INTOKSIKASI DENGAN ANCAMAN
HIDUP
Departemen Penyakit Dalam
FKUI‐RSCM
Definisi
Definisi
I
k ik i
k
d l h k d
kli i
Intoksikasi atau keracunan adalah keadaan klinis
yang terjadi akibat pajanan bahan kimia asing
(xenobiotic)
Etiologi
Etiologi
Self poisoning
K
l k
Kecelakaan
Percobaan bunuh diri
Etiologi
(2)
Etiologi
(2)
T oxidrome:
à
Sindrom kolinergik Æ pasien lebih “basah”.
Organofosfat dan karbamat.
à
Sindrom antikolinergik Æ delirium akut picking
Sindrom antikolinergik Æ delirium akut, picking
movement, takikardia, mulut kering, wajah kemerahan,
pupil midriasis.
à
Sindrom simpatomimetik Æ overdosis akut/penggunaan
à
Sindrom simpatomimetik Æ overdosis akut/penggunaan
kronik kokain, amfetamin, dekongestan.
à
Sindrom opioid/hipnotik‐sedatif/etanol Æ gangguan
i d
i
f
sensoris, depresi nafas
à
Sindrom serotonin Æ interaksi obat seperti SSRI, SRI,
MAOI, agen simpatomimetik, antidepresan, meperidin,
, g
p
,
p
,
p
,
Toxidrome dan Penyebab Potensial Intoksikasi
Toxidrome
Tanda dan Gejala
Mekanisme Kerja
Penyebab Potensial
Kolinergik
Diare, produksi urin ↑, miosis,
bradikardia, bronkorea,
bronkospasme, muntah, lakrimasi,
Overstimulasi reseptor kolinergik
oleh asetilkolin akibat inhibisi
asetilkolinestrase
Organofosfat, karbamat
bronkospasme, muntah, lakrimasi,
salivasi
asetilkolinestrase
Antikolinergik
Kulit kering dan kemerahan,
hipertermia, retensi urin, kesadaran
↓
Inhibisi kompetitif dengan
reseptor asetilkolinestrase
Antikolinergik atau antihistamin,
antidepresan trisiklik,
disopyramide
Hipnotik‐sedatif
Koma, hipotermia, sinus bradikardi,
Peningkatan tonus inhibisi SSP
Hipnotik sedatif, alkohol, agen
bradipnea, hiporefleks, hipotensi atau
TD normal
atau perubahan homeostasis
glukosa
hipoglikemik
Opioid
Koma, miosis, hiporefleks, hipotermia,
bising usus menurun, bradikardi,
bradipnea, hipotensi atau TD normal
Overstimulasi reseptor opioid
Opioid, agen yang dapat
menstimulasi reseptor opioid
Simpatomimetik
Hipertensi, hipertermia, takipnea,
takikardia, agitasi, confusion, perilaku
agresif
Gangguan produksi, pelepasan,
atau fungsi neurotransmiter
Stimulan, MAOI, antipsikotik , SRI
Withdrawal
hipnotik‐sedatif
Hipertermia, takipnea, takikardia,
agitasi, confusion; kejang, tremor,
Perubahan produksi, pelepasan,
dan fungsi neurotransmiter akibat
Etanol, hipnotik sedatif, gama
hidroksibutirat
p ot sedat
ag tas , co fus o ; eja g, t e o ,
hipertensi
da
u gs eu ot a s
te a bat
penghentian penggunaan obat
secara tiba‐tiba
d o s but at
Withdrawal
opioid
Piloereksi, muntah, rinorea, diare;
takikardia atau takipnea
Perubahan produksi, pelepasan,
dan fungsi neurotransmiter akibat
penghentian penggunaan obat
Opioid
Kelainan Tanda Vital Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Potensial Intoksikasi
Kelainan Mekanisme Penyebab potensial
Hipertermia Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, withdrawal alkohol, antikolinergik Hipertermia
neurotransmiter
Inhibitor fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilat Akibat hormon Pengganti hormon tiroid
Hipotermia Metabolisme melambat Alkohol, hipnotik‐sedatif, opioid Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea
G d k i l f i S i l i ik ik SRI i d i hd l b ik li ik Sinus
takikardia
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter
Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agen kolinergik (organofosfat)
Akibat hipovolemia Diuretik
Akibat distres pernafasan Gas iritan atau penyebab asfiksia, penyebab Hb abnormal (nitrat) Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, H2S
Metabolisme melambat Opioid hipnotik sedatif organofosfat baklofen antagonis β adrenergik Sinus
bradikardia
Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β‐adrenergik Gangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Calcium‐channel blockers, digoksin, glikosida kardioaktif lainnya
Agen penyebab hipoglikemik Sulfonilurea, insulin
Takipnea Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, hidrogen sulfida Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi
neurotransmiter
Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agen kolinergik
neurotransmiter kolinergik
Agen hematotoksik Penyebab Hb abnormal, karbonmonoksida, nitrit, dapson, dsb Gangguan fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilat
Menyebabkan asidosis metabolik Alkohol dan racun metabolik Gas iritan dan penyebab asfiksisa Klorin dan gas lainnya Kerusakan sistem pernafasan secara selektif Paraquat
Bradipnea Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter
GABA, opioid, hipnotik‐sedatif, agen kolinergik
Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea Hipertensi Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi
neurotransmiter
Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, antikolinergik, kolinergik
Hipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β‐adrenergik Hipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β adrenergik
Gangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Agen antidisritmia, digoksin, glikosida kardioaktif lainnya Hipovolemia dan hipovolemia relatif Diuretik, vasodilator perifer
Tatalaksana
Tatalaksana
Stabilisasi Awal
Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasi
Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasi
à
Oksigen
à
Jika tidak terdapat gag reflex Æ intubasi, suction
Jik
i
l t
i t t
i
ih t d
t
fl
b i
k
à
Jika pasien letargi tetapi masih terdapat gag reflex, baringkan
pasien dalam posisi lateral dekubitus dengan kedudukan kepala
dan badan lebih tinggi daripada tungkai bawah
S k l
Sirkulasi:
à
Pasang jalur IV: jarum ukuran besar atau CVP
à
Tatalaksana syok:
y
cairan kristaloid 20‐30 mL/kgBB; dopamine 5‐15 µg/kgBB/jam
à
DPL, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal
à
AGD pH
Tatalaksana
(2)
Tatalaksana
(2)
Stabilisasi Awal
Tatalaksana koma:
Tatalaksana koma:
à
50 mL glukosa 50% IV dalam 3‐4 menit
à
Nalokson 0,2‐0,4 mg IV; dapat ditambah 1‐2 mg tiap 2‐3 menit
hingga dosis total 10‐20 mg.
à
Thiamine 100 mg IM jika suspek intoksikasi alkohol/malnutrisi
Tatalaksana kejang:
à
Diazepam 0,1–0,2 mg/kg IV selama 1–2 menit;
jika tetap kejang Æ fenitoin 15–20 mg/kg dengan kecepatan
tidak lebih dari 100–150 mg/menit.
à
Koreksi asidosis, hipoksemia, gangguan elektrolit, hipertermia.
EKG
EKG
Tatalaksana Lanjut
1
Pencegahan absorpsi
1.
Pencegahan absorpsi
Dekontaminasi kulit: bersihkan kulit dengan sabun dan air, lepaskan pakaian
yang terkontaminasi
Dekontaminasi mata: irigasi dengan NaCl 0.9% atau air bersih
g
g
9
Dekontaminasi saluran cerna: rangsang muntah (tidak dianjurkan lagi),
pengosongan/bilas lambung, irigasi usus, karbon aktif dan katartik.
Lavase/kumbah lambung:
Ef k if jik dil k k
j
l
à
Efektif jika dilakukan 1 jam pasca tertelannya racun
à
French tube No. 36‐40, lavase dengan 200‐300 mL cairan fisiologis hangat atau
air matang pada suhu tubuh
à
Kontraindikasi : jalan nafas tidak terproteksi, ingesti nontoksik, tertelan material
korosif
korosif
Irigasi usus
à
Membuang obat/racun yang tidak diserap
à
Indikasi pada keracunan obat‐obatan lepas lambat , logam berat, “body packers”.
à
Irigasi: 1,5‐2 L/jam larutan polietilenglikol melalui NGT
à
Kontraindikasi: gangguan proteksi jalan nafas, gangguan usus, hemodinamik
tidak stabil, BU menghilang, muntah‐muntah hebat.
Tatalaksana Lanjut
(2)
2 Peningkatan eliminasi
2. Peningkatan eliminasi
Diuresis paksa dan pengaturan pH urin
Karbon aktif dosis multipel:
à
Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunan
à
Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunan
à
Tidak dapat mengikat alkohol, material korosif, dan logam berat
à
Dosis awal 1 g/kgBB karbon aktif, selanjutnya 0,5 mg/kgBB setiap 3‐4
jam hingga total 3 dosis tambahan
à
Diberikan jika racun tertelan dalam jumlah besar, obat‐obatan lepas
lambat, obat‐obatan yang mengalami siklus enteroenterik atau
enterohepatik, terbentuk bezoar dalam lambung
à
Kontraindikasi : gangguan jalan nafas, ileus (kontraindikasi relatif)
o t a d as ga ggua ja a
a as, eus ( o t a d as e at )
3. Pengeluaran toksin ektrakorporal
Hemodialisis
Hemoperfusi
Hemoperfusi
4. Antidotum
Antidotum
Toksin
Antidotum
Dosis
A t
i
f
N
til i t i
140
/k k
di
70
/k
ti
4 j
IV
Asetaminofen
N‐asetil sistein
140 mg/kg, kemudian 70 mg/kg setiap 4 jam; IV
Antikolinergik
Fisostigmin
1–2 mg IV pada dewasa, diberikan selama 2 menit
Antikolinesterase,
organofosfat
Atropin
1–2 mg IV pada dewasa. Titrasi
Benzodiazpin
p
Flumazenil
0,2 mg, kemudian 0,3 mg, kemudian 0,5 mg, hingga 5 mg
,
g,
,
g,
,
g,
gg
g
Besi (Fe)
Deferoksamin
mesilat (desferral)
15 mg/kg/jam IV
Digoksin
Antibodi spesifik
digoksin
10–20 vial jika pasien mengalami fibrilasi ventrikel.
Isoniazid
Piridoksin
5 g pada dewasa.
Karbon monoksida
Oksigen
Logam berat
(arsenik, timbal,
air raksa)
Dimerkapol (BAL)
3–5 mg/kg IM
Penisilamin
20–40 mg/kg/hari; 3 x 500 mg pada dewasa
air raksa)
Timbal
EDTA
Drip 75 mg/kg/hari
Metanol
Etanol
Loading dose 10 ml/kg larutan 10%; maintenance dose 0.15 ml/kg/jam
Fomepizol 15
mg/kg
setiap 12
jam
Methemoglobine
Methylene blue
1–2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)
Methemoglobine
mia
Methylene blue
1 2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)
Obat hipoglikemia
Dekstrose,
glukagon, okreotid
Opioid
Nalokson
2 mg (<2 mg untuk menghindari withdrawal narkotik; >2 mg jika respon
id k d k
)
tidak adekuat);
Sianida
Natrium nitrit
10 ml larutan 3% (300 mg; 1 ampul) pada dewasa, IV lambat
Natrium tiosulfat
50 ml larutan 25% (12.5 g; 1 ampul) pada dewasa, IV
Tatalaksana
Tatalaksana
Indikasi rawat ICU:
Indikasi rawat ICU:
Depresi napas (PaCO
2>45 mmHg)
Intubasi endotrakeal
Kejang
Aritmia (Blok AV derajat II atau III)
TD sistolik <80 mmHg
Tidak berespon terhadap rangsang suara
GCS
GCS <12
Perlu hemodialisis, hemoperfusi, atau ECMO
Asidosis metabolik yang memberat
Edema paru akibat toksin (inhalan) atau obat
Edema paru akibat toksin (inhalan) atau obat
Hipotermia atau hipertermia
Overdosis trisiklik atau fenotiazin hingga manifestasi gejala antikolinergik,
kelainan neurologis, interval QRS >0.12 detik, atau interval QT >0.5 detik
Tidak Ya
Pasien kesulitan bernafas?
Algoritme Panduan Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi
Ya
Kontrol jalan nafas, ventilasi, dan oksigenasi sambil
dilakukan stabilisasi servikal Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry; stabilisasi servikal
Periksa tanda vital. Apakah terdapat tanda-tanda yang mengancam nyawa?
Tidak
• Monitor jantung; EKG 12 lead
• Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dan AGD. Berikan oksigen • Jalur IV
• Periksa gula darah bedside, elektrolit
Pertimbangkan terapi empiris:g p p •Dekstrose hipertonik
•Thiamine •Nalokson
Tatalaksana kejang, disritmia jantung, agitasi
Anamnesis, PF singkat
Ya
Tidak
j g, j g, g
psikomotor, atau gangguan elektrolit berat Sindrom intoksikasi dapat teridentifikasi Tatalaksana sindrom intoksikasi
Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh
P ik DPL l kt lit l k AGD l i l i i i dik i Periksa DPL, elektrolit, glukosa, AGD, lain-lain sesuai indikasi
Pertimbangkan kumbah lambung
Pertimbangkan pencegahan absorpsi racun: • Activated charcoal
• Whole-bowel irrigation
Evaluasi eliminasi racun:
• Multiple dose activated charcoal
• Alkalinisasi urin
• Eliminasi obat obatan ekstrakorporeal • Eliminasi obat-obatan ekstrakorporeal Evaluasi perlunya ICU, penilaian status psikiatri
