Non ST Elevation
Miocardial Infarction
Afifah ikhwan Fauzan muhammad Sari yunita Tiara leditaPendahuluan
• Sindroma koroner akut (SKA) adalah suatu penyakit jantung yang
disebabkan karena kelainan
pembuluh darah koroner.1
• (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama karena menyebabkan angka perawatan
rumah sakit dan angka kematian yang tinggi.2
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan EKG, dan
pemeriksaan marka jantung, SKA dibagi menjadi :
• Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI)
• Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI)
Beberapa hal yang mendasari
patofisiologi SKA adalah sebagai berikut :3
• Plak tidak stabil • Ruptur plak
• Angina tak stabil • Mikroemboli
• Oklusif thrombus • Vasospasme
Keluhan pasien dengan iskemi miokard berupa • Nyeri dada atypical (angina equivalen).
• nyeri dada typical (angina typical)
Keluhan angina typical berupa rasa tertekan atau berat daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area intraskapular, bahu atau
epigastrium.
Keluhan ini dapat berlangsung intermitten/beberapa menit atau persisten (>20 menit).
Keluhan angina typical sering disertai keluhan
penyerta seperti mual,muntah,nyeri abdominal, dan sinkop.
Diagnosa adanya suatu NSTEMI harus ditegakkan berdasarkan tiga kriteria yaitu gejala klinis nyeri dada spesifik, gambaran EKG dan evaluasi biokimia dari marka jantung.4
• Pada Non ST Elevation Myocardial
Infarction (NSTEMI) disamping nyeri
dada, terdapat perubahan EKG
seperti ST depresi ,T inverse, atau normal) disertai kenaikan enzim jantung.2
• Jika pemeriksaan EKG awal menunjukkan kelainan
nondiagnostik, sementara angina masih berlangsung, pemeriksaan diulang 10-20 menit kemudian.
• Pada keadaan dimana EKG ulang tetap menunjukkan kelainan yang nondiagnostik dan marka jantung
negative sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien
dipantau selama 12-24 jam untuk
dilakukan EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang.2
• Pemeriksaan troponoin I/T adalah standar baku emas dalam diagnosis NSTEMI,
dimana peningkatan kadar troponin di dalam darah perifer akan terjadi dalam waktu 3 hingga 4 jam setelah awitan infark dan menetap sampai 2 minggu. • Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika marka
jantung meningkat sedikit melampaui nilai normal atas (upper limit of normal, ULN).
• Apabila pemeriksaan troponin tidak tersedia, pemeriksaan CKMB dapat digunakan. CKMB akan meningkat dalam waaktu 4 hingga 6 jam,
mencapai puncaknya saat 12 jam,
Tatalaksana terhadap NSTEMI adalah sebagai berikut :5,6
• Tindakan umum : istirahat, oksigen dan penenang
• Tindakan medikamentosa
– Obat anti iskemi : nitrat
– Obat anti agregasi platelet : aspirin, clopidogrel – Obat anti-trombin : heparin, low molecular weight
heparin (LMWH)
– Tindakan revaskularisasi pembuluh darah koroner : PCI
• Pada angina tidak stabil bila dapat didiagnosis dengan tepat dan cepat serta memberikan pengobatan yang tepat dan agresif maka dapat
menghasilkan prognosis yang baik.
Namun bila tidak dapat menimbulkan kematian.
Ilustrasi kasus
• Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke RSUP M.
Djamil Padang dengan keluhan utama nyeri dada sejak 3 jam sebelum masuk RS, nyeri dada dirasakan berat ditengah dada, tidak menjalar, dirasakan saat selesai shalat.
• Riwayat keringat dingin (+), mual (-), muntah (-). Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas, riwayat PND (+),
DOE(+), OP(-). Pasien tidak ada mengeluhkan berdebar-debar, pusing (-), pingsan (-).
• Pasien merupakan rujukan dari RS Semen Padang dengan ADHF dan NSTEMI dan mendapatkan
tatalaksana aspilet 160 mg, clopidogrel 300 mg dan ranitidin 1 mg.
• Pasien memiliki riwayat hipertensi, kontrol teratur dengan amlodipin 1 x 5 mg. Riwayat diabetes mellitus (-), smoker (-), dislipidemia (?), stroke (-), asma (-), gastritis (-). Tidak ada
keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.
• Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang,
kesadaran komposmentis kooperatif, tekanan darah 135/80 mmHg, nadi 50x/menit, suhu 37°C, nafas 22x/menit, tinggi badan 160 cm, berat badan 60 kg.
• Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik, JVP 5+0 cmH2O. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan inspeksi,
palpasi, dan perkusi dalam batas normal, auskultasi vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-.
• Pada pemeriksaan fisik jantung, iktus kordis tidak terlihat, pada palpasi iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V, perkusi ditemukan batas jantung kiri 1 jari lateral LMCS RIC V dan auskultasi SI S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
• Pemeriksaan anggota gerak tidak ditemukan edem pada kedua tungkai dan ekstremitas teraba hangat.
Pada pemeriksaan EKG menunjukkan sinus bradikardi, QRS rate 50x/menit, axis normal, p wave normal, PR interval 0,18”, ST depresi dan T inverse di V3-V6, I, aVL, RVH (-), LVH (-).
Pada pemeriksan rontgen didapatkan : CTR 58%, Sg Ao N, Sg Po N, CW (+), infiltrate (+), cranialisasi (+).
• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, darah rutin: Hb 13,1
gr/dl, leukosit 6200/mm3, trombosit
216.000/mm3. CKMB/Troponin T 23/
(-).
• AGD (vena): pH 7,30 pCO2 55mmHg
pO2 22 mmHg HCO3 22,7 mmol/L dan
saturasi O2 30%. Na/K/Cl 135/4,7/103; Ut/Cr/CCT 27/1,0/85; HBsAg non
• Pasien didiagnosis NSTEMI dan CHF fc II ec HHD.
• Pasien mendapat terapi oksigen 4 Lpm, IVFD RL 1 kolf/24 jam, loading aspilet 160 mg, loading clopidogrel 300 mg, simvastatin 1x40 mg, ISDN 3x5mg, lovenox 2x0,6 cc, amlodipin 1x5 mg, laxadin 1x10 cc, alprazolam 1x0,5 gr, furosemid 1x40 mg.
Diskusi
• Pada case report session kali ini, dilaporkan seorang pasien laki-laki 45 tahun, yang didiagnosa menderita NSTEMI dan CHF fc II ec HHD.
• Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien menderita nyeri dada sejak 3 jam SMRS, nyeri dada dirasakan berat ditengah dada, tidak menjalar,
dirasakan saat selesai shalat.
• Gejala penyerta saat timbulnya nyeri dada yaitu adanya riwayat keringat dingin sedangkan mual dan muntah
tidak ada. Berdasarkan keluhan pasien, nyeri dadanya termasuk ke dalam angina tipikal.
• Pada pemeriksaan EKG menunjukkan ST depresi dan T inversi di V3-V6, I, aVL.
• Perubahan gelombang T ini mencerminkan iskemia miokardium, yaitu kurang
memadainya aliran darah yang menuju miokardium.
• Iskemia berpotensi dapat dipulihkan kembali (reversible), jika aliran darah dipulihkan atau kebutuhan oksigen jantung dipenuhi,
• Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar CKMB 23 dan
troponin T (-). Pemeriksaan marka jantung merupakan standar
diagnosis untuk membedakan
dengan unstable angina pectoris (UAP). Pada UAP tidak terjadi
• Penggunaan marka untuk diagnosis NSTEMI harus digabungkan dengan kriteria lain yaitu keluhan angina dan perubahan EKG.
• Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika marka jantung meningkat sedikit
melampaui nilai normal atas (upper
• Berdasarkan algoritma ACLS tahun 2015, tatalaksana awal di IGD adalah
pemberian oksigen 4 L/menit kanul nasal apabila saturasi O2 <94%.
Berdasarkan konsensus, dianjurkan memberikan oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Setelah itu
diberikan aspirin 160-325 mg dikunyah, clopidogrel 300mg, nitrogliserin/nitrat sublingual dan morfin jika nyeri dada tidak berkurang dengan nitrogliserin/nitrat. • Pada pasien ini, tatalaksana sudah sesuai dengan
Setelah tatalaksana awal di IGD, pasien mendapatkan : loading aspilet 160 mg, loading clopidogrel 300 mg, simvastatin 1x40 mg, ISDN 3x5mg, lovenox 2x0,6 cc, amlodipin 1x5 mg, laxadin 1x10 cc, alprazolam 1x0,5 gr.
• Pemberian simvastatin dilakukan segera setelah onset NSTEMI. Statin telah menunjukkan efek yang
menguntungkan pada pasien-pasien NSTEMI, terutama terhadap kadar lipid serum.
• Beberapa penelitian menyatakan pemberian statin sangat bermanfaat dalam menekan atau mengurangi kejadian-kejadian koroner akut.
• Isosorbida-dinitrat sama kerjanya dengan nitrogliserin, tetapi bersifat long-acting.
• Lovenox merupakan Low molecular
Weight Heparin (LMWH) yang
berfungsi menghambat
pembentukan trombin oleh inhibisi faktor Xa dan juga mengahambat trombin indirek dengan
pembentukan kompleks dengan antitrombin III. 3
• Amlodipin termasuk ke dalam
golongan calcium channel blockers
(CCBs) yang mempunyai efek
vasodilatasi arteri dengan sedikit
atau tanpa efek pada SA node atau AV node.2
• Laxadin diberikan untuk pelunak tinja.
• Alprazolam untuk mengatasi rasa
• Prognosis ditentukan dengan
menggunakan stratifikasi risiko TIMI (Thrombolysis In Myocardial
Infarction).
• Stratifikasi TIMI telah divalidasi untuk prediksi kematian 30 hari dan 1
tahun pada berbagai spectrum SKA termasuk UAP/NSTEMI.
Tabel 1. Skor Resiko TIMI untuk UAP/NSTEMI - Usia > 65 tahun - >3 faktor risiko PJK* - Stenosis sebelumnya > 50% - Deviasi ST
- >2 kejadian angina < 24 jam - Aspirin dalam 7 hari terakhir - Peningkatan petanda jantung
*Faktor risiko : hipertensi, DM, merokok, riwayat dalam
keluarga, dislipidemia
Skor TIMI 0-2 : Risiko Rendah
Skor TIMI 3-4 : Risiko Menengah
Klasifikasi GRACE bertujuan untuk memprediksi
mortalitas saat perawatan di rumah sakit dan dalam 6 bulan stelah keluar dari rumah sakit.
• Klasifikasi GRACE mencantumkan beberapa variabel yaitu :
Usia
kelas Killip
tekanan darah sistolik
deviasi segment ST
cardiac arrest saati tiba diruang gawat darurat
kreatinin serum
marka jantung positif
• Untuk prediksi kematian di rumah sakit, pasien dengan skor risiko
GRACE ≤108 dianggap mempunyai risiko rendah (risko kematian <1%). • Sementara itu, pasien dengan risiko
GRACE 109-140 dan >140 berurutan mempunyai risiko kematian
• Untuk prediksi kematian dalam 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit, pasien dengan skor risiko GRACE ≤88 dianggap mempunyai risiko rendah (risiko kematian <3%).
• Sementara itu, pasien dengan skor risiko GRACE 89-118 dan >118 berurutan
mempunyai risiko kematian menengah (3-8%) dan tinggi (>(3-8%).2
