MAJALAH KEDOKTERAN
NUSANTARA
The Journal of Medical School
*Corresponding author,E-mail address: oke_rina@yahoo.com 44
Tinjauan Pustaka
Peningkatan Tekanan Intraokular Pada Anak dengan
Sindroma Nefrotik
Harida Panduwita Sinaga, Rusdidjas, Rafita Ramayati, Oke Rina Ramayani*,
Rosmayanti Siregar, Beatrix Siregar
Departemen Ilmu Kesehatan Anak.Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Medan / Rumah Sakit Uum Pusat H. Adam Malik Medan
Abstract. Nephrotic syndrome (NS) is the most common kidney disease in children. Corticosteroid is still preffered as primary treatment of NS. One side effect that may occurred due to high-dose and long term used of corticosteroids is an increase of intraocular pressure. The mechanism of steroid-induced increased intraocular pressure had not been well understood. Many studies showed that steroids could increase resistance of aqueous humor outflow resulting in increased intraocular pressure.
Keyword: intraocular pressure; corticosteroid; nephrotic syndrome; children
Abstrak. Sindroma nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal terbanyak pada anak. Tatalaksana medikamantosa SN menggunakan kortikosteroid sebagai pengobatan pilihan utama. Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dan jangka waktu yang lama untuk terapi sindroma nefrotik dapat memiliki efek samping, salah satunya yaitu peningkatan tekanan intraokular. Mekanisme secara pasti dari peningkatan tekanan intraokular yang diinduksi oleh obat steroid belum diketahui pasti, namun yang diketahui adalah steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi pengeluaran aqueous humor sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular.
Kata kunci: tekanan intraokular;kortikosteroid; sindrom nefrotik;anak
Pendahuluan
Sindroma nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal terbanyak pada anak. SN dapat terjadi pada anak di berbagai usia mulai dari bayi sampai remaja dan paling sering dijumpai pada anak usia sekolah dan remaja. Penyakit tersebut merupakan sindroma klinis sebagai akibat peningkatan permeabilitas dari sawar filtrasi glomerulus yang dikarakteristikkan dengan 4 karakteristik klinis mayor yang digunakan untuk penegakan diagnosa yaitu proteinuria, hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia.1 Insidensi
SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan Inggris adalah 2 sampai 4 kasus baru per 100.000 anak per tahun. Di Negara berkembang insidensinya lebih tinggi. Di Indonesia angka kejadian mencapai 6 kasus pada tiap 100.000 anak per tahun. Perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2: 1.2,3
Tatalaksana medikamantosa SN menggunakan kortikosteroid sebagai pengobatan pilihan utama. Berdasarkan rekomendasi International Study Of Kidney Disease In Children (ISKDC) terapi inisial sindroma nefrotik adalah prednison dosis penuh ( full dose) 2 mg/kgBB/hari ( maksimal 80mg/hari) dalam 4 minggu dan dilanjutkan dengan prednison 40mg/m2LPB/hari (maksimal 60
mg/hari) selang sehari selama 4 minggu.2,4
Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dan jangka waktu yang lama untuk terapi sindroma nefrotik dapat memiliki efek samping, salah satunya yaitu peningkatan tekanan intraokular.5,6. Fakta
bahwa kortikosteroid dapat meningkatkan tekanan intraokuar (TIO) pertama kali dijelaskan pada tahun 1950 oleh McLean dan sekarang terkenal dengan istilah fenomena dose-dependent. Steroid menginduksi peningkatan tekanan intraokular dapat terjadi pada semua umur walaupun anak dilaporkan lebih jarang untuk terkena peningkatan tekanan intraokular.6.
Insidensi peningkatan TIO pada pasien dengan pemakaian steroid secara sistemik masih belum diketahui dengan jelas oleh karena kebanyakan pasien-pasien tersebut tidak melakukan pemeriksaan tekanan intraokular.Namun diperkirakan 1/3 individu menunjukkan kenaikan TIO yang sedang setelah pemakaian steroid topikal.6,7
Kortikosteroid dapat menyebabkan peningkatan tekanana intraokular melalui mekanisme sudut terbuka. Mekanisme tersebut dikaitkan dengan efek ganda pada anyaman trabekular. Kortikosteroid juga menyebabkan penurunan sintesis prostaglandin yang mengatur pengeluaran aqueous humor sehingga terjadi peningkatan tekanan intra okular.8 Angka kejadian peningkatan tekanan intraokular akibat
pemakaian kortikosteroid pada anak SN di Indonesia khususnya di kota Medan masih belum diketahui dengan pasti.
Sindroma Nefrotik
Sindrom nefrotik adalah suatu sindrom klinik dengan gejala proteinuria massif (≥ 40 mg/m2
LPB/jam atau rasio protein/ kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik ≥ 2+), hipoalbuminemia ≤ 2,5g/dL, edema, dapat disertai hiperkolesterolemia.2,9
Insidens SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan Inggris adalah 2-4 kasus baru per 100.000 anak per tahun.Di negara berkembang insidensinya lebih tinggi. Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 per tahun. Perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1.2,3
Tekanan Intra Okular dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhinya Definisi
Tekanan Intra Okular ( TIO) adalah tekanan di dalam bola mata yang nilainya ditentukan oleh kecepatan pembentukan aqueous humor dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata.10Tekanan
intraokular diatur oleh dinamika cairan aqueous humor termasuk diantaranya produksi cairan aqueous, aliran cairan dan tekanan vena episklera.10
Diagnosis
Alat diagnostik yang digunakan untuk mengukur tekanan intraokuli adalah tonometri. Instrumen yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi Goldman yang diletakkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan daerah kornea tertentu untuk mengukur tekanan intraokular. Rentang tekanan intraokular normal adalah 10 sampai 21 mmHg.10 Jika didapati nilai TIO
> 21 mmHg dikatakan sebagai peningkatan tekanan intraokular atau hipertensi okular.11
Fisiologi aqueous humor
Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera okuli anterior dan posterior. Volumenya adalah 250 μl dan kecepatan pembentukan rata-rata adalah 1,5 -2 μl/menit dengan nilai normal 10-21 mmHg. Aqueous humor diproduksi oleh corpus ciliare. Setelah masuk ke kamera okuli posterior, aqueous humor mengalir melalui pupil ke kamera okui anterior lalu ke trabekular meshwork
di sudut kamera okuli anterior. Selama itu, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen aqueous humor dengan darah dan iris. Trabekular meshwork ini terdiri dari jaringan kolagen dan elastik yang membentuk suatu saringan . Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jaringan trabekula memperbesar ukuran pori-pori saringan tersebut sehingga kecepatan drainasenya meningkat. Sejumlah kecil aqueous humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris ke ruang suprakoroid dan ke dalam sistem vena corpus ciliare , koroid dan sklera.10
Hubungan Tekanan Intraokular dan Aliran Aqueous Humour
Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aqueous humor. Hubungan faktor-faktor ini dirumuskan oleh Goldmann :
Po= (F/C) + Pv
Po= Tekanan intraokular ( mmHg)
C = Kemudahan aliran aqueous humor (μl/menit/ mmHg) Pv = Tekanan vena episklera ( mmHg)
Dari rumus di atas dapat disimpulkan bahwa perubahan tekanan intraokular sangat ditentukan oleh perubahan aliran aqueous humor.11
Faktor – faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular
Beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular yaitu12,13 :
1. Usia
Pada beberapa penelitian, terdapat korelasi yang positif antara usia dan nilai tekanan intraokular. Peningkatan usia cenderung diiringi dengan peningkatan tekanan intraokular.
2. Jenis Kelamin
Pada beberapa penelitian, dilaporkan bahwa wanita memiliki tekanan intraokular yang lebih tinggi daripada pria.
3. Variasi Diurnal
Aliran aqueous humor lebih tinggi pada pagi hari dibandingkan sore hari. Laju pembentukan
aqueous humor selama tidur kira-kira ½ kali laju pada saat bangun. 4. Ras
Berdasarkan penelitian dilaporkan bahwa ras kulit putih dan ras Afrika memiliki tekanan intraokular yang lebih tinggi dibandingkan dengan ras Asia. Tetapi masih belum jelas apakah fenomena ini disebabkan oleh faktor genetik atau faktor lingkungan.
5. Tekanan Darah
Beberapa penelitian menunjukkan korelasi positif antara tekanan darah dan tekanan intraokular.Terdapat estimasi bahwa peningkatan tekanan darah sistemik 100 mmHg akan meningkatkan tekanan intraokular sebesar 2 mmHg.
6. Kortikosteroid
Pada beberapa penelitian, kortikosteroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi pengeluaran aqueous humor sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular. Mekanismenya adalah bahwa defek tersebut terjadi oleh karena akumulasi glikosaminoglikan (GAG) atau peningkatan produksi protein pada anyaman trabekula meshwork yang diinduksi oleh glukokortikoid, sehingga mengakibatkan obstruksi aliran keluar aqueous humor tersebut.7
Kortikosteroid
Kortikosteroid adalah hormon yang diproduksi dam dilepaskan oleh adrenal. Berdasarkan asalnya, kortikosteroid terdiri atas kortikosteroid alami dan sintetik. Sedangkan berdasarkan pengelompokannya, kortikosteroid terdiri dari 2 jenis hormon yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Pada manusia, glukokortikoid yang utama adalah kortisol. Menurut waktu penggunaannya, kortikosteroid terdiri dari penggunaan jangka pendek yaitu ≤ 1 bulan dan penggunaan jangka panjang yaitu > 3 bulan.14
Patofisiologi Kortikosteroid Menyebabkan Peningkatan TIO dan Hubungannya dengan Sindroma Nefrotik
Mekanisme secara pasti dari peningkatan tekanan intraokular yang diinduksi oleh obat steroid belum diketahui pasti, namun yang diketahui adalah steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi pengeluaran aqueous humor sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular.15,16 Dengan
peningkatan TIO secara terus menerus menyebabkan tekanan pada saraf optik sehingga terjadi kerusakan saraf optik (cupping), proses tersebut akan bertambah luas seiring dengan terus berlangsungnya kerusakan jaringan, sehingga skotoma pada lapangan pandang makin bertambah luas bingga terbentuk defek atau pola lapang pandang yang khas.10
Penelitian oleh Bernstein, dkk pada tahun 1963 merupakan salah satu makalah yang paling awal untuk mengidentifikasi bahwa kenaikan TIO adalah karena penurunan dalam proses aliran keluar. Hipotesisnya bahwa kortrikosteroid mengubah mikrostruktur dari trabecular meshwork, penumpukkan dari substansi dalam trabekular yang menyebabkan peningkatan resistensi aliran keluar, dan mengurangi degradasi substansi dari meshwork akibat penghambatan dari protease. Perubahan mikrosruktur menunjukkan bahwa serat-serat stress aktin diatur kembali ke jaringan dalam sel trabekular pada pemakaian deksametason, yang mengakibatkan penurunan proses aliran keluar. Mereka berpendapat bahwa fenomena ini diperantarai oleh glukokortikoid meshwork reseptor. Kortikosteroid juga
meningkatkan penumpukan ekstraseluler matriks di trabecular meshwork yang berakibat penurunan dari aktivitas keluar.16,17
Steroid merupakan obat yang dapat meningkatkan TIO melalui mekanisme sudut terbuka. Mekanisme tersebut berkaitan dengan peningkatan resistensi pengeluaran aqueous humor . Mekanismenya menunjukkan bahwa defek dapat ditingkatkan oleh akumulasi glikosaminoglikan (GAG) atau peningkatan produksi protein pada anyaman trabecular meshwork yang diinduksi oleh respon glukokortikoid, sehingga mengakibatkan obstruksi aliran keluar aqueous humor. Mekanisme lainnya mengarah pada perubahan sitoskeletal yang diinduksi oleh kortikosteroid sehingga dapat menghambat pinositosis dari aqueous humor atau menghambat penghilangan glikosaminoglikan sebagai hasilnya terjadi akumulasi substansi. 7,12
Kortikosteroid telah terbukti memicu terjadinya hipertensi okular sebagai respon efek intraokular dari steroid. Selain kemampuan untuk menghambat proses inflamasi, penentu utama lain dari potensi terhadap intraokular adalah struktur kimia. Asetat lebih lipofilik dan menembus kornea lebih baik dari fosfat yang lebih hidrofilik. Medrison 1% menyebabkan kenaikan tekanan intraokular 1 mmHg sementara steroid yang lebih potent seperti prednisolon asetat 1% dan deksametason asetat 0,1% menyebabkan kenaikan TIO masing –masing sebesar 10 mmHg dan 22 mmHg.16,17
Kortikosteroid telah terbukti menyebabkan peningkatan TIO melalui semua bentuk ketersediaan. Peningkatan TIO biasanya terjadi selama periode mingguan dengan sediaan topikal dan tahunan jika digunakan secara sistemik. Terdapat beberapa laporan dari peningkatan TIO dalam beberapa jam memulai pemakaian steroid topikal intensif. Bentuk terapi menjadi penting ketika mempertimbangkan penggunaan kortikosteroid pada individu yang sudah ada faktor resiko terhadap terjadinya hipertensi okular. Beberapa bentuk terapi dapat dihentikan dengan mudah sehingga mengurangi efek tak diinginkan dari peningkatan TIO. Beberapa bentuk terapi juga ada yang tidak mudah untuk dihentikan jika masalah penyakit masih dihadapi, misalnya pemberian injeksi intravitreal.16
Menurut penelitian yang dilakukan di Jepang pada tahun 1995 sampai 2003 didapati bahwa 20% dari pasien anak dengan sindroma nefrotik yang diteliti dengan rata-rata usia 3 sampai 18 tahun menunjukkan kenaikan tekanan intraokular lebih dari 22 mmHg selama pengobatan dengan kortikosteroid dengan lama pengobatan 4.1 ± 2.8 tahun.8
Menurut penelitian yang dilakukan di Saudi Arabia pada tahun 2012 didapatkan bahwa rata-rata kenaikan TIO adalah 10 sampai 24 mmHg dengan rata-rata usia pasien 5 sampai 15 tahun pada pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi yaitu fluticasone propionate
selama lebih dari 6 bulan.18
Menurut penelitian yang dilakukan di India pada tahun 2008 didapatkan bahwa rata-rata tekanan intraokular pada 34 pasien yang menggunakan kortikosteroid adalah 35.76 ± 12.18 mmHg. Penggunaan kortikosteroid baik secara topikal, oral, inhalasi. Rata-rata penggunaan steroid adalah selama 2.06 ± 2.4 tahun. Steroid yang digunakan untuk topikal adalah deksametason 0,1 % dan betametason 0,1% sedangkan untuk oral adalah prednisolon dan triamnisolon 20 mg, serta untuk pemakaian inhalasi adalah
fluticasone 250 mcg. Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa tidak dijumpai korelasi antara nilai TIO dan durasi pemakaian kortikosteroid. Dalam penelitian ini, pasien yang telah menghentikan penggunaan kortikosteroid selama beberapa bulan setelah diperiksa tekanan intraokularnya didapati bahwa tekananan intraokular pasien menurun.19
Menurut penelitian yang dilakukan di Filipina pada tahun 2009 didapatkan bahwa tekanan intraokular pada 22 pasien dengan umur dalam rentang 2 sampai 17 tahun adalah masih dalam batas normal yaitu berkisar antara 10 sampai 20 mmHg. Jenis steroid yang digunakan adalah prednison selama sekitar 28 ± 28.9 bulan dan dengan dosis sebesar 27± 26.6 mg/m2/hari.20
Menurut penelitian yang dilakukan di Philadelphia tahun 2012 didapatkan bahwa terjadi peningkatan tekanan intraokular > 15mmHg pada pasien yang menggunakan kortikosteroid. Peningkatan tekanan intraokular ini terjadi pada 20 sampai 65% pasien dalam kurun waktu 1 sampai 12 minggu setelah mendapat terapi kortikosteroid secara intravitreal. Dalam hal ini tekanan intraokular pasien menjadi normal kembali setelah 2 sampai 4 minggu menghentikan penggunaan steroid tersebut.21
Sindroma nefrotik adalah salah satu penyakit ginjal yang paling umum pada anak. Kortikosteroid merupakan terapi utama dalam pengobatan pasien sindroma nefrotik. Mengingat konsekuensi dosis tinggi yang berkepanjangan dan asupan steroid jangka panjang pada anak sindrom nefrotik, maka perlu diwaspadai efek samping dari pemakaian kortikosteroid yang dapat menyebabkan steroid induced ocular hypertension. Hipertensi okular menjadi salah satu efek samping yang penting akibat pemakaian
penglihatan kabur dan gangguan lapangan pandang merupakan gejala-gejala yang dapat ditimbulkan dari hipertensi okular, tetapi kadang tidak muncul gejala.22,23
Pada pemakaian kortikosteroid topikal biasanya meningkatkan TIO dalam waktu 2 sampai 6 minggu, sedangkan penggunaan sistemik dapat meningkatkan TIO dalam durasi yang lebih lama yang belum diketahui waktu pastinya. Hal ini disebabkan karena pemakaian steroid sistemik meningkatkan TIO secara bertahap dan tidak menimbulkan gejala, sehingga para pemakai steroid sistemik dalam jangka waktu lama dapat terlambat terdiagnosis sehingga dapat mengakibatkan kerusakan saraf optik.24,25
Ringkasan
Sindroma nefrotik adalah salah satu penyakit ginjal yang paling umum pada anak. Kortikosteroid merupakan terapi utama dalam pengobatan pasien sindroma nefrotik Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dan jangka waktu yang lama untuk terapi sindroma nefrotik dapat memiliki efek samping, salah satunya yaitu peningkatan tekanan intraokular. Mekanisme secara pasti dari peningkatan tekanan intraokular yang diinduksi oleh obat steroid belum diketahui pasti. Beberapa studi menjelaskan bahwa steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi pengeluaran aqueous humor sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular.Oleh karena itu, diperlukan permantauan intraokular secara berkala terhadap individu yang memakai steroid dalam jangka waktu yang lama
Daftar Pustaka
1. Andolino TP, Adam JR. Nephrotic Syndrome.Pediatrics in review. 2015; 36(3): 117-126. 2. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Konsensus Tata Laksana Sindrom Nefrotik
Idiopatik Pada Anak. Jakarta : IDAI; 2005.h. 1-18.
3. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome : a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Dis Child. 2000; 83: 45-51.
4. Wirya, IG. Sindroma nefrotik dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO.Buku Ajar Nefrologi Anak edisi 2. Jakarta : Balai penerbit FK UI;2002. h.381-422
5. Mandapati JS, Metta AK. Intraocular pressure variation in patient on long-term corticosteroid. Indian dermatol online. 2011;2:67-9.
6. Ahmad M, Ahmed I, Ahmed W, Syed Z. Intraocular pressure; Incidence of steroid induced rise in local population of normal, V.K.C and C.S.G patient. Proffesional Med J. 2014;21(1):157-162 7. Dada T, Nair S, Dhawan M. Steroid-induced glaucoma. Journal of current glaucoma practice.
2009;3(2):33-38.
8. Hayasaka Y, Hayasaka S, Matsukura H. Ocular findings in Japanese children with nephritic syndrome receiving prolonged corticosteroid therapy. Ophtalmologica. 2006; 220:181-185. 9. Roth KS, Amaker BH, Chan JC. Nephrotic syndrome : pathogenesis and management. Pediatric in
review. 2001;23:237-247.
10. Eva P, Whitcher JP in : Vaughan & Asbury’s General Ophtalmology 17th Edition. United States :
McGraw Hill; 2007.Chapter 11
11. American Academy of Ophthalmology. Intraocular Pressure and Aqueous Humor Dynamic in: Glaucoma. San Fransisco: AAO. 2014. p13-26.
12. Jogi R. Glaucoma in : Basic Ophthalmology 4th Edition. India : Jaypee Brothers Medical Publisher.
2009.p.258-272.
13. Maxwell KH. Factors affecting intraocular pressure measurement. 2014 [diakses tanggal 23 Desember 2016]. Tersedia di : http://www.optometry.co.uk/uploads/article/cet2014/mar2014 c35741 factors affecting intraocular pressure measurement.pdf.
14. Chrousos, GP. Adrenocorticosteroids and adrenocortical antagonist In : Katzung, BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology 12th Edition. San Fransisco : Mc.Graw Hill.
2011.p.697-709.
2009;88:752-759.
16. Jones R, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma : a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17: 163-167.
17. Lai CH, Fan DS, Chan JC. Corticosteroid-induced glaucoma in children. HKJ Ophthalmol;18(1):14-19.
18. Alsaadi MM, Osuagwu UL, Almubrad TM. Effect of inhaled fluticasone on intraocular pressure and central corneal thickness in asthmatic children without a family history of glaucoma. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2012;19(3):314-319.
19. Sihota R, Konkal VL, Dada T, et al. Prospective, long-term evaluation of steroid-induced glaucoma. Eye. 2008;22:26-30.
20. Olonan LR, Pangilinan CA, Yatco MM. Steroid-induced cataract and glaucoma in pediatric patients with nephritic syndrome. Philip J Ophthalmo. 2009;34(2):59-62.
21. Razeghinejad MR, Katz LJ. Steroid-induced Iatrogenic Glaucoma. Ophthalmic Res.2012; 47:66-80.
22. Kawaguchi E, Ishikura K. Hamada R, et al. Early and frequent development of ocular hypertension in children with nephrotic syndrome. Pediatr nephrol.2014.
23. Brito PD, Silva SE, Cotta JS, et al. Severe ocular hypertension secondary to systemic corticosteroid treatment in a child with nephrotic syndrome. Clinical ophthalmology. 2012;6:1675-1679.
24. BAIG N. Drug induced glaucoma. The Hongkong medical diary. 2010;15(10):29-32.
