SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA
TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL
DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf CetakSaya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan
:
Izin Peredaran Minuman Beralkohol Izin Tempat Penjualan Minuman BeralkoholI. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
:
2. Alamat tempat tinggal
:
3. Tempat/tanggal lahir
:
--4. Nomor Telp/Fax.
:
F A X :5. Nomor KTP/Paspor
:
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
3. Nomor Telp/Fax
:
F A X :4. NPWP
:
5. Kode Pos
:
6. Peredaran/Tempat Penjualan *)
Minuman Beralkohol
: [ ] Hotel Bintang [ ] Restoran [ ] Hotel Melati/Wisma*) [ ] Eceran di Toko [ ] Eceran di Swalayan/Supermarket *)
[ ] Tempat
Tertentu………. III. Berkas Persyaratan
IZIN PEREDARAN MINUMAN BERALKOHOL (BARU) 1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Fotokopi sertifikat tanah /akte jual beli tanah 3. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
4. Fotokopi Akte Notaris pendirian perusahaan rangkap 5. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
6. Surat Pernyataan Mengedarkan Minuman Beralkohol Sesuai Ketentuan.
IZIN PERPANJANGAN/PERUBAHAN/PERGANTIAN 1.Fotokopi Identitas Pemohon
2.Sertifikat/izin yang lama untuk pengurusan izin perpanjangan/perubahan
3.Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin 4.Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL (BARU) 1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Fotokopi sertifikat tanah/akte jual beli tanah 3. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB
5. Fotokopi Akte Notaris pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
7. Surat Pernyataan Menjual Minuman Beralkohol Sesuai Ketentuan.
Ada/Tidak Ada*)
8. Daftar Minuman yang dijual Ada/Tidak Ada*)
PERPANJANGAN/PERUBAHAN/PERGANTIAN 1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Sertifikat/izin yang lama untuk pengurusan izin perpanjangan atau perubahan
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin 4. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat,
……….
………... ...
...
………
SURAT PERNYATAAN
MENGEDARKAN/TEMPAT PENJUALAN*)
MINUMAN BERALKOHOL SESUAI KETENTUAN
Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
:
Tempat/tanggal
lahir
:
--Alamat tempat
tinggal
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :Nomor KTP/Paspor
:
Badan Usaha
:
Selanjutnya bertindak atas
nama
:
Pemilik/pemegang Izin Usaha Mengedarkan/Tempat Penjualan*) Minuman Beralkohol yang beralamat di :
Jalan
:
Dusun
:
Desa
:
Kecamatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mengedarkan dan/atau menjual minuman beralkohol sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan ketentuan menepati/menaati segala peraturan yang ditentukan oleh yang pemerintah dan apabila tidak sesuai maka kami bersedia untuk diproses sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Pakpak Bharat,
……….
………... ...
………
F.503-04.1
DAFTAR MINUMAN YANG DIJUAL
Berikut ini disampaikan daftar minuman yang dijual atas :
Nama Usaha
:
Alamat Usaha
:
Penanggung Jawab :
N
O JENIS/MEREK MINUMAN
JUMLAH (BOTOL/LUSIN/…..)
KET Gol A
(1-5%) (5-20%)Gol B (20-55%)Gol C (Tradisional)Gol D
..
