosis G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan hipertiroid terkontrol dan hipertensi gestasional janin tunggal hidup presentasi kepala. Hal ini didasarkan dari anamnesis didapatkan ibu usia 28 tahun, kehamilan pertama, tidak ada riwayat keguguran. Pasien datang dengan keluhan mau melahirkan dengan keluar cairan sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan yang keluar tidak berwarna dan tidak berbau. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan. nyeri pada ulu hati dan pandangan kabur. Riwayat dada berdebar debar tidak ditemukan. Satu tahun sebelum masuk rumah sakit pasien didiagnosis memiliki hipertiroid dan mengkonsumsi obat hipertiroid sejak satu tahun terakhir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 100 x/menit, respirasi 20 x/menit, dan suhu 36,3 oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan eksoftalmus pada mata, tremor halus pada tangan dan proteinuria negatif. Sehingga diagnosis primigravida dengan hipertiroid terkontrol sudah sesuai, karena pada pasien ditemukan adanya eksoftalmus dan tremor halus pada tangan yang merupakan tanda dari hipertiroid. Pada pemeriksaan penunjang T3 dan T4 didapatkan hasil normal karena pasien sudah mengkonsumsi obat hipertiroid selama satu tahun. Sementara itu diagnosis hipertensi gestasional didapatkan dari peningkatan tekanan darah tanpa riwayat hipertensi sebelumnya dan tidak ditemukan proteinuria.13,14,15
Pada pasien dilakukan penatalaksanaan berupa pemberian cairan infus Ringer Laktat sebanyak 20 tetes per menit, nifedipine tablet 10 mg sebanyak 3 kali
sehari dan penghentian dari pemberian propiltiourasil (PTU), evaluasi dengan partograf WHO modifikasi dan direncanakan untuk partus pervaginam.
Pada pasien ini sudah tepat pemberian propiltiourasil selama kehamilan, hal ini dikarena propiltiourasil masih merupakan pilihan utama obat pada kasus hipertiroid dalam kehamilan. Pada kepustakaan disebutkan propiltuiourasil lebih dipilih dibanding methimazole (MMI) atau carbimazole dikarenakan propiltiourasil sedikit melewati plasenta sehingga efek teratogenik ke janin lebih. Selain itu propiltiourasil memiliki kelebihan dibanding methimazole dalam kecepatan menurunkan hormon tiroid pada pasien dengan penyakit grave karena propiltiourasil menghambat konversi dari T4 ke T3. Pasien sudah mengkonsumsi propiltiourasil selama satu tahun hal ini dapat dilihat dari nilai normal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium T3 dan T4. Pemberian obat propiltiourasil dilakukan seumur hidup dengan pemantauan dari kadar hormon tiroid untuk menjaga kondisi eutiroid pada pasien.4,16,17,18,19,20
Dosis awal pemberian propiltiourasil bergantung pada keparahan penyakit. Biasanya digunakan dosis awal 100 mg setiap 6 jam yang dipantau dengan pemeriksaan T4 setiap 4 minggu ketika hipertiroid tidak terkontrol pada trimester kedua dengan dosis maksimal lebih dari 300 mg per hari atau 40 mg methimazole per hari maka diperlukan tindakan pembedahan karena sulit dilakukan penilai status tiroid pada janin. Seharusnya ketika diberikan obat anti tiroid dilakukan pemantauan kadar T4 setiap 4 minggu dan pemantauan pada janin berupa pemantuan USG janin untuk menilai detak jantung, ukuran tiroid, pertumbuhan, dan variasi hydrops.21,22
Pada pasien ini dilakukan penghentiaan dari pemberian obat propiltiourasil dikarenakan tidak adanya pemantauan dari kondisi tiroid janin selama kehamilan sehingga ditakutkan janin akan mengalami hipotiroid. Pasien tidak melakukan kontrol dari tiroid pada janin karena keterbatasan sarana dan biaya.
Krisis tiroid adalah suatu keadaan emergensi dan status hipermetabolik ekstrim yang terjadi akibat komplikasi dari hipertiroid. Walaupun kejadian krisis tiroid jarang terjadi pada wanita hamil tapi efek dari krisis tiroid
sangat berbahaya seperti meningkatkan resiko terjadinya gagal jantung. Diagnosis krisis tiroid adalah kombinasi dari tanda dan gejala seperti takikardi, mudah lelah, demam, perubahan status mental, diare, dan aritmia. Terdapat faktor pencetus yang dapat menyebabkan krisis tiroid, contohnya adalah infeksi, operasi, dan persalinan. FT4, FT3, dan TSH perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari krisis tiroid namun terapi sudah diberikan tanpa menunggu hasil laboratorium tersebut .23
Manajemen krisis tiroid membutuhkan gabungan dari beberapa obat, yang mempunyai peran spesifik dalam mensupresi produksi hormon tiroid.23 Lini pertama pada krisis tiroid adalah propiltiourasil. Dosis yang diberikan adalah 600-800 mg/oral, kemudian dilanjut 150-200 mg per 4-6 jam. Lalu setelah 1 sampai 2 jam setelah pemberian propiltiourasil, diberikan iodide dengan tujuan untuk menghambat pelepasan T3 dan T4. Dosis sodium iodide yang diberikan adalah 500 sampai 1000 mg/8 jam, atau potassium iodide 5 tetes/8 jam. Dapat juga diberikan lugol 10 tetes/8 jam. Apabila terdapat reaksi anafilaksis terhadap pemberian iodide makan lithium karbonat diberikan 300 mg/6 jam. Kemudian diberikan deksamethason 2 mg/6 jam diberikan sebanyak 4 dosis dengan tujuan memblok lebih lama konversi T4 ke T3. Beta blocker dapat diberikan pada pasien dengan nadi lebih dari 120 kali per menit, dosis propranolol diberikan 20-80 mg/6 jam. propanolo1 1-2 mg iv setiap 5 menit dengan total 6 mg, kemudian 1-10 mg /4 jam 23.
Tiroidektomi total atau sebagian direkomendasikan apabila penggunaan obat anti hipertidroid gagal dalam mengkontrol penyakit.24 Waktu yang dianjurkan untuk dilakukan pembedahan adalah pada trimester kedua.16 Pemberian beta blocker mungkin dibutuhkan saat dilakukan tindakan operasi.
Gambar 1. Pengaruh hormon tiroid pada perkembangan neurologis janin dan waktu terjadinya beberapa tingkat perkembangan yang
penting25
Hipertensi gestasional dapat ditegakan apabila pasien memiliki tekanan darah lebih atau sama dengan 140/90 mmHG, untuk pertama kali dan tanpa disertai proteinuria. Pada pasien ini ditegakan diagnosis hipertensi gestasional berdasarkan pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis pasien mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Lalu pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah pada pasien mencapai 150/100 mmHg dan pada pemeriksaan penunjang pada urin tidak ditemukan proteinuria.9
Pemberian obat antihipertensi pada kasus ini adalah karena nifedipin. Obat ini merupakan golongan calcium canal blocker (CCB) dengan cara kerja menghambat dari influks kalsium ke dalam sel otot polos arteri. Nifedipin bersifat lebih selektif sebagai vasodilator dan mempunyai efek terhadap jantung yang lebih rendah jika dibandingkan golongan Calcium Canal Blocker lainnya.26
Pada kasus hipertensi gestasional tanpa proteinuria umumnya mulai diberikan pengobatan saat tekanan darah diatas dari 140 mmHg pada sistolik atau 80 mmHg pada diastolik. Obat pilihan pada kasus hipertensi gestasional adalah golongan Agonis alfa, Beta blocker, dan Calsium Canal Blocker. Food Drug
Administration memperbolehkan penggunaan
nifedipin kerja lambat dengan dosis maksimal 120 mg/hari pada ibu hamil. Pemberian nifedipin kerja cepat tidak disarankan karena dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang berlebihan.27
Simpulan
Propiltiourasil adalah obat pilihan utama dalam kejadian hipertiroid dalam kehamilan. Tujuan pemberian obat ini adalah untuk menjaga kondisi eutiroid pada ibu. Nifedipin adalah obat pilihan dalam kehamilan karena memiliki efek yang rendah terhadap jantung.
Daftar pustaka
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. American College Obsterician and Gynecologist practice, Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002; 100(2):387-96.
2. Smallridge RC, Glinoer D, Hollowell JG, Brent G. Thyroid function inside and outside of pregnancy: What do we know and what don’t we know? Thyroid [internet]. 2005 [disitasi tanggal 4 mei 2015]; 15(1):54-9. Tersedia dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15687824.
3. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid Function and Human Reproductive Health. Endocrine Rev [internet]. 2010 [disitasi tanggal 4 mei 2015];
31(1):702-55. Tersedia dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20573783.
4. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Leslie J, Glinoer D, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum. J Endocrinol Metabolism [internet]. 2007 [disitasi tanggal 4 mei 2015];
92(8):S1-S47. Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22869843.
5. Girling J. Thyroid Disease in Pregnancy. Royal College of Obstetrician and Gynecologist [internet]. 2008 [disitasi tanggal 4 mei 2015]; 10(1):237-43.
Tersedia dari
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 576/toag.10.4.237.27440/abstract. 6. Haldiman M, Alt A, Blanc A, Blondeau K.
Iodine Content of Food Groups:descriptive statistics and analysis variance. Swiss Federal Office of Pubic Health; 2004.
7. WHO/UNICEF. Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children. New York:
WHO/UNICEF Joint Statement; 2007. 8. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ,
Schenk JJ, Ghassabian A, Schmidt HG, Visser TJ, et al. Maternal Thyroid Function during Early Pregnancy and Cognituve Functioning in Early Childhood. J Endocrinol Metabolism. 2010; 95(9):4227-34.
9. Queensland Maternity and neonatal Clinical Guidline. Hypertensive disorders of pregnancy. Queensland: Queensland Maternity and neonatal Clinical Guidline; 2010
10. Prisant LM, Gurai JS, Mulloy AL. Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension. Hypertens JC. 2006; 8(8):596-9
11. Glinoer D. Thyroid hyperfunction during pregnancy. Thyroid 1998; 8:859–64. 12. Girling J. Thyroid Disease in Pregnancy.
Royal College of Obstetrician and Gynecologist. 2008; 10:237-43.
13. Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SM. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand [internet] 1991 [disitasi tanggal 7 mei
2015]; 70:461–463
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1763610
14. Biondi B, Cooper DS: The clinical signifance of sublinical thyroid disease. Endocr Rev [internet]. 2008 [disitasi tanggal 7 mei 2015]; 29:76. Tersedia darihttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm ed/17991805.
15. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham
FG. Hypertension in Pregnancy.
Journal of the American Society of Hypertension [internet]. 2008 [disitasi tanggal 4 mei 2015]; 2(6):484-94.
Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20409930.
16. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi ke-V. Jakarta; 2009.
17. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Cause of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. [internet] 2011
[disitasi tanggal 6 mei 2015] ;
21(6):593-646 tersedia dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21510801.
18. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. hlm. 1126-1135.
19. Stagnaro GA. Maternal thyroid disease and preterm delivery. J Clin Endocrinol Metab [internet]. 2009 [disitasi tanggal 6 mei 2015]; 94:21. Tersedia dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18984665.
20. Djokomoeljanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme dan Hipertiroidisme. Dalam: Sudoyo A W editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hlm. 1993-2008. 21. Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet
M, Guibourdenche J, Noel M, et al. Management of Graves’ disease during pregnancy: The key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab [internet]. 2005 [disitasi tanggal 6 mei 2015]; 90:6093–6098. Tersedia dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16118343.
22. Cooper DS. Antithyroid drugs. New England Journal Medicine [internet]. 2005 [disitasi tanggal 4 mei 2015]; 352:905-17. Tersedia dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15745981.
23. Meczekalski B, Czyzyk A. Hyperthyroidism in Pregnancy: Diagnosis and Management. Arch. Perinatal Med. 2009; 15(3):127-35. 24. Glinoer D. Management of hypo- and
hyperthyroidism during pregnancy. Growth Horm IGF Res [internet] 2003 [disitasi tanggal 4 mei 2015];13 (SupplA):S45–54 tersedia dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12914727.
25. Colborn T. Neurodevelopmental and Endocrine Disruption. Environmental Health Perspective. [internet] 2004 [disitasi tanggal 4 mei 2015]; 112:944-9
tersedia dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15198913.
26. Katzung, BG. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC; 2010
27. Suhardjono. Hipertensi Pada Kehamilan. Dalam: Sudoyo AW, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hlm. 1100-1102.
