DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKASI PRODUK PENGGUNAAN TANDA SNI
I. KETERANGAN UMUM
1. Jenis Industri 2.a. Nama Pemohon b. Alamat
Telepon/Fax c. Kewarganegaraan
d. Jabatan pemohon dalam perusahaan 3. a. Nama Perusahaan
b. Bentuk Badan Hukum c. Alamat kantor
Telepon/Fax d. Alamat Pabrik Telepon/Fax
e. Akte Notaris
f. Izin Industri dan atau Usaha
4. Keanggotaan dalam Asosiasi Produsen
II. PRODUK YANG DIMINTAKAN SERTIFIKAT PENGGUNAAN TANDA SNI BAGIAN I - PRODUK
1. a. Komoditi
b. Tipe/Jenis Produk c. Merk Dagang
(Lampirkan Surat Izin Merek Dagang, atau Surat Pendaftaran Merek Dagang) d. Kapasitas Produksi per tahun
e. Tahun mulai produksi 2. Standar yang digunakan
3. a. Apakah produksi perusahaan Saudara
dilakukan berdasarkan suatu lisensi ? Ya Tidak b. Lisensi dari mana ?
BAGIAN 2 - ORGANISASI 1. Bagan organisasi Perusahaan Terlampir
2. Penunjukkan Wakil Manajemen (jika ada)
BAGIAN 3 - BAHAN BAKU / BAHAN PENOLONG 1. Bahan baku/ Bahan Penolong
(Untuk kegiatan produksi 1 (satu) tahun terakhir)
Terlampir
BAGIAN 4 - PRODUKSI 1. Proses produksi Terlampir 2. Bagan/peta proses produksi
(termasuk tahap inspeksi atau pengujian) Terlampir 3. Peralatan Produksi Terlampir
3.a.Apakah pengujian mutu produk perusahaan sesuai persyaratan SNI dapat dilakukan di laboratorium uji perusahaan mengadakan kerjasama pengujian mutu dengan laboratorium uji independen ?
Ya Tidak
b.Jika “Ya”, sebutkan nama laboratorium uji
BAGIAN 6 - DOKUMENTASI 1. Pedoman Mutu dan Prosedur Kerja untuk
sistem manajemen mutu perusahaan
Terlampir
2. Daftar Induk Dokumen sistem manajemen mutu perusahaan
Terlampir
BAGIAN 7 - PEMBUBUHAN TANDA SNI 1. Ilustrasi dan cara pembubuhan tanda SNI
(misalnya label khusus, dicetak, dll.) yang akan digunakan
Terlampir
III. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja Total
1.a.Tenaga Kerja Langsung yang terlatih : - Bidang Produksi
- Bidang Pengendalian Mutu - Bidang Perawatan
b.Tenaga Kerja Tidak Langsung : - Staf
- Bukan Staf 2. Tenaga Ahli :
- Indonesia - Asing
IV. PEMASARAN 1. Volume produksi 3 (tiga) tahun terakhir
Tahun Produksi Nilai
2. Daerah Pemasaran : a. Lokal
b. Ekspor
- Ekspor ke negara-negara ASEAN - Ekspor ke negara lain
% dari jumlah pemasaran % dari jumlah pemasaran % dari jumlah ekspor % dari jumlah ekspor 3. Persyaratan Mutu yang dikehendaki pasar
V LAIN – LAIN
Apakah motivasi perusahaan mengajukan permohonan sertifikat penggunaan tanda SNI ?
a. Penghematan b. Penyederhanaan c. Menjamin Mutu
d. Karena diwajibkan peraturan e. Lainnya
KETERANGAN TERSEBUT DI ATAS DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam informasi sertifikasiI, apabila sertifikat produk disetujui.
...,...
Pemohon,
Meterai
PENGENDALIAN MUTU PRODUK
Nama Perusahaan Nama Produk Nomor dan Judul SNI Yang digunakan
Karakteristik Mutu Persyaratan SNI Persyaratan
Standar Perusahaan Keterangan
PENGENDALIAN MUTU BAHAN BAKU / PENOLONG
Nama Perusahaan
Nama Bahan Baku/
PROSES PRODUKSI DAN PENGENDALAN MUTU DALAM PROSES
Nama Perusahaan
Nama Proses
Produksi Karakteristik Mutu
Persyaratan Standar Perusahaan
Metode inspeksi Pengujian
PERALATAN INSPEKSI DAN PENGUJIAN
Nama Perusaha
an
Nama Peralatan Inspeksi/ Pengujian (Tipe dan Merk)
(Kapasitas, Presisi, dll) Bagian yang dikalibrasi
Frekuesi Kali bras
i
Status Kalibr
asi
PERALATAN PRODUKSI
Nama Perusaha
an
Nama Peralatan Produksi (Tipe dan Merk)
Jumlah Kapasitas Nominal
