PENGURUS PROPINSI
PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
JAWA TIMUR
JALAN KERTAJAYA INDAH TIMUR I NO.
1 SURABAYA TELP./FAX. (031) 5926782GOR BOLA BASKET KERTAJAYA SURABAYA E-mail:
perbasijatim100@gmail.com
Nomor
: 473 / PengProv / XI / 2017
Surabaya, 13 November 2017
Lampiran : 3 Lampiran
Perihal
: Pemberitahuan Penataran Wasit
Lisensi C dan B2, serta
Penyegaran Wasit Lisensi B2
Kepada Yth,
Ketua Umum
Pengkot/Pengkab
PERBASI se- Jawa Timur
Salam Olahraga,
Berdasarkan surat dari Panitia Penataran Wasit Bola Basket Lisensi C & B2 serta
Penyegaran Wasit Bola Basket Lisensi B2 no : 017/PERBASI KAB.BLITAR/X/2017 perihal
permohonan ijin pengadaan penataran wasit C dan B2 dan penyegaran wasit B2 tertanggal 30
Oktober 2017, Pengprov PERBASI Jawa Timur memberitahukan pelaksanaan penataran dan
penyegaran yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin - Rabu
Tanggal : 18 - 20 Desember 2017
Tempat : SMA Negeri 1 Srengat
Jl. Begelenan, Bagelenan, Srengat, Blitar, Jawa Timur 66152
Adapun Persyaratan Peserta Penataran Wasit Lisensi C :
1. Minimal lulusan SMA / sederajat (foto copy ijazah)
2. Maksimal berusia 27 tahun
3. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 350.000,-
4. Mengisi formulir pendaftaran (Form dengan Kode WCB di ujung atas kanan).
5. Membawa surat rekomendasi dari Pengkot / Pengkab asal peserta
6. Membawa pas foto close up ukuran 2x3 & 3x4 masing – masing 1 lembar
Adapun Persyaratan Peserta Penataran Wasit Lisensi B2 :
1. Aktif sebagai wasit lisensi C minimal 2 tahun atau telah setidaknya pernah memimpin
pertandingan di wilayah Pengkab / Pengkot sebanyak 100 pertandingan
2. Memiliki lisensi C yang masih berlaku atau jika sudah expired tidak melebihi 2 tahun dari
tanggal expired (Foto Copy Lisensi dilampirkan di formulir)
3. Berusia maksimal 31 tahun
4. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 400.000,-
PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
JAWA TIMUR
JALAN KERTAJAYA INDAH TIMUR I NO.
1 SURABAYA TELP./FAX. (031) 5926782GOR BOLA BASKET KERTAJAYA SURABAYA E-mail:
perbasijatim100@gmail.com
6. Membawa surat rekomendasi dari Pengkot / Pengkab asal peserta
7. Membawa pas foto close up ukuran 2x3 & 3x4 masing – masing 1 lembar
Adapun Persyaratan Peserta Penyegaran Wasit Lisensi B2 :
1. Aktif mengikuti kegiatan sarasehan dan tes pe-level-an / penyegaran
2. Mempunyai lisensi B2 maksimal expired selama 2 tahun (Foto Copy Lisensi dilampirkan di
formulir)
3. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 400.000,-
4. Mengganti biaya pembuatan lisensi apabila dinyatakan lulus dalam pe-level-an /
penyegaran
5. Mengisi formulir pendaftaran (Form dengan Kode WB2P di ujung atas kanan).
6. Membawa surat rekomendasi dari Pengkot / Pengkab asal peserta
7. Membawa pas foto close up ukuran 2x3 & 3x4 masing – masing 1 lembar
Biaya pendaftaran ditransfer ke rekening BRI 6164-01-000417-50-8. Informasi dan pendaftaran
peserta dan menghubungi sdr. Dwi Catur Andy Saputro (085716877882); M. Hermawan
Ramadhan (082131073586); Nur Baskara (085735280270)
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pengurus Provinsi Jawa Timur
Persatuan Bola Basket Seluruh Indonesia
Drs. Edy Soeprayitno
Sekretaris Umum
Tembusan :
1. Ketua Umum Pengprov PERBASI Jawa Timur sbg. laporan
2. Bid. SDM Pengprov PERBASI Jawa Timur
3. Bid. Wasit Pengprov PERBASI Jawa Timur
4. Arsip
1 ASAL PENGPROV : 2 ASAL PENGKOT / KAB : 3 NAMA LENGKAP : 4 NAMA PANGGILAN :
5 JENIS KELAMIN (*) : L / P 14 TINGGI BADAN : cm 6 TEMPAT LAHIR : 15 BERAT BADAN : kg 7 TANGGAL LAHIR : ( HH / BB / TTTT )
8 AGAMA (*) : 1. ISLAM 3. KATHOLIK 5. HINDU 2. KRISTEN 4. BUDHA 6. Lainnya 9 ALAMAT LENGKAP : 10 NO. TLPN RUMAH : 11 NO. PONSEL : 12 EMAIL : 13 PROFESI / PEKERJAAN : 1 PENDIDIKAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : 1 JENIS LISENSI : 2 NO LISENSI : 3 MASA BERLAKU : 1 PENATARAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : 1 PENATARAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : DATA LISENSI
FORMULIR PENDAFTARAN
PENATARAN WASIT LISENSI B2
TANGGAL ……….20…… ……….. – JAWA TIMUR BIODATA PESERTA Foto Berwarna Background Merah Uk. 3 X 4 …... / …... / ……...…. DATA PENDIDIKANDATA PENATARAN DAN PENYEGARAN
MENGAPA INGIN MENGIKUTI PENATARAN WASIT BOLABASKET LISENSI B2?
WB
2B
1 KAOS (*) : S M L XL XXL 2 CELANA PANJANG :
3 SEPATU :
4 JAKET (*) : S M L XL XXL
1 APAKAH PERNAH MENJADI PEMAIN BOLABASKET ? : YA TIDAK 2 APAKAH PERNAH MENJADI PELATIH BOLABASKET? : YA TIDAK 3 APAKAH PERNAH DIORGANISASI BOLABASKET? : YA TIDAK
1 2 3 4 5 ………. , ………...……….………. 20…… MENGETAHUI MENGETAHUI PESERTA PENGKOT/KAB PERBASI PENGPROV PERBASI
……….……… ……….………
………..…………..……… ………..… ………..… Nama Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel
DIPERIKSA OLEH
BIDANG PERWASITAN PENGPROV PERBASI PANITIA PELAKSANA ……….………
………..… ………..… Nama Jelas Nama Jelas & Stempel
Keterangan : 1. WAJIB di isi LENGKAP dengan huruf CETAK 2. (*) Lingkari yang sesuai TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN
KEOLAHRAGAAN
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR
1 ASAL PENGPROV : 2 ASAL PENGKOT / KAB : 3 NAMA LENGKAP : 4 NAMA PANGGILAN :
5 JENIS KELAMIN (*) : L / P 14 TINGGI BADAN : cm 6 TEMPAT LAHIR : 15 BERAT BADAN : kg 7 TANGGAL LAHIR : ( HH / BB / TTTT )
8 AGAMA (*) : 1. ISLAM 3. KATHOLIK 5. HINDU 2. KRISTEN 4. BUDHA 6. Lainnya 9 ALAMAT LENGKAP : 10 NO. TLPN RUMAH : 11 NO. PONSEL : 12 EMAIL : 13 PROFESI / PEKERJAAN : 1 PENDIDIKAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : 1 JENIS LISENSI : 2 NO LISENSI : 3 MASA BERLAKU : 1 PENATARAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : 1 PENATARAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : DATA LISENSI
FORMULIR PENDAFTARAN
PENATARAN WASIT LISENSI C
TANGGAL ……….20…… ……….. – JAWA TIMUR BIODATA PESERTA Foto Berwarna Background Merah Uk. 3 X 4 …... / …... / ……...…. DATA PENDIDIKANDATA PENATARAN DAN PENYEGARAN
MENGAPA INGIN MENJADI WASIT BOLABASKET ?
1 KAOS (*) : S M L XL XXL 2 CELANA PANJANG :
3 SEPATU :
4 JAKET (*) : S M L XL XXL
1 APAKAH PERNAH MENJADI PEMAIN BOLABASKET ? : YA TIDAK 2 APAKAH PERNAH MENJADI PELATIH BOLABASKET? : YA TIDAK 3 APAKAH PERNAH DIORGANISASI BOLABASKET? : YA TIDAK
1 2 3 4 5 ………. , ………...……….………. 20…… MENGETAHUI MENGETAHUI PESERTA PENGKOT/KAB PERBASI PENGPROV PERBASI
……….……… ……….………
………..…………..……… ………..… ………..… Nama Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel
DIPERIKSA OLEH
BIDANG PERWASITAN PENGPROV PERBASI PANITIA PELAKSANA ……….………
………..… ………..… Nama Jelas Nama Jelas & Stempel
Keterangan : 1. WAJIB di isi LENGKAP dengan huruf CETAK 2. (*) Lingkari yang sesuai TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN
KEOLAHRAGAAN
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR
1 ASAL PENGPROV : 2 ASAL PENGKOT / KAB : 3 NAMA LENGKAP : 4 NAMA PANGGILAN :
5 JENIS KELAMIN (*) : L / P 14 TINGGI BADAN : cm 6 TEMPAT LAHIR : 15 BERAT BADAN : kg 7 TANGGAL LAHIR : ( HH / BB / TTTT )
8 AGAMA (*) : 1. ISLAM 3. KATHOLIK 5. HINDU 2. KRISTEN 4. BUDHA 6. Lainnya 9 ALAMAT LENGKAP : 10 NO. TLPN RUMAH : 11 NO. PONSEL : 12 EMAIL : 13 PROFESI / PEKERJAAN : 1 PENDIDIKAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : 1 JENIS LISENSI : 2 NO LISENSI : 3 MASA BERLAKU : 1 PENATARAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : 1 PENATARAN TERAKHIR : 2 TEMPAT : 3 TAHUN : DATA LISENSI
FORMULIR PENDAFTARAN
PENYEGARAN WASIT LISENSI B2
TANGGAL ……….20…… ……….. – JAWA TIMUR BIODATA PESERTA Foto Berwarna Background Merah Uk. 3 X 4 …... / …... / ……...…. DATA PENDIDIKANDATA PENATARAN DAN PENYEGARAN
MENGAPA INGIN MENGIKUTI PENYEGARAN WASIT BOLABASKET LISENSI B2?
WB
2P
1 KAOS (*) : S M L XL XXL 2 CELANA PANJANG :
3 SEPATU :
4 JAKET (*) : S M L XL XXL
1 APAKAH PERNAH MENJADI PEMAIN BOLABASKET ? : YA TIDAK 2 APAKAH PERNAH MENJADI PELATIH BOLABASKET? : YA TIDAK 3 APAKAH PERNAH DIORGANISASI BOLABASKET? : YA TIDAK
1 2 3 4 5 ………. , ………...……….………. 20…… MENGETAHUI MENGETAHUI PESERTA PENGKOT/KAB PERBASI PENGPROV PERBASI
……….……… ……….………
………..…………..……… ………..… ………..… Nama Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel
DIPERIKSA OLEH
BIDANG PERWASITAN PENGPROV PERBASI PANITIA PELAKSANA ……….………
………..… ………..… Nama Jelas Nama Jelas & Stempel
Keterangan : 1. WAJIB di isi LENGKAP dengan huruf CETAK 2. (*) Lingkari yang sesuai TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN
KEOLAHRAGAAN
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR
