PEMETAAN ARSIP BERDASARKAN KEPUTUSAN SURAT AKREDITASI 2012
NO ARSIP APK HPK AP PP PAB MPO PPK
1 1.2 EP 1 1.4 EP 3
2 7.1 EP 1
3
4 Bukti kegiatan inovatif 9 EP 1 5 6 7 7 ep 1 8 3 EP 2,3 9 10 3 EP 1,4 11 6.1 EP 3 4.1 EP 2,3 12
Jenis - jenis pelayanan yang disedikan termasuk jadwal, dsb ( brosur, leaflet, papan
pengumuman, dsb
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna ( hasil
survey,smd,mmd,dsb)
Hasil analisis terhadap identifikasi kebutuhan
1 EP 3, 4 EP 1, 4.1 EP 1
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pelayanan / upaya rumah sakit dan hasilnya hasil evaluasi terhadap kemudahan akses
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Hasil kajian masalah spesifik/ masalah potensial dan tindak lanjutnya
Hasil evaluasi terhadap pemberian informasi
Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/ upaya
13 3 EP 1 14 15 2 EP 4 16 17 18 19 20
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap keluhan / umpan balik
Monitoring dan penilaian kinerja/ program/ upaya yang melibatkan lints program dan lintas sektor
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas program dan lintas sector ( dalam bentuk saran inovatif)
2 EP1, 2.1 EP 2
Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan dari
masyarakat . Sasaran untuk saran perbaikan
Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, islam dsb untuk perbaikan kinerja upaya Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan kinerja upaya
Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan upaya perbaikan
Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepad lintasprogram dan lintas sektor
21 22 23 24 25 26 5 EP 5 27 5.4 EP 7 28
B ukti perijinan alat 29
Profil Kepegawaian 30
31
Surat ijin tenaga kesehatan
1.1 EP 2
32 Sosialisasi uraian tugas 33
34
Bukti pelaksanaan kaji banding dan tindak lanjut kaji banding
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya Dafta inventaris peralatan dan
pelaporanya 5.4 EP 3, 8.5 EP 4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan
Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan
Bukti pemeliharaan kendaraan roda dua dan roda empat
Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi
5.4 EP 7, 6.5 EP 7
Hasl analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
Bukti evaluasi uraian tugas analisis, dan tindak lanjut
Evaluasi kinerja karyawan
berdasarkan pelaksanaan uraian tugas, analisis dan tindak lanjut
35
Bukti evaluasi struktur organisasi 36 Pola ketenagaan
37
Hasil analisis kopetensi pegawai 38
Rencana pengembangan pegawai
39 1.4 EP 1,4 2 EP3 40 41 1.1.1 EP 2 42 43 44 45 . 46 47 . Bukti pelaksanaan pemngembangan kompetensi ( melalui pelatihan, sertifikat pelatihan , dsb )
1.1 EP 2, 9 EP 1, 5.1 EP 6, 6.2 EP 7
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru, evaluasi dan tindak lanjutx
Bukti evaluasi terhadap hasil sesudah mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan program orientasi
Bukti tinjauan terhadap tata nilai dan tujuan
Buktu pelaksanaan komunikasi internal dan tindak lanjutnya
Bukti dan hasil pelaksanaan lokarya mini
Identifikasi peran lintas sector dan lintas program
Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas program ( mini lokarya, dsb )
48
49
Hasil evaluasi peran lintas sektor 50 51 52 53 54 3.1 EP 2 55 56 1.1.2 EP 3 1.1.1 EP 3 57 58
Evaluasi terhadap koordinasi/ komunikasi linta progrm dan lintas sector, dan tindak lanjutnya
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak terhadap lingkungan
Laporan kejadian tidak diharapkan / risiko
Bukti audit keuangann, hail dan tindak lanjut
Hasil evaluasi terhadap
pengelolaan data dan informasi tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga monitoring dan tindak lanjutnya
Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja dan keselamatan
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja ( koreksi tindakan korektif, tindakan preventif ) Notulen rapat adanya inovasi peraikan mutu dan kinerja
Pelaksanaan tinjauan manajemen, hasil, dan tindak lanjutnya
59
60
61
62
63
64 Bukti pembinaan oleh atasan 65
66
67
68
Pelaksanaan audit internal , hasil,rekomendasi, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan kaji banding, analisis, hasil, dan tindak lanjut Komunikasi dengan kelompok sasaran
Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran
Perbaikan program / upaya berdasar hasil analisis kebutuhan
Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi ) dengan tokoh masyarakat , lintas sektor, dan kelompok sasaran ( baik untuk membahas peluang perbaikan, maupun hasil - hasil pelaksanaan perbaikan ), evaluasi dan tindak lanjutnya
Sosialisasi tentang jadwal kegiatan program
Evalusi terhadap pemberian informasi / sosialisasi tentang progam
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
69 1.3 EP 1,3 70 71 72 73 74 75 76
77 Bukti pelaksanaan program Bukti Monitoring dan valuasi dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program ( termasuk analisis tehadap masalah,
hambatan pelaksanaan program / upaya, perubahan regulasi, dsb ) Evaluasi terhadap prosedur dan kegiatan monitoring dan tindak lanjutnya
Evaluasi terhadap akses
masyarakat terhadap program dan tindak lanjutnya
Evaluasi terhadap metoda dan teknologi dalam penyelenggaraan program / upaya
Hasil identifikasi peran lintas sektor
Bukti pengendalian dokumen dan rekaman
Bukti adnya kegiatan
penggalangan komitmen dan bukti komitmen
Bukti peran serta lintas sector, lintas program dalam perbaikan kinerja dan pelaksanana program
78
79 Daftar Rujukan 4 EP 5
80
81
82 Bukti pelaksanaan program DOTS
83
84
85
86
87 Bukti kerjasama rujukan
Bukti monitoring dan evaluasi program
Bukti pelaksanaan program penanggulangan HIV/ AIDS ( laporan kerja tim
penanggulangan HIV/ AIDS ) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap program
penanggulangan HIV/AIDS
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan program DOTS dan tindak lanjutnya
hasil identifikasi kebuthan / kepuasan pasien, analisis dan tindak lanjut
2 EP 4, 2.1 EP
Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien
7 EP 7, 1 EP 3
Bukti evaluasi terhadap pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjutnya
1.1 EP 1, 1.7 EP 3
3.1 EP 3,4 4 EP 2, 4.1 EP 2
88 4.3 EP 2
89 Bukti umpan balik rujukan 4.4 EP 90 Bukti pelatihan kegawat daruratan 4.1.EP 1
91 4.2 EP 4 92 93 6.4 EP 6 94 1.3 EP 2 95 1.3 EP 4 2.3 EP 2 96 97 1.7 EP 2 98
Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan informed
consent 6 EP 1, 6 EP 2, 6.2 EP 1, 6.4 EP 6 Monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan informed consent
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan kendala fisik
Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala fisik, budaya, bahasa dsb
Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan tindak lanjut
Hasil identifikasi keluhan pasien dantindak lanjutnya
Bukti monitoring dan evaluai ketersediaan reagen dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya
5 EP 3, 5.4 EP 6, 5.5 EP 2,6
99
100
101 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
102 5.1 EP 1 103 104 105 106 1 EP 5 107 7.1 EP 4 108 109 3 EP 3
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
validasi peralatan lab 5.4 EP 1, 5.4 EP 5, 5.4 EP 7 Upaya perbaikan jika ada hasil lab
yang menyimpang 5.4 EP 5, 5.9 EP 5
Bukti program pelaksanaan
manajemen risiko lab, analisis dan tindak lanjut
Bukti pelaporan insiden
laboratorium 5.3.1 EP 1, 5.9 EP 5
Bukti pelaksanaan program orientasi
Bukti Pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru
5.4 EP 5, 6.5 EP 5
Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan
Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pemberian
informasi obat pada pasien 6.4 EP 4, 6.4.1 EP 1 Bukti pemberian ppelabelan pada
110 7 EP 3 111 112 113 114 6.4 EP 2 115 6.5 EP 3 116 6.5 EP 4 117 6.5 EP 6 118
119 Pelabelan perbekalan radiologi 6.6 EP 5
120 6.4 EP 3 7 EP 1
Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
Bukti monitoring ketersediaan
obat emergensi 2.2 EP 1, 3.2 EP 1,
3.2 EP 3 Bukti pelaksanaan program
pengamanan terhadap risiko radiasi
5.1 EP 2, 6.2 EP 1
Bukti pelaksanaan orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan berbahaya
5.4 EP 1, 5.4 EP 2
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiolagi Daftar iventaris peralatan radiologi
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan radiologi
Bukti monitoring pemeliharaan dan tindak lanjut peralatan radiologi
Pelaksanaan kalibrasi peralatan
radiologi 6.5 EP 5, 6.5 EP 7
Hasil monitoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan radiologi
121 6.9 EP 2
122 6.9 EP 4
123 Kelengkapan isi rekam medis
6.4 EP 6 124 125 126 127 128 129 130 2 EP 3 131
Bukti pelaksanaan program mutu radiologi
Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi
1.4 EP , 3.2 EP 6 Bukti pelaksanaan monitoring
kelengkapan isi rekam medis 1.1.3 EP 3,4, 1.2 EP 3, 1.4 EP 5, 2 EP 3, 3.2 EP 3
Jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system utilitas (listrik,air, ventilasi , dsb )
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran
Bukti jadwal dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis
Bukti pelaksanaan perbaikan alat/ penggantian alat rusak
Bukti pelaksanaan pengendalian bahan berbahaya dan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan ( termasuk pendidikan / pelatihan )
Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan
132 133 134 135 136 137 138 7.1 EP 3 139 7.1 EP 3 140 141 142
Bukti pelakasanaan penilaian dan evaluasi kompetensai tenaga klinis
Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut
Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis
Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi dan tindak lanjutnya
Bukti pengumpulan data kinerja / mutu klinis, analis, dan pelaporan
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja / mutu klinis, dan tindak lanjutnya
Dokumentasi pelaporan KTD, KPC, KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC,DAN KNC
Bukti identifikasi risiko pelayanan klinis,analisis,dan tindak lanjut ( buktipelaksanaan FMEA )
Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis,analisis, dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjut
143 144 145 146 147 148 2.3 EP 6,2 149 150
Bukti adanya rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan sosialisasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu (mulai dari penetapan area
prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
Bukti monitoring pelaksanaan SOP klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
151
152
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
PEMETAAN ARSIP BERDASARKAN KEPUTUSAN SURAT AKREDITASI 2012 PMKP PPI TKP MFK KPS MKI SKP MDGS 3.1 EP 2 3.1 EP 1 2 EP 3 1 EP 4, 2 EP 1 EP 2 EP 3, 1.4 EP 1, 2 EP 1 1.4 EP1, 1.1 EP 1
3.1 EP 2 3.1 EP 3 3.1 EP 1 3.1 EP 1 3.1 EP 1 3.1 EP 4
1.7 EP 1 8 EP 5 3 EP 4 8.1 EP 1 8.1 EP 1 5 EP 3 5 EP 3 3 EP 2 8 EP 5, 8.1 EP 1, 8.1 EP 2 2 EP 3, 5 EP 1 2 EP 1, 4 EP 1 2 EP 3, 5 EP 1
1.1 EP 3 1 EP 3 1 EP 2 1.5 EP 2 1.5 EP 1 1.5 EP 3 7 EP 1,2 1.4 EP 3 8 EP 3, 8.1 EP 3 3 EP 2, 7 EP 1
3.1 EP 1 3.1 EP 1 4.2 EP 1 1EP 4 1.1 EP 1 1 EP 1
4 EP 4 3.4 EP 2 1.4 EP 2 1.6 EP 2 20.2 EP 3 . 1.4 EP 2 1.4 EP 1 1.4 EP 1
4.1 EP 1
3.1 EP 1 1 EP 4
1 EP 1,2,3,4,5, 6
1 EP 1,2,3,4,5, 6 1 EP 1,2,3,4,5, 6 2 EP 1,2,3,4,5, 6,7 2 EP 1,2,3,4,5, 6,7 3 EP 1,2,3,4,5, 6 3 EP 1,2,3,4,5, 6
2.1 EP 2
8 EP 4 7 EP 1 7 EP 3 8 EP 1, 8 EP 4, 8.1 EP 1 8 EP 4, 8 EP 6
3.2.1 EP 1 4 EP 2 1.1 EP 1 8 EP 2 8 EP 3 8 EP 5 5 EP 7 6 EP 3, 7 EP 3 5.4 EP 1, 5.4 EP 2 8 EP 3, 8 EP 4 8 EP 4, 8.1 EP 1
7 EP 1 11.1 EP 1 8 EP 1 8.2 EP 1 11.1 EP 3 11.3 EP 2 11.3 EP 2 9.2 EP 1, 9.2 EP 3
8 EP 3 4 EP 9 EP 3 7 EP 1 8 EP 4 1.1 EP 1,3 1 EP 4 15 EP 6, 6 EP 5 4 EP, 11 EP2
1 EP 4 1 EP 1 1.2 EP 1,3 1.5 EP 1 1 EP 4 1.4 EP 1,2 1.6 EP 2
1.5 EP 1
