Form POM-13.SOP.02.IK.01(96)/F.03
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
PELELANGAN UMUM PENGADAAN ALAT LABORATORIUM Nomor : KU.03.11.96.05.3361
Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu dua belas kami Panitia Pengadaan Alat Laboratorium yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Balai Besar POM di Yogyakarta Nomor : HK.06.02.96.12.11.7642 tanggal 8 Desember 2011, telah mengadakan Rapat Evaluasi Kualifikasi Pelelangan Umum Pengadaan Alat Laboratorium yang berlangsung sebagai berikut :
Tempat : BBPOM di Yogyakarta Waktu : 1 s.d 2 Mei 2012 Dihadiri oleh : 7(tujuh) orang panitia
Hasil Rapat Penelitian/Evaluasi Kualifikasi, sebagai berikut :
1. Dari 1(satu) perusahaan yang dinyatakan lulus evaluasi dokumen penawaran, 1(satu) perusahaan lulus evaluasi kualifikasi
2. Perusahaan yang dinyatakan lulus evaluasi kualifikasi adalah : PT Dian Graha Elektrika
3. Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran ini terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
Yogyakarta, 2 Mei 2012
EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan : PT Dian Graha Elektrika
Alamat : Jl Rawa Gelam III No. 8, Kawasan Industri Pulogadung, Jakarta Timur 13930
No. Materi Verifikasi
Kondisi Data Hasil Verifikasi
Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak Memenuhi
1 Tanda tangan direktur pada dokumen
kualifikasi √ √
2 SIUP (Surat Izin Usaha Perusahaan) √ √
3 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ √
4
Pernyataan tertulis bahwa perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
√
√
5 Tidak masuk daftar hitam perusahaan √ √
6 NPWP √ √
7 SPT Tahunan √ √
Laporan bulanan 3 bulan terakhir √ √
- PPH pasal 21 √ √
- PPH pasal 23 (apabila ada transaksi)
√ √
- PPH pasal 25/29 √ √
- PPN √ √
8
Memiliki pengalaman sebagai penyedia pada sub bidang Alat Laboratorium 4 tahun terakhir
√ √
9 Melampirkan neraca keuangan tahun terakhir
(2011) √
√
10
Kemampuan pada sub bidang pekerjaan (usaha non kecil), kemampuan pada bidang pekerjaan (usaha kecil)
√ √
11 Surat Pernyataan kebenaran dokumen yang
disampaikan √
√
Perusahaan ini dinyatakan : lulus/tidak lulus
Yogyakarta, 2 Mei 2012
