ABORTUS HABITUALIS
A. DEFINISI
Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, yaitu sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu.1,2,3,4,5,6
Abortus habitualis (Recurrent Miscarriage= recurrent spontaneous
abortion = recurrent pregnancy loss) didefinisikan sebagai hilangnya hasil
konsepsi 3 kali atau lebih berturut-turut pada usia kehamilan ≤20 minggu atau berat badan bayi <500 gram. Kebanyakan wanita dengan abortus habitualis kehilangan janin pada masa embrionik atau pada awal pertumbuhannya, dan sangat jarang yang mengalami abortus setelah usia kehamilan 14 minggu. Walaupun definisi abortus habitulis mencakup abortus yang terjadi sebanyak tiga kali atau lebih, banyak pula yang berpendapat bahwa keguguran yang dialami sebanyak dua kali berturut-turut dianggap sebagai abortus habitualis. Hal ini dikarenakan risiko untuk mengalami keguguran berulang setelah dua kali abortus akan sama dengan risiko setelah mengalami tiga kali abortus (kira-kira 30%). Walaupun demikian, keberhasilan kehamilan dapat mencapai 50% bahkan setelah
enam kali keguguran.1,5
Abortus habitualis seharusnya dibedakan dengan abortus sporadik. Abortus sporadik menunjukkan bahwa kejadian abortus yang terjadi diselingi dengan kehamilan aterm dimana wanita tersebut melahirkan bayi yang sehat. Yang lainnya membedakan abortus rekuren primer (tidak ada kehamilan yang berhasil) dengan abortus rekuren sekunder (kehamilan sebelumnya bayi lahir hidup) dimana kelompok terakhir tersebut 32% tidak berisiko mengalami abortus berulang sampai abortus tiga kali berturut-turut.5
B. EPIDEMIOLOGI
Kebanyakan penelitian menunjukkan angka keguguran spontan 10-15%. Namun, angka keguguran pada awal kehamilan sebenarnya hampir mencapai 50% karena tingginya jumlah kehamilan yang tidak diketahui dalam 2-4 minggu
setelah pembuahan. Sebagian besar abortus terjadi karena kegagalan pembentukan gamet (misalnya, disfungsi sperma atau oosit). Dalam sebuah studi klasik oleh Wilcox, dkk pada tahun 1988, 221 perempuan diamati selama 707 siklus menstruasi total. Sebanyak 198 kehamilan dapat dicapai. Dari jumlah tersebut, 43 (22%) yang mengalami keguguran sebelum onset menstruasi, dan lain 20 (10%) secara klinis diketahui mengalami abortus. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa setelah 1 abortus spontan, risiko abortus selanjutnya adalah sekitar 15%. Namun, jika 2 abortus spontan terjadi, risiko berikutnya meningkat menjadi sekitar 30%. Angka ini lebih tinggi bagi perempuan yang belum memiliki setidaknya 1 bayi lahir hidup. Beberapa kelompok telah memperkirakan bahwa risiko abortus setelah 3 abortus berturut-turut adalah 30-45%, yang sebanding dengan risiko pada wanita yang mengalami abortus 2 kali. Hal ini membuat banyak kontroversi tentang waktu evaluasi diagnostik abortus habitualis. Banyak spesialis memilih untuk menetapkan definisi abortus habitualis setelah 2 abortus berturut-turut dibandingkan 3 kali berturut-turut.3
Pada umumnya penderita tidak sukar untuk hamil, tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Bishop melaporkan frekuensi 0,41% abortus
habitualis pada semua kehamilan.1
Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadinya abortus lagi pada seorang wanita yang mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83,6%. Sebaliknya Warton dan Fraser memberikan prognosis yang lebih baik yaitu 25,9% dan 39%.1
C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Penyebab terjadinya abortus habitualis sama dengan abortus sporadik, walaupun hubungan insidensi berbeda antara keduanya. Sebagai contoh, abortus pada trimester pertama kehamilan memiliki insiden kelainan genetik yang rendah. Kariotipe normal ditemukan pada setengah kasus abortus rekuren, tetapi hanya seperempat saja pada abortus sporadik. Waktu terjadinya abortus habitualis dapat menggambarkan kausanya. Faktor genetik paling sering menyebabkan keguguran
embrionik, sedangkan kelainan autoimun atau anatomi lebih sering menyebabkan
abortus pada trimester kedua kehamilan.5
Abortus habitualis merupakan kondisi yang heterogen dan dapat lebih dari satu faktor penyebabnya.6
1. Faktor Epidemiologi a) Usia Ibu
Risiko abortus meningkat dengan bertambahnya usia ibu, tanpa memperhatikan riwayat reproduksi, sebagai akibat dari kelainan kromosom pada hasil konsepsi yang berhubungan dengan peningkatan
usia atau penurunan fungsi uterus dan ovarium.6,7 Berikut ini merupakan
hasil suatu studi tentang hubungan antara usia dengan risiko abortus dalam kehamilan:6
- 13,3% pada usia 12-19 tahun - 11,1% pada usia 20-24 tahun - 11,9% pada usia 25-29 tahun - 15% pada usia 30-34 tahun - 24,6% pada usia 35-39% - 51% usia 40-44 tahun
- 93,4% pada usia 45 tahun ke atas
Baru-baru ini peningkatan usia ayah dianggap sebagai suatu faktor risiko terjadinya abortus. Suatu penelitian yang dilakukan di Eropa melaporkan bahwa risiko abortus tertinggi ditemukan pada pasangan dimana usia
wanita ≥35 tahun dan pria ≥40 tahun.6
b) Riwayat reproduksi
Riwayat reproduksi merupakan faktor yang dapat memprediksi suatu kehamilan di masa depan. Risiko abortus habitualis meningkat setelah suatu abortus yang berulang terjadi (kira-kira 40%). Salah satu yang penting dari riwayat reproduksi ini adalah riwayat abortus sebelumnya. Sebagai contoh, primigravida dan wanita yang melahirkan anak hidup memiliki 5% kemungkinan abortus pada kehamilan
berikutnya yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan
wanita memiliki riwayat abortus pada kehamilan sebelumnya (19%).6,7
2. Faktor Genetik
Kelainan kromosom pada embrio menyebabkan abortus sporadik pada trimester pertama sekitar 50% dan 29% - 57% kejadian abortus pada pasangan dengan abortus habitualis. Walaupun demikian, banyak studi menggunakan analisis sitogenetik konvensional yang hanya mengidentifikasi aberasi/penyimpangan kromosom. Baru-baru ini analisis jaringan dengan hibridisasi genomik, suatu teknik yang mendeteksi kelainan kromosom tanpa
memerlukan kulturisasi menunjukkan bahwa analisis sitogenetika
konvensional tidak menganggap penting insiden anomali kromosom dan bahwa kontribusi kromosom abnormal terhadap kejadian abortus pada
trimester pertama hampir 70%.6
a) Kelainan penyusunan kromosom parental
Abortus adalah kasus yang sangat sering terjadi dan dianggap sebagai suatu seleksi alam untuk memilih keturunan yang normal. Kenyataannya, ada studi yang mengatakan bahwa sedikitnya 50% abortus disebabkan oleh karena kelainan kromosom.7 Sekitar 3% - 5% pasangan dengan abortus habitualis, salah satu pasangannya membawa kelainan kelainan struktural kromosom yang seimbang. Wanita lebih mungkin menjadi carrier dibandingkan dengan laki-laki. Tipe kelainan kromosom parental yang paling banyak adalah translokasi seimbang, baik timbal balik (resiprokal) atau Robertsonian. Pada translokasi timbal balik, segmen distal terbagi menjadi kromosom yang saling bertukar. Pada translokasi Robertsonian, dua kromosom akrosentrik bersatu pada wilayah sentromer dengan hilangnya lengan pendek. Walaupun carrier translokasi seimbang ini memiliki fenotip yang normal, kehamilannya berisiko tinggi berakhir sebagai abortus dan dapat mengakibatkan lahirnya anak dengan cacat bawaan atau cacat mental karena pengaturan kromosom yang tidak seimbang. Risiko abortus dipengaruhi oleh ukuran
Translokasi yang seimbang menyebabkan abortus rekuren. Translokasi yang tidak seimbang dapat menyebabkan abortus, anomali fetus, atau bayi lahir mati. Walaupun demikian, prognosisnya masih baik dan 85% pasangan dapat memiliki bayi yang sehat. Dengan demikian, riwayat abortus atau anomali fetus pada trimester kedua seharusnya
dicurigai adanya kelainan pola kromosom pada salah satu pasangan.1,5
Gambar 1. Translokasi resiprokal dan Robertsonian6
b) Aneuploidi dan poliploidi embrionik
Aneuploidi disebabkan oleh nondisjungsi selama meiosis yang menghasikan kromosom tambahan (trisomi) atau hilangnya kromosom (monosomi). Triploidi dan tetraploidi terkait dengan fertilisasi yang tidak normal. Triploidi biasanya terjadi karena fertilisasi oosit oleh dua spermatozoa atau akibat kegagalan salah satu bagian pematangan baik pada oosit maupun pada spermatozoa. Tetraploidi (empat kali jumlah haploid) biasanya disebabkan kegagalan untuk menyelesaikan pemisahan zigotik pertama. Pada pasangan dengan abortus habitualis, analisis sitogenetik konvensional melaporkan insiden trisomi, poliploidi dan
Kebanyakan kelainan kromosom utama adalah trisomi autosomal, polipoid dan monosomi X. Kebanyakan kelainan trisomi menunjukkan kesalahan tahap meiosis sebagai efek peningkatan usia ibu, dengan kromosom 16 dan 22 paling sering terlibat. Sekitar 30% abortus spontan karena kelainan kromosom adalah tipe triploid dan tetraploid. Fetus yang triploid biasanya memiliki kromosom 69, XXY atau 69, XXX dan berasal dari fertilisasi dispermik seperti yang telah disebutkan di atas. Beberapa hasil konsepsi triploid muncul sebagai mola parsial yang ditandai dengan kantong kehamilan yang besar dan degenerasi kistik plasenta. Tetraploid jarang berkembang di bawah usia kehamilan 4 atau 5 minggu. Monosomi X merupakan kelainan kromosom tunggal yang paling sering terjadi di antara aborsi spontan, kira-kira 15%-20% dari seluruh kasus abortus.3,6,7
Risiko monosomi kromosom seks dan konsepsi polipoid tidak meningkat sejalan dengan usia ibu. Beberapa pasangan dengan riwayat abortus habitualis berisiko untuk mengalami aneuploidi rekuren. Kariotipe embrionik pada kehamilan sebelumnya dapat membantu memprediksi tingkat abortus. Wanita dengan kariotipe embrio normal lebih sering mengalami keguguran dibandingkan dengan kariotipe embrionik abnormal yang menunjukkan bahwa mekanisme lain selain kromosom fetal yang abnormal dapat menjelaskan terjadinya beberapa kasus abortus habitualis.3,5,6,7
c) Mekanisme molekuler.
Kemajuan terbaru teknologi genetika molekuler menyoroti pentingnya mekanisme tertentu seperti mutasi gen tunggal dan inaktivasi kromosom X pada etiologi abortus. Peran mutasi gen tunggal yang menyebabkan kelainan pada embrio, perkembangan plasenta atau jantung penting untuk diteliti. Wanita dengan inaktivasi kromosom X yang tidak simetris mungkin membawa gen resesif terkait X pada janin yang sifatnya mematikan sehingga rentan terjadi abortus berulang.
3. Kelainan anatomi
Sejumlah kelainan anatomi traktus genitalia mempengaruhi abortus habitualis. 15% wanita dengan tiga atau lebih abortus secara berturut-turut memiliki kelainan uterus baik yang bersifat kongenital ataupun yang didapat. Kelainan uterus yang didapat misalnya sinekia intrauterine (sindrom Asherman), leiomioma dan inkompeten serviks. Kelainan saat perkembangan misalnya uterus bersepta, bikornuata dan unikornuata.5
a) Malformasi uterus kongenital
Malformasi uterus kongenital merupakan akibat dari gangguan perkembangan, fusi, kanalisasi, dan reabsorpsi septal duktus Mullerian. Peranan kelainan kongenital uterus terhadap abortus habitualis masih belum jelas karena prevalensi yang sesungguhnya dan implikasi reproduksi pada kelainan uterus pada populasi umum tidak diketahui. Pada pasien dengan abortus berulang, frekuensi pasien dengan anomali uterus bervariasi dari 1,8% - 37,6%. Variasi ini terjadi akibat perbedaan dalam kriteria dan teknik yang digunakan untuk mendiagnosisnya dan fakta bahwa studi yang dilakukan melibatkan wanita dengan dua, tiga atau lebih riwayat abortus pada tahap awal dan akhir kehamilan. Prevalensi kelainan uterus paling tinggi ditemukan pada wanita dengan
riwayat abortus terakhir yang mencerminkan prevalensi serviks
inkompeten pada wanita dengan malformasi uterus.6
Dengan menggunakan USG tiga dimensi sebagai alat diagnostik, sebuah studi prospektif baru-baru ini melaporkan bahwa frekuensi anomali uterus adalah sekitar 23,8% pada wanita dengan abortus habitualis pada trimester pertama dibandingkan dengan frekuensi 5,3% pada wanita dengan risiko rendah. Selanjutnya, distorsi anatomi uterus lebih parah ditemukan pada wanita dengan abortus berulang. Penemuan ini menunjukkan bahwa anomali kongenital uterus dapat menyebabkan terjadinya abortus pada sebagian kecil wanita dengan abortus habitualis. Pada suatu studi retrospektif, pasien dengan anomali uterus yang tidak ditangani cenderung memiliki risiko tinggi abortus dan partus prematurus dan tingkat partus aterm hanya 50% saja.6
Retroversio uteri, mioma uteri atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Tetapi, harus diingat bahwa hanya retroversio uteri gravid inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting.1
b) Serviks inkompeten
Serviks inkompeten merupakan penyebab abortus habitualis pada pertengahan trimester kehamilan (trimester kedua). Serviks inkompeten adalah ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Serviks inkompeten yang parah menyebabkan abortus pada midtrimester dan derajatnya lebih rendah pada kasus dengan partus prematurus. Insiden serviks inkompeten masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus midtrimester sebelumnya. Meskipun beberapa kasus serviks inkompeten melibatkan
inkompeten mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengn diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.1,6,7
Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterine subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada serviks inkompeten yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.6
c) Fibroid
Jaringan fibroid pada uterus telah lama dihubungkan dengan masalah reproduksi termasuk abortus. Hal tersebut dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi fibroid. Meskipun mekanisme yang terjadi belum diketahui secara pasti, teori patofisiologi yang selama ini dipahami adalah distorsi mekanik kavum uteri, vaskularisasi abnormal, perkembangan endometrium yang abnormal, inflamasi endometrium, lingkungan endometrium yang abnormal, dan kelainan struktural dan kontraktil miometrium. Bukti adanya hubungan antara fibroid uterus dan abortus habitualis bersifat retrospektif dan tidak cukup untuk menentukan perbedaan dalam hasil kehamilan atau menilai efek ukuran dan lokasi
fibroid. Data terbaru dari pasien dengan infertilitas menunjukkan bahwa hanya fibroid pada submukosa atau intrakavitas berhubungan dengan tingkat implantasi yang menurun dan peningkatan kasus abortus. Fibroid subserosa tidak memiliki efek merusak dan peranan fibroid intramural
yang tidak mendistorsi kavum uteri masih kontroversial.6
d) Adhesi intrauterin
Defek pada uterus dapat menyebabkan kesulitan reproduksi pada seorang wanita, termasuk kejadian abortus pada trimester pertama dan kedua kehamilan, persalinan preterm dan presentasi fetal yang abnormal. Kelainan anatomi ini dapat bersifat kongenital, termasuk yang berhubungan kelainan dietilstilbestrol, atau yang bersifat didapat seperti adhesi intrauterin atau leiomyomata.7
Perlengketan atau adhesi intrauterin (sindrom Asherman) terjadi akibat trauma intrauterin misalnya setelah kuretase endometrium yang berlebihan karena retensi hasil konsepsi. Adhesi intrauterin berhubungan erat dengan abortus rekuren. Mekanisme yang diduga terjadi adalah adanya penurunan volume kavum uteri dan fibrosis serta inflamasi pada endometrium sehingga terjadi kelainan plasentasi dan menyebabkan abortus.6
4. Faktor endokrin
a) Defek Fase Luteal dan Defisiensi Progesteron
Defek fase luteal disebut juga defisiensi progesteron merupakan suatu keadaan dimana korpus luteum mengalami kerusakan sehingga
produksi progesteron tidak cukup dan mengakibatkan kurang
berkembangnya dinding endometrium. Oleh karena progesteron dibutuhkan untuk keberhasilan suatu implantasi dan mempertahankan suatu kehamilan muda maka defisiensi progesteron selama fase luteal berhubungan dengan kejadian abortus habitualis. Namun, kriteria standar untuk diagnosis secara tepat dan efek dari defek fase luteal sebagai penyebab abortus berulang masih kurang. Variasi hormon yang sering berubah dan sekresi pulsatil menyebabkan pengukuran serum progesteron
tidak dapat digunakan dan interpretasi hasil biopsi endometrium rentan terhadap variasi sampel. Tetapi ada penelitian yang menunjukkan bahwa penanganan pada defek fase luteal telah meningkatkan keberhasilan suatu kehamilan pada wanita dengan abortus habitualis.5,6
b) Sindrom ovarium polikistik, Hipersekresi LH dan Hiperandrogenemia Sindrom ovarium polikistik terkait dengan infertilitas dan abortus. Dua mekanisme yang mungkin menyebabkan hal tersebut terjadi adalah peningkatan hormon LH dan efek langsung hiperinsulinemia terhadap fungsi ovarium. Ovarium polikistik, peningkatan kadar LH dan hiperandrogenemia merupakan ciri klasik suatu sindrom ovarium polikistik dan telah dilaporkan sebagai faktor risiko terjadinya abortus habitualis. Jika terjadi peningkatan konsentrasi hormon LH akan menyebabkan abortus dan inhibisi hormon tersebut selama siklus induksi ovulasi gonadotropin dapat menurunkan angka abortus. Walaupun ovarium polikistik secara signifikan sering ditemukan pada pasien dengan abortus berulang, ovarium polikistik tersebut tidak dapat memprediksi terjadinya kehamilan pada wanita yang ovulatorik dengan riwayat abortus berulang.5,6
Tingginya kadar LH atau testoteron tidak berhubungan dengan kehamilan pada seorang wanita ovulatorik dengan riwayat abortus habitualis. Supresi kadar LH yang tinggi tidak selalu meningkatkan angka kelahiran hidup dan kehamilan pada wanita dengan pengggunaan
placebo sama dengan wanita yang memiliki kadar LH yang normal.6
Baru-baru ini, ditemukan hubungan antara sindrom ovarium polikistik dan resistensi insulin yang menyebabkan kompensasi hiperinsulinemia sebagai faktor risiko abortus habitualis. Resistensi insulin dihubungkan dengan tingginya jumlah abortus di antara wanita dengan sindrom ovarium polikistik yang sedang menjalani induksi ovulasi dibandingkan dengan yang tidak menderita resistensi insulin.
Laporan terdahulu menyarankan penggunaan metformin (yang
ovarium polikistik selama induksi ovulasi dan kehamilan muda sehingga dapat meningkatkan penerimaan hasil konsepsi oleh dinding
endometrium dan mengurangi risiko abortus di masa mendatang.6
c) Faktor Endokrin Sistemik
Diabetes melitus dan penyakit tiroid dihubungkan dengan abortus, tetapi masih belum ada bukti langsung bahwa keduanya berperan pada kejadian abortus habitualis. Wanita dengan diabetes di mana kadar HbA1c yang tinggi pada trimester pertama berisiko mengalami abortus dan malformasi fetal. Sebaliknya, diabetes melitus yang terkontrol bukan merupakan faktor risiko abortus rekuren begitu juga dengan disfungsi tiroid yang telah diterapi. Prevalensi DM dan disfungsi tiroid pada wanita
abortus habitualis sama dengan yang diharapkan pada populasi umum.5,6
Autoantibodi tiroid tidak berhubungan dengan abortus habitualis. Wanita dengan abortus habitualis tidak lebih cenderung dibandingkan dengan wanita subur yang juga memiliki antibodi tiroid dalam sirkulasi darahnya. Adanya antibodi tiroid pada wanita eutiroid dengan riwayat abortus habitualis tidak mempengaruhi kehamilannya mendatang. Oleh karena belum jelas apakah penyakit tiroid menyebabkan terjadinya abortus habitualis atau tidak, American College of Obstetricians and
Gynecologists (2001) menyimpulkan bahwa tidak ada indikasi screening
terhadap wanita yang asimptomatik. Sebaliknya, hipotiroidisme mungkin sulit untuk dideteksi secara klinis, tes yang dilakukan tidak mahal dan pengobatannya memiliki efektivitas yang tinggi. Oleh karena itu,
screening TSH direkomendasikan pada wanita dengan abortus
habitualis.5,6
5. Faktor Koagulasi dan Imunologi a) Trombofilia
Sistem hemostatis berperan penting dalam pembentukan dan pemeliharaan suatu kehamilan. Defek trombofilia adalah kelainan sistem koagulasi yang mengarah ke trombosis. Selama beberapa tahun terakhir, peranan sindrom antifosfolipid (APS) suatu defek trombofilik telah
ditetapkan dan ditangani sebagai penyebab abortus habitualis dan berperan potensial terhadap defek trombofilik lainnya (didapat maupun diturunkan secara genetik). Hipotesis yang diduga adalah bahwa pada beberapa kasus abortus habitualis dan komplikasi akhir dari suatu kehamilan disebabkan oleh respon hemostatik yang berlebihan selama kehamilan, menyebabkan terjadinya trombosis pada pembuluh darah
uteroplasenta dan selanjutnya dapat mengakibatkan kematian janin.6
b) Antibodi Antifosfolipid
Antibodi antifosfolipid merupakan kelompok dari autoantibodi heterogen yang bereaksi dengan epitop pada protein yang bergabung dengan fosfolipid bermuatan negatif. Pada etiologi abortus habitualis, terdapat 2 penyakit dengan antibodi antifosfolipid yaitu lupus antikoagulan dan antibodi antikardiolipin. Sindrom antifosfolipid (APS) merupakan hubungan antara antibodi antifosfolipid dan morbiditas pada kehamilan atau trombosis vaskular. Morbiditas suatu kehamilan mencakup abortus rekuren pada trimester pertama, satu atau lebih kematian janin yang secara morfologi normal setelah 10 minggu gestasi dan satu atau lebih kelahiran prematur sebelum 34 minggu gestasi akibat preeklampsia berat, eklampsia atau insufisiensi plasenta. APS pada pasien dengan penyakit inflamasi kronik, seperti SLE disebut sebagai APS sekunder. Sebaliknya, APS primer mempengaruhi pasien dengan
tidak adanya penyakit jaringan ikat sistemik yang mendasarinya.6
Karakterisitik utama APS adalah abortus rekuren. Pada 15% wanita dengan abortus berulang, aPLs (antikoagulan lupus dan antikardiolipin IgG atau IgM) ditemukan. Patogenesis aPL terkait dengan trombosis plasenta. Namun, trombosis sendiri tidak spesifik ataupun bersifat universal dan penelitian terbaru memberikan wawasan baru tentang mekanisme aPL dalam hubungannya dengan kehamilan yang gagal. Cacat desidualisasi pada endometrium dan kelainan fungsi dan diferensiasi tropoblas dini mungkin merupakan mekanisme patologis utama.
c) Defek Trombofilik yang diturunkan
Penyakit ini merupakan kelainan faktor pembekuan yang diturunkan secara genetik yang dapat menyebabkan trombosis patologis akibat ketidakseimbangan antara jalur pembekuan darah dan antikoagulasi. Teori yang paling banyak menjelaskan tentang hal ini adalah resistensi terhadap protein C yang disebabkan oleh mutasi faktor V Leiden atau yang lainnya, penurunan atau tidak adanya aktivitas antitrombin III, mutasi gen protrombin dan mutasi gen untuk methylene
tetrahydrofolate reductase yang menyebabkan peningkatan kadar
homosistein serum (hiperhomosisteinemia).5,6
d) Imunologi
Yetman dan Kutteh melaporkan bahwa sekitar 15% dari 1000 wanita dengan abortus habitualis memiliki faktor autoimun. Terdapat 2 patofisiologi primer yang menjelaskan kejadian tersebut yaitu teori autoimun (imunitas yang menyerang diri sendiri) dan teori alloimun
(imunitas yang menyerang pihak lain).5
1) Faktor autoimun. Abortus lebih sering terjadi pada wanita dengan SLE. Kebanyakan dari wanita tersebut memiliki antibodi antifosfolipid yang merupakan kelompok autoantibody yang mengikat fosfolipid muatan negatif, phospholipids-binding proteins, atau kombinasi keduanya. Antibodi tersebut dapat juga ditemukan pada wanita tanpa lupus. Memang >5% wanita dengan kehamilan normal, antikoagulan lupus (LAC) dan antibodi antikardiolipin (ACA) berhubungan dengan abortus berulang. Dibandingkan dengan kejadian abortus, LAC dan ACA lebih banyak ditemukan pada kematian fetus setelah pertengahan trimester kehamilan. Oleh sebab itu, kematian fetus merupakan salah satu kriteria diagnosis sindrom antifosfolipid. Wanita yang memiliki riwayat abortus dan kadar antibodi yang tinggi mungkin berpotensi mengalami abortus habitualis sekitar 70%. 5
2) Faktor alloimun. Kehamilan yang normal memerlukan pembentukan faktor yang mencegah rejeksi maternal terhadap antigen asing fetus yang diperoleh secara paternal. Seorang wanita tidak akan menghasilkan faktor penghambat serum ini jika dia memiliki HLA yang mirip dengan suaminya. Gangguan alloimun lainnya juga menyebabkan abortus habitualis temasuk perubahan aktivitas sel
natural killer dan peningkatan antibodi limfositotoksik. Berbagai
terapi untuk memperbaiki gangguan ini telah disarankan untuk dilakukan termasuk imunisasi dengan menggunakan sel paternal,
third party donor leukocytes, infus membran trofoblast dan
immunoglobulin intravena. Kebanyakan dari terapi imunologi ini membahayakan pasien sehingga tidak dianjurkan untuk dilakukan. Salah satu terapi yang mungkin dapat dilakukan adalah terapi immunoglobulin intravena untuk abortus habitualis sekunder (wanita
dengan abortus habitualis setelah memiliki anak sebelumnya).5
6. Faktor Lain a) Infeksi
Peranan infeksi terhadap suatu kejadian abortus berulang masih rendah. Beberapa infeksi berat yang menyebabkan bakteremia atau viremia dapat menyebabkan keguguran sporadik. Untuk dapat menyebabkan terjadinya abortus berulang agen infektif tersebut harus menetap dalam traktus genitalis dan dapat menghindari deteksi atau tidak
menyebabkan gejala yang cukup untuk mengganggu host.
Toksoplasmosis, rubella, sitomegalovirus, herpes dan infeksi Lister tidak memenuhi kriteria tersebut. Walaupun vaginosis bakterial pada trimester pertama dilaporkan sebagai faktor risiko keguguran pada trimester kedua dan kelahiran prematur, bukti adanya hubungannya dengan abortus pada trimester pertama masih belum konsisten. Pada wanita dengan riwayat abortus pada midtrimester atau partus prematurus, deteksi dan terapi untuk vaginosis bakterial pada awal masa kehamilan dapat menurunkan
b) Faktor Lingkungan
Abortus habitualis dapat disebabkan oleh pengaruh lingkungan seperti paparan terhadap logam berat, pelarut organik, alkohol dan radiasi ionisasi yang dikenal sebagai teratogen lingkungan. Kafein, merokok dan hipertermia dicurigai sebagai teratogen. Wanita hamil yang sering terpapar akan berisiko untuk mengalami abortus.6,8
D. PATOLOGI
Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.1
E. DIAGNOSIS
Diagnosis abortus habitualis tidak sukar ditentukan dengan anamnesis. Khususnya diagnosis abortus habitualis karena inkompetensia yang menunjukkan gambaran klinik yang khas yaitu dalam kehamilan trimester kedua terjadi pembukaan serviks tanpa rasa mulas, ketuban menonjol dan pada suatu saat pecah. Kemudian timbul mulas yang selanjutnya diikuti dengan pengeluaran janin yang biasanya masih hidup dan normal. Apabila penderita datang dalam trimester pertama, maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan pemeriksaan vaginal tiap minggu. Penderita tidak jarang mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari vagina. Di luar kehamilan penentuan serviks inkompeten dilakukan dengan histerosalpingografi yaitu ostium uteri internum melebar >8 mm.1,8
F. PENANGANAN
Penyebab abortus habitualis sebagian besar tidak diketahui sehingga penanganannya terdiri atas memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat cukup banyak, larangan koitus dan olah raga. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin, hormon tiroid dan lainnya mungkin
hanya mempunyai pengaruh psikologis. Calvin melaporkan penelitiannya tentang 141 wanita hamil yang sebelumnya mengalami 1 sampai 4 abortus berturut-turut hanya 22,7% yang mengalami abortus dan pada 76,6% kehamilan berlangsung terus tanpa pengobatan apa pun. Apabila pada pemeriksaan histerosalpingografi yang dilakukan menunjukkan kelainan seperti mioma submukosa atau uterus bikornis maka kelainan tersebut dapat diperbaiki dengan operasi atau penyatuan kornu uterus dengan operasi menurut Strassman. Pada serviks inkompeten apabila penderita hamil, maka operasi dilakukan untuk mengecilkan ostium uteri sebaiknya dilakukan pada kehamilan 12 minggu atau lebih sedikit. Dasar operasinya adalah memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutera atau dakron yang tebal. Jika berhasil maka kehamilan dapat dilanjutkan sampai hampir cukup bulan dan benang dipotong pada usia kehamilan 38 minggu. Operasi tersebut dapat
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo,S. Abortus. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006. Hal.302-304; 309-310
2. NN. Habitual abortion. Available from: www.wikipedia.com [cited on 22/09/2011]
3. Petrozza, J.C dan Cowan, B.D. Recurrent Early Pregnancy Loss. Avalaible from: www.emedicine.com [cited on 10/09/2011]
4. Stead, G.L. Recurrent Abortion. First Aid For The Obstetrics and Gynecology Clerkship A Student To Student Guide. Second Edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc. 2007; 140-141
5. Cunningham, et.al. Recurrent Miscarriage. Abortion. Williams Obstetrics.
23rd Edition. New York: McGraw-Hil Companies, Inc. 2010;
6. Backos, M and Regan, L. Recurrent Miscarriage. High Risk Pregnancy Management Options. 3rd Edition. Ed: James,et.al. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2006; 160-182
7. Dhont, Marc. Recurrent Miscarriage. Current Women’s Health Reports 2003, 3:361–366. Current Science Inc. ISSN 1534–5874 Copyright © 2003 by Current Science Inc.
8. Hanretty, K.P. Recurrent Miscarriage. Multiple Pregnancy and Other Antenatal Complication. Obstetrics Illustrated. Sixth Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2004; 220-221
9. Pernoll, M.L. Habitual Abortion. Benson and Pernoll’s Handbook of
Obstetrics and Gynecology. New York: McGraw-Hill Companies. 2001; 305-307
10. Tien J C, Tan TYT. CME Article. Non-surgical Interventions for Threatened and Recurrent Miscarriages. Singapore Med J 2007;48(12) : 1074
