ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA
KASUS SECTIO CAESARIA DI RUMAH SAKIT
PERMATA MEDIKA SEMARANG TRIWULAN I
TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh :
DWI FITRIANA SETYANI
NIM D22.2012.01231
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG
2015
HALAMAN HAK CIPTA
© 2015
HALAMAN PERSEMBAHAN
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan hidayah-Nya sehingga saya mampu menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan penuh perjuangan
Sholawat dan Salam saya haturkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW yang kita harapkan syafaat-Nya di kehidupan yang akandating
Karya tulis ini aku persembahkan untuk orang orang yang berharga dalam hidupku, yaitu:
1. Ibu dan bapaku yang tidak pernah berhenti memberikan curahan kasih sayangnya serta cinta kasih kepadaku, dan tidak pernah lelah memberikan doa serta dukungan dalam membuat karya tulis ilmiyah ini. 2. Untuk kakaku ekar setyo wijoyo yang selalu memberikan dukungannya. 3. Untuk Rifqi Uafy falakhy yang selalu memberikan semangat dan
membatu saat mengerjakan karya tulis ilmiyah ini.
4. Dan untuk sahabat sahabat tercintaku devi yang selalu meberi semangaat dan sering ngajak main, tria yang sering ngajakin makan gratis di bunya, evita yang sama sama berjuang bersama dalam kti ini, mita, cinta, indah, leo,puri dan untuk teman teman kos yang selalu memberi semangat kepada aku yaitu feri yang sering banget bantuin aku bikin tugas putri, mba siti, mba hesti,, dea, mba mira, maz ipal, mba tika,mba santi,indana, dan masih banyak teman teman yang tidak bisa aku tulis satu persatu lagi namanya, kalian semua yang selalu membuat aku semngat dalam membuat karya tulis ilmiyah ini dan berjuang bersama.
RIWAYAT HIDUP
Nama : DWI FITRIANA SETYANI
Tempat & Tanggal Lahir : TEGAL 21 MARET 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds Bojong RT3/01 kec Bojong Kab tegal
Riwayat Pendidikan :
1. TK Pertiwi Tahun 2000
2. SD Negeri 1 Bojong Tahun 2001-2006 3. SMP Negeri 1 Bojong Tahun 2007-2009 4. SMA Negeri 1 Bojong Tahun 2009-2012
5. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-NYA sehingga penulis dapat menyusun Laporan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS SECTIO CAESARIA DI RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2015“.
Adapun penyusunan Karya Tulis ilmiah ini sebagai salah satu syarat menyelesailkan Program Studi Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah Ini tidak akan berhasil tanpa bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terimakasih kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M. Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M. Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
3. Arif Kurniadi, M.Kom selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Retno Astuti Setijaningsih, SS, MM, selaku Ketua Panitia Karya
Tulis Ilmiah.
5. dr Zaenal Sugiyanto M.Kes, selaku Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah.
6. Dr. Adhi Midjaja, Sp.A Selaku Direktur di Rumah Sakit Permata Medika Semarang
7. Sri Wahyuni. Amd selaku koordinator di Rumah Saki Permata Medika Semarang.
8. Orang tua dan keluarga besar yang selalu memberikan dukungan serta doanya.
9. Seluruh Dosen D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah membagi ilmu bagi kami baik secara langsung maupun tidak langsung.
10. Seluruh karyawan Rumah Sakit Permata Medika Semarang serta semua pihak yang membantu selama proses pengambilan data. 11. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini.
Sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi banyak pihak, khususnya rekan-rekan mahasiswa Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan serta akan menjadi suatu sumbangsih bagi perpustakaan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Semarang,10September 2015
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Semarang 2015 ABSTRAK
DWI FITRIANA SETYANI
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS SECTIO CAESARIA DI RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2015
Rekam medis adalah Dokumen yang sangat penting bagi suatu institusi kesehatan.Untuk mengetahui lengkap dan tidaknya berkas rekam medis maka perlu dilakukan analisa kuantitatif dan analisa kualitatif terhadap dokumen rekam medis pasien. Berdasarkan survey awal di RS Permata Medika Semarang penulis menemukan ketidak lengkapan dalan pengisian formulir rekam medis pasien pada bagian analisa kuantitatif 50% dan analisa kualitatif 50%. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui ketidak lengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap sectio caesaria periode triwulan i tahun 2015.
Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan crosssectional. Populasi sebanyak 125 DRM, dengan menggunakan penghitungan rumus sampel menurut slovin didapatkan sebanyak 56 DRM sampelnya.Dan pengambilan sampel menggunakan teknik simple
random sampling.
Berdasarkan hasil penelitian terdapat 56 sampel didapatkan prosentase dari 8 review kuantitatif dan kualitatif menunjukan bahwa review identifikasi 80% tidak lengkap, review pelaporan 20% tidak lengkap, review pencatatan 14% tidak lengkap, review autentifikasi 47% tidak lengkap , review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa 25% tidak lengkap, review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa 0% tidak lengkap, review pencatatan saat perawatan dan pengobatan 16% tidak lengkap, review adanya informed consent 11% tidak lengkap.
Berdasarkan hasil penelitian maka disarankan perlu adanya kesadaran dan kedisiplinan anatara petugas yang bertugas untuk lebih bertanggung jawab atas pengisian dokumen rekam medis.
Kata Kunci : dokumen rekam medis rawat inap pasien sectio caesaria, analisa kuantitatif dan analisa kualitatif
The program d-iii record of medical and helat information Healt faculty of the university of dian nuswantoro Semarang 2015 ABSTRACK
DWI FITRIANA SETYANI
ANALISIS OF THE QUANTITATIVE AND QUALITATIVE DOCUMENT
MEDICAL RECORD IN-PATIENTS SECTIO CAESARIA IN HOSPITAL A GEM MEDIKA SEMARANG APERIODE OF THE FIRST QUARTER OF THE YEAR 2015
Medical record is a document that very importan for an institution of healt.complete to know whether documents and medical record and need to do analysis of the quantitative and qualitative to documents patients medical record. Based on the prileminary survey in the hospital.the authours found a gem medika semarang incompleteness in filiing out forms on the analysis of the patientmedical record 50 percent of the quantitative and qualitative analysis of document medical record in-patient sectio caesaria a period of the firs quarter of the year 2015.
The kind of research this is descriptive research by the method of observasion and teh approach of cross sectional. The population as many as 125 DRM, by using the calculation of the formula sample slovin according to get as many as 56 sample DRM. And the sample collection using a tecnique simple random sampling.
Based on the result of research on 56 sample obtained from 8 prosentase quantitative and qualitative review shwos that a review of the identification of 80 percent not complete ,a review of incomplete reporting 20 percent, 14 percent is not complete areview of registration, incomplete review autentifikasi 47 percent, a review of completeness and kekonsitensian 25 percent of the diagnosis was in complete , a review of completeness and kekonsistensian 0% not complete the registrasion of the diagnosa , reccording a review of 16 percent when treatmen and medication not complete ,a review of the informred consent 11 percent not complete.
Based on researches and suggested need awareness and discripline of the workt to be responsible for the filling the inpatient ward
Keywords : Documen Medical Record In-Patient patients sectio caesaria , anlysis of the Quantitative and Qualitative
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ... i
Halaman Hak Cipta ... ii
Halaman Keaslian Penelitian ... iii
Halaman Pengesahan ... iv
Halaman Persembahan ... v
Halaman Riwayat Hidup ... vi
Kata Pengantar ... vii
Abstrak ... ix
Daftar Isi ... ix
Daftar Tabel... xiv
Daftar Grafik ... xv
Daftar Gambar ... xvi
Daftar Singkatan ... xvii
Daftar lampiran ... xviii
BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
C. Tujuan Penelitian ... 5
D. Manfaat Penelitian... 6
E. Ruang Lingkup ... 7
F. Keaslian Penelitian ... 8
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam medis... 11
B. Tujuan Rekam Medis ... 12
C. Kegunaan Rekam medis ... 13
D. Quality Assurance ... 14
E. Formulir Rekam Medis Rawat Inap ... 19
F. Sectio Caesaria ... 21
G. Setandar Oprasional Prosedur ... 23
H. Faktor Pengaruh Kelengkapan ... 24
I. Pengendalian Ketidak Lengkapan Pengisian DRM ... 27
J. Kerangka Teori ... 28
K. Kerangka Konsep ... 29
BAB III : METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 30
B. Variabel Penelitian ... 30
C. Definisi Operasional ... 31
D. Populasi dan Sampel ... 37
F. Pengumpulan Data ... 39 G. Pengolahan Data ... 39 H. Analisis Data... 39
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DANPEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 40 B. Hasil Pengamtan ... 45 C. Pembahasan ... 61 BAB V : PENUTUP A. Kesimpulan ... 68 B. Saran ... 71 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian ... 8
Tabel 3.1Definisi Oprasional ... 31
Tabel 4.1 Analisa Ketidak Lengkapan Review identifikasi ... 46
Tabel 4.2 Analisa Ketidak Lengkapan Review Pelaporan ... 48
Tabel 4.3Analisa Ketidak Lengkapan Review Pencatatan ... 51
Tabel 4.4 Analisa Ketidak Lengkapan Review Autentifikasi ... 54
Tabel 4.5Analisa Ketidak Lengkapan Per Formulir Rekam Medis ... 56
Tabel 4.6 Hasil Rekapitulasi Analisa Kualitatif ... 57
DAFTAR GRAFIK
Grafik4.1 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Identifikasi ... 48
Grafik 4.2 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan ... 51
Grafik 4.3 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pencatatan ... 53
Grafik 4.4 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi ... 56
Grafik 4.5 Posentase Analisa Kualitatif ... 58
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori ... 28
Gambar 2.2 Kerangka Konsep ... 39
DAFTAR SINGKATAN DRM :Dokumen Rekam Medis
DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian
2. Standar Oprasional Prosedur Rumah sakit
3. Ceklist 4 review Analisa Kuantitatif Dokumen rekam medis pada masing masing Formulir.
4. Ceklis Rekapitulasi Analisa Kuantitatif
5. Ceklis analisa Kualitatif
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis adalah suatu dokumen yang sangat penting bagi institusi kesehatan. Rumah sakit adalah sebuah institusi perawatan
kesehatan profesional yang pelayanannya disediakan oleh dokter,
perawat, dan tenaga ahli kesehatan lainnya(1)
Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan unit kerja rekam medis yang sangat berperan dalam menyediakan data kesehatan dirumah sakit. Untuk rekam medis akan mempermudah pelayanan kepada pasien karena akan memberikan informasi medis yang lengkap dan juga akurat dari hasil pengolahan data dari seluruh unit yang ada .pelayann kesehatan yang telah diberikan kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap dicatat dalam dokumen rekam medis.
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan (permenkes) no.269 tahun 2008 tentang dokumen rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pegobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diperlihatkan kepada pasien .(2)
Catatan medis merupakan dokumen hukum permanen yang harus berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan dan mencatat hasilnya. Tetapi karena
dokumentasi di dalam catatan medis dilakukan oleh berbagai penyedia layanan asuhan kesehatan seperti dokter, perawat, terapis dan sebagainya dan karena dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien, dokumentasi tidak selalu selengkap dan setepat yang dibutuhkan atau diinginkan. Seorang dokter yang sibuk bisa secara tidak sengaja menulis catatan kemajuan pada catatan medis yang salah, seorang perawat yang dipanggil untuk membantu pasien lalu lupa untuk mencatat obat yang diberikan. Analisa yang teratur terhadap catatan medis harus dilakukan untuk mengelola isinya supaya memenuhi tujuannya sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien, sebagai bukti perjalanan penyakit dan pengobatannya untuk berbagai review hukum, reimbursement dan evaluasi sejawat dan untuk mengisi data klinis bagi aktifitas administratif, riset dan pendidikan. (Huffman, 1998).
Analisa kuantitatif yaitu digunakan untuk mengidentifikasi area catatan medis yang tidak lengkap sedangkan Analisa kualitatif yaitu identifikasi dokumentasi yang tidak konsisten atau tidak akurat(3)
Analisa kuantitatif bertujuan untuk mengidentifikasi kekurangan-kekurangan fisik dalam pengisian dokumen rekam medis sesuai prosedur yang telah ditetapkan . prosedur ini membuat catatan medis lebih lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan untuk melindungi kepentinang hukum pasien , dokter dan rumah sakit.
Analisa kualitatif bertujuan mengidentifikasi dokumen yang tidak konsisten atau tidak akurat . (4)
Assembling adalah salah satu unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok yaitu : merakit kembali formulir dalam dokumen rekam medis rawat
jalan,rawat inap dan gawat darurat menjadi urut sesuai dengan kronologi pasien yang bersangkutan. Meneliti kelengkapan data yang tercatat dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan formulir dokumen rekam medis.
Dari survei awal peneliti diketahui tentang alur prosedur dokumen rekam medis.
Unit rekam medis di Rumah Sakit Permata Medika Semarang yaitu untuk bagian luar yaitu assembling analising reporting, koding indeksing dan filing, sedangkan alur dokumen dirumah sakit tersebut masih belum sesuai dengan SOP dimana dokumen rekam medis rawat inap yang kembali keruangan tidak di assembling terlebih dahulu namun langsung dilakukan koding indeksing.
Berdasarkan 10 besar penyakit dan tindakan di Rumah Sakit Permata Medika Semarang bahwa pada kasus tindakan sectio caesaria merupakan urutan pertama tindakan terbesar dirumah sakit tersebut. Pada bulan maret peneliti melakukan survey awal dengan menggunakan sempel 10 dokumen non bedah , 10 dokumen bedah dan 10 dokumen tindakan sectio caesaria untuk pasien rawat inap, diketahui untuk pasien non bedah ada 50% dokumen yang terisi lengkap dan 50 % dokumen tidak terisi lengkap. Pada 10 dokumen pasien dengan kasus setio
caesaria terdapat 50% dokumen tidak terisi lengkap dan 50 %) dokumen
terisi lengkap. Ketidak lengkapan pada kasus sectio caesaria pada review identifikasi sebesar 50% tidak lengkap, pada rivew pelaporan terdapat
20% tidak lengkap, pada review pencatatan terdapat 40% tidak baik, dan pada review autentifikasi terdapat 40% tidak lengkap. Sedangkan untuk dokumen bedah terdapat 40% dokumen terisi lengkap dan 60% dokumen tidak terisi lengkap. Pada dokumen rekam medis pasien rawat inap yang sering tidak lengkap yaitu pada rivew pencatatan, dokter tidak melengkapi diagnose dengan begitu koder akan kesulitan saat melakukan koding, dan pada pancatatan masih banyak tulisan yang tidak jelas sehingga sulit untuk dibaca.
Oleh karena itu Penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai kelengkapan rekam medis di Rumah Sakit karena kelengkapan rekam medis merupakan suatu yang penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, akan tetapi saat ini belum mendapat perhatian. Penulis bermaksud untuk melakukan penelitian mengenai Analisa Kuantitatif dan kualitatif Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana ketidak lengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada pasien sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015?
C. Tujuan Penelituan
1. Tujuan UmumMengetahui ketidak lengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada pasien sectio
caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan
1 tahun 2015?
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui ketidak lengkapan review identifikasi dokumen rekam medis rawat inap pada paisen sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015
b. Mengetahui ketidak lengkapan review pelaporan dokumen rekam medis rawat inap pada paisen sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015.
c. Mengetahui ketidak lengkapan review pencatatan dokumen rekam medis rawat inap pada paisen sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015.
d. Mengetahui ketidak lengkapan review autentifikasi dokumen rekam medis rawat inap pada paisen sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015. e. Mengetahui kelengkapan dan kekonsistenan diagnose dokumen
rekam medis rawat inap pada paisen sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015. f. Mengetahui kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan dokumen
rekam medis rawat inap pada paisen sectio cesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015. g. Mengetahui pencatatan yang dilakukan saat perawatan dan
caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode
triwulan 1 tahun 2015.
h. Mengetahui adanya informed consent pada dokumen rekam medis rawat inap pada pasien sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015
i. Menghitung tingkat kebandelan (IMR) dokumen rekam medis rawat inap pada pasien sectio caesaria di Rumah Sakit Permata Medika Semarang periode triwulan 1 tahun 2015.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi PenelitiAgar dapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian rekam medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan yang dapat digunakan untuk perbaikan mutu pelayanan Rumah Sakit dari analisis kelengkapan dokumen rawat inap pasien sectio caesaria.
3. Bagi Akademik
Sebagai tambahan pengetahuan bagi mahsaiswa dalam analisa kuantitatif dan kualitati
E. Ruang Lingkup
1. Lingkup keilmuanPenelitian ini menggunakan lingkup ilmu pengetahuan rekam medis dan informasi kelengkapan penulisan dokumen rekam medis pada pasien rawat inap sectio caesaria.
2. Lingkup Materi
Materi yang diambil dalah Quality assurance khususunya analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap dokumen rekam medis rawat inap pasien sectio caesaria.
3. Lingkup Metode
Metode yang digunakan untuk melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif yaitu metode observasi.
4. Lingkup lokasi
Penelitia di lakukan di Rumah Sakit Permata Medika Semarang diruang filing
5. Lingkup Objek
Objek yang diamati peneliti dokumen rekam medis pasien rawat inap
sectio caesaria.
6. Lingkup waktu
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1
Tabel Keaslian Penelitian No Nama
peneliti
Judul Metode Hasil
1 Tri puji hastuti ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN RAWAT INAP PADA PASIEN SECTIO CAESARIA DI RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG PADA
TRI WULAN I TAHUN 2014
Metode yang digunakan observasi
Dari hasil penelitian 50 dokumen rekam medis dengananalisa
kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan paling tinggi pada analisa kuantitatif pada review identifikasi mencapai 88% dan pada analisa kualitatif semua review telah konsisten (100%). 2 Diah dwi untari TINJAUAN TENTANG ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN PERSALINAN (SECTIO CAECARIA) DI BAGIAN RAWAT INAP DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2014 Jenis penelitian ini menggunaka n metode deskriptif dengan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist,.
dari review identifikasi 25%, review pelaporan
19%, review
pencatatan 31%, review autentifikasi 17%secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 96%, review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa 91%, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan dan
pengobatan 83%, review
adanya informed consent 79%, review
cara atau praktek pencatatan 77%, review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi 33%, ketidak
akuratan kode diagnosa pasien 75%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 1%. 3 Soraya nurul hidayah ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPA N DOKUMEN REKAM
MEDIS RAWAT INAP TINDAKAN CESAREAN SECTION DI RSUD KOTA SALATIGA PERIODE TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014 Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan cross sectional dengan menggunaka n data retrospektif melalui metode observasi
Hasil penelitian dari 88 dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga tahun 2014 pada review identifikasi 7 (7,95%) lengkap dan 81 (92,05%) tidak lengkap, review pelaporan 7 (7,95%) lengkap dan 81 (92,05%) tidak lengkap, review pencatatan 9 (10,23%) baik, 79 (89,77%) tidak baik, review autentifikasi 6 (6,82%) lengkap dan 82 (93,18%) tidak lengkap, review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 61 (69,32%) konsisten dan 27 (30,68%) tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan diagnosa 88 (100%) konsisten,
review hal-hal yang dilakukan selama perawatan dan pengobatan 59 (67,05%) konsisten dan 29 (32,95%) tidak konsisten, review adanya informed consent 58 (65,91%) lengkap dan 30 (34,09%) tidak lengkap, review cara/praktek pencatatan 62 (70,45%) baik dan 26 (29,55%)
tidak baik, review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 59 (67,05%) lengkap dan 29
(32,95%) tidak
lengkap, dan diperoleh perhitungan DMR (Deliquent Medical Record) sebesar 97,73%.
Perbedaan :
Adapun perbedaan antara peneliti sebelumnya dengan peneliti sekarang adalah lokasi, lingkup penelitian, serta waktu penelitian yang berbeda, pada penelitian sebelumnya di Rumah Sakit Bakti Wira Tamtama Semarang, RSUD Kota Salatiga, RSUD Kota Semarang sedangkan peneliti yang sekarang di RS. Permata Medika Semarang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
1. Pengertian Rekam MedisMenurut Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(1)
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan / atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
Menurut Huffman EK 1999 rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bila mana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pengobatan serta merekam hasilnya.(2)
Menurut surat surat keputusan direktorat jendral pelayanan medik No. 78 Tahun 1991 rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan diagnose, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan unit rawat inap termasuk unit rawat jalan. (3)
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.(5)
Dari beberapa pengertian dapat disimpulkan bahwa rekam medis adalah rekaman atau catatan tentang identitas pasien , anamnesa, pemeriksaan , diagnose, pengobatan tindakan dan pengeobatan lainnya yang diberika oleh tenaga kesehatan selama pasien mendapatkan perawatan hingga sembuh.
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagai mana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayaanan kesehatan dirumah sakit.
3. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Gliboni, 1991 Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :
a. Admiistrastion (administrasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Bahwa data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen yang melaksanakan fungsinya guna mengelola berbagai sumber daya. b. Legal (hukum)
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut adanya jaminan kapasitas hukum serta penyediaan bahan tanda bukti, untuk menegakkan keadailan. Bahwa rekam medis berguna sebagai alat bukti hukum terhadap pasien, provider kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya).
c. Financial ( keuangan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran dirumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan. Bahwa setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat digunakan untuk biaya yang harus dibayar oleh pasien.
d. Research (penelitian)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karena isinya mengandung infomasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Bahwa sebagai macam penyakit telah dicatat kedalam dokumen rekam medis sehingga dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
e. Education ( pendidikan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medis yang dierikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna. bahwa data rekam medis dapat digunakan untuk referensi.
f. Documentation(dokumentasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan dirumah sakit.
B. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Menurut Dr.Avedis Donabedian .Quality assurance adalah suatu upaya mengkaji secara priodik berbagai kondisi yang mempengaruhi pelayanan, melakukan pemantauan terhadap pelayanan, serta menelusuri keluaran yang dihasilkan, sedemikian rupa sehingga
berbagai kekurangan dan penyebab kekurangan dapat diketahui serta upanya perbaikan dapat dilakukan, kesemuanya untuk lebih menyempurnakan taraf kesehatan dan kesejahteraan.(7)
2. Tujuan Quality Assurance
Tujuan Quality Assurance adalah meningkatkan mutu pelayanan agar berkesinambungan, sistematif, objektif, dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang berbeda. 3. Analisa Kuantitatif
a. Definisi Analisa Kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
b. Tujuan Analisa Kuantitatif
Tujuan analisa kuantitatif terutama untuk mengidentifikasi misi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur normal rumah sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan, berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit, dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.
c. Cara Analisa Kuantitatif
Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan 2 analisa yaitu : 1) Concurrent Analisis
Analisa kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien dalam masa perawatan. Kelengkapan biasanya dilakukan di bangsal.
2) Retrospectif Analisis
Analisa kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen rekam medis sudah kembali ke assembling.
d. Komponen Analisa Kuantitatif 1) Review Identifikasi
Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien, nomor rekam medis, umur, dan jenis kelamin apabila yang hilang review ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut.
2) Review Pelaporan
Ada beberapa laporan tertentu yang ada di DRM dalam pelayanan kesehatan sedangkan laporan ini disesuaikan dalam penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan. Misalnya terdapat informed consent jika dilakukan tindakan, terdapat lembar pemeriksaan penunjang. Contohnya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EEG dll dan laporan operasi jika dilakukan tindakan operasi.
3) Review Authentifikasi
Analisa kuantitatif juga memastikan bahwa suatu entry diauntentifikasi. Autentifikasi bisa berupa tandan tangan, yang
hanya dipegang oleh pemilik, singkatan nama kalau diidentifikasikan, atau kode akses komputer dan harus memiliki gelar profesional penulisannya.
4) Review Pencatatan
Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah satu pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Terhadap kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menuliskannya dengan lengkap dan jelas serta dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut.(8)
5) Analisa kualitatif
a. Definisi analisis kualitatif
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditunjukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisisan dokume rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminology medis anatomi dan fisiologi , dasar dasar ilmu penyakit serta isi catatan medis. b. Tujuan analisa kualitatif
Tujuan analisa kualitatif agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hokum seseuai dengan peraturan yang ada , menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance serta membantu menetapkan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit .meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang , identifikasi catatan yang tidak konsisten.
Komponen analisa kualitatif
1) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnose a) Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian
diagnose diantaranya
i. Diagnose saat masuk / alasan saat masuk rawat
ii. Diagnose tambahan iii. Preoprstive diagnosis iv. Postoperative diagnosis
v. Phatological diagnosis vi. Clinical diagnosis vii. Diagnosis akhir/utama viii. Diagnose kedua
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnose
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian /kecocokan natara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnose dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus dikonsisten
yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.
c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
Rekam medis harus menjelaskan keadan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien.
d) Review adanya informed consent yang seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.
C. Formulir rekam medis rawat inap
1. Definisi formulir rekam medisFormulir rekam medis rawat inap pada rumah sakit adapun prinsipnya menyimpan catatan medik yang dapat dikembangkan sesuai kemampuan pelayanan masing-masing rumah sakit. Sebuah formulir didisain untuk memenuhi tujuan penggunaannya .
2. Manfaat formulir
a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan b. Untuk menentukan data transaksi
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan
d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu keoranag lain didalam organisasi yang sama atau keorganisasi lainnya.
3. Formulir rawat inap diRS Permata Medika Semarang : 1) RM 1 : Lembar masuk dan keluar
2) RM 14 : Resume medis/resume keluar 3) RM 3 : Pengantar penderita di rawat inap 4) RM 5 : Perjalanan penyakit/intruksi dokter 5) RM 9 : laporan operasi
6) RM9a: laporan anestesi 7) RM9b:kartu obat operasi
8) Pemeriksaan dan tindakan medis/non medis pasien askes 9) RM 4 : Grafik tanda vital
10) RM 2A: Gawat darurat
11) RM 6B:Diagnosa dan rencana tindakan keperawatan 12) RM 7 : Catatan tindakan dan catatan perkembangan
- RM 7A : Daftar cairan infus
- RM 7C : Terapi dan pemakaian obat peroras - RM 7 B: Terapi dan pemakaian obat parenteral 13) RM 9C :Kartu obat
14) RM 12 : Penempelan surat surat korespondensi - Surat control
- Lembar serah terima pasien rawat inap - Lembar rujukan
16) RM 15 : Hasil pemeriksaan laboratorium
- RM 15A : Hasil pemeriksaan X-ray/CT-Scan - RM 15B :Hasil pemeriksaan USG, EEG, EKG
17) RM 23 :Penempelan nota, laboratorium, apotik, radiologi. 18) Visit dokter
19) Persetujuan tindakan 20) Persetujuan rawat inap 21) Informed consent
D. Sectio caesaria
Bedah sesar (bahasa Inggris: caesarean section atau cesarean section dalam Inggris-Amerika), disebut juga dengan seksio sesarea (disingkat dengan sc) adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan
dimana irisan dilakukan di perut ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya. Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan umumnya dilakukan oleh tim dokter yang beranggotakan spesialis kandungan, anak, anastesi serta bidan.
Ada beberapa jenis bedah sesar:
1. Jenis klasik yaitu dengan melakukan sayatan vertikal sehingga memungkinkan ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi. Akan tetapi jenis ini sudah sangat jarang dilakukan hari ini karena sangat berisiko terhadap terjadinya komplikasi.
2. Sayatan mendatar di bagian atas dari kandung kemih sangat umum dilakukan pada masa sekarang ini. Metode ini meminimalkan risiko terjadinya pendarahan dan cepat penyembuhannya.
3. Histerektomi caesar yaitu bedah caesar diikuti dengan pengangkatan rahim. Hal ini dilakukan dalam kasus-kasus dimana pendarahan yang sulit tertangani atau ketika plasenta tidak dapat dipisahkan dari rahim.
4. Bentuk lain dari bedah caesar seperti bedah sesar ekstraperitoneal atau bedah sesar Porro.
5. Bedah sesar berulang dilakukan ketika pasien sebelumnya telah pernah menjalan bedah sesar. Umumnya sayatan dilakukan pada bekas luka operasi sebelumn
Dokter spesialis kebidanan akan menyarankan bedah sesar ketika proses kelahiran melalui vagina kemungkinan akan menyebabkan risiko kepada sang ibu atau si bayi. Hal-hal lainnya yang dapat menjadi pertimbangan disarankannya bedah sesar antara lain:
a. proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (distosia)
b. detak jantung janin melambat (fetal distress)
c. adanya kelelahan persalinan
d. komplikasi pre-eklampsia
e. sang ibu menderita herpes
f. putusnya tali pusar
g. risiko luka parah pada rahim
i. sang bayi dalam posisi sungsang atau menyamping
j. kegagalan persalinan dengan induksi
k. kegagalan persalinan dengan alat bantu (forceps atau vakum)
l. bayi besar (makrosomia - berat badan lahir lebih dari 4,2 kg)
m. masalah plasenta seperti plasenta previa (ari-ari menutupi jalan lahir),
placental abruption atau placenta accreta) n. kontraksi pada pinggul
o. sebelumnya pernah menjalani bedah caesar (masih dalam kontroversi)
p. sebelumnya pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum (oleh proses persalinan sebelumnya atau penyakit Crohn)
q. angka d-dimer tinggi bagi ibu hamil yang menderita sindrom antibodi antifosfolipid
r. CPD atau cephalo pelvic disproportion (proporsi panggul dan kepala bayi yang tidak pas, sehingga persalinan terhambat)
s. Kepala bayi jauh lebih besar dari ukuran normal (hidrosefalus)
t.
Ibu menderita hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi)
(9)E. Setandar oprasioal prosedur
Setandar oprasional prosedur adalah pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja instansi pemerintah berdasarkan indikator teknis, administratif dan prosedur sesuai dengan tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang bersangkutan.
Tahap penting dalam penyusunan setandar operasional prosedur adalah melakukan analisis sistem dan prosedur kerja, analisis tugas, dan melakukan analisis prosedur kerja.(10)
F. Faktor pegaruh kelengkapan
1. Sumber daya manusiaDalam pengisisan dokumen rekam medis dipengaruhi oleh sumber daya manusia yang bertanggung jawab. Sumber daya manusia tersebut adalah petugas diunit rawat inap. Ketrampilan, pendidikan, dan kedisiplinan petugas sangat berpengaruh terhadap kelengkapan data rekam medis yang terkumpul dalam hal membuat dan memelihara rekam medis. Merupakan suatu kewajiban tenaga kesehatan yang telah memberikan pelayanan kepada pasien dalam upaya kesehatan yang berkaitan dengan kedisplinan, pengetahuan serta ketrampilan tenaga kesehatan.
2. Fungsi assembling ,koding/indeksing,dan filing dalam pelayanan rekam medis
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah : a. Assembling
1) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan
kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
2) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis
3) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan
UGD.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak
terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
penggunaan rekam medis.
6) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus
harian dari unit pelayanan rekam medis.
7) Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien. 8) Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.
2) Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan. 3) Apabila dokumen lama diambil, maka cara
pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan
perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik
7) Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada
Komite rekam medis.
c. Coding, Indeksing dan Reporting
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindek yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
b. Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
c. Memisahkan dokumen rekam medis dengan buku kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian filing dengan menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
d. Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
e. Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks secara alfabetis
G. Pengendalian ketidak lengakapan pengisian dokumen rekam
medis
1. IMR (incompleted medical record)
Adalah jurnal rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2x24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan keunit pencatat.
IMR= jumlah DRM tidak lengkap x 100% Jumlah DRM seluruhnya yang diterima
2. DMR (Delinquent Medical Record)
Adalah jumlah dokumen rekam medis yang masih belum lengkap setelah meleati masa perlengkapan dari batas waktu yaitu 2x24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap.
DMR = jumlah DRM tidak lengkap ≥ 14 hari x 100% Jumlah DRM lengkap yang diterima
H. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka TeorI 1. Alur
prosedur 2. SDM 3. PROTAP
DRM pasien rawat inap
assembling tidak lengkap Analisa kuantitatif 1. Review identifikasi 2. Review pelaporan 3. Review autentifikasi 4. Review pencatatan Analisa kualitatif
1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4. Review adanya informed consent
DRM Koding/indeksing
Filing Lengkap
I. Kerangka Konsep
Gambar 2.2 Kerangka Konse
DRM Rawat Inap tindakan sectio caesaria Analisa kuantitatif 1. Review identifikasi 2. Review pelaporan 3. Review autentifikasi 4. Review pencatatan Analisa kualitatif
1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan
saat perawatan dan pengobatan 4. Review adanya informed consent
DRM Tidak lengkap lengkap
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan. sedangkan pengambilan data secara observasi, yaitu suatu prosedur berencana ,antara lain, meliputu, melihat, mencatat, dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan menggunakan metode pendekatan secara Cross Sectional yaitu penelitian dengan cara pendekatan observasi atau pengumpulan data sekaligus pada periode tertentu (11)
B. Variable penelitian
1. Analisa kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa kualitatifa. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review adanya informed consent
3. Tingkat kebandelan DMR (Delinquent Medical Recorde)
Pada formulir rawat inap tindakan section cesarean Rumah Sakit Permata Medika Semarang.
C. Definisi Oprasional
Tabel 3.1 Definisi Oprasional NO Variabel Penelitian Definisi oprasional 1 Analisa kuantitatif review identifikasiReview kelengkapan identitas pada setiap lembar formulir rekam medis yang harus memuat: No RM ,Nama, Alamat, Umur, Jenis Kelamin, Tanggal masuk dan keluar.Ruang dan kelas.
Dikatan lengkap apa bila pada semua formulir terdapat identitas pasien seperti :
1. RM1(NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
2. RM2a (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
3. RM 14 (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
4. RM 3 (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
5. RM 4 (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
6. RM6b (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
7. RM 7(NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
8. RM 7a (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
9. RM 9 (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
10. RM13 (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
11. RM 15(NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
12. RM23 (NoRM,nama,alamat,jeniskelamin,umur dan tanggal lahir)
Dikatakan tidak lengkap jika ada salah satu item yang tidak diisi pada lembar formulir Rekam Medis.
Review autentifikasi
Review autentifikasi dilakukan dengan melihat kelengkapan pengisian meliputi :
Nama terang petugas
Tandatangan petugas
Tanggal pencatatan
Dikatakan lengkap
1. RM1,RM14,RM3,RM5,RM15,RM23dan laporan operasi terdapat tanda tangan dan nama dokter yang bertanggung jawab, pada DRM rawat inap 2. RM2a,RM6b,RM7,RM9c,RM13terdapat tanda
tangan dan nama petugas atau perawat pada dokumen rawat inap.
3. Informed consent terdapat nama dan tanda tangan pasien atau keluarga pasien.
Dikatakan tidak lengkap jika ada salah satu item tidak diisi.
Review pencatatan
Review pencatatan yang baik yaitu analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua fomulir rekam medis rawat inap dengan kriteria sebagai berikut.
Dikatakan baik apabila 1. Semua terisi
2. Tulisan dapat dibaca
3. Tidak terdapat coretan atau tip-x
4. Cara pembetulan dengan setiap baris yang salah ditambah catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, serta membuat tanggal dan menandatanganinya kemudian membuat entry yang benar.
Dikatakan tidak baik apabila jika salah satu item tidak memenuhi syarat yang tidak benar dalam pencatatan.
Review pelaporan
Ketersediaan laporan-laporan dari formulir-formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnose, tindakan yang dilakukan kepada pasien:
Dikatakan lengkap apabila:
1. RM1 (ringkasan lembar masuk keluar ) berisi diagnose masuk , diagnose utama, tindakan kode penyakit dan tindak
2. RM14 (resume keluar) berisi anamnesa, diagnose masuk, diagnose utama , pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik tindakan
3. RM 3 (pengantar penderita rawat inap) berisi perjalanan riwayat penyakit. Riwayat penyakit, pemeriksaan jasmani , pemeriksaan penunjang , diagnosa kerja.
4. RM5 (perjalanan penyakit) berisi tanggal dan jam pemeriksaan ,perjalanan penyakit, intruksi/pengobatan
5. RM 2A (gawat darurat) berisi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang pemeriksaan fisik. 6. RM6b (tindakan keperawatan) berisi diagnose
keperawatan, tujuan keperawatan rencana tindakan.
7. RM 7 (catatan tindaka dan perkembangan ) berisi tanggal dan jam tindakan, tindakan keperawatan ,catatan perkembangan dan evaluasi.
8. RM 7A (daftar cairan infuse) berisi tanggal dan jam pemberian infus ,tem/nadi,tensi, nama cairan, nama botol.
9. RM 9 (laporan Operasi) berisi tindakan yang diberikan.pra bedah, paska bedah, tindakan bedah dan pembedahan.
10. RM 9c (kartu obat)berisi jumlah pemberian obat ,tanggal pemberian dan nama obat.
11. RM 13 (resume keperawatan) berisi keadaan pasien saat masuk, masalah keperawatan, tindakan keperawatan keadaan pasien saat pulang.
12. RM 15 (penempelan hasil pemeriksaan lab) berisi penempelan hasil lab
13. RM 23 (penempelan nota dan resepa) berisi penempelan resep.
Dikatakan tidak lengkap apabila salah satu formulir tidak ada 2 Analisa kualitatif Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila diagnose utama , komplikasi dan operasi /tindakan sama atau sesuai dari awal sampai akhir
Dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut ada yang tidak tercatat dalam
formulir Review
kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara suatu bagian dengan bagian lain dan seluruh bagian.
Dikatakan konsisten apabila diagnose dari awal sampai akhir harus konsisten dan tiga hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item yang disebutkan diatas.
Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Dikatakan konsisten apabila seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien selama dirawat terdapat pada setiap formulir rekam medis secara lengkap dan konsisten.
Dikatakan Tidak konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas
Review adanya informed
consent yang seharusnya ada
Dikatakan lengkap apabila persetujuan operasi umum (oleh keluarga) dan persetujuan terapetik (oleh keluarga) terisi identitas pasien / keluarga, dan tanda tangan pasien / keluarga, saksi (keluarga / perawat / bidan), dokter yang melakukan tindakan.
Dikatakan tidak lengkap apabila pada persetujuan operasi umum (oleh keluarga) dan persetujuan terapetik (oleh keluarga) tidak terisi dengan lengkap.
3 Tingkat kebandelan DMR (Delinquent Medical Recorde)
Prosentase DRM yang diteliti dibagian filing dengan menggunakan rumus
DMR = jumlah DRM tidak lengkap x100% Jumlah DRM lengkap yang diterima pada periode tertentu
D. Populasi dan sempel
Dalam penelitian ini populasi yang digunakan yaitu semua DRM pasien rawat inap kasus sectio caesaria pada triwulan 1 (Januari-Maret ) tahun 2015 di Rumah Sakit Permata Medika Semarang dan sampelnya diambil dengan menggunakan metode sistem random sampling dengan jumlah populasi 125 DRM pasien sectio caesaria. Penetuan jumlah sempel menggunakan rumus sebagai berikut:
=56 dokumen Keterangan N = jumlah populasi n=jumlah sampel
d=tingkat kepercayaan /ketepatan waktu
E. Instrumen Penelitian
Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah tabel check lis (terlampir), yaitu untuk memasukan hasil observasi kelengkapan DRM. Dengan keterangan kalau lengkap menggunakan tanda square root (√) dan kalau tidak lengkap menggunakan tanda minus sign (-).
F. Pengumpulan Data
Untuk mendapatkan data primer yaitu berkas rawat inap , peneliti menggumpulkan DRM rawat inap yang ada dibagian filling yang diamati, diteliti kelengkapannya serta dicatat untuk mengetahui kelengkapannya . Data sekunder yaitu berdasarkan protap rumah sakit. Jumlah data berdasarkan laporan di index penyakit dengan tindakan atau oprasi
G. Pengolahan data
1. EditingData yang diperoleh kemudian dikoreksi dan disusun menurut bagian yang diteliti supaya dapat dibaca dan diuji dengan obyek yang diteliti. 2. Tabulating
Memasukan data dalam komputer untuk memudahkan pengolahan data penyajian dalam bentuk tabel
3. Penyajian
H. Analisa Data
Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan dan dianalisa secara apa adanya. Selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulan.
BAB IV
GAMBARAN UMUM
A. Gambaran Rumah Sakit
1. Sejarah Rumah SakitRumah sakit Permata Medika (RSPM) dibuka pada tanggal 9 Agustus 2007 dibawah naungan PT. Permata Panca Utama. Lokasi rumah sakit terletak di Jalan Moch. Ichsan No. 93 – 97 Ngaliyan Semarang.Rumah sakit Permata Medika berdiri diatas lahan seluas 13.000 m2 dengan luas bangunan 7500 m2. Rumah sakit ini berkapasitas 114 tempat tidur dengan beberapa spesifikasi kamar yaitu kelas Suite Room, VVIP, VIP, Teladan, I, II, II, ICU / PICU dan Perinatologi. Rumah sakit Permata Medika merupakan rumah sakit swasta dengan klasifikasi Madya Plus atau setara dengan tipe “C Plus” yang mempunyai 43 dokter spesialis, 20 dokter umum serta lebih dari 120 orang tenaga keperawatan. Rumah sakit ini terus berbenah diri seiring dengan kemajuan teknologi dan kebutuhan pelayanan dengan melengkapi sarana, seperti Ultra Sono Graphy (USG) 4 dimensi, TACI, Echo Cardiography dan Computerized Tomo
Graphy – Scan (CT Scan), program pengembangan pegawai, serta
program Quality Assurance untuk menjamin kualitas pelayanan serta keselamatan bagi pasien.
Rumah sakit Permata Medika di bangun dalam upaya melaksanakan pemerataan pelayanan kesehatan untuk masyarakat dan membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat di daerah Semarang Barat khususnya masyarakat di wilayah Semarang dan sekitarnya pada umumnya. Selain itu terdapat beberapa ruang rawat jalan, rawat inap dan fasilitas penunjang antara lain : Masjid, Mini Market, Kantin, Wisma Tamu, salon, butik dan ATM. 2. VISI dan MISI RS.Permata Medika Semarang
a. Visi RS Permata Medika Semarang
Menjadi rumah sakit yang unggul, manusiawi dan terpilih. b. Misi RS Permata Medika Semarang
1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu. 2) Mengutamakan keamanan dan kesejahteraan dalam proses
pelayanan.
3) Menerapkan manajemen profesional yang efektif dan efisien. 4) Senantiasa melengkapi dan meningkatkan sarana dan prasarana
pelayanan sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan
Jenis – jenis pelayanan di RS Permata Medika a. URJ (Unit Rawat Jalan) di RS Permata Medika
1) Poli Bedah Orthopedi 2) Poli Dalam
3) Poli Jantung
5) Poli Anak 6) Poli Bedah 7) Poli Gigi 8) Poli Kebidanan 9) Poli Mata 10) Poli Umum 11) Poli Syaraf 12) Poli THT 13) Psikiatri / Jiwa 14) Psikologi 15) Rehabilitasi Medik 16) Uronologi 17) Catlab
b. IGD (Instalasi Gawat Darurat) 1) Gawat Darurat Medis 2) Gawat Darurat Bedah 3) Gawat Darurat Non Bedah
4) Observasi (pemantauan penyakit) 5) Resusitasi (kegawatan penyakit)
6) Kegawatan obstetri (menindak lanjuti kehamilan) 7) Rujukan atau evakuasi pasien
c. URI (Unit Rawat Inap)
d. IPP (Instalasi Pemeriksaan Penunjang) 1) Laboratorium
3) Radiologi 4) CT Scan
5) ECG (Electro Cardiography) 6) USG (Ultra Sono Graphy)
3. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis RS. Permata Medika Semarang
DIREKTUR PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIS
DR. ADHI MIDJAJA, SPA, M.KES
MANAGER PENUNJANG MEDIS
DR.SANDI MUSLIM
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS DAN PENDAFTARAN DR. ANNA MARISKA FILING & ASSEMBLING -IDAYATU SOLIKAH -TRI SUSILO -LIA ISMAWATI KOORDINATOR REKAM MEDIS SRI WAHYUNI VERIVIKATOR INTERNAL -DIMAS ATRIO. P -DEBORA SARASWATI -SUPRASTEYO KODING RJ & RI -RISKI NUR HASANAH -MEINIA K. P PELAPORAN INTERNAL & EKSTERNAL SRI WAHYUNI ADMINISTR ASI REKAM MEDIS PHILIH PAJAR. P KOORDINATOR PENDAFTARAN
RATIH KUMALA DEWI
PELAKSANA PENDAFTARAN -SUTRISNO -EVI Y -SITI. F -IMAM. P -EKA. S -DIAN.S -FRISCA. A -FITRI. H
-PUJI LESTARI -DENI
B. Hasil Pengamatan
Pengambilan data analisa kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara acak dengan cara simle random sampling yaitu mengambil dokumen rekam medis secara acak dibagain filing unit rekam medis rawat inap dengan kasu sectio caesaria mulai tanggal 1 januari - 30maret 2015 di Rumah Sakit Permata Mediki Semarang, yang datanya diperoleh dari indeks tindakan dengan total populasi sebanyak 125 dokumen rekam medis dan kemudian diambil sampel sebanyak 56 dokumen rekam medis ,dari hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel hasil ketidak lengkapan dalam pengisian formulir
Jenis formulir-formulir dokumen rekam medis rawat inap yag diamati di Rumah Sakit Permata Medika Semarang antara lain terdiri atas RM 1(lembar masuk dan keluar), RM14 (resum keluar), RM 3 (pengantar penderita rawat inap), RM 5 (perjalanan penyakit), RM 9(lapora oprasi), RM 2a(gawat darurat), RM 6b (tindakan keperawatan), RM 7 (catatan tindaka dan perkembangan), RM 7a (daftar cairan infuse), RM 9c (kartu obat), RM 13 (resume keperawatan), RM 15 (penempelan hasil pemeriksaan lab), RM 23 (penempelan nota dan resep).
Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data dokumen rekam medis rawat inap kasus setio caesaria pada triwulan I tahun 2015 sebagai berikut :
1. Analisa Kuantitatif a. Review identifikasi
Tabel 4.1
Analisa kelengkapan review identifikasi pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap kasus sectio caesaria pada triwulan I tahun
2015 di RS Permata Medika Semarang
Formulir Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 56 100% 0 0% RM 14 56 100% 0 0% RM 3 41 73% 15 27% RM 5 50 89% 6 2% RM 2a 45 80% 11 20% RM 6b 56 100% 0 0% RM 7 46 82% `10 18% RM 7a 11 20% 45 80% RM 9 50 89% 6 11% RM 9c 25 45% 31 55% RM 13 21 38% 35 62% RM 15 56 100% 0 0% RM 23 39 70% 17 20%
Berdasarkan analisa kuantitatif terhadap kelengkapan data dokumen rekam medis rawat inap sectio caesaria di RS Permata Medika Semarang periode triwulan I tahun 2015 pada masing-masing formulir diuraikan sebagai berikut :
1) RM 1 menunjukan 56 lengkap(100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua
2) RM 14 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisia lengkap semua
3) RM 3 menunjukan 41 lengkap (73%) dan 15 tidak lengkap (27%) pengisian tidak lengkap pada jenis kelamin, alamat, tanggal masuk.
4) RM 5 menunjukan 50 lengkap (89%) dan 6 tidak lengkap (2%) ketidaklengkapan pada jenis kelamin, dan alamat
5) RM 2A menunjukan 45 lengkap (80%) dan 11 tidak lengkap (20%) ketidak lengkapan pada jenis kelamin dan alamat.
6) RM 6B menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua
7) RM 7 menunjukan menunjukan 46 lengkap (82%) dan 10 tidak lengkap (18%) ketidak lengkapan pada jenis kelamin dan ruang. 8) RM 7A menunjukan 11 lengkap (20%) dan 45 tidak lengkap (80%)
ketidak lengkapan pada jenis kelaamin dan alamat
9) RM9 menunjukan 50 lengkap (89%) dan 6 tidak lengkap (11%) ketidaklengkapan pada jenis kelamin, tanggal oprasi dan ruangan 10) RM 9c menunjukan 25 lengkap (45%) dan 31 tidak lengkap (55%)
ketidak lengkapan pada jenis kelamin dan alamat
11) RM 13 menunjukan 21 lengkap (38%) dan 35 tidak lengkap (62%) ketidak lengkapan pada jenis kelaamin, alamat dan tanggal masuk 12) RM 15 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%)
pengisian lengkap semua.
13) RM 23 menunjukan 39 lengkap (70%) dan 17 tidak lengkap (20%)ketidaklengkapan pada jenis kelaamin dan alamat.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review identifikasi terdapat pada RM 7A yaitu 11 lengkap dan 45 tidak lengkap. Ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin dan alamat
Grafik 4.1
Prosentase analisa kuantitatif identifikasi
Pada masing-msing Formulir Rekam Medis Rawat Inap kasus sectio
caesaria Periode triwulan I tahun 2015 di RS Permata Medika
Semarang
b. Review pelaporan
Tabel 4.2
Analisa kelengkapan review pelaporan pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap kasus sectio caesaria pada triwulan I tahun
2015 di RS Permata Medika Semarang
Formulir Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 45 80% 11 20% RM 14 49 87% 7 13% RM 3 56 100% 0 0% RM 5 56 100% 0 0% RM 2a 53 95% 3 5% RM 6b 47 83% 9 12% RM 7 45 80% 11 20% RM 7a 46 82% 10 18% RM 9 56 100% 0 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% RM 1 RM 14 RM 3 RM 5 RM 2a RM 6b RM 7 RM 7a RM 9 RM 9c RM 13 RM 15 RM 23 lengkap tidak lengkaap
RM 9c 56 100% 0 0%
RM 13 48 86% 8 14%
RM 15 56 100% 0 0%
RM 23 56 100% 0 0%
Berdasarkan analisa kuantitatif terhadap kelengkapan data dokumen rekam medis rawat inap sectio caesari di RS Permata Medika Semarang triwulan I tahun 2015 pada masing-masing formulir diuraikan sebagai berikut :
1) RM 1 menunjukan 45 lengkap (80%) dan 11 tidak lengkap (20%) pengisian tidak lengkap pada pengisian diagnosis masuk dan utama 2) RM 14 menunjukan 49 lengkap (87%) dan 7 tidak lengkap (13%)
ketidak lengkapan pada pemeriksaan fisik dan diagnosis masuk. 3) RM 3 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%)
pengisian lengkap semua
4) RM 5 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua.
5) RM 2A menunjukan 53 lengkap (95%) dan 3 tidak lengkap (5%) ketidak lengkapan pada riwayat penyakit sekarang.
6) RM 6B menunjukan 47 lengkap (83%) dan 9 tidak lengkap (12%) ketidak lengkapan pada diagnosa keperawatan.
7) RM 7 menunjukan45 lengkap (80%) dan 11 tidak lengkap (20%) ketidak lengkapan pada pengisian tanggal dan jam.
8) RM 7A menunjukan 46 lengkap (82%) dan 10 tidak lengkap (18%) ketidak lengkapan pada tem/nadi dan tanggal dan jam pemberian infus
9) RM 9 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua.
10) RM 9c menunukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua.
11) RM 13 menunjukan 48 lengkap (86%) dan 8 tidak lengkap (14 %) ketidak lengkapan pada keadaan masuk, masalah keperawatan, tindakan keperawatan, keadaan pasien saat pulang.
12) RM 15 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua
13) RM 23 menunjukan 56 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) pengisian lengkap semua
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidak lengkapan paling banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 7 dan 11 yaitu 45 lengkap dan 11 tidak lengkap. Ketidak lengkapan pada pengisian tanggal dan jam dan catatan perkembangan.
