BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 14 TAHUN 2017 TENTANG

(1)

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO

NOMOR 14 TAHUN 2017 TENTANG

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SIDOARJO,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksankan ketentuan Pasal 25 Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2017, perlu dilakukan penyesuaian tarif layanan RSUD;

b. bahwa sehubungan dengan pengembangan layanan kesehatan di RSUD diperlukan pengaturan penetapan tarif;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten / Kotamadya dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

(2)

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);

(3)

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2017;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32) ;

17. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2014 Nomor 19).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten

Sidoarjo.

2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo.

3. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menangani urusan kesehatan.

4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa

mengutamakan mencari keuntungan, dan

melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

(4)

5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Gawat Darurat yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang, terdiri observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan.

6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo.

7. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang

diberikan kepada seseorang dalam rangka

pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan kesehatan lainnya.

8. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.

9. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rumah Sakit.

10. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.

11. Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah imbalan yang diterima oleh perawat/bidan

pelaksana pelayanan atas layanan

keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada pasien.

12. Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh pelaksana

pelayanan atas saran atau konsul yang

dilaksanakan baik diGawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rawat Inap.

13. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima olehtenaga Profesi Pemberi Asuhan atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan Gawat Darurat.

14. Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.

(5)

15. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dan penelitian serta pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan di RSUD.

16. Sewa tanah/bangunan adalah pemanfaatan barang milik daerah oleh pihak lain dalam jangka waktu tertentu.

17. Pemanfaatan adalah Pendayagunaan barang milik

daerah yang tidak digunakan untuk

penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat daerah dan/atau optimalisasi barang milik daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan.

18. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang.

19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD yang dilakukan di Poliklinik Spesialis dan Poliklinik Eksekutif.

20. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan. 21. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan

kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan Poliklinik Eksekutif.

22. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.

23. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di RSUD.

24. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah pelayanan rawat inap yang bersifat khusus yang dilaksanakan di IPIT/ROI, HCU, ruang isolasi, combustio, tetanus dan gangren.

25. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensif terpadudan perawatan observasi intensif Instalasi Gawat Darurat.

26. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat dengan tingkat pelayanan yang berada di antara Intensive Care Unit (ICU) dan ruang rawat inap tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan observasi yang katat.

(6)

27. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan tindakan medik operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus). 28. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah

pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 jam kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

29. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan oleh RSUD.

30. Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dan angiografi untuk menentukan diagnostik penyakit jantung dan pembuluh darah dan untuk selanjutnya dilakukan intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive melalui pembuluh darah dengan menggunakan kateter atau elektroda.

31. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah.

32. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan pemasangan infus.

33. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal Emergency (MNE) Ibu adalah tindakan kebidanan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, pemasangan infus dan vaginal toucher.

34. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal Emergency (MNE) Bayi adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, pemasangan infus, oral hygiene dan rawat luka tali pusat.

35. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua tindakan asuhan keperawatan di Rawat Inap.

36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan lokal atau pembiusan umum; Pada suatu pertimbangan khusus (indikasi medis) tindakan medik operatif yang dilakukan di pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif dapat dilakukan di kamar operasi.

(7)

37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

38. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal.

39. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik yang dilakukan kepada penderita yang datang ke RSUD dalam keadaan gawat dan atau darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya. 40. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan

dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang dihitung dalam tarif pelayanan.

41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan

kepada pasien untuk membantu penegakan

diagnosis dan terapi.

42. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lain-lain.

43. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat.

44. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan konsultasi lainnya.

45. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

46. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.

47. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari

seseorang atau sekelompok orang yang

menggunakan / mendapat pelayanan di RSUD.

48. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam medis.

(8)

49. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakit Umum Daerah, tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur RSUD untuk merawat atau melakukan tindakan medis.

50. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan medis di RSUD atas pengawasan Dokter Spesialis RSUD.

51. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis dan Paramedis tujuan menjemput pasien/ merujuk ke rumah sakit lain.

52. Ambulance Jenazah adalah mobil transportasi

untuk Jenazah dengan tujuan mengantar/

mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka. 53. Joint Operation adalah tindakan operasi yang

dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak direncanakan.

54. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis di RSUD.

55. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan operasi Caesar.

56. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan di RSUD tidak bisa dilakukan.

BAB II

PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 2

Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut :

a. Pelayanan Medik meliputi : 1. Rawat Jalan;

2. Gawat Darurat; 3. Rawat Inap;

4. Rawat Intensif Terpadu; 5. Rawat High Care Unit (HCU); 6. Rawat One Day Care;

(9)

8. Tindakan Medik Operatif; 9. Tindakan Medik Non Operatif; 10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; 11. Pelayanan Hemodialisa;

12. Pelayanan Endoskopi; 13. Pelayanan Bedah sentral; 14. Pelayanan Medical Check Up; 15. Pelayanan Home Care;

16. Pelayanan Cath Lab.

b. Pelayanan penunjang medik meliputi : 1. Laboratorium Patologi Klinik; 2. Laboratorium Patologi Anatomi; 3. Laboratorium Mikrobiologi;

4. Radiologi;

5. Diagnostik Elektromedik;

6. Rehabilitasi Medik;

7. Akupuntur;

8. Pengobatan Tradisional (BATRA); 9. Farmasi

c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi : 1. Pusat Sterilisasi;

2. Gizi;

3. Pemulasaran/Perawatan Jenazah;

4. Ambulance rescue;

5. Mobil jenazah;

6. Pelayanan Medicolegal dan Forensik; 7. Bank Darah.

d. Pelayanan Non Medik meliputi :

1. Sewa tanah / bangunan, dan perparkiran; 2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri; 3. Pendidikan dan pelatihan;

4. Penelitian dan pengembangan; 5. CSSD dan Laundry;

6. Pembakaran sampah medis. Pasal 3 Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi : a. Klinik Bedah Umum;

b. Klinik Bedah Urologi;

c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika ; d. Klinik Bedah Syaraf;

e. Klinik Bedah Orthopedi; f. Klinik Kesehatan Anak;

g. Klinik Neonatal (Tumbuh Kembang Anak); h. Klinik Hamil/ KB;

i. Klinik Kandungan;

j. Klinik Andrologi dan Infertil; k. Klinik Penyakit Dalam;

(10)

l. Klinik Syaraf; m. Klinik Jantung; n. Klinik Psikiatri; o. Klinik Psikologi; p. Klinik THT; q. Klinik Mata;

r. Klinik Kulit dan Kelamin; s. Klinik Gigi dan Mulut; t. Klinik Paru;

u. Klinik Konsultasi Gizi;

v. Klinik VCT HIV-AIDS(Mawar Merah); w. Klinik Rehabilitasi Medik;

x. Klinik Medical Check Up dan Akupuntur; y. Klinik Geriatri;

z. Klinik Paliatif; aa. Klinik Nyeri;

bb. Klinik Rawat Luka.

Pasal 4

Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi : a. Pelayanan Gawat Darurat yaitu:

1. Zona hijau (level 5) terdiri dari: a) IGD tindakan dasar

b) Periksa dokter

2. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari: a) IGD tindakan dasar

b) Periksa dokter c) Monitor

d) Observasi kegawatdaruratan 3. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari

a) IGD tindakan dasar b) Periksa dokter c) Oksigen

d) Tindakan resusitasi dasar e) Monitor

f) Observasi kegawatdaruratan b. Tindakan Kegawatdaruratan;

c. Rawat Observatif Intensif (ROI). Pasal 5 Rawat Inap dilaksanakan di :

a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah Putih);

b. Rawat Inap Kelas II (Teratai dan Mawar Merah Putih); c. Rawat Inap Kelas I (Tulip);

d. Rawat Inap Graha Delta Husada terdiri dari Bougenvile (VIP) dan Anggrek (VVIP A dan VVIP B);

(11)

Pasal 6

Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:

a. Intensive Care Unit (ICU);

b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU);

c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU);

d. Emergency Care Unit (ECU).

e. Neonatal Intensive Care Unit (NICU);

Pasal 7

Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) meliputi : a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE);

Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE) yaitu : 1) Zona hijau (level 5) terdiri dari:

a) Tindakan dasar b) Periksa dokter

2) Zona kuning (level 3 dan 4) terdiri dari : a) Tindakan dasar

b) Periksa dokter c) Monitor

d) Observasi kegawatdaruratan

3) Zona merah (level 1 dan 2) terdiri dari : a) Tindakan dasar

b) Periksa dokter c) Oksigen

d) Tindakan resusitasi dasar e) Monitor

f) Observasi kegawatdaruratan

b. Pelayanan Maternal dan Neonatal Fisiologis; c. Pelayanan Maternal dan Neonatal resiko tinggi; d. Pelayanan Ginekologis.

Pasal 8

Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif ditetapkan berdasarkan tingkat kompleksitas tindakan medik dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost.

Pasal 9

Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi :

a. Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas : 1 Pelayanan medik dasar;

2 Pelayanan medik spesialistik .

b. Jenis pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas :

1 Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut;

(12)

3 Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut.

Pasal 10 Pelayanan Hemodialisa meliputi : a. Pelayanan Hemodialisa elektif ; b. Pelayanan Hemodialisa emergency.

Pasal 11 Pelayanan Endoskopi meliputi :

a. Gastroskopi;

b. Colonoskopi;

c. Bronkoskopi;

d. Laringoskopi.

Pasal 12 Pelayanan Bedah Sentral meliputi : a. Bedah Umum;

b. Bedah Ortopedi; c. Bedah Syaraf; d. Bedah Urologi.

e. Bedah Kebidanan dan Kandungan ; f. Bedah Mata;

g. Bedah THT; h. Bedah Plastik; i. Bedah Mulut.

Pasal 13 Pelayanan Medical Check Up meliputi : a. Pemeriksaan fisik;

b. Pemeriksaan Gigi & Mulut; c. Pemeriksaan Jantung; d. Pemeriksaan Radiologi; e. Pemeriksaan Laboratorium;

f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan; g. Pemeriksaan THT;

h. Pemeriksaan Psikologi;

i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya. Pasal 14

Pelayanan Home Care meliputi : a. Perawatan luka pasien;

(13)

b. Perawatan Ibu dan Bayi:

1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas);

2. Perawatan bayi baru lahir : memandikan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat;

3. Konsultasi Laktasi. c. Perawatan Fisioterapi;

d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet. Pasal 15

Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular meliputi : a. Tindakan Diagnostic Coronary Angiography (DCA);

b. Tindakan Intra Vaskular Ultra Sound (IVUS);

c. Tindakan Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) ;

d. Tindakan Temporary Pace Maker (TPM);

e. Tindakan Percutaneus Trans Mitral Commissurotomies (PTMC).

Pasal 16 Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi : a. Fisioterapi;

b. Terapi okupasional; c. Terapi wicara;

d. Ortotik dan atau prostetik. Pasal 17 Pelayanan Farmasi meliputi :

a. Layanan Farmasi (YanFar); b. Pemberian Informasi Obat (PIO); c. Konseling dan visite.

Pasal 18

Pelayanan kedokteran Forensik dan Medikolegal meliputi : a. Forensik Klinik;

b. Forensik Pathology / Autopsi Forensik; c. Visum et Repertum; d. Surat Kematian; e. Pemulasaraan Jenazah; f. Pengawetan Jenazah; g. Mobil Jenazah. Pasal 19 Pelayanan Bank Darah meliputi: a. Pelayanan permintaan darah;

(14)

b. Pemeriksaan golongan darah; c. Tindakan Phlebotomy.

BAB III

TARIF PELAYANAN RSUD Bagian Kesatu Dasar Perhitungan Tarif

Pasal 20

(1) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkan total biaya yang terdiri dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non operasional tidak termasuk biaya obat.

(2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) penetapan besaran tarif tetap

mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan, volume layanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli masyarakat.

(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.

Pasal 21

(1) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif tindakan medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya.

(2) Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien yang dilakukan rujukan parsial ke luar maka dikenakan tarif 10 % lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang dituju.

Pasal 22

(1) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu dokter spesialis operator, tarif tindakan operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif tersebut.

(15)

(2) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (joint operation), tarif tindakan operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya.

(3) Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak, maka dikenakan tambahan tarif jasa pendamping dokter spesialis anak.

(4) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan.

Pasal 23

(1) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu.

(2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.

Bagian Kedua Besaran Tarif

Pasal 24

Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam lampiran: a. Lampiran I tentang Tarif RSUD;

b. Lampiran II tentang Tarif Instalasi Graha Delta Husada RSUD;

c. Lampiran III tentang Prosentase Komponen Tarif dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan bupati ini.

Pasal 25

Besaran Tarif Pelayanan RSUD dengan Penjaminan BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Pasal 26

(1) Besaran tarif Sewa tanah/Bangunan, Promosi, Study Banding, Pelatihan Mandiri, dan jasa sterilisasi ditetapkan oleh Keputusan Direktur dan di tindak lanjuti dengan perjanjian kerjasama dengan pihak lain. (2) Besaran tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan

(16)

BAB IV

KETENTUAN PENUTUP Pasal 27

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 60 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016 Nomor 60) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 28

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.

Ditetapkan di Sidoarjo

pada tanggal 24 Pebruari 2017 BUPATI SIDOARJO,

ttd

SAIFUL ILAH Diundangkan di Sidoarjo

pada Tanggal, 24 Pebruari 2017 SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN SIDOARJO,

ttd

DJOKO SARTONO

BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017 NOMOR 14

(17)

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO

NOMOR : 14 TAHUN 2017

TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG

MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN

KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SIDOARJO

I. TARIF RAWAT JALAN

NO KEGIATAN TARIF (Rp)

A Pendaftaran Poliklinik Spesialis 40.000

B Cetak ID Card Pasien Baru 5.000

D Penggantian Cetak ID Card Hilang 5.000

D Konsultasi Antar Klinik 40.000

II. TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH

NO JENIS TINDAKAN TARIF

(Rp) Klinik Anak

1 Injeksi 25.000

2 Tes Mantoux 125.000

3 Nebulizing 1 kali tindakan 50.000

4 Pasang Sonde 75.000

Klinik Andrologi

1 Analisis Sperma 210.000

2 Tes Doppler 45.000

3 Injeksi 25.000

4 Injeksi Intra Kavernosa 65.000

5 Injeksi Subkutan Umbilikus 65.000

6 Konseling 40.000

7 Preparasi Sperma 2.500.000

8 Rectal Toucher 45.000

Klinik Bedah Ortho

1 Angkat Jahitan < 5 35.000

2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000

4 Angkat Jahitan > 20 80.000

5 Angkat K. Wire Multiple 90.000

6 Angkat K. Wire Simple 75.000

7 Buka Backslab 55.000

8 Buka Foreslab 55.000

9 Buka Gips Besar 75.000

10 Buka Gips Kecil 55.000

11 Elastic Band 45.000

12 Injeksi 25.000

13 Injeksi Intra Artkular 65.000

14 Nekrotomi 90.000

15 Pasang Backslab 90.000

16 Pasang Foreslab 90.000

17 Pasang Collu Inculf 60.000

(18)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

19 Pasang Gips Hemispica 300.000

20 Pasang Mitella 50.000

21 Pasang Ransel Verband 90.000

22 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi 200.000 23 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi 250.000

24 Pasang Spalk 50.000

25 Pasang Velpo 60.000

26 Pungsi Hematom 125.000

27 Pungsi Hematros 225.000

28 Rawat Luka Besar 100.000

29 Rawat Luka Sedang 75.000

30 Rawat Luka Kecil 50.000

Klinik Bedah Saraf

1 Angkat Jahitan < 5 35.000 2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000 3 Angkat Jahitan 11 – 20 65.000 4 Angkat Jahitan > 20 80.000 5 Injeksi 25.000 6 Lepas Kateter 35.000 7 Nekrotomi 90.000 8 Pasang Kateter 60.000

9 Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang 60.000

14 Jahit Ulang 75.000

Klinik Bedah Umum

5 Angkat Wire Archbarr 300.000

6 Ekstirpasi Atheroma Besar 325.000

7 Ekstirpasi Atheroma Kecil 182.000

8 Bullectomy < 10% 70.000 9 Bullectomy 11- 20% 125.000 10 Bullectomy 21- 30% 154.000 11 Bullectomy > 30% 241.000 12 Cross Insision 100.000 13 Eksisi Clavus 325.000 14 Ekstirpasi Fibroma 650.000 15 EkstirpasiGranuloma 650.000 16 Ekstirpasi Keloid 325.000 17 Ekstirpasi Lipoma 650.000 18 Ekstirpasi Mucocele 650.000 19 Ekstirpasi Nevus 650.000 20 Ekstirpasi Papiloma 650.000 21 Ekstirpasi Veruca 650.000

22 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 91.000

23 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 162.000

24 Ekstraksi Kuku 95.000

25 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 217.000

(19)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 27 Jahitan < 5 120.000 28 Jahitan 6-10 160.000 29 Injeksi 25.000 30 Injeksi Keloid 100.000 31 Insisi 94.000 32 Lepas Kateter 35.000 33 Nekrotomi Gangren 125.000 34 Pasang Kateter 60.000

35 Lepas Arch Barr 300.000

37 Rawat Luka Bakar < 20% 95.000

38 Rawat Luka Bakar > 20% 214.000

43 Jahit Ulang 75.000

44 Tindik 62.000

Klinik Bedah Urologi

5 Sirkumsisi 603.000

6 Ekstraksi Batu Uretra 300.000

7 Injeksi 25.000

8 Injeksi Subkutan Penis 65.000

9 Lepas Kateter 35.000

10 Pasang Kateter Systostomy 75.000

11 Pasang Kateter 60.000

16 Uroflowmetri 400.000

Klinik Gizi

1 Konseling Gizi 40.000

Klinik MCU

1 2d Transthoracic Echocardiography, Standard Examination Without Sedation

600.000

2 DNI Vaskuler Carotis 1.350.000

3 DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri) 1.875.000

4 Echocardiography 450.000

5 Echocardiography TTE 2DRV Fungsi, TDI, Strain,

Speckle Tracking 800.000 6 EEG 350.000 7 Electrocardiography (ECG) 75.000 8 EMG 450.000 9 EMG + Jarum 600.000 10 Holter Monitor 450.000

11 Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1 15.000

12 Surat Keterangan Resume Medik 25.000

13 Treadmill Stresstest 600.000

(20)

2 Colour Doppler Ultrasound Test 120.000

3 Injeksi 25.000

5 Lepas Implant 250.000

6 Lepas IUD 150.000

7 Lepas Vaginal Tampon 100.000

8 NST 75.000

9 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 55.000

11 Pasang Implant 250.000

12 Pasang IUD 150.000

13 Perawatan Payudara 50.000

18 Swab Cervix/Swab Vagina 35.000

19 USG Hamil 100.000

20 USG + Doppler Vilosimetri 125.000

21 USG Screening 450.000

22 USG Transvaginal 125.000

23 Vaginal Toucher 45.000

Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI) 1 2d Transesofageal Echocardiography, Standard

Examination Without Sedation 1.800.000

2 2d Transthoracic Echocardiography, Standard

Examination 600.000

3 Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test

Study) 750.000

4 DNI Vaskuler Abdomen 1.125.000

5 DNI Vaskuler Carotis 1.350.000

6 DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri) 1.875.000

7 DNI Vaskuler FMD 450.000

8 DNI Vaskuler LDF 709.000

9 DNI Vaskuler PWV 637.000

10 DNI Vaskuler Renalis 718.000

11 DNI Vaskuler Rheografhy/ABI 762.000

12 DNI Vaskuler TCD 762.000

13 Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi

Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV) 800.000

14 Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain,

Speckle Tracking 800.000

15 Electrocardiography (ECG) 75.000

16 Intraprocedural Echocardiography Percutaneous

Intervention: ASO, AMVO, BMV 2.500.000

17 Intraprocedural Echocardiography Percutaneous

Intervention: LAA Closure, Mitraclip 3.000.000

18 Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test,

Exsecise Stress Test) 1.500.000

19 Treadmill Stresstest 600.000

Klinik Kandungan

(21)

5 Angkat Benda Asing Vagina 70.000

6 Biopsi 200.000

7 Biopsi dengan Tampon Panjang 225.000

8 Ekstirpasi Tumor 275.000

9 Jahitan < 5 120.000

10 Insisi Bartolin 300.000

11 Injeksi 25.000

12 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 75.000

13 Colposcopy 450.000

15 Lepas IUD 150.000

16 Lepas Pesarium 60.000

17 Lepas Vaginal Tampon 100.000

18 Marsupialisasi Bartolin 300.000

19 Oles Cerviks 35.000

20 Pasang Tampon Panjang 150.000

22 Pasang Pesarium 60.000

23 PapSmear 85.000

27 RectalToucher 45.000

28 USG Kandungan 100.000

29 USG Transvaginal 125.000

30 Vaginal Toucher 45.000

31 VT Plus Hapusan Lendir Vagina 55.000

Klinik Kulit dan Kelamin

5 Ekstirpasi Atheroma Besar 325.000

6 Ekstirpasi Atheroma Kecil 182.000

7 Bedah Cryo 175.000 8 Biopsi 200.000 9 Bullectomy <10% 70.000 10 Bullectomy 11-20% 125.000 11 Bullectomy 21-30% 154.000 12 Bullectomy >30% 241.000 13 Eksisi Fibroma 650.000

14 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 150.000

15 Ekskockleasi 1 - 5 Lesi 115.000

16 Ekskockleasi > 5 - 20 Lesi 150.000

17 Ekskockleasi > 20 Lesi 175.000

18 Ekterpasi 275.000

21 Hyfrecouter Non Komestik 150.000

22 Hyfrecouter Kosmetik 275.000

23 Insisi Bartolin 300.000

(22)

25 Injeksi Keloid 100.000

26 Insisi 94.000

27 Inspecullo Vagina 45.000

28 Larva Migrant (Obat Bawa Sendiri) 90.000

29 Larva Migrant (Obat dari RS) 140.000

30 Marsupialisasi 300.000

31 Periksa PH Vagina 50.000

32 Periksa Wood Lamp 75.000

33 Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk KOH dan

Kultur 175.000

34 Perawatan Condiloma 70.000

35 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) 75.000

36 Pungsi 50.000

40 Rawat Luka Khusus (Akibat Penyakit Kulit) 250.000

41 Rawat Luka Post Operasi 45.000

42 Swab Alat Kelamin 35.000

43 Tes Acetro White 50.000

44 Tes Amin 50.000

45 Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar 300.000 Klinik Bedah Plastik

5 Angkat K.Wire Multiple 90.000

6 Angkat K. Wire Simple 75.000

7 Buka Flap 750.000 8 Bullectomy <10% 70.000 9 Bullectomy 11-20% 125.000 10 Bullectomy 21-30% 154.000 11 Bullectomy >30% 241.000 12 Eksisi Clavus 325.000 13 Ekstirpasi Lipoma 650.000 14 Ekstraksi Kuku 520.000

16 Excisi / Ekstirpasi Keloid 325.000

17 Excisi / Ekstirpasi Nevus 650.000

18 Excisi / Ekstirpasi Veruca 650.000

19 Excisi Tatto 750.000

20 Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik 1.000.000

21 Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik 750.000

22 Injeksi 25.000

24 Insisi 94.000

25 Konsultasi Kecantikan 40.000

27 Lobulo Plasty (Dawir) 750.000

29 Nekrotomi Gangren 125.000

(23)

31 Lepas Arch Barr 300.000

32 Lepas Pinning 115.000

33 Lepas Pinning Besar 165.000

34 Lepas Suspensi Wire 183.000

35 Perawatan Decubitus Grade 3-4 200.000

36 Pungsi Abses 125.000

40 Rawat Luka Bakar < 20% 95.000

41 Rawat Luka Bakar > 20% 214.000

42 Jahit Ulang < 5 75.000 43 Jahit Ulang 6 – 10 100.000 44 Jahit Ulang 11 – 20 150.000 45 Jahit Ulang > 20 200.000 Klinik Mata 1 Angkat Jahitan < 5 35.000 2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000 3 Angkat Jahitan 11 – 20 65.000 4 Angkat Jahitan > 20 80.000

5 Auto Refrakto Keratometer 70.000

6 Biometri 90.000

7 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 91.000

8 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 162.000

9 Ekstraksi Granuloma 650.000

10 Ekstraksi Nevus 650.000

11 Ekstraksi Pteregium 350.000

12 Ekstraksi Pterygium + Graft 600.000

13 Epilasi 75.000

14 Funduscopy 40.000

15 Jahitan Palpebra ≤ 3 350.000

16 Injeksi 25.000

17 Insisi Abses Palpebra 250.000

18 Insisi Chalazion / Hordeolum 250.000

19 Insisi Lithiasis 175.000

20 Injeksi Sub Konjungtiva 60.000

21 Irigasi / Spooling Bola Mata 65.000

22 Tes Fluresin 50.000

23 Tes Glaucoma 50.000

24 Tes Katarak 50.000

25 Periksa Perimetri 150.000

29 Refraksi 50.000

30 Ret Cam 300.000

31 Simblepharon 350.000

32 Slit Lamp 40.000

33 Tes Buta Warna 40.000

34 Tonometri 40.000

35 USG Mata Canggih 350.000

Klinik Mawar Merah

(24)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 2 Periksa CD 4 375.000 3 Periksa CD 4 (program) 200.000

Klinik Paru

1 Angkat Jahitan < 5 35.000 2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000 3 Angkat Jahitan 11 – 20 65.000 4 Angkat Jahitan > 20 80.000 5 Faal Paru 250.000 6 Injeksi 25.000

7 Nebulizing 1 Kali Tindakan 50.000

8 Oksigen Nasal ≤ 12 Jam 55.000

9 Proof Pungsi 100.000

10 Pungsi Pleura 275.000

14 Tindakan Oksigenasi 90.000

Klinik Penyakit Dalam

2 Injeksi 25.000

3 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000

4 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 55.000

5 Pungsi Ascites 250.000

Klinik Psikiatri

1 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) 40.000

2 Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) 40.000

3 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit 40.000

4 Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit 80.000

5 Injeksi 25.000

6 Konseling Adiksi NAPZA <60 menit 40.000

7 Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit 80.000

8 Konseling Perkawinan 80.000

9 Konseling Psikiatri <60 menit 40.000

10 Konseling Psikiatri ≥60 menit 80.000

11 Konseling Seksual < 60 menit 40.000

12 Konseling Seksual ≥60 menit 80.000

13 Other Psychiatric Drug Therapy 30.000

14 Pemberian Obat Oral 25.000

15 Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit) 40.000

16 Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif 25.000 17 Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif

(10-15 menit) 30.000

18 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 25.000

19 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 25.000

20 Terapi Okupasional 35.000

21 Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

Dewasa dan Remaja 175.000

22 Tindakan Psikoterapi (60 menit) 75.000

Klinik Psikologi

1 Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) 90.000 2 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 50.000 3 Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA 80.000 4 Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA 80.000

(25)

5 Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak 80.000 6 Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik 80.000

7 Pelayanan Hipnoterapi 115.000

8 Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) 90.000

9 Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) 60.000

10 Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD 100.000 11 Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD

(min 10 anak) 115.000

12 Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD 65.000 13 Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD

(min. 10 anak) 90.000

14 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa) 135.000 15 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD 125.000 16 Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa) 165.000 17 Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak) 95.000 18 Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak) 155.000

19 Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD 115.000

20 Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD 135.000

21 Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak) 65.000 22 Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak) 115.000 23 Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD 115.000 24 Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD 165.000 25 Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang) 75.000 26 Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang) 100.000 27 Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD 95.000 28 Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD 80.000 29 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 115.000 30 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 135.000 31 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD 215.000

Klinik Saraf

1 Funduscopy 40.000

2 Injeksi 25.000

3 Injeksi Bursa 264.000

4 Injeksi Intra Artikular 65.000

5 Injeksi Intra Artikular dengan USG 150.000

6 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000

8 Lumbal Pungsi 125.000

10 Pasang NGT 55.000

11 Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang 60.000

12 Pemeriksaan Kognitif 50.000

13 Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation 320.000 Klinik THT

5 Ekstirpasi Atheroma Besar 325.000

6 Ekstirpasi Atheroma Kecil 182.000

7 Periksa Audiometri 75.000

8 Biopsi Nasofaring 200.000

9 Biopsi Tonsil 200.000

(26)

11 Ekstirpasi Tumor Jinak 275.000

12 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 162.000

13 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 91.000

14 Ekstraksi di THT 80.000

15 Ekstraksi Polip Hidung 900.000

16 Ekstraksi Polip Mae 220.000

17 Ekstirpasi Keloid 325.000

18 Faringoscopy 160.000

19 Fiber Optic Laringoscopy (FOL) 400.000

20 Injeksi 25.000

22 Insisi Abses Mastoiditis 220.000

23 Insisi Abses Peritonsil 220.000

24 Insisi Abses Preaucuricula 220.000

25 Insisi Abses Septum Nasi 220.000

26 Insisi Othaematom 165.000

27 Irigasi Sinus 400.000

28 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 60.000

29 Kaostik 65.000

30 LaringoscopiDirekta / Indirekta 75.000

31 Lepas Gips Telinga 40.000

32 Lepas Tampon Hidung 30.000

34 Oor leyl/Labuloplasty 390.000

35 Parasintesis 220.000

36 Periksa dengan Monitor 40.000

37 Pungsi Abses di THT 35.000

38 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 165.000

39 Pungsi Peritonsiler Abses 80.000

43 Reposisi Nasal 330.000 44 Rhinoscopy Anterior 30.000 45 Rhinoscopy Posterior 30.000 46 Suction THT 40.000 47 Tampon Burowi 30.000 48 Tampon Epedrin 40.000 49 Tes Bisik 40.000 50 Tes Garputala 40.000

51 Tindakan Epitaksis Berat 165.000

52 Tindakan Epitaksis Sedang 140.000

53 Tindakan Epitaksis Ringan 115.000

54 Tindik 62.000

55 Transiluminasi 40.000

Klinik Tumbuh Kembang

1 Imunisasi 45.000

2 Konsultasi ASI 30.000

3 Oral Hygiene 20.000

4 Pijat Bayi 55.000

5 Rawat Luka Tali Pusat 45.000

6 Relaktasi ASI 30.000

7 Release Tounge Tie 140.000

(27)

9 Tes Skrining Sederhana – Kompleks 45.000

10 Tindik 62.000 Klinik Akupunktur 1 Akupunktur Kecantikan 60.000 2 Akupunktur Terapi 40.000 Klinik Geriatri 1 Electrocardiography (ECG) 75.000

2 Injeksi Intra Artikular 65.000

4 Periksa GDA 23.000 Klinik Paliatif 1 Angkat Jahitan < 5 35.000 2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000 3 Angkat Jahitan 11 – 20 65.000 4 Angkat Jahitan > 20 80.000 5 Injeksi 25.000 6 Konseling 40.000 7 Lepas Kateter 35.000

10 Oksigen nasal ≤ 12 jam 55.000

12 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 60.000

14 Rawat Luka sedang 75.000

B. KLINIK GIGI & MULUT

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

TINDAKAN MEDIK DASAR

5 Foto Periapikal 40.000

6 Insisi Intra Oral 200.000

7 Pembukaan Wire Splint 90.000

8 Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi 75.000

9 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 50.000

10 Cabut Gigi Sulung Injeksi 60.000

11 Pengobatan Dry Socket 60.000

12 Pengobatan Pendarahan 70.000

13 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 200.000

14 Scaling per rahang 100.000

15 Splinting dengan Komposit 550.000

16 Trepanasi Pulpa 50.000

17 Tumpatan Amalgam 95.000

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI

1 Apeksifikasi Reseksi per Akar 1.100.000

2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 1.200.000

3 Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per

(28)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 4 Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per

Kunjungan 60.000

5 Bicuspidisasi per Gigi 200.000

6 Bleaching Externa 2.200.000

7 Bleaching Interna Per Kunjungan 80.000

8 Direct Veneer Composite 250.000

9 Endodontic One Visit per Akar 280.000

10 Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) 300.000

11 Fissure Sealant per Gigi 125.000

12 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda) 150.000 13 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal) 125.000

14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 60.000

15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 80.000

16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 125.000

17 Pemasangan Pasak Unimetric 200.000

18 Pengisian Saluran Akar Ganda 250.000

19 Pengisian Saluran Akar Tunggal 150.000

20 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan 125.000 21 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan 180.000

22 Pulp Capping 70.000

23 Pulpektomi One Visit per Akar 260.000

24 Reinsersi Mahkota 150.000

25 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 200.000

26 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 75.000

27 Tumpatan Komposit 1,2 150.000

28 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 125.000

TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT

1 Alveolectomy (Peregio) 500.000

2 Biopsi Jaringan 400.000

3 Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang 250.000

4 Eksisi Epulis 500.000

5 Eksisi Tumor Jinak 750.000

6 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 1.000.000

7 Ekstirpasi Mucocele 650.000

8 Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) 500.000

9 Freenulectomy 200.000

10 Frenectomy 500.000

11 Gingivectomy 300.000

12 Insisi Abses Intra Oral 200.000

13 Insisi Ekstra Oral 400.000

14 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.500.000

15 Odontectomy (1 gigi) Ringan 800.000

16 Odontectomy (1 gigi) Sedang 1.000.000

17 Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens Premolar)

2.000.000

18 Operasi Torus Besar 1.500.000

19 Operasi Torus Kecil 1.000.000

20 Cabut Gigi Permanen (Komplikasi) 250.000

21 Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) 400.000

22 Tutup Oro Antral Fistula 850.000

(29)

24 Splinting + Wire Per Rahang 900.000

25 Squesterectomy 1.200.000

26 Surgical Exposure 1.500.000

27 Upperculectomy 300.000

TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI

1 Kontrol Orto Cekat 100.000

2 Kontrol Peranti Lepas 75.000

3 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 75.000

4 Pasang BreketBaru Pengganti 125.000

5 Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti 150.000 6 Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru 150.000

7 Peranti Cekat Angsuran ke-1 3.500.000

8 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 6.000.000

9 Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 500.000 10 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1 3.500.000 11 Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai 7.000.000 12 Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran

ke-1 3.500.000

13 Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai 7.000.000 14 Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran

ke-2/3/4/5/6/7 500.000

15 Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran

ke-2/3/4/5/6/7 500.000

16 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 1.500.000 17 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 1.000.000

18 Plat Akrilik Jumping The Bite 750.000

19 Retainer Cekat Per Rahang 900.000

20 Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang 750.000

21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 500.000

22 Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) 200.000 23 TransferPerawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain 6.000.000

24 Stripping FixedOrtodonti Per Rahang 150.000

25 Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang 500.000 26 Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang 750.000 27 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator

Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1 3.500.000 28 Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator

Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6 500.000

29 Quad Helix 1.500.000

30 Kontrol Quad Helix per Kunjungan 100.000

31 Aktivator /Bionator 1.500.000

32 Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan 100.000

33 Face Mask 1.500.000

34 Kontrol Face Mask per kunjungan 100.000

TINDAKAN LAB. PROSTETIK

1 Cetak dengan Alginate per Rahang 60.000

2 Cetak dengan Double Impression per Quadran 100.000 3 Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer

Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)

1.200.000

4 Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu 600.000

(30)

6 Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit 350.000 7 Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land

- Tri Compo / Unit

900.000

8 Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1 Rahang

3.300.000

9 Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame

Denture 4.500.000

10 Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1 Unit

400.000 11 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1

Gigi

400.000

12 Implant Dental 1 gigi 12.000.000

13 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 250.000

14 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 200.000

15 Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 300.000 16 Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit 800.000 17 Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit 1.300.000 18 Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya

Laboratorium) 700.000

19 Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium) 100.000

20 Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit 1.000.000

21 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 160.000

22 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 180.000

23 Penambahan 1 Gigi Berikutnya 180.000

24 Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial) 220.000

25 Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen 125.000

26 Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture 300.000 27 Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 250.000

28 Valplast 1 Gigi + Plat 700.000

C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 50.000

2 Cold Pack 40.000

3 CPM (Continous Passive Motion) 250.000

4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 80.000

5 EMG Biofeedback terapi (intervension) 150.000

6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 450.000

7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 600.000

8 ESWT 150.000

9 Evaluasi Ortosis 60.000

10 Evaluasi Prostesis 60.000

11 Fitting Protesis 60.000

12 Fibrator 40.000

13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat) 75.000 14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen 90.000

15 Injeksi Saraf Perifer 80.000

16 Injeksi terapeutik sendi tangan 80.000

17 Injeksi terapeutik soft tissue 80.000

18 Injeksi terapeutik tendon 80.000

(31)

20 LASER (Low Laser) 60.000

21 Latihan ambulasi dan keseimbangan 50.000

22 Latihan cardiopulmonal Retraining 50.000

23 Latihan endurance cardiopulmonal 50.000

24 Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat

bantu jalan 50.000

25 Latihan Peregangan facia 40.000

26 Latihan pernafasan 40.000

27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon 40.000 28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur 50.000

29 Magnetoterapi 40.000 30 Massage Bayi 40.000 31 Massage ringan 40.000 32 Mirror exercise 25.000 33 MLDV 150.000 34 Musik terapi 50.000

35 Nebulizing 1 kali tindakan 50.000

36 Parafin bath 40.000

37 Penanganan gangguan artikulasi 50.000

38 Penanganan gangguan bahasa 50.000

39 Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik 50.000

40 Penanganan gangguan bicara 50.000

41 Penanganan gangguan disfonasi 50.000

42 Penanganan gangguan fonasi 50.000

43 Penanganan gangguan kognisi 50.000

44 Penanganan gangguan menelan 50.000

45 Penanganan gangguan perspektif kognitif 50.000 46 Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi 50.000

47 Postural drainage 40.000

48 Rehabilitasi paliatif 40.000

49 Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi 50.000

50 RSWT 150.000

51 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 50.000

52 Senam vertigo 40.000

53 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) 75.000

54 Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) 60.000

55 Terapi edukasi 50.000

56 Terapi latihan Bobath 50.000

57 Terapi latihan koordinasi/MRP 50.000

58 Terapi latihan manipulasi saraf tepi 40.000

59 Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae 75.000

60 Terapi latihan Mc. Kenzie 30.000

61 Terapi latihan Neck Cailiet 30.000

62 Terapi latihan Pelvic Floor 30.000

63

Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP, staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static bicycle, dll)

40.000 64 Terapi latihan William flexion exercise (WFE) 30.000

65 Terapi NMES 150.000

(32)

67 Terapi sensory integrasi 50.000

68 Terapi snoezelen 80.000

69 Terapi wicara 50.000

70 Tindakan electrical stimulasi 40.000

71 Tindakan infra merah general 40.000

72 Tindakan Infra merah local 30.000

73 Tindakan micro wave diathermy 40.000

74 Tindakan short wave diathermy 40.000

75 Tindakan ten's/ interferensi 40.000

76 Tindakan traksi leher/pinggang 40.000

77 Tindakan ultra sound diathermy 40.000

(33)

2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS

1 Aero Splint 800.000

2 Shoulder / Axilla Sling 150.000

3 Splint Jari ( elastis / lokal ) 175.000

4 Thumb Splint ( elastis / lokal ) 175.000

5 Wrist Splint ( elastis / lokal ) 200.000

ORTHOSE SPINAL

1 LS Korset 300.000

2 LSO FE Control (Chair Back) 550.000

3 Sacro Iliiac Belt 250.000

4 Soft Collar 200.000

5 TLS Korset (All Size) 450.000

6 TLSO F Control (Jewett Brace) 600.000

7 TLSO FE Control (Taylor Brace) 600.000

8 TLSO FEL Control (Knight Taylor) 600.000

ORTHOSE ANGGOTA GERAK BAWAH

1 AFO Brace / pcs M 350.000

2 AFO Brace / pcs L 500.000

3 Ankle Support Lokal 200.000

4 Donnat Heel 50.000 5 HKAFO Brace / pcs L 2.000.000 6 HKAFO Brace / pcs M 1.750.000 7 KAFO Brace / pcs L 2.000.000 8 KAFO Brace / pcs M 1.500.000 9 Knee Brace / pcs 800.000

10 Knee Support Lokal 200.000

11 PTB Brace (tanpa sepatu) / pcs 1.250.000

PROTHESE

1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.850.000

2 Elbow Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 6.500.000

3 Elbow Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.250.000

4 Hip Disarticulation Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 33.750.000 5 Hip Disarticulation Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 63.000.000 6 Hip Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 34.750.000 7 Hip Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 65.500.000 8 Knee Disarticulation Prosthesis A, SACH Foot 1 pcs 23.500.000 9 Knee Disarticulation Prosthesis B , SACH Foot 1 pcs 33.950.000 10 Knee Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.750.000 11 Knee Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 35.750.000

12 Knee Disarticulation Prosthesis A1 pcs 7.000.000

13 Knee Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.000.000

14 Shoulder Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 7.250.000

15 Shoulder Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 13.250.000

16 Syme Prosthesis A 1 pcs 1.650.000

17 Syme Prosthesis B 1pcs 2.750.000

18 Trans Femoral Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.900.000 19 Trans Femoral Prosthesis B Single Axis 1 pcs 37.750.000

20 Trans Femoral Prosthesis A SACHFoot 1 pcs 22.950.000

21 Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 35.750.000

22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs 6.500.000

23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs 12.250.000

(34)

25 Trans Radial Prosthesis B 1 pcs 10.250.000

26 Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 13.250.000 27 Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 18.750.000

28 Trans Tibial Prosthesis 1 pcs 4.550.000

29 Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1 pcs 14.250.000 30 Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1 pcs 23.750.000 D. TARIF HOME CARE

1. Tarif Administrasi

NO BIAYA ADMINISTRASI TARIF (Rp)

1 Biaya Pemesanan 20.000

2. Tarif Transportasi Home Care

NO JARAK DAN KUNJUNGAN TARIF (Rp)

1 Jarak < 5 km _30.000

2 Jarak 5 – 15 km _60.000

3 Jarak > 15 - 30 km _100.000

E. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR

(Rp)

1 Diagnostic Coronary Angiography (DCA) 7.500.000

2 _{Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty}_(PTCA)

Stent 32.500.000

3 Penambahan Stent berikutnya per - stent 13.000.000 4 Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) 20.125.000

5 Penambahan dengan Rotablator 24.150.000

6 Temporary Pace Maker (TPM) 11.167.000

7 Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/

BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure) 40.523.000

8 Kateterisasi Jantung (Penyadapan) 10.677.000

F. TARIF JANTUNG VASKULER

(Rp)

1 Paket Endovaskular Laser Theraphy (EVLT) 27.003.000

2 Paket Phlebectomy 25.602.000

3 Paket Hybrid 32.960.000

(35)

III. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

A. TARIF PELAYANAN DASAR

NO VISITE/KONSULTASI _{TARIF (Rp)}

1 Pelayanan IGD :

a. Zona Hijau (ESI Level 5) 60.000

b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) 100.000

c. Zona Merah (ESI Level 1-2) 200.000

2 Konsultasi dr. Spesialis Datang 75.000

3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon 25.000

4 Visite Dokter Umum 35.000

5 Visite Dokter Spesialis 55.000

B. TARIF ONE DAY CARE

NO KEGIATAN TARIF (Rp)

1 One Day Care 220.000

Tarif One Day Care Tidak Termasuk :

 Tindakan Medik

 Visite Dokter

C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD

NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Angkat Jahitan < 5 44.000 2 Angkat Jahitan 6 - 10 62.000 3 Angkat Jahitan 11 - 20 81.000 4 Angkat Jahitan > 20 100.000 5 Atropinisasi 220.000 6 Bandage 60.000

7 Blood Warmer per Jam 30.000

8 Bullectomy <10% 87.000

9 Bullectomy >30% 302.000

10 Bullectomy 11-20% 156.000

11 Bullectomy 21-30% 192.000

12 Kateter dengan Lubricatie 150.000

13 Kateter dengan Spanner 175.000

14 Sirkumsisi 520.000

15 Close Cystostomi 200.000

16 Collar & Cuff 75.000

17 Crico Throoidotomi 300.000

18 Cross Incision 125.000

19 Cukur Plontos (cukur rambut kepala) 60.000

20 Cukur Pubis 35.000

21 Darmbuis 35.000

22 Debridement IGD 150.000

23 Ekstraksi Corpus Alienum 114.000

24 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 203.000