RESTRICTED - For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Cat. No. 59689N
W-8BEN-E
Form
W-8BEN-E
(February 2014)
Department of the Treasury Internal Revenue Service
Certificate of Status of Beneficial Owner for
United States Tax Withholding and Reporting (Entities)
Sertifikat Status Beneficial Owner untuk Pemotongan-Pemungutan dan
Pelaporan Pajak Amerika Serikat (Badan)
▶For use by entities. Individuals must use Form W-8BEN.
Formulir ini untuk digunakan oleh badan. Orang pribadi harus menyerahkan Formulir W-8BEN. ▶Section references are to the Internal Revenue Code.
Referensi bagian mengacu pada Internal Revenue Code.
▶Information about Form W-8BEN-E and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8bene. Informasi mengenai Formulir W-8BEN-E dan petunjuk terpisah yang menyertainya dapat Anda lihat di www.irs.gov/formw8bene.
▶Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.
Serahkan formulir ini kepada institusi pemotong pajak atau pembayar pajak. Jangan diserahkan kepada IRS.
OMB No. 1545-1621
Do NOT use this form for : Instead use Form :
JANGAN gunakan formulir ini untuk: Sebaliknya, gunakan Formulir:
• U.S. entity or U.S. citizen or resident . ... W-9
Badan AS atau warga negara AS atau penduduk tetap A.S . ... W-9 • A foreign individual ... W-8BEN (Individual)
Orang asing ... W-8BEN (Orang pribadi) • A foreign individual or entity claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S.
(unless claiming treaty benefits) ... W-8ECI
Orang asing atau foreign entity yang mengklaim bahwa pendapatan tersebut terkait secara efektif dengan pelaksanaan perdagangan atau bisnis di Amerika Serikat (kecuali untuk mengklaim benefit dari treaty) ... W-8ECI • A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (unless claiming treaty benefits) (see instructions for exceptions) ………. W-8IMY
Kemitraan asing, simple trust asing, atau grantor trust asing (kecuali untuk mengklaim benefit dari treaty) (lihat petunjuk mengenai pengecualian) ………... W-8IMY • A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession claiming that income is effectively connected U.S. income or that is claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (unless claiming treaty benefits) (see instructions) ... W-8ECI or W-8EXP
Pemerintah asing, organisasi internasional, bank sentral negara asing, organisasi asing yang dibebaskan dari pengenaan pajak, yayasan swasta asing, atau pemerintah teritori AS yang mengklaim bahwa pendapatannya terkait secara efektif dengan pendapatan di AS yang mengklaim penerapan ketentuan no. 115(2), 501(c), 892, 895, atau 1443(b) (kecuali untuk mengklaim manfaat treaty) (lihat petunjuk) ... W-8ECI atau W-8EXP • Any person acting as an intermediary ... W-8IMY
Semua pihak yang bertindak sebagai perantara ... W-8IMY
Part I
Bagian I
Identification of Beneficial Owner
Identifikasi
Beneficial Owner
1 Name of organization that is the beneficial owner
Nama institusi yang merupakan beneficial owner
2 Country of incorporation or organization
Negara tempat pendirian perusahaan atau organisasi 3 Name of disregarded entity receiving the payment (if applicable)
Nama disregarded entity (badan dengan pemilik tunggal/merupakan cabang) yang menerima pembayaran (jika berlaku demikian) 4 Chapter 3 Status (entity type)
Status pasal 3 (jenis badan usaha)
(Must check one box only):
(Hanya boleh mencentang satu kotak): Corporation Perusahaan Disregarded entity Badan usaha perorangan Partnership Kemitraan Simple trust simple trust Grantor trust Grantor trust Complex trust Complex trust Estate Estate Government Pemerintah Central Bank of Issue
Bank sentral negara asing
Tax-exempt organization
Organisasi yang dibebaskan dari pengenaan pajak
Private foundation
Yayasan swasta
If you entered disregarded entity, partnership, simple trust, or grantor trust above, is the entity a hybrid making a treaty claim? If "Yes" complete Part III.
Jika Anda telah mencentang disregarded entity (badan dengan pemilik tunggal/merupakan cabang), kemitraan, simple trust, atau grantor trust, apakah badan usaha tersebut bergabung untuk mengklaim manfaat treaty? Jika "Ya" lengkapi Bagian III. Yes/Ya
No/Tidak
5 Chapter 4 Status (FATCA status) (Must check one box only unless otherwise indicated). (See instructions for details and complete the certification below for the entity's applicable status).
Status dari Chapter 4 (Status FATCA) (Hanya boleh mencentang satu kotak, kecuali disebutkan sebaliknya). (Lihat petunjuk untuk rincian dan lengkapi Pernyataan di bawah ini untuk status badan usaha saat ini).
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
2
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
2
Part I
Bagian I
Identification of Beneficial Owner
(continued)
Identifikasi Beneficial Owner
(lanjutan)
Nonparticipating FFI (including a limited FFI or an FFI related to a
Reporting IGA FFI other than a registered deemed-compliant FFI or participating FFI).
Nonparticipating FFI (termasuk limited FFI atau FFI yang berkaitan dengan Reporting IGA FFI selain registered deemed-compliant FFI
atau FFI peserta). Participating FFI.
Participating FFI.
Reporting Model 1 FFI.
Reporting Model 1 FFI.
.
Reporting Model 2 FFI.
Reporting Model 2 FFI.
Registered deemed-compliant FFI (other than a reporting Model 1 FFI or sponsored FFI that has not obtained a GIIN).
Registered deemed-compliant FFI (selain reporting Model 1 FFI
atau sponsored FFI yang belum mendapatkan GIIN).
Sponsored FFI that has not obtained a GIIN. Complete Part IV.
Sponsored FFI yang belum mendapatkan GIIN. Lengkapi Bagian IV. Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Complete Part
V.
Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Lengkapi Bagian V.
Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts. Complete Part VI.
Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts. Lengkapi Bagian VI.
Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Complete Part VII.
Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Lengkapi Bagian VII.
Certified deemed-compliant limited life debt investment entity. Complete Part VIII.
Certified deemed-compliant limited life debt investment entity. Lengkapi Bagian VIII.
Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Complete Part IX.
Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Lengkapi Bagian IX.
Owner-documented FFI. Complete Part X.
Owner-documented FFI. Lengkapi Bagian X. Restricted distributor. Complete Part XI.
Restricted distributor. Lengkapi Bagian XI.
Nonreporting IGA FFI (including an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA). Complete Part XII.
Nonreporting IGA FFI (termasuk FFI yang diperlakukan sebagai registered deemed-compliant FFI berdasarkan IGA Model 2 yang berlaku). Lengkapi Bagian XII.
Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue. Complete Part XIII.
Pemerintah asing, pemerintah teritori AS, atau bank sentral negara asing. Lengkapi Bagian XIII.
International organization. Complete Part XIV. Organisasi internasional. Lengkapi Bagian XIV. Exempt retirement plans. Complete Part XV.
Program pensiun yang dibebaskan dari pengenaan pajak. Lengkapi Bagian XV.
Entity wholly owned by exempt beneficial owners. Complete Part XVI.
Badan yang dimiliki sepenuhnya oleh beneficial owner yang dibebaskan dari pengenaan pajak. Lengkapi Bagian XVI. Territory financial institution. Complete Part XVII.
Territory financial institution. Lengkapi Bagian XVII. Nonfinancial group entity. Complete Part XVIII.
Nonfinancial group entity. Lengkapi Bagian XVIII.
Excepted nonfinancial start-up company. Complete Part XIX.
Excepted nonfinancial start-up company. Lengkapi Bagian XIX. Excepted nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy.
Complete Part XX.
Excepted nonfinancial entity dalam likuidasi atau kepailitan. Lengkapi Bagian XX.
501(c) organization. Complete Part XXI.
501(c) organization. Lengkapi Bagian XXI. Nonprofit organization. Complete Part XXII.
Organisasi nirlaba. Lengkapi Bagian XXII.
Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Complete Part XXIII.
Publicly traded NFFE atau NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Lengkapi Bagian XXIII.
Excepted territory NFFE. Complete Part XXIV.
Excepted territory NFFE. Lengkapi Bagian XXIV. Active NFFE. Complete Part XXV.
Active NFFE. Lengkapi Bagian XXV. Passive NFFE. Complete Part XXVI.
Passive NFFE. Lengkapi Bagian XXVI.
Excepted inter-affiliate FFI. Complete Part XXVII.
Excepted inter-affiliate FFI. Lengkapi Bagian XXVII. Direct reporting NFFE.
Direct reporting NFFE.
Sponsored direct reporting NFFE. Complete Part XXVIII.
Sponsored direct reporting NFFE. Lengkapi Bagian XXVIII. 6 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered
address).
Alamat kediaman permanen (jalan, no. unit apartemen/suite, atau rural route). Jangan gunakan alamat kotak pos pribadi atau alamat sementara pihak ketiga (selain alamat terdaftar).
City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Kota, negara bagian atau provinsi. Sebutkan kode pos jika ada.
Country Negara
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
3
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
3
RESTRICTED - Form
W-8BEN-E
(2-2014)Part I
Bagian I
Identification of Beneficial Owner
(continued)
Identifikasi Beneficial Owner
(lanjutan)
7 Mailing address (if different from above)Alamat surat-menyurat (jika berbeda dengan alamat di atas)
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
Kota, negara bagian atau provinsi. Sebutkan kode pos jika ada.
Country
Negara
8 U.S. taxpayer identification number (TIN), if required
Taxpayer Identification Number (TIN) AS, jika dipersyaratkan
9a GIIN
GIIN
b Foreign TIN
TIN (nomor pokok
wajib pajak) asing
10 Reference number(s) (see instructions)
Nomor referensi (lihat petunjuk)
Note.
Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX
.
Catatan.
Harap lengkapi bagian selanjutnya dari formulir ini, termasuk tanda tangani formulir dalam Bagian XXIX.
Part II
Bagian II
Disregarded Entity or Branch Receiving Payment.
(Complete only if disregarded entity or branch of an
FFI in a country other than the FFI's country of residence.)
Disregarded Entity
atau Cabang Penerima Pembayaran.
(Lengkapi bagian ini hanya jika
disregarded
entity
atau cabang FFI berada di negara yang berbeda dengan negara domisili FFI).
11 Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment11 Status Chapter 4 (status FATCA) dari disregarded entity atau cabang penerima pembayaran. Limited Branch.
Limited Branch
Participating FFI.
Participating FFI.
Reporting Model 1 FFI.
Reporting Model 1 FFI. Reporting Model 2 FFI.
Reporting Model 2 FFI.
U.S. Branch.
U.S. Branch (Cabang AS)
12 Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address).
Alamat disregarded entity atau cabang (jalan, no. unit apartemen/suite, atau rural route). Jangan gunakan alamat kotak pos pribadi atau alamat sementara pihak ketiga (selain alamat terdaftar).
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
Kota, negara bagian atau provinsi. Sebutkan kode pos jika ada.
Country
Negara 13 GIIN (if any)
GIIN / Global Intermediary Identification Number (jika ada)
Part III
BAGIAN III
Claim of Tax Treaty Benefits
(if applicable). (For chapter 3 purposes only)
BAGIAN III Klaim Benefit dari Tax Treaty
(jika berlaku demikian).
(hanya dimaksudkan untuk
chapter 3
)
14 I certify that (check all that apply):
Saya menyatakan bahwa (centang semua yang sesuai):
a The beneficial owner is a resident of _______________________________________________ within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country.
Beneficial owner tersebut adalah penduduk dari negara _______________________________________________ yang memenuhi pengertian treaty pajak penghasilan antara Amerika Serikat dan negara tersebut.
b The beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions).
Beneficial owner tersebut memperoleh item (-item) penghasilan yang diklaim benefit dari treaty-nya; dan, jika berlaku, memenuhi persyaratan ketentuan treaty yang berkaitan dengan pembatasan benefit (lihat petunjuk).
c The beneficial owner is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation and meets qualified resident status (see instructions).
Beneficial owner tersebut mengklaim benefit dari treaty atas dividen yang diterima dari perusahaan asing atau bunga dari perdagangan atau bisnis AS yang dilakukan oleh perusahaan asing dan memenuhi persyaratan untuk berstatus penduduk (lihat petunjuk).
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
4
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
4
Part III
BAGIAN III
Claim of Tax Treaty Benefits
(if applicable). (For chapter 3 purposes only) (continued)
BAGIAN III Klaim Benefit dari Tax Treaty
(jika berlaku demikian).
(hanya dimaksudkan untuk
chapter 3
saja)
(lanjutan)
15 Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article __________________ of the treaty identified on line 14a above to claim a _______________ % rate of withholding on (specify type of income): ____________ Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article: ___________________________________________________ Tarif pajak dan persyaratan khusus (jika berlaku—lihat petunjuk): Beneficial owner mengklaim ketentuan treaty Pasal
________________________________ mengenai treaty yang disebutkan pada baris 14a di atas untuk mengklaim ___________________ % tarif pajak atas penghasilan berikut ini (sebutkan jenis penghasilan tersebut): Sebutkan alasan beneficial owner memenuhi ketentuan pasal treaty tersebut:___________________
Part IV
BAGIAN IV
Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN
Sponsored FFI
yang Belum Mendapatkan GIIN
16 Name of sponsoring entity:
Nama sponsoring entity: 17 Check whichever box applies.
Centang kotak manapun yang sesuai. I certify that the entity identified in Part I :
Saya menyatakan bahwa badan usaha yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Is an FFI solely because it is an investment entity;
Adalah FFI semata-mata karena FFI tersebut merupakan investment entity; • Is not a QI, WP, or WT; and
Bukan QI (Qualified Intermediary),WP (Withholding Foreign Partnership), atau WT (Withholding Foreign Trust); dan • Has agreed with the entity identified above (that is not a nonparticipating FFI) to act as the sponsoring entity for this entity.
Telah bersepakat dengan badan usaha yang disebutkan di atas (yang bukan merupakan nonparticipating FFI) untuk bertindak sebagai
sponsoring entity untuk badan usaha ini. I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Is a controlled foreign corporation as defined in section 957(a);
Adalah controlled foreign corporation sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan no. 957(a); • Is not a QI, WP, or WT;
Bukan QI (Qualified Intermediary),WP (Withholding Foreign Partnership), atau WT (Withholding Foreign Trust);;
• Is wholly owned, directly or indirectly, by the U.S. financial institution identified above that agrees to act as the sponsoring entity for this entity; and
Sepenuhnya dimiliki, baik secara langsung atau tidak langsung, oleh lembaga keuangan AS yang disebutkan di atas yang setuju untuk bertindak sebagai sponsoring entity bagi badan ini; dan
• Shares a common electronic account system with the sponsoring entity (identified above) that enables the sponsoring entity to identify all account holders and payees of the entity and to access all account and customer information maintained by the entity including, but not limited to, customer identification information, customer documentation, account balance, and all payments made to account holders or payees.
Turut memiliki sistem akuntansi elektronik yang sama dengan sponsoring entity (yang disebutkan di atas) yang memungkinkan
sponsoring entity tersebut untuk mengidentifikasi semua nasabah dan penerima pembayaran dari badan usaha tersebut dan untuk mengakses semua rekening dan informasi nasabah yang dibentuk oleh badan tersebut termasuk, namun tidak terbatas pada, informasi identifikasi nasabah, dokumentasi nasabah, saldo rekening dan semua pembayaran yang dikirimkan kepada nasabah atau penerima pembayaran.
Part V
Bagian V
Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank
Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank
18 I certify that the FFI identified in Part I :
Saya menyatakan bahwa FFI yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Operates and is licensed solely as a bank or credit union (or similar cooperative credit organization operated without profit) in its country of incorporation or organization;
Hanya beroperasi dan berlisensi sebagai bank atau koperasi kredit (atau institusi koperasi kredit sejenis yang dijalankan tanpa mengambil keuntungan) di negara tempat pendirian perusahaan atau institusinya;
• Engages primarily in the business of receiving deposits from and making loans to, with respect to a bank, retail customers unrelated to such bank and, with respect to a credit union or similar cooperative credit organization, members, provided that no member has a greater than five percent interest in such credit union or cooperative credit organization;
Dalam hal bank, terutama yang bergerak dalam bidang menerima setoran dari dan memberikan pinjaman kepada nasabah ritel yang tidak berkaitan dengan bank tersebut dan dalam hal koperasi kredit atau institusi koperasi kredit sejenis) nasabah, asalkan tidak ada anggota yang memiliki saham lebih dari lima persen di koperasi kredit atau institusi koperasi kredit tersebut;
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
5
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
5
RESTRICTED - Form
W-8BEN-E
(2-2014) • Does not solicit account holders outside its country of organization;Tidak melakukan upaya untuk menarik nasabah di luar dari negara institusinya;
Part V
Bagian V
Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank
(continued)
Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank
(lanjutan)
• Has no fixed place of business outside such country (for this purpose, a fixed place of business does not include a location that is not advertised to the public and from which the FFI performs solely administrative support functions);
Tidak memiliki tempat usaha yang tetap di luar negeri (untuk tujuan ini, tempat usaha yang tetap tidak mencakup baik lokasi yang tidak diiklankan pada publik tempat dari mana FFI hanya melaksanakan fungsi administratif pendukung);
• Has no more than $175 million in assets on its balance sheet and, if it is a member of an expanded affiliated group, the group has no more than $500 million in total assets on its consolidated or combined balance sheets; and
Memiliki aset tidak lebih dari $175 juta pada neracanya dan, jika merupakan anggota expanded affiliated group, grup tersebut memiliki total aset tidak lebih dari $500 juta pada neraca konsolidasi atau neraca gabungannya; dan
• Does not have any member of its expanded affiliated group that is a foreign financial institution, other than a foreign financial institution that is incorporated or organized in the same country as the FFI identified in Part I and that meets the requirements set forth in this Part V.
Tidak ada anggota dari expanded affiliated group yang merupakan suatu lembaga keuangan asing, selain lembaga keuangan asing yang didirikan atau diselenggarakan di negara yang sama dengan FFI yang disebutkan dalam Bagian I dan yang memenuhi persyaratan yang dijabarkan dalam Bagian V ini.
Part VI
Bagian VI
Certified Deemed-Compliant FFI with Only Low-Value Accounts
Certified Deemed-Compliant FFI dengan Rekening Bersaldo Kecil
19 I certify that the FFI identified in Part I :Saya menyatakan bahwa FFI yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is not engaged primarily in the business of investing, reinvesting, or trading in securities, partnership interests, commodities, notional principal contracts, insurance or annuity contracts, or any interest (including a futures or forward contract or option) in such security, partnership interest, commodity, notional principal contract, insurance contract or annuity contract;
Terutama tidak terlibat dalam usaha investasi, re-investasi, atau perdagangan efek, partnership interests, komoditas, notional principal contracts, kontrak asuransi atau kontrak anuitas, atau saham apa pun (termasuk futures atau forward contract atau option) dalam efek, partnership interest, komoditas, notional principal contracts, kontrak asuransi ataupun kontrak anuitas tersebut;
• No financial account maintained by the FFI or any member of its expanded affiliated group, if any, has a balance or value in excess of $50,000 (as determined after applying applicable account aggregation rules); and
Tidak ada financial account yang dipelihara oleh FFI tersebut maupun oleh anggota manapun dari expanded affiliated group--nya, jika ada, yang memiliki saldo atau nilai lebih dari $50.000 (sebagaimana ditentukan setelah menerapkan ketentuan jumlah saldo rekening yang berlaku saat ini); dan
• Neither the FFI nor the entire expanded affiliated group, if any, of the FFI, have more than $50 million in assets on its consolidated or combined balance sheet as of the end of its most recent accounting year.
Baik FFI maupun seluruh expanded affiliated group-nya, jika ada, tidak boleh memiliki aset senilai lebih dari $50 juta pada neraca konsolidasi atau neraca gabungannya per akhir tahun buku terakhirnya.
Part VII
Bagian VII
Certified Deemed-Compliant Sponsored, Closely Held Investment Vehicle
Certified Deemed-Compliant Sponsored, Closely Held Investment Vehicle
20 Name of sponsoring entity: __________________________________________________________________________________________ Nama sponsoring entity: __________________________________________________________________________________________ 21 I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Is an FFI solely because it is an investment entity described in §1.1471-5(e)(4);
Adalah FFI semata-mata karena FFI tersebut merupakan investment entity sebagaimana diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(e)(4);
• Is not a QI, WP, or WT;
Bukan QI (Qualified Intermediary),WP (Withholding Foreign Partnership), atau WT (Withholding Foreign Trust);
• Has a contractual relationship with the above identified sponsoring entity that agrees to fulfill all due diligence, withholding, and reporting responsibilities of a participating FFI on behalf of this entity; and
Menjalin kontrak dengan sponsoring entity yang disebutkan di atas yang bersepakat untuk memenuhi seluruh tanggung jawab due diligence (uji tuntas), pemotongan pajak, dan pelaporan pajak dari suatu participating FFI atas nama badan ini;dan
• Twenty or fewer individuals own all of the debt and equity interests in the entity (disregarding debt interests owned by U.S. financial institutions, participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, and certified deemed-compliant FFIs and equity interests owned by an entity if that entity owns 100 percent of the equity interests in the FFI and is itself a sponsored FFI).
Maksimal dua puluh orang memegang seluruh debt interest dan equity interest dalam badan usaha tersebut (terlepas dari debt interest
yang dimiliki oleh lembaga keuangan AS, participating FFI, registered deemed-compliant FFI, certified deemed-compliant FFI, dan
equity interest oleh badan usaha jika badan usaha tersebut memegang equity interest sebesar 100 persen di FFI tersebut dan badan itu sendiri merupakan sponsored FFI).
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
6
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
6
Part VIII
Bagian VIII
Certified Deemed-Compliant Limited Life Debt Investment Entity
Certified Deemed-Compliant Limited Life Debt Investment Entity
22 I certify that the entity identified in Part I:Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Was in existence as of January 17, 2013;
Sudah berdiri sejak tanggal 17 Januari 2013;
• Issued all classes of its debt or equity interests to investors on or before January 17, 2013, pursuant to a trust indenture or similar agreement; and
Telah menerbitkan debt interest dan equity interest dalam semua kelasnya kepada investor pada tanggal 17 Januari 2013 atau sebelumnya, menurut trust indenture atau kesepakatan sejenis; dan
• Is certified deemed-compliant because it satisfies the requirements to be treated as a limited life debt investment entity (such as the restrictions with respect to its assets and other requirements under § 1.1471-5(f)(2)(iv)).
Merupakan certified deemed-compliant karena memenuhi persyaratan untuk diperlakukan sebagai limited life debt investment entity
(misalnya batasan mengenai aset-asetnya dan berbagai persyaratan lain menurut Peraturan ketentuan no. § 1.1471-5(f)(2)(iv)).
Part IX
Bagian IX
Certified Deemed-Compliant Investment Advisors and Investment Managers
Certified Deemed-Compliant Investment Advisors and Investment Managers
23 I certify that the entity identified in Part I :
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is a financial institution solely because it is an investment entity described in §1.1471-5(e)(4)(i)(A); and
Adalah lembaga keuangan semata-mata karena merupakan investment entity sebagaimana diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(e)(4)(i)(A); and
• Does not maintain financial accounts.
Tidak memelihara financial accounts.
Part X
Bagian X
Owner-Documented FFI
Owner-Documented FFI
Note. This status only applies if the U.S. financial institution or participating FFI to which this form is given has agreed that it will treat the FFI as an owner-documented FFI (see instructions for eligibility requirements). In addition, the FFI must make the certifications below.
Catatan. Status ini hanya berlaku jika lembaga keuangan AS atau participating FFI yang berkaitan dengan penyerahan formulir ini telah bersepakat akan memperlakukan FFI tersebut sebagai owner-documented FFI (lihat petunjuk untuk persyaratan kelayakannya). Selain itu, FFI tersebut harus membuat pernyataan berikut ini.
24a (All owner-documented FFIs check here) I certify that the FFI identified in Part I:
(Semua owner-documented FFI harap dicentang di sini) Saya menyatakan bahwa FFI yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Does not act as an intermediary;
Tidak bertindak sebagai perantara;
• Does not accept deposits in the ordinary course of a banking or similar business;
Tidak menerima setoran dalam kegiatan usaha normal yang dilakukan oleh perbankan atau bisnis sejenis; • Does not hold, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others;
Tidak menyimpan, yang meliputi sejumlah besar bisnisnya, aset-aset keuangan untuk rekening pihak lain;
• Is not an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account;
Bukan merupakan perusahaan asuransi (atau perusahaan induk dari perusahaan asuransi) yang mengeluarkan atau wajib melakukan pembayaran yang berkaitan dengan suatu financial account;
• Is not owned by or in an expanded affiliated group with an entity that accepts deposits in the ordinary course of a banking or similar business, holds, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others, or is an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account; and Tidak dimiliki oleh expanded affiliated group dengan badan yang menerima setoran dalam kegiatan usaha normal yang dilakukan oleh perbankan atau bisnis sejenis, menyimpan (yang meliputi sejumlah besar bisnisnya) aset-aset keuangan untuk rekening pihak lain, atau merupakan perusahaan asuransi (atau perusahaan induk dari perusahaan asuransi) yang mengeluarkan atau wajib melakukan pembayaran berkaitan dengan suatu financial account; dan
• Does not maintain a financial account for any nonparticipating FFI.
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
7
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
7
RESTRICTED - Form
W-8BEN-E
(2-2014) Check box 24b or 24c, whichever applies.Centang kotak 24b atau 24c, yang manapun yang sesuai. b I certify that the FFI identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa FFI yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Has provided, or will provide, an FFI owner reporting statement that contains:
Telah menyerahkan atau akan menyerahkan FFI owner reporting statement (pernyataan pelaporan pemilik FFI) yang memuat:
Part X
Bagian X
Owner-Documented FFI
(continued)
Owner-Documented FFI
(lanjutan)
• The name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and type of documentation provided (if required) of every individual and specified U.S. person that owns a direct or indirect equity interest in the owner-documented FFI (looking through all entities other than specified U.S. persons);
Nama, alamat, TIN (jika ada), status chapter 4, dan jenis dokumentasi yang diserahkan (jika dipersyaratkan) mengenai setiap orang pribadi dan specified U.S. persons yang memiliki equity interest langsung maupun tidak langsung dalam owner-documented FFI (dari semua badan selain specified U.S. persons;
• The name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and type of documentation provided (if required) of every individual and specified U.S. person that owns a debt interest in the owner-documented FFI (including any indirect debt interest, which includes debt interests in any entity that directly or indirectly owns the payee or any direct or indirect equity interest in a debt holder of the payee) that constitutes a financial account in excess of $50,000 (disregarding all such debt interests owned by participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, certified deemed-compliant FFIs, excepted NFFEs, exempt beneficial owners, or U.S. persons other than specified U.S. persons); and
Nama, alamat, TIN (jika ada), status berdasarkan chapter 4, dan jenis dokumentasi yang diserahkan (jika dipersyaratkan) mengenai setiap orang dan specified U.S. persons yang memiliki debt interest pada owner-documented FFI (termasuk semua debt interest tidak langsung, yang meliputi debt interest di badan usaha mana pun yang secara langsung maupun tidak langsung memiliki penerima pembayaran atau equity interest langsung maupun tidak langsung di kreditur penerima pembayaran tersebut) yang merupakan financial account sebesar lebih dari $50.000 (dengan mengabaikan semua debt interest semacam itu yang dimiliki participating FFI, registered deemed-compliant FFI, certified deemed-compliant FFI, excepted NFFE, exempt beneficial owners, atas U.S. persons selain
specified U.S. persons); dan
• Any additional information the withholding agent requests in order to fulfill its obligations with respect to the entity.
Semua informasi tambahan yang diminta oleh institusi pemotong pajak guna memenuhi kewajibannya terhadap badan tersebut. c I certify that the FFI identified in Part I has provided, or will provide, an auditor's letter, signed within four years of the date of payment, from
an independent accounting firm or legal representative with a location in the United States stating that the firm or representative has reviewed the FFI's documentation with respect to all of its owners and debt holders identified in §1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2), and that the FFI meets all the requirements to be an owner-documented FFI. The FFI identified in Part I has also provided, or will provide, an FFI owner reporting statement of its owners that are specified U.S. persons and Form(s) W-9, with applicable waivers.
Saya menyatakan bahwa FFI yang disebutkan dalam Bagian I tersebut telah menyerahkan atau akan menyerahkan surat auditor, yang ditandatangani dalam waktu empat tahun sejak tanggal pembayaran, dari firma akuntansi independen atau kuasa hukum yang berlokasi di Amerika Serikat yang menyatakan bahwa firma atau kuasa hukum tersebut telah memeriksa dokumentasi FFI tersebut terkait dengan semua pemiliknya dan debiturnya yang disebutkan dalam Peraturan ketentuan no. §1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2), dan bahwa FFI tersebut memenuhi seluruh persyaratan untuk menjadi owner-documented FFI. FFI yang disebutkan dalam Peraturan bagian I tersebut juga telah menyerahkan atau akan menyerahkan pernyataan pelaporan pemilik FFI mengenai para pemiliknya yang merupakan specified U.S. persons dan Formulir W-9, beserta dokumen pelepasan hak (waiver) yang berlaku.
Check box 24d if applicable. Centang kotak 24d jika berlaku.
d I certify that the entity identified in line 1 is a trust that does not have any contingent beneficiaries or designated classes with unidentified beneficiaries.
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan pada baris 1 adalah trust yang tidak memiliki contingent beneficiaries (pihak penerima selanjutnya) atau designated classes with unidentified beneficiaries (pihak penerima yang dikategorikan beneficiaries yang tidak teridentifikasi)
Part XI
Bagian XI
Restricted Distributor
Restricted Distributor
25a (All restricted distributors check here) I certify that the entity identified in Part I:
(untuk semua restricted distributors harap centang di sini) Saya menyatakan bahwa badan usaha yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Operates as a distributor with respect to debt or equity interests of the restricted fund with respect to which this form is furnished;
Beroperasi sebagai distributor yang berkaitan dengan debt interest dan equity interest atas restricted fund sehubungan dengan pengisian formulir ini;
• Provides investment services to at least 30 customers unrelated to each other and less than half of its customers are related to each other;
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
8
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
8
Memberikan jasa investasi kepada lebih dari 30 nasabah yang tidak saling terkait dan kurang dari separuh dari nasabahnya tersebut saling berkaitan;
• Is required to perform AML due diligence procedures under the anti-money laundering laws of its country of organization (which is an FATF- compliant jurisdiction);
Wajib melaksanakan prosedur due diligence (uji tuntas) AML menurut undang-undang anti pencucian uang di negara dari organisasi tersebut (yang merupakan yurisdiksi yang mematuhi ketentuan FATF);
• Operates solely in its country of incorporation or organization, has no fixed place of business outside of that country, and has the same country of incorporation or organization as all members of its affiliated group, if any;
Hanya beroperasi di negara tempat pendirian perusahaan atau organisasi tersebut, tidak memiliki domisili usaha yang tetap di luar negeri dan di luar negara tempat pendirian perusahaan atau organisasinya sama dengan negara dari semua anggota expanded affiliated group, jika ada;
• Does not solicit customers outside its country of incorporation or organization;
Tidak melakukan upaya untuk menarik nasabah di luar negara tempat pendirian perusahaan atau organisasinya;
Part XI
Bagian XI
Restricted Distributor
(continued)
Restricted Distributor
(lanjutan)
• Has no more than $175 million in total assets under management and no more than $7 million in gross revenue on its income statement for the most recent accounting year;
Total aset yang dikelolanya dalam tahun buku terakhir tidak lebih dari $175 juta dan total pendapatan brutonya pada laporan rugi laba dalam tahun buku terakhir tidak lebih dari $ 7 juta;
• Is not a member of an expanded affiliated group that has more than $500 million in total assets under management or more than $20 million in gross revenue for its most recent accounting year on a combined or consolidated income statement; and
Tidak termasuk dalam expanded affiliated group dengan total aset yang dikelolanya dalam tahun buku terakhir tidak lebih dari $500 juta dan total pendapatan brutonya pada laporan rugi laba konsolidasi dalam tahun buku terakhir tidak lebih dari $ 20 juta; dan
• Does not distribute any debt or securities of the restricted fund to specified U.S. persons, passive NFFEs with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFIs.
Tidak memberikan hutang atau efek dari restricted fund kepada specified U.S. persons, passive NFFE dengan minimal satu substantial U.S. owners, atau nonparticipating FFIs.
Check box 25b or 25c, whichever applies.
Centang kotak 25b atau 25c, yang manapun yang sesuai.
I further certify that with respect to all sales of debt or equity interests in the restricted fund with respect to which this form is furnished that are made after December 31, 2011, the entity identified in Part I:
Selanjutnya saya menyatakan bahwa berkaitan dengan semua penjualan debt interest atau equity interest dalam restricted fund yang berkaitan dengan pengisian formulir ini, yang dilakukan setelah tanggal 31 Desember 2011, badan yang disebutkan dalam Bagian 1:
b Has been bound by a distribution agreement that contained a general prohibition on the sale of debt or securities to U.S. entities and U.S. resident individuals and is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition of the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI.
Telah terikat distribution agreement berisi larangan umum atas penjualan hutang atau efek kepada U.S. entities dan orang pribadi yang merupakan penduduk tetap AS dan saat ini terikat distribution agreement yang berisi larangan penjualan hutang atau efek kepada
specified U.S. persons, passive NFFE minimal dengan satu substantial U.S. owners, atau nonparticipating FFI.
c Is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition on the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI and, for all sales made prior to the time that such a restriction was included in its distribution agreement, has reviewed all accounts related to such sales in accordance with the procedures identified in §1.1471-4(c) applicable to preexisting accounts and has redeemed or retired any, or caused the restricted fund to transfer the securities to a distributor that is a participating FFI or reporting Model 1 FFI securities which were sold to specified U.S. persons, passive NFFEs with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFIs.
Saat ini terikat distribution agreement yang berisi larangan penjualan hutang atau efek kepada kepada semua specified U.S. person U.S. persons, NFFE pasif dengan minimal satu pemilik AS substansial, atau FFI bukan peserta. Dan untuk semua penjualan yang dilakukan sebelum saat larangan tersebut dimasukkan dalam perjanjian distribusinya, telah memeriksa semua rekening U.S. person,passive NFFE dengan satu atau lebih
substantial U.S. owners, atau nonparticipating FFI dan, atas semua penjualan yang dilakukan sebelum dicantumkannya pembatasan tersebut dalam distribution agreement badan tersebut, telah mengkaji semua rekening yang berkaitan dengan penjualan tersebut menurut prosedur yang disebutkan dalam ketentuan no. §1.1471-4(c) yang berlaku pada rekening yang sudah ada sebelumnya dan telah redeem
(menebus) membatalkan restricted fund, atau menyebabkan restricted fund tersebut mengalihkan efek ke efek distributor yang merupakan
participating FFI atau mengalihkan efek dari reporting Model 1 FFI yang telah dijual ke specified U.S. persons, passive NFFE minimal dengan satu substantial U.S. owners, atau nonparticipating FFI.
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
9
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
9
RESTRICTED - Form
W-8BEN-E
(2-2014)Part XII
Bagian XII
Nonreporting IGA FFI
Nonreporting IGA FFI
26 I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Meets the requirements to be considered a nonreporting financial institution pursuant to an applicable IGA between the United States and_______________________________________________________________________________________________________; Memenuhi persyaratan untuk dipertimbangkan sebagai nonreporting financial institution menurut IGA yang berlaku antara Amerika
Serikat dan_________________________________________________________________________________________________; • Is treated as a __________________________________________ under the provisions of the applicable IGA (see instructions); and
Diperlakukan sebagai __________________________________________ menurut ketentuan IGA yang berlaku (lihat petunjuk); dan • If you are an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA, provide your GIIN:
Jika Anda adalah FFI yang diperlakukan sebagai registered deemed-compliant FFI menurut IGA Model 2 yang berlaku, sebutkan GIIN Anda:
Part XIII
Bagian XIII
Foreign Government, Government of a U.S. Possession, or Foreign Central Bank of Issue
Pemerintah Asing, Pemerintah TeritoriAS atau Bank Sentral Negara Asing
27 I certify that the entity identified in Part I is the beneficial owner of the payment and is not engaged in commercial financial activities of a type engaged in by an insurance company, custodial institution, or depository institution with respect to the payments, accounts, or obligations for which this form is submitted (except as permitted in §1.1471-6(h)(2)).
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut adalah beneficial owner atas pembayaran dan tidak terlibat dalam kegiatan keuangan komersial seperti jenis kegiatan yang dilakukan oleh perusahaan asuransi, lembaga kustodian, atau lembaga penyimpanan (depository) yang berkaitan dengan pembayaran, rekening, atau kewajiban yang berkaitan dengan tujuan penyerahan formulir ini (kecuali jika diperkenankan sesuai ketentuan no. §1.1471-6(h)(2)).
Part XIV
Bagian XIV
International Organization
Organisasi Internasional
Check box 28a or 28b, whichever applies.Centang kotak 28a atau 28b, yang manapun yang sesuai.
28a I certify that the entity identified in Part I is an international organization described in section 7701(a)(18).
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I adalah organisasi internasional sebagaimana yang diuraikan dalam ketentuan no. 7701(a)(18).
b I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan usaha yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Is comprised primarily of foreign governments;
Terutama terdiri atas pemerintah negara asing;
• Is recognized as an intergovernmental or supranational organization under a foreign law similar to the International Organizations Immunities Act;
Diakui sebagai organisasi antar pemerintah atau organisasi supranasional menurut hukum asing yang setara dengan International Organizations Immunities Act (UU kekebalan diplomatik di AS);
• The benefit of the entity's income does not inure to any private person;
Benefit dari pendapatan badan tersebut tidak bermanfaat bagi pihak swasta mana pun;
• Is the beneficial owner of the payment and is not engaged in commercial financial activities of a type engaged in by an insurance company, custodial institution, or depository institution with respect to the payments, accounts, or obligations for which this form is submitted (except as permitted in §1.1471-6(h)(2)).
Adalah beneficial owner atas pembayaran tersebut dan tidak terlibat dalam kegiatan keuangan komersial seperti jenis kegiatan yang dilakukan oleh perusahaan asuransi, lembaga kustodian, atau lembaga penyimpanan (depository) yang berkaitan dengan pembayaran, rekening, atau kewajiban yang berkaitan dengan tujuan penyerahan formulir ini (kecuali jika diperkenankan sesuai ketentuan no. §1.1471-6(h)(2)).
Part XV
Bagian XV
Exempt Retirement Plans
Program Pensiun yang Dibebaskan dari Pengenaan Pajak
Check box 29a, b, c, d, e, or f, whichever applies.Centang kotak 29a, b, c, d, e, atau f, yang manapun yang sesuai. 29a I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is established in a country with which the United States has an income tax treaty in force (see Part III if claiming treaty benefits);
Didirikan di negara yang menandatangani treaty pajak penghasilan dengan Amerika Serikat yang masih berlaku (lihat Bagian III jika Anda mengklaim benefit dari treaty);
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
10
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
10
• Is operated principally to administer or provide pension or retirement benefits; and
Pada prinsipnya dioperasikan untuk mengelola atau memberikan uang manfaat pensiun; dan
• Is entitled to treaty benefits on income that the fund derives from U.S. sources (or would be entitled to benefits if it derived any such income) as a resident of the other country which satisfies any applicable limitation on benefits requirement.
Berhak mendapatkan benefit dari treaty atas pendapatan yang dananya bersumber dari AS (atau akan berhak mendapatkan benefit jika dananya berasal dari pendapatan semacam itu) sebagai penduduk negara lain yang memenuhi batasan apapun yang berlaku atas ketentuan benefit. b I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is organized for the provision of retirement, disability, or death benefits (or any combination thereof) to beneficiaries that are former employees of one or more employers in consideration for services rendered;
Diselenggarakan untuk pencairan uang manfaat pensiun, keadaan cacad, atau kematian (atau gabungan manapun daripadanya) kepada penerima yang merupakan mantan karyawan dari satu atau lebih pemberi kerja dengan mempertimbangkan jasa yang telah diberikan;
• No single beneficiary has a right to more than 5% of the FFI's assets;
Tidak ada satupun penerima yang berhak atas lebih dari 5% aset FFI;
• Is subject to government regulation and provides annual information reporting about its beneficiaries to the relevant tax authorities in the country in which the fund is established or operated; and
Tunduk pada peraturan pemerintah dan memberikan laporan informasi tahunan mengenai para penerima dana pension kepada otoritas pajak terkait di negara di mana dana tersebut dibentuk atau dikelola; dan
• Is generally exempt from tax on investment income under the laws of the country in which it is established or operates due to its status as a retirement or pension plan;
Pada umumnya dibebaskan dari pengenaan pajak atas pendapatan investasi menurut undang-undang di negara di mana dana tersebut dibentuk atau dikelola karena berstatus sebagai program pensiun;
• Receives at least 50% of its total contributions from sponsoring employers (disregarding transfers of assets from other plans described in this part, retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, other retirement funds described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A));
Mendapatkan minimal 50% dari total premi dari pemberi kerja yang mensponsori (terlepas dari pengalihan aset dari program dana pension lain yang diuraikan dalam bagian ini, rekening pensiun yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku, dana pensiun lain yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku, atau rekening-rekening yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(b)(2)(i)(A));
Part XV
Bagian XV
Exempt Retirement Plans
(continued)
Program Pensiun yang Dibebaskan dari Pengenaan Pajak
(lanjutan)
• Either does not permit or penalizes distributions or withdrawals made before the occurrence of specified events related to retirement, disability, or death (except rollover distributions to accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (referring to retirement and pension accounts), to retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or to other retirement funds described in this part or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA); or
Tidak mengizinkan atau mengenakan penalti atas pembayaran atau penarikan uang manfaat yang dilakukan sebelum terjadinya kejadian tertentu yang berkaitan dengan pensiun, keadaan cacad, atau kematian (selain distribusi perpanjangan pada rekening yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (mengacu pada rekening pensiun), berkaitan dengan rekening dana pensiun yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku, atau berkaitan dengan dana pensiun lainnya yang diuraikan dalam bagian ini atau dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku); atau
• Limits contributions by employees to the fund by reference to earned income of the employee or may not exceed $50,000 annually.
Membatasi premi karyawan atas program dana pensiun tersebut sesuai dengan penghasilan karyawan atau premi tersebut tidak boleh lebih dari $50,000 per tahun.
c I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is organized for the provision of retirement, disability, or death benefits (or any combination thereof) to beneficiaries that are former employees of one or more employers in consideration for services rendered;
Diselenggarakan untuk pencairan uang manfaat pensiun, keadaan cacad, atau kematian (atau gabungan manapun dari keadaan tersebut) kepada penerima manfaat yang merupakan mantan karyawan dari satu pemberi kerja atau lebih dengan mempertimbangkan layanan yang telah diberikan;
• Has fewer than 50 participants;
Memiliki kurang dari 50 peserta;
• Is sponsored by one or more employers each of which is not an investment entity or passive NFFE;
Disponsori oleh satu karyawan atau lebih, dan masing-masing karyawan bukan merupakan investment entity atau passive NFFE; • Employee and employer contributions to the fund (disregarding transfers of assets from other plans described in this part, retirement and
pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A)) are limited by reference to earned income and compensation of the employee, respectively;
Premi karyawan dan pemberi kerja atas program dana pensiun tersebut (terlepas dari pengalihan aset dari program-program dana pensiun lain yang diuraikan dalam bagian ini, rekening pensiun yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku, atau rekening yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(b)(2)(i)(A)) masing-masing dibatasi berdasarkan pendapatan yang diperoleh dan remunerasi karyawan;
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
11
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
11
RESTRICTED - Form
W-8BEN-E
(2-2014) • Participants that are not residents of the country in which the fund is established or operated are not entitled to more than 20 percent ofthe fund's assets; and
Peserta program dana pensiun tersebut yang bukan merupakan penduduk tetap di negara di tempat dana tersebut dibentuk atau dikelola, tidak berhak mendapatkan lebih dari 20 persen dari aset program dana pensiun tersebut;dan
• Is subject to government regulation and provides annual information reporting about its beneficiaries to the relevant tax authorities in the country in which the fund is established or operates.
Tunduk pada peraturan pemerintah dan memberikan laporan informasi tahunan mengenai para penerima manfaat dari program dana pension tersebut kepada otoritas pajak terkait di negara di mana dana tersebut dibentuk atau dikelola.
Part XV
Bagian XV
Exempt Retirement Plans
(Continued)
Program Pensiun Bebas Pajak
(Lanjutan)
• Is established and sponsored by a foreign government, international organization, central bank of issue, or government of a U.S. possession (each as defined in §1.1471-6) or an exempt beneficial owner described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA to provide retirement, disability, or death benefits to beneficiaries or participants that are not current or former employees of such sponsor, but are in consideration of personal services performed for the sponsor.
Didirikan dan disponsori oleh pemerintah asing, organisasi internasional, bank sentral negara asing, pemerintah teritori AS (masing-masing sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan no. §1.1471-6) atau beneficial owner yang dibebaskan dari pengenaan pajak yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku untuk memberikan uang manfaat pensiun, keadaan cacad, atau kematian kepada penerima manfaat atau peserta program dana pensiun yang bukan merupakan karyawan yang masih dipekerjakan atau mantan karyawan dari pihak sponsor tersebut, namun karena pekerjaan bebas yang dilakukan untuk pihak sponsor tersebut.
Part XVI
Bagian XVI
Entity Wholly Owned by Exempt Beneficial Owners
Badan yang Dimiliki Sepenuhnya oleh Beneficial Owner yang Dibebaskan dari Pengenaan Pajak
30 I certify that the entity identified in Part I:Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut: • Is an FFI solely because it is an investment entity;
Adalah FFI semata-mata karena FFI tersebut merupakan investment entity;
• Each direct holder of an equity interest in the investment entity is an exempt beneficial owner described in §1.1471-6 or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA;
Setiap pemilik langsung atas equity interest dalam investment entity tersebut merupakan beneficial owner yang dibebaskan dari pengenaan pajak yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku;
• Each direct holder of a debt interest in the investment entity is either a depository institution (with respect to a loan made to such entity) or an exempt beneficial owner described in §1.1471-6 or an applicable Model 1 or Model 2 IGA.
Setiap pemilik langsung atas debt interest dalam investment entity tersebut merupakan lembaga penyimpanan/depository (berkaitan dengan kredit yang diberikan kepada badan tersebut) atau beneficial owner yang dibebaskan dari pengenaan pajak yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-6 atau IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku.
• Has provided an owner reporting statement that contains the name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and a description of the type of documentation provided to the withholding agent for every person that owns a debt interest constituting a financial account or direct equity interest in the entity; and
Telah menyerahkan pernyataan pelaporan pemilik berisi nama, alamat, TIN (jika ada), status chapter 4, dan deskripsi jenis dokumentasi yang diserahkan kepada institusi pemotong pajak untuk setiap orang yang memiliki debt interest yang merupakan financial account atau
equity interest langsung dalam badan tersebut; dan
• Has provided documentation establishing that every owner of the entity is an entity described in §1.1471-6(b), (c), (d), (e), (f) and/or (g) without regard to whether such owners are beneficial owners.
Telah menyerahkan dokumentasi yang membuktikan bahwa setiap pemilik badan tersebut merupakan badan yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-6(b), (c), (d), (e), (f) dan/atau (g) terlepas apakah pemilik badan tersebut merupakan beneficial owner.
Part XVII
Bagian XVII
Territory Financial Institution
Territory Financial Institution
31 I certify that the entity identified in Part I is a financial institution (other than an investment entity) that is incorporated or organized under the laws of a possession of the United States.
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut adalah lembaga keuangan (selain investment entity) yang didirikan atau diselenggarakan menurut hukum teritori Amerika Serikat.
Part XVIII
Bagian XVIII
Excepted Nonfinancial Group Entity
Excepted Nonfinancial Group Entity
32 I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is a holding company, treasury center, or captive finance company and substantially all of the entity's activities are functions described in §1.1471-5(e)(5)(i)(C) through (E);
Adalah perusahaan induk, pusat perbendaharaan, atau perusahaan pembiayaan konsumen untuk penjualan produk perusahaan induknya, dan secara substansial seluruh kegiatan badan usaha tersebut merupakan fungsi yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(e)(5)(i)(C) sampai (E);
Form W-8BEN-E (2-2014) Page
12
Formulir W-8BEN-E (2-2014) Halaman
12
• Is a member of a nonfinancial group described in §1.1471-5(e)(5)(i)(B);
Adalah anggota kelompok non keuangan yang diuraikan dalam ketentuan no. §1.1471-5(e)(5)(i)(B);
• Is not a depository or custodial institution (other than for members of the entity's expanded affiliated group); and
Bukan lembaga penyimpanan atau lembaga kustodian (selain untuk anggota expanded affiliated group dari badan usaha tersebut); dan • Does not function (or hold itself out) as an investment fund, such as a private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund,
or any investment vehicle with an investment strategy to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital assets for investment purposes.
Tidak menjalankan (atau berpura-pura menjalankan) fungsi sebagai investment fund, misalnya private equity fund, venture capital fund,
leveraged buyout fund, atau investment vehicle dengan strategi investasi untuk membeli atau mendanai perusahaan dan kemudian memperoleh kepemilikan atas perusahaan tersebut sebagai aset modal untuk tujuan investasi.
d I certify that the entity identified in Part I is formed pursuant to a pension plan that would meet the requirements of section 401(a), other than the requirement that the plan be funded by a trust created or organized in the United States.
………..Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut dibentuk menurut program pensiun yang memenuhi ketentuan no. 401(a), selain ketentuan yang mengharuskan program tersebut didanai dari trust yang dibentuk atau diselenggarakan di Amerika Serikat.
e I certify that the entity identified in Part I is established exclusively to earn income for the benefit of one or more retirement funds described in this part or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (referring to retirement and pension accounts), or retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA.
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I didirikan hanya untuk mendapatkan penghasilan bagi imbalan dari satu dana pensiun atau lebih seperti yang diuraikan dalam bagian ini atau dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku, rekening yang diuraikan dalam Peraturan ketentuan no. §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (mengacu pada rekening pensiun), atau rekening pensiun yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku
f I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badan yang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Is established and sponsored by a foreign government, international organization, central bank of issue, or government of a U.S. possession (each as defined in §1.1471-6) or an exempt beneficial owner described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA to provide retirement, disability, or death benefits to beneficiaries or participants that are current or former employees of the sponsor (or persons designated by such employees); or
Didirikan dan disponsori oleh pemerintah asing, organisasi internasional, bank sentral negara asing, atau pemerintahan teritori AS (masing-masing sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan no. §1.1471-6) atau beneficial owner yang dibebaskan dari pengenaan pajak yang diuraikan dalam IGA Model 1 atau IGA Model 2 yang berlaku untuk memberikan uang manfaat pensiun, keadaan cacad, atau kematian kepada penerima atau peserta program dana pensiun yang merupakan karyawan atau mantan karyawan dari badan yang mensponsori (atau pihak-pihak yang ditunjuk oleh karyawan tersebut); atau
Part XIX
Bagian XIX
Excepted Nonfinancial Start-Up Company
Excepted Nonfinancial Start-Up Company
33 I certify that the entity identified in Part I:
Saya menyatakan bahwa badanyang disebutkan dalam Bagian I tersebut:
• Was formed on (or, in the case of a new line of business, the date of board resolution approving the new line of business) (date must be less than 24 months prior to date of payment);
Dibentuk pada tanggal (atau dalam hal lini bisnis baru, mengacu pada tanggal dewan direksi mengesahkan keputusan lini bisnis baru tersebut) (tanggal tersebut tidak boleh lebih dari 24 bulan sebelum tanggal pembayaran);
• Is not yet operating a business and has no prior operating history or is investing capital in assets with the intent to operate a new line of business other than that of a financial institution or passive NFFE;
Belum beroperasi sebagai bisnis dan tidak memiliki sejarah pengoperasian atau menginvestasikan modal untuk aset-aset dengan tujuan mengoperasikan lini bisnis baru selain lini bisnis lembaga keuangan atau passive NFFE;
