Asimptomatska ateroskleroza pri hemodializnih bolnikih: vloga mikrovnetja : raziskovalna naloga

UNIVERZA V MARIBORU MEDICINSKA FAKULTETA. KATEDRA ZA INTERNO MEDICINO. ASIMPTOMATSKA ATEROSKLEROZA PRI HEMODIALIZNIH BOLNIKIH: VLOGA MIKROVNETJA RAZISKOVALNA NALOGA. Avtor: Samir Šabić, študent medicine. Mentor: Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med. Somentor: Asist. mag. Sebastjan Bevc, dr. med.. Maribor, 2008/2009.

VSEBINA. Izvleček………………………………………………………………………………………..3 Abstract………………………………………………………………………………………..5 Uvod…………………………………………………………………………………………...7 Namen dela…………………………………………………………………………………….8 Hipoteza………………………………………………………………………………………..9 Teoretični del…………………………………………………………………………………10 Bolniki in metode……………………………………………………………………………..12 Rezultati………………………………………………………………………………………17 Razprava………………………………………………………………………………………26 Zaključek……………………………………………………………………………………...31 Viri in literatura……………………………………………………………………………….32. 2. ©.

IZVLEČEK. Uvod: Srčno-žilne bolezni so najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti bolnikov s kronično ledvično odpovedjo. Visoka prevalenca srčno-žilnih bolezni med bolniki ob pričetku nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi z dializo kaže na pospešen proces ateroskleroze že na začetni stopnji kronične ledvične odpovedi. K razvoju aterosklerotičnega procesa pri hemodializnih (HD) bolnikih prispevajo tako tradicionalni kot netradicionalni dejavniki tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni. Cilj. raziskave. je ugotoviti. morebitno. povezavo. med. asimptomatsko. aterosklerozo in nekaterimi označevalci vnetnega dogajanja (visoko senzitivni CRP (hsCRP), interlevkin 6 (IL-6), tumorje nekrotizirajoči faktor-alfa (TNF-α), receptor za interlevkin 2 (IL-2R) ter selektivni adhezijski molekuli ICAM-1 in VCAM-1) pri HD bolnikih. Bolniki in metode: V raziskavo je bilo vključenih 95 HD bolnikov, 39 (41%) žensk in 56 (59%) moških (povprečna starost je bila 60 let, z razponom 22-81 let), redno dializiranih na Oddelku za dializo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Bolnikom smo z ultrazvočnim (UZ) aparatom (ATL-HDI 3000) s 5 10 MHz linearnim tipalom izmerili debelino intime-medije skupne karotidne arterije in ugotavljali prisotnost ter število plakov v karotidnih arterijah (pokazatelji asimptomatske ateroskleroze). V času 1 - 4 tednov po opravljeni UZ 3. ©.

preiskavi smo bolnikom odvzeli vzorce krvi za preiskavo serumskih koncentracij označevalcev vnetnega dogajanja. V statistični analizi smo uporabili naslednje statistične metode: aritmetična sredina, standardni odklon, korelacijo s korelacijskim koeficientom po Pearsonu ali Spearmanu, MannWhitney test ter metodo multiple regresije. Rezultati: Povprečna debelina intime-medije je znašala 0,83 mm, z razponom od 0,5 do 2,0 mm. Aterosklerotični plaki so bili prisotni pri 63 (84%) HD bolnikih. Ugotovili smo povezavo med debelino intime-medije in plazemskimi koncentracijami IL-2R (r=0,269; p‹0,022) in VCAM-1 (r=0,290; p‹0,014). Analiza multiple regresije je pokazala povezavo med debelino intime-medije in IL-2R (p=0,049). Povezav med označevalci vnetnega dogajanja in pojavnostjo aterosklerotičnih plakov nismo našli. Zaključki: Rezultati kažejo, da je ateroskleroza pri HD bolnikih povezana tudi z nekaterimi netradicionalnimi dejavniki tveganja - označevalci vnetnega dogajanja.. 4. ©.

ABSTRACT. Introduction: Cardiovascular diseases (CVDs) are the most frequent cause of morbidity and mortality in patients with end-stage renal disease and the risk for coronary heart disease is higher among the hemodialysis (HD) patients than in the general population. This excess risk for coronary heart disease is not entirely explained by traditional risk factors for CVDs. The aim of the study was to determine possible correlations between asymptomatic atherosclerosis and inflammatory markers (high sensitivity CRP (hsCRP), interleukin 6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF- α), interleukin 2 receptor (IL-2R), selective adhesion molecules ICAM-1 and VCAM-1)) in HD patients. Patients and methods: In our study 95 HD patients, 56 (59%) male and 39 (41%) female, regularly dialysed on Department of dialysis of University Medical Center Maribor, were included. The mean age was 60 ± 13 years ranging from 22 - 81 years. Using B-mode ultrasonography (US) with a multifrequency 5-10MHz linear probe (ATL HDI 3000), we measured intimamedia thickness (IMT) and plaque occurrence (markers of asymptomatic atherosclerosis) in carotid arteries in these patients. During 1-4 weeks after US examination we took blood samples from patients to determine serum concentrations of inflammatory markers. For data analysis we used the folowing 5. ©.

statistical methods: mean value, standard deviation, Pearson`s or Spearman`s correlation coefficient and multiple regression analysis. Results: The mean IMT value was 0.83 ± 0.21 mm, ranging from 0.5 to 2 mm. Plaques were found in 63 (84%) HD patients. Correlations between IMT values and serum concentrations of IL-2R (r=0.269; p<0.022) and VCAM-1 (r=0.290; p<0.014) were found. Multiple linear regression analysis showed relationship between IMT values and IL-2R (p=0.049). No relationship between inflammatory markers and plaques was found. Conclusion: The results indicate that atherosclerosis in HD patients correlates with some nontraditional risk factors - the markers of inflammation.. 6. ©.

UVOD. Bolniki s končno ledvično odpovedjo so v primerjavi s splošno populacijo obremenjeni z znatno višjim tveganjem za razvoj srčno-žilnih bolezni ter celokupno umrljivostjo in spadajo v skupino najvišjega tveganja za nastanek srčno-žilnih dogodkov. Ateroskleroza je osnovni vzrok večine srčno-žilnih bolezni. Aterosklerotične spremembe karotidnega žilja odsevajo splošno prisotnost ateroskleroze, ultrazvočne (UZ) meritve debeline intime-medije karotidnega žilja in prisotnost plakov pa so se izkazale kot dober pokazatelj asimptomatske ateroskleroze. Dejavniki tveganja in mehanizmi aterogenosti so kompleksni ter vključujejo tradicionalne in netradicionalne dejavnike tveganja.. 7. ©.

NAMEN DELA. Namen raziskave je izmeriti debelino intime-medije skupne karotidne arterije, ugotoviti prisotnost aterosklerotičnih plakov in število le-teh ter določiti koncentracije vnetnih parametrov (visoko senzitivni CRP (hsCRP), interlevkin 6 (IL-6), tumorje nekrotizirajoči faktor-alfa (TNF-α), receptor za interlevkin 2 (IL2R) ter selektivni adhezijski molekuli ICAM-1 in VCAM-1) pri hemodializnih (HD) bolnikih, dobljene podatke statistično obdelati ter na osnovi dobljenih rezultatov oblikovati sklepe. Cilj raziskave je opredeliti morebitno vzročno zvezo med koncentracijami vnetnih parametrov in debelino-intime medije, prisotnostjo ter številom plakov skupne karotidne arterije pri HD bolnikih.. 8. ©.

HIPOTEZA. Hipoteza, ki jo z raziskavo želimo potrditi:. Predpostavljamo, da na razvoj ateroskleroze pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo zdravljenih s kronično hemodializo vpliva tudi mikrovnetje, ki ga uvrščamo v skupino netradicionalnih dejavnikov tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni.. 9. ©.

TEORETIČNI DEL. Vnetje igra pomembno vlogo pri nastanku ateroskleroze v splošni populaciji. Na podlagi rezultatov raziskav v zadnjem desetletju je bila ateroskleroza opredeljena kot vnetna bolezen, ki jo lahko definiramo kot kronični vnetni odgovor arterijske stene zaradi poškodbe endotela (1,2). Hipertenzija, hiperlipidemija,. hiperglikemija,. hiperhomocisteinemija,. okužbe. z. mikroorganizmi, kajenje so aterogeni dejavniki, ki v daljšem obdobju povzročijo subtilne poškodbe endotelnih celic arterijske stene, kar vodi v celično disfunkcijo. Slednja se med drugim kaže predvsem v prekomerni intracelularni sintezi in izražanju selektivnih adhezijskih molekul (VCAM-1 - vascular cellular adhesion molecule-1, ICAM-1 - intercellular adhesion molecule-1) na svoji površini (3-5). ICAM-1 je endotelijska adhezijska molekula iz družine imunoglobulinov, ki služi kot ligand za levkocitne integrine in omogoča levkocitno adhezijo in prehod levkocitov preko žilne stene (5). VCAM-1 je prav tako endotelijska adhezijska molekula iz družine imunoglobulinov, ki pa omogoča adhezijo predvsem limfocitov, monocitov in eozinofilcev (5). V procesu ateroskleroze igrajo monociti pomembno vlogo. Le-ti ob pomoči selektivnih adhezijskih molekul potujejo med endotelijskimi celicami v notranjost tunike intime arterijske stene. Tam se preobrazijo v makrofage in začnejo fagocitirati velike količine lipoproteinov, še posebej oksidiranih 10. ©.

lipoproteinov nizke gostote (LDL). Posledica intenzivne fagocitoze oksidiranega LDL je nastanek penastih celic (4,5). Penaste celice so pomemben vir citokinov, preko katerih privabljajo nove vnetnice iz krvi v vnetne predele žilne stene. Posebej pomembna citokina sta TNF-α in IL-6 (3-5). Oba sta provnetna citokina, ki posredujeta prirojen imunski odgovor. Za TNF-α je znano, da v endotelijskih celicah spodbuja izražanje genov, katerih proteinski produkti so udeleženi v izražanju selektivnih adhezijskih molekul in pripomorejo k aktivaciji in vpoklicu vnetnic na mesto vnetja. Tudi IL-6 pripomore k aktivaciji vnetnih celic, v jetrih pa stimulira sintezo in sproščanje proteinov akutne faze, še posebej CRP in fibrinogena (5). CRP je protein, katerega koncentracija tekom vnetja lahko poraste za več sto krat in deluje kot opsonin na antigenih, do določene mere pa se veže tudi na kromatin nekrotičnih celic in tako pospešuje odstranjevanje le-teh. Z občutljivimi metodami lahko zaznamo pri navidezno normalnih vrednostih CRP minimalne, vendar pomenljive odklone, ki kažejo na asimptomatski aterosklerotični proces. Tako merjeni CRP imenujemo visoko občutljivi C-reaktivni protein (hsCRP). Vnetnice v napredujoči aterosklerotični lehi so tudi vir pomembnega provnetnega citokina IL-2, ki ga sintetizirajo predvsem Th1 podpopulacija CD4+ limfocitov. Vezava IL-2 na IL-2 receptor (IL-2R), ki je vezan na membranskih celicah T, stimulira proliferacijo le-teh, spodbuja pa tudi proliferacijo celic naravnih ubijalk (5). Proces vnetja je dolgo lahko asimptomatski, vendar zaradi vztrajajočega sprožilnega dejavnika prikrito napreduje in povzroča bolezenske spremembe arterijskega žilja (4,5). 11. ©.

Aterosklerotične spremembe karotidnega žilja odsevajo splošno prisotnost ateroskleroze, UZ meritve debeline intime medije karotidnega žilja in prisotnost plakov pa so se izkazale kot dober pokazatelj asimptomatske ateroskleroze.. 12. ©.

BOLNIKI IN METODE BOLNIKI. V raziskavi je sodelovalo 95 HD bolnikov, 56 (59%) moških in 39 (41%) žensk, redno dializiranih na Oddelku za dializo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor (Slika 1). Povprečna starost bolnikov je bila 60 let, z razponom od 22 do 81 let. Trajanje hemodializnega zdravljenja je v povprečju znašalo 57 mesecev, z razponom od 1 do 214 mesecev.. Delitev hemodializnih bolnikov po spolu. 41% 59%. Moški Ženske. Slika 1. Grafični prikaz delitve hemodializnih bolnikov po spolu.. 13. ©.

ULTRAZVOČNE METODE. Ultrazvočni pregled skupnih karotidnih arterij je bil narejen z barvno Dopplersko UZ metodo visoke ločljivosti, z linearno sondo frekvenčnega razpona 5-10 MHz (ATL HDI 3000, Advanced Technology Laboratories, High Definition Imaging; Bothell, WA, USA). Preiskovanci so tekom preiskave ležali na hrbtu z vratom v rahlo iztegnjenem položaju in obrazom obrnjenim stran od ultrazvočne sonde. Pri vsakem bolniku smo ocenjevali obe skupni karotidni arteriji. Merili smo debelino intime-medije, pojavnost aterosklerotičnih plakov in njihovo število znotraj skupne karotidne arterije. V skladu z uveljavljeno prakso (6-9) smo debelino intime-medije merili od vodilnega roba stičišča tunike intime in žilne svetline do vodilnega roba stičišča tunike medije in adventicije zadnje stene skupne karotidne arterije. Debelina intime-medije je bila izmerjena v žilnem odseku brez aterosklerotičnih plakov. Izračunali smo povprečje treh zaporedno izmerjenih debelin intime-medije za posamezno skupno karotidno arterijo. Dokončna vrednost debeline intime-medije za posameznega bolnika je bila izračunana s povprečenjem vrednosti debelin intime-medije leve in desne skupne karotidne arterije.. 14. ©.

LABORATORIJSKE MERITVE. V času 1 meseca po UZ preiskavi smo izmerili serumske koncentracije ICAM-1 in VCAM-1 po metodi spektrofotometrije (R&D Systems, Minneapolis, MN USA). Serumske koncentracije IL-2R, IL-6 in TNF-α smo izmerili po kemiluminiscenčni metodi (Immulite 1000; DPC, Los Angeles, USA). Koncentracije hsCRP so bile izmerjene po spektrofotometrični metodi (Dimension-RXL-Max; Dade Behring, Illinois, USA). Normalne vrednosti (podane s strani proizvajalcev laboratorijskih merilnih naprav) za ICAM-1 so znašale 115-306 ng/ml, za VCAM-1 395-714 ng/ml, za IL-2R 223-710 U/ml, za IL-6 od 5-9,7 pg/ml, za TNF-α do 8,1 pg/ml in za hsCRP do 3,0 mg/l.. 15. ©.

STATISTIČNA OBDELAVA PODATKOV. Podatke smo prikazali kot povprečje ± SD. Za iskanje povezave med debelino intime-medije in serumskih koncentracij posameznih označevalcev vnetja smo uporabili Pearsonov korelacijski koeficient. Za iskanje povezave med prisotnostjo. aterosklerotičnih. plakov. in. število. le-teh. s. serumskimi. koncentracijami posameznih označevalcev vnetja smo uporabili Spermanov korelacijski koeficient. Za iskanje vzročne povezave med vrednostmi posameznih označevalcev vnetja in debelino intime-medije smo uporabili metodo multiple linearne regresije. Razlike so bile statistično pomembne pri vrednostih p<0,05. Statistično analizo smo izvedli s programom SPSS 12.0. Protokol raziskave je bil v skladu z etičnimi načeli, prav tako smo od vsakega bolnika dobili pisno privolitev za sodelovanje v raziskavi.. 16. ©.

REZULTATI. Povprečna vrednost debeline intime-medije je znašala 0,83 ± 0,2 mm, z razponom od 0,5 do 2 mm. Aterosklerotične plake smo našli pri 63 (84%) bolnikih, posamezni bolniki pa so imeli 1-12 aterosklerotičnih plakov. Povprečna vrednost hsCRP je bila 14,1 ± 24, 9 mg/dl, IL-2R 1484,4 ± 605,5 U/ml, IL-6 4,6 ± 3,5 pg/ml, TNF-α 10,2 ± 3,2 pg/ml, ICAM-1 243,4 ± 69,2 ng/ml in VCAM-1 1206,7 ± 345,7 ng/ml. Število preiskovancev, ki so imeli vrednosti serumskih koncentracij hsCRP nad normalo je bilo 61 (64%), 87 (98%) preiskovancev je imelo patološke vrednosti IL-2R, 6 (7%) preiskovancev IL-6, 12 (14%) preiskovancev ICAM-1, 85 (96%) preiskovancev VCAM-1, 66 (74%) preiskovancev pa je imelo patološko povišane vrednosti TNF-α (Slika 2, Tabela 1).. 17. ©.

Slika 2. Grafični prikaz deležev hemodializnih bolnikov s patološkimi vrednostmi vnetnih parametrov (hsCRP: visoko občutljivi C-reaktivni protein, TNF-α: tumorje nekrotizirajoči faktor alfa, IL-2R: receptor za interlevkin-2, IL-6: interlevkin 6, ICAM1: intercellular adhesion molecule-1, VCAM-1: vascular cellular adhesion molecule-1).. Deleži hemodializnih bolnikov s patološkimi vrednostmi vnetnih parametrov. Odstotek. 100 80 60 40 20. 98. 96. 64 7. 0 hsCRP IL-2R. IL-6. 74. 14 ICAM-1 VCAM- TNF-a 1. Vnetni parameter. 18. ©.

Tabela 1. Delež bolnikov s patološko povišanimi serumskimi koncentracijami vnetnih parametrov in njihove mejne vrednosti (hsCRP: visoko občutljivi C-reaktivni protein, TNF-α: tumorje nekrotizirajoči faktor alfa, IL-2R: receptor za interlevkin-2, IL-6: interlevkin 6, ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1, VCAM-1: vascular cellular adhesion molecule-1).. Parameter. mejne vrednosti. hsCRP TNF-α IL-2R IL-6 ICAM-1 VCAM-1. 3.0 mg/l 8.1 pg/ml 710 U/ml 9.7 pg/ml 306 ng/ml 714 ng/ml. 19. Delež bolnikov s patološko povišano vrednostjo parametra (%) 64 74 98 7 14 96. ©.

Ugotovili smo statistično značilno povezavo med debelino intime-medije in pojavnostjo aterosklerotičnih plakov (p=0,011). Prav tako smo ugotovili statistično značilno povezavo med debelino intime-medije in plazemsko koncentracijo IL-2R (p=0,022) ter VCAM-1 (p=0,014) (Sliki 3,4), nismo pa ugotovili povezav med debelino intime-medije in plazemskimi koncentracijami hsCRP, TNF-α, IL-6 ter ICAM-1 (Tabela 2).. 20. ©.

Slika 3. Povezava med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in serumskimi koncentracijami IL-2R (CC = debelina intime-medije skupne karotidne arterije, IL-2R = receptor za interlevkin-2).. 1,400. 1,200. CC (mm). 1,000. 0,800. 0,600. r=0,268 p=0,022 0,400 500. 1000. 1500. 2000. 2500. 3000. 3500. 4000. 4500. IL-2R (U/ml). 21. ©.

Slika 4. Povezava med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in serumskimi koncentracijami VCAM-1 (CC = debelina intime-medije skupne karotidne arterije, VCAM-1 = vascular cellular adhesion molecule 1).. 1,400. 1,200. CC (mm). 1,000. 0,800. 0,600. r=0,290 p=0,014. 0,400 500. 1000. 1500. 2000. 2500. 3000. VCAM-1 (ng/ml). 22. ©.

Tabela 2. Povezavi med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in označevalci vnetja (r = Pearsonov korelacijski koeficient, * = statistično značilno).. Parameter. Enota. Vrednost r. Vrednost p. sCRP. mg/l. 0,151. 0,197. IL-2R. U/ml. 0,269. 0,022*. IL-6. pg/ml. 0,147. 0,217. ICAM-1. ng/ml. 0,102. 0,392. VCAM-1. ng/ml. 0,290. 0,014*. TNF-α. pg/ml. 0,239. 0,181. 23. ©.

Z metodo multiple linearne regresije smo ugotovili povezavo med debelino intime-medije in IL-2R (p=0,049) (Tabela 3).. Tabela 3. Multipla linearna regresija za označevalce vnetja in debelino intime-medije skupne karotidne arterije (β = standardiziran regresijski koeficient, * = statistično značilno).. Parameter. Enota. Vrednost β. Vrednost p. sCRP. mg/l. 0,167. 0,106. IL-2R. U/ml. 0,215. 0,049*. IL-6. pg/ml. -0,045. 0,671. ICAM-1. ng/ml. -0,059. 0,657. VCAM-1. ng/ml. 0,164. 0,187. TNF-α. pg/ml. -0,027. 0,814. 24. ©.

Statistično značilnih vzročnih povezav med debelino intime-medije in preostalimi označevalci vnetja nismo našli, prav tako ne nobenih statistično značilnih povezav med posameznimi označevalci vnetja in pojavnostjo aterosklerotičnih plakov.. 25. ©.

RAZPRAVA. Visoko ločljiv dvodimenzionalni UZ pregled skupne karotidne arterije je zanesljiva, ponovljiva in neinvazivna metoda za spremljanje asimptomatske ateroskleroze (10,11). UZ ugotovljene aterosklerotične spremembe skupne karotidne arterije odsevajo aterosklerozo koronarnih arterij, tako v splošni populaciji, kot pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo (6,12-16). Raziskave kjer so primerjali HD bolnike z zdravo populacijo so pokazale statistično značilno večjo debelino intime-medije skupne karotidne arterije pri HD bolnikih, prav tako je bila pri teh bolnikih pojavnost plakov in njihovo število v karotidnih arterijah statistično značilno večja kot pri zdravi populaciji (6-8,14). Sklepamo lahko, da je proces ateroskleroze pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic, zdravljenih s hemodializo, pospešen. Maloštevilne raziskave govorijo v prid pospešeni aterosklerozi že pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (17). Več podatkov o prisotnosti ateroskleroze in srčno-žilnih bolezni lahko najdemo pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic tik pred začetkom dializnega zdravljenja (18,19). Razvoj aterosklerotičnih sprememb arterijskega žilja pri HD bolnikih je bolj kompleksen kot pri splošni populaciji in ga ne moremo v celoti pojasniti le s tradicionalnimi dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni (18). Vpliv netradicionalnih dejavnikov tveganja srčno-žilne obolevnosti na asimptomatsko. 26. ©.

aterosklerozo, predvsem posrednikov aterosklerotičnega mikrovnetja, je slabo poznan. V literaturi najdemo raziskave, ki opisujejo povišane vrednosti serumskih koncentracij adhezijskih molekul (ICAM-1 in VCAM-1) in drugih označevalcev vnetja (IL-6, TNF-α, in hsCRP) pri HD bolnikih (20-24). Povišane vrednosti adhezijskih molekul pri HD bolnikih so avtorji povezovali z nezadovoljivim odstranjevanjem le-teh iz telesa, ob praviloma minimalnem izločanju z urinom, ali s pospešeno sintezo in sproščanjem teh molekul v telesu. Ugotovili so linearno povezavo med vrednostmi serumskega kreatinina in koncentracijami adhezijskih molekul (20,23). Ugotovili so tudi, da sam postopek dializnega zdravljenja z hemodializo ali peritonealno dializo ne pripomore pomembno k odstranjevanju adhezijskih molekul iz telesa. V literaturi zasledimo tudi raziskave, ki so poskušale dokazati vpliv različnih dializnih membran na uspešnost izločanja adhezijskih molekul iz telesa. Kot najbolj učinkovite v procesu izločanja adhezijskih molekul so se izkazale biokompatibilne membrane, saj je bil ob uporabi le-teh opazovan najmanjši porast koncentracij adhezijskih molekul med posameznimi hemodializnimi postopki (23). Stenvinkel s sod. je pri HD bolnikih našel povezavo med povišanimi serumskimi koncentracijami IL-6 in vztrajajočo okužbo s Chlamydia pneumoniae (24). Ugotovil je, da okužba sproži sintezo IL-6. Takahashi s sod. je pokazal, da tako hemodializa kot tudi peritonealna dializa povzročita pospešeno izražanje mRNA za sintezo IL-6 v mononuklearnih celicah in s tem dvig koncentracij serumskega 27. ©.

IL-6 (25). Pri izražanju mRNA pa igra pomembno vlogo tudi citokin TNF-α. Povišane koncentracije serumskega TNF-α so bile najdene tudi pri dializnih bolnikih (25). Prav tako je znano, da pri dializnih bolnikih najdemo visoke serumske koncentracije proteina akutne faze – hsCRP (26). Rezultati naše raziskave serumskih koncentracij označevalcev vnetja pri HD bolnikih kažejo na intenzivno vnetno dogajanje. Razen koncentracij IL-6 in ICAM-1 so bile koncentracije, VCAM-1, IL-2R, TNF-α ter hsCRP patološko povišane pri večini bolnikov, še posebej VCAM-1in IL-2R, katerih serumske koncentracije so bile povišane pri 96% oz. 98% bolnikov. Za oba označevalca vnetja (IL-2R in VCAM-1), ki sta bila v naši raziskavi prisotna z največjimi deleži patoloških vrednosti, smo ugotovili povezavo z debelino intime-medije. Za ostale opazovane označevalce vnetja (ICAM-1, TNF-α, IL-6, hsCRP) povezave z debelino intime-medije nismo dokazali, kakor tudi nismo ugotovili povezave med opazovanimi označevalci vnetja in prisotnostjo plakov ali številom le-teh. Povezavo med serumskimi vrednostmi adhezijskih molekul in debelino intime-medije je ugotavljal tudi Papagianni s sod., ki je v raziskavo vključil bolnike na kontinuirani ambulantni peritonealni dializi (22). Za razliko od naše raziskave je ugotovil tudi povezavo med serumskimi koncentracijami ICAM-1 in debelino intime-medije. Povezave med serumskimi koncentracijami VCAM-1 in debelino intime-medije niso dokazali, določanje serumskih vrednosti IL-2R pa ni bilo vključeno v raziskavo.. 28. ©.

V naši raziskavi smo z metodo multiple regresije, s katero smo iskali vzročno povezanost serumskih koncentracij parametrov vnetja in debeline intime-medije, ugotovili statistično značilno vzročno povezavo med koncentracijami IL-2R in debelino intime-medije. Za druge opazovane označevalce vnetja vzročne povezave z asimptomatsko aterosklerozo nismo našli. Za razliko od naše raziskave je Papagianni s sod., ki je analiziral populacijo bolnikov zdravljenih s peritonealno dializo našel statistično pomembno vzročno povezavo med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in serumskimi koncentracijami ICAM-1 (22). Raziskave, ki bi pri HD bolnikih ugotavljale povezanost različnih označevalcev vnetja z razvojem asimptomatske ateroskleroze, so redke. Več raziskav je bilo opravljenih z namenom opredeljevanja povezav med različnimi vnetnimi parametri in srčno-žilnimi dogodki. Papayianni s sod. je našel vzročno povezavo med obema selektivnima adhezijskima molekulama in povečano srčno-žilno umrljivostjo pri populaciji bolnikov s kronično ledvično boleznijo (19). Suliman s sod. je do enakih zaključkov prišel pri populaciji HD bolnikov (27). Raziskavi Panichi-ja s sod. in Kalantar-Zadeha s sod. sta pokazali vzročno povezanost IL-6 s povečano srčno-žilno umrljivostjo pri HD bolnikih (21,28). Vzročna povezava med serumskimi koncentracijami označevalca vnetja - hsCRP in srčno-žilno umrljivostjo pa je bila najdena tudi pri nedializni populaciji s kronično ledvično boleznijo (29).. 29. ©.

Rezultati omenjenih raziskav govorijo v prid pomembnosti vnetnega procesa za razvoj srčno-žilnih dogodkov, kakor tudi za razvoj asimptomatske ateroskleroze pri HD bolnikih. Danes še ni mogoče selektivno zdraviti procesa ateroskleroze oz. selektivno zavirati mikrovnetni proces, ki povzroča spremembe arterijske stene, arterijske plake, možno pa je aterosklerozo z redno telesno aktivnostjo, kontrolo krvnega tlaka in koncentracije maščob v krvi upočasniti in tako preprečiti akutne žilne zaplete. Rezultati naše raziskave kažejo, da bi spremljanje serumskih koncentracij vnetnih parametrov, še posebej pa IL-2R lahko predstavljalo pomemben kazalec naše uspešnosti v preprečevanju razvoja ateroskleroze. Na osnovi meritev in rezultatov koncentracij IL-2R bi lahko sklepali o ogroženosti posameznih HD bolnikov za srčno-žilne dogodke. Meritve označevalcev vnetja bi nam lahko bile v pomoč pri odločitvah, kdaj je potrebno pri bolniku uvajati intenzivnejše ukrepe za zaviranje vnetnega procesa in kateri ukrepi so pri posameznem bolniku najučinkovitejši. Naša raziskava le delno potrjuje hipotezo, da sta adhezijski molekuli ICAM-1 in VCAM-1 pri ledvičnih bolnikih povezani z asimptomatsko aterosklerozo, zato bodo potrebne nadaljnje prospektivne raziskave, še posebej pri populaciji HD bolnikov, ki bi pokazale uporabno vrednost ICAM-1 in VCAM-1 v vlogi kazalcev asimptomatske ateroskleroze še preden ta privede do srčno-žilnih dogodkov.. 30. ©.

ZAKLJUČEK. Tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni je pri HD bolnikih večje kot v splošni populaciji. Povečano tveganje pa ni mogoče v celoti pojasniti le s tradicionalnimi dejavniki tveganja. Pri HD bolnikih je moč zaslediti mnogo dodatnih dejavnikov tveganja, vendar je pomen posameznega dejavnika težko natančno določiti. V naši raziskavi smo se osredotočili na vnetne netradicionalne dejavnike tveganja srčno-žilne obolevnosti. Dokazali smo povezavi med debelino intime-medije skupne karotidne arterije in IL-2R ter VCAM-1. Z metodo multiple regresije smo potrdili vzročno povezavo med debelino intimemedije in IL-2R. S tem smo potrdili hipotezo o vplivu mikrovnetja na proces ateroskleroze pri hemodializnih bolnikih. Za natančnejšo opredelitev vloge adhezijskih molekul in drugih označevalcev vnetja bodo potrebne še nadaljnje prospektivne raziskave tako pri populaciji dializnih bolnikov kot tudi pri ostalih bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Do takrat pa je potrebno pri HD bolnikih z uveljavljenimi postopki intenzivno zmanjševati vpliv tako tradicionalnih kot vnetnih netradicionalnih dejavnikov tveganja za srčno-žilno obolevnost in umrljivost.. 31. ©.

VIRI IN LITERATURA. 1. London GM, Drüeke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int. 1997;51:1678-95. 2. Kawagishi T, Nishizawa Y, Konishi T et al. High resolution B-mode ultrasonography in evaluation of atherosclerosis in uremia. Kidney Int. 1995;48:820-826. 3. Hojs R. Carotid intima-media thickness and plaques in hemodialysis patients. Artif Organs. 2000;9:691-695. 4. Savage T, Clarke AL, Giles M, Tomson CRV, Raine AEG. Calcified plaque is common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without clinical vascular disease. Nephrol Dial Transplant. 1998;13: 2004-2012. 5. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia, Saunders; 2001:120-177. 6. Lusis AJ: Atherosclerosis. Nature. 2000;407:233. 7. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis. 2000;35: Suppl 1:S117-131. 8. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115126. 9. Kumar V, Abbas A K, Fausto N, eds. Pathologic basis of disease. Pennsylvania, Saunders; 2005:511-524. 10. Salonen R, Seppanen K, Rauramaa R, Salonen JT. Prevalence of carotid atherosclerosis and serum cholesterol levels in eastern Finland. Atherosclerosis. 1988;8:788-792. 11. Persson J, Formgren J, Israelsson B, Berglund G. Ultrasound determined intimamedia thickness and atherosclerosis. Direct and indirect validation. Arterioscler Thromb. 1994;14:261-264. 12. Burdick L, Periti M, Salvaggio A et al. Relation between carotid artery atherosclerosis and time on dyalisis. A non-invasive study. Clin Nephrol. 1994;42:121-126.. 32. ©.

13. Savage T, Clarke AL, Giles M, Tomson CRV, Raine AEG. Calcified plaque is common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without clinical vascular disease. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2004-2013. 14. Pascazio L, Bianco F, Giorgini A, Galli G, Curri G, Panzetta G. Echo color Doppler imaging of carotid vessels in hemodialysis patients: evidence of high levels of atherosclerotic lesions. Am J Kidney Dis. 1996;28:713-720. 15. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J Intern Med. 1994;236:567-573. 16. Bevc S, Hojs R, Ekart R, Hojs-Fabjan T. Atherosclerosis in hemodialysis patients: traditional and nontraditional risk factors. Acta Dermatoven APA. 2006;15:151157. 17. London GM, Guerin AP, Marchais SJ et al. Cardiac and arterila interactions in end-stage renal disease. Kidney Int. 1996;50:600-608. 18. Parfrey PS, Foley RN. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1606-1615. 19. Papayianni A, Alexopoulos E, Giamalis P et al. Circulating levels of ICAM-1, VCAM-1, and MCP-1 are increased in haemodialysis patients: association with inflammation, dyslipidaemia, and vascular events. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:435-441. 20. Papagianni A, Kokolina E, Kalovoulos M et al. Carotid atherosclerosis is associated with inflammation, malnutrition and intercellular adhesion molecule-1 in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1258-1263.. 33. ©.

21. Panichi V, Maggiore U, Taccola D, Migliori M et al. Interleukin-6 is a stronger predictor of total and cardiovascular mortality than C-reactive protein in hemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1154-1160. 22. Papagianni A, Kalovoulos M, Kirmizis D et al. Carotid atherosclerosis is associated with inflammation and endotelial adhesion molecules in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:113-119. 23. Bonomini M, Reale M, Santerelli P, Stuard S, Settefrati N, Albertazi A. Serum levels of soluble adhesion molecules in chronic renal failure and dialysis patients. Nefron. 1998;79: 399-407. 24. Stenvinkel P, Heimbuerger O, Jogestrand T. Elevated interleukin-6 predict progressive carotid artery atherosclerosis in dyalisis patients: associated with Chlamydia pneumoniae seropositivity. Am J Kidney Dis. 2002;39(2): 274-282. 25. Takahashi T, Kubota M, Nakamura T, Ebihara I, Koide H. Interleukin-6 gene expresion in periferal mononuclear cells from patients undergoing hemodialysis or continous ambulatory peritoneal dialysis. Ren Fail. 2000;22: 345-354. 26. Quershi AR, Alvestrad A, Danielson A et al. Factors predicting malnutrition in hemodialysis patients: a cross-sectional study. Kidney Int. 1998;53: 773-782. 27. Suliman ME, Qureshi AR, Heimbuerger O et al. Soluble adhesion molecules in end-stage renal disease: a predictor of outcome. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:1603-1610. 28. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Humphreys MH, Block G. Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19:1507-1519. 29. Knight EL, Rimm EB, Pai JK et al. Kidney dysfunction, inflammation and coronary events: A prospective study. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1897-1903.. 34. ©.