6 11 SBD JASA LAINNYA DOKUMEN KUALIFIKASI

(1)

Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan

Jasa Lainnya

[Dokumen Kualifikasi]

(2)

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor:11/TP-Keprotokolan/I/2016

Tanggal: 29 Januari 2016

untuk

Pengadaan

Tenaga Pendukung Keprotokolan

Pejabat Pembuat Komitmen: Kegiatan Pendampingan Ketugasan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah

Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul

(3)

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ... 1

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI...ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA/PELAMAR (IKP) ... 6

A. UMUM ... 6

1. LINGKUP PEKERJAAN ... 6

2. SUMBER DANA ... 6

3. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ... 6

4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 6

5. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PSERTA/PELAMAR ... 6

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ... 12

BAB V. PAKTA INTEGRITAS ... 14

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 15

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ... 19

(4)

BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:

C. I

si Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. Umum;

2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas;

6. Formulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; dan

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.

E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Peserta/Pelamar pengadaan yang memenuhi persyaratan.

- Jasa Lainnya : Jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi, pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Barang;

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

- LDK : Lembar Data Kualifikasi;

- Panitia Pengadaan

(5)

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

SEKRETARIAT DAERAH

BAGIAN PROTOKOL

Jl. Robert WolterMonginsidi No.1 Bantul, KodePos 55711 Telp (0274) 367509, fax (0274) 368078

E-mail : [email protected] Website : http://www.ulp.bantulkab.go.id

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI TENAGA PENDUKUNG KEPROTOKOLAN Nomor: 12/TP-Keprotokolan/I/2016

Panitia Pengadaan pada Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket Pekerjaan Jasa Lainnya Perorangan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

Lingkup pekerjaan : Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan sebanyak 1 orang dengan perikatan SPK Perorangan.

Nilai total sub HPS pekerjaan/formasi: 1 (satu) orang Pria sebesar Rp. 16. 060.000,- (enam belas juta enam puluh ribu rupiah)selama 1 (satu) tahun dengan pembayaran per termin setiap bulannya Rp. 1.460.000,- (satu juta empat ratus enam puluh ribu rupiah)

Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2016 2. Pelaksanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul Kompleks Parasamya Bantul

Telepon/Fax : (0274) 367509 pesawat 402

Website : www. ulp.bantulkab.go.id

Pendaftaran Hari/tanggal : Jumat/29 Januari 2016 s.d. Selasa/02 Februari 2016 Akhir Pendaftaran : Selasa/02 Februari 2016 Pukul 15.00 sudah diterima

Panitia Pengadaan melalui Pengiriman Pos Media Pendaftaran : Jasa Pengiriman Pos

Media Pengumuman : Papan Pengumuman Resmi Masyarakat (sebelah selatan Bappeda Kabupaten Bantul) dan Website

3. Ketentuan Umum

Persyaratan Umum: 1. 1 orang Pria

2. Warga Negara Republik Indonesia.

(6)

4. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945.

5. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran .

6. Sehat jasmani dan rohani.

7. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari pihak yang berwenang. 8. Lulus seleksi.

Persyaratan Khusus :

1. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75

2. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku.

3. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik 4. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota

badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat

5. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurang-kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet.

6. Bersedia mentaati segala ketentuan yang tercantum dalam kontrak kerja.

7. Harus ada surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun.

8. Harus mengikuti pemeriksaan/pengujian yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan , yang antara lain meliputi :

a. Administrasi (kelengkapan administrasi) b. Jasmani (tinggi badan, berat badan)

c. Akademik/ketrampilan (pengetahuan umum, computer, pengetahuan keprotokolan)

d. Wawancara.

URAIAN PEKERJAAN : 1. Tugas Inti :

Melaksanakan tugas sebagai Pembawa Acara dalam kegiatan keprotokolan di lingkup Pemerintah Kabupaten Bantul

2. Tugas lain :

a. Menyusun rencana kegiatan keprotokolan, terkait dengan tata upacara, tata tempat, tata penghormatan.

b. Membuat surat-surat tata naskah dinas yang berhubungan dengan kegiatan keprotokolan

c. Membantu persiapan dan penyelenggaraan rapat yang berhubungan dengan kegiatan keprotokolan

d. Membantu menyiapkan tata tempat untuk kegiatan keprotokolan

e. Melaksanakan kerjasama dengan seluruh karyawan/karyawati Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul dalam mendukung kesuksesan program/kegiatan keprotokolan.

(7)

PERSYARATAN LAMARAN:

1. Surat Lamaran ditulis dengan tulisan tangan sendiri menggunakan tinta warna hitam, ditujukan kepada Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan, dengan dilengkapi :

a. Daftar Riwayat Hidup

b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang

c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang

d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang

e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah f. SKCK dari Polsek atau Polres

g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id)

i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard

2. Lamaran disampaikan melalui pos pada tanggal 29 Januari 2016 sampai dengan 02 Februari 2016 (melalui jasa pengiriman pos) sudah diterima Panitia Pengadaan tenaga pendukung keprotokolan paling lambat tanggal 02 Februari 2016 pukul 15.00 WIB

3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup ditujukan kepada :

PANITIA PENGADAAN

TENAGA PENDUKUNG KEPROTOKOLAN

Alamat :

Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711

4. Lamaran dianggap sebagai bagian dari penawaran yaitu dokumen kualifikasi sebagaimana ketentuan.

TAHAPAN SELEKSI :

NO TAHAPAN JADWAL

1 Pengumuman dan Pendaftaran Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

29 Januari 2016 s.d 03 Februari 2016

2 Pemeriksaan berkas administrasi/dokumen kualifikasi

03 Februari 2016

3 Pengumuman Hasil Kualifikasi sekaligus Undangan 04 Februari 2015

3 Pemeriksaan jasmani 05 Februari 2016

4 Seleksi akademik 05 Februari 2016

Pemeriksaan dan evaluasi jasmani dan akademik 08 Februari 2016 Pengumuman hasil seleksi jasmani dan akademik 08 Februari 2016

5 Wawancara 09 Februari 2016

6 Pengumuman akhir hasil seleksi calon Tenaga Pendukung Keprotokolan

(8)

Keterangan :

1. Seleksi dilaksanakan dengan sistem gugur dengan penilaian skor menggunakan ambang batas (passing grade)

2. Hasil seleksi setiap tahapan akan diumumkan lewat pengumuman resmi Pemerintah Kabupaten Bantul di sebelah selatan Gedung/Kantor Bappeda Bantul. Jl. RW Monginsidi Nomor 1 Bantul dan melalui pengumuman berita di website www.ulp.bantulkab.go.id .

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Bantul, 29 Februari 2016

Mengetahui Panitia Pengadaan

Kepala Bagian Protokol Tenaga Pendukung Keprotokolan

Setda Kabupaten Bantul

(9)

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA/PELAMAR (IKP)

A. UMUM

1. Lingkup Pekerjaan

1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Jasa Lainnya sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Panitia Pengadaan dalam

bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:

a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Panitia Pengadaan atau PPK

b. PPK dan/atau Panitia Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

5.

_{Satu Dokumen}

Kualifikasi Tiap Pserta/ Pelamar

(10)

B. DOKUMENKUALIFIKASI

1. Isi Dokumen Kualifikasi

5.1 Peserta/Pelamar berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

5.2 Peserta/Pelamar dapat meminta penjelasan mengenai isi Dokumen Kualifikasi melalui telepon.

5.3 Panitia Pengadaan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan Peserta/Pelamar.

2. Bahasa Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

3. Perubahan Dokumen Kualifikasi

7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta.

7.3 Panitia Pengadaan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.

4. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.

5. Biaya Kualifikasi

9.1 Peserta/Pelamar sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

9.2 Panitia Pengadaan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. PENYIAPANDOKUMENISIANKUALIFIKASI

6. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi

10.1 Peserta/Pelamar berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.

(11)

7. Pakta Integritas

11.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).

11.2 Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Penawaran.

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap, yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap serta dilengkapi dengan persyaratan isian sesuai pengumuman. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli yang dikirimkan ke Bagian Adminstrai Pembangunan dengan dokumen data di arsip pribadi penyedia/pelamar maka dokumen asli di Panitia Pengadaan yang berlaku/digunakan.

9. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi

13.1 Peserta/Pelamar menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Panitia Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

13.2 Panitia diperkenankan melakukan

addendum/perubahan jadwal jika hasil kajian bersama SKPD mengharuskan perubahan waktu.

14. Dokumen Isian Kualifikasi Terlambat

14.1 Setiap Dokumen Isian Kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi ditolak. Pengembalian dokumen yang ditolak bukan menjadi kewajiban Panitia Pengadaan. Panitia Pengadaan memberitahukan/ mengumumkan kepada Peserta/Pelamar sesuai jadwal pengumuman. Seluruh Dokumen Isian Kualifikasi menjadi berkas dan hak Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul.

14.2 Dalam hal Dokumen Isian Kualifikasi terkendala pos/jasa pengiriman, maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

15. Kerahasiaan Proses

(12)

16. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi

16.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur menggunakan penilaian skor dengan ambang batas/passing grade .

16.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh Peserta/Pelamar sebelum dilakukan evaluasi.

16.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16.4 Apabila Peserta/Pelamar yang lulus evaluasi kualifikasi, kurang dari 2 (dua), maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

17. Pembuktian Kualifikasi

17.1 Pembuktian kualifikasi terhadap Peserta/Pelamar yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.

17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang.

17.3 Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

17.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka Peserta/Pelamar digugurkan, dan dapat dimasukkan dalam Daftar Hitam.

17.5 Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

17.6 Untuk berat badan dan tinggi badan pembuktian kualifikasi pada saat seleksi jasmani.

F.HASILKUALIFIKASI

18. Penetapan Hasil Kualifikasi

18.1 Semua Peserta/Pelamar yang lulus dimasukkan oleh Panitia Pengadaan ke dalam daftar Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi.

(13)

19. Pengumuman Hasil

Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan disampaikan kepada semua Peserta/Pelamar kualifikasi melalui media pengumuman oleh Panitia Pengadaan melalui website sebagaimana tercantum dalam LDP dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat.

20. Sanggahan 20.1 Peserta/Pelamar dapat menyampaikan sanggahan kepada panitia pengadaan, tertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia Pengadaan dalam waktu maksimal 1 (satu) hari kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi atau sebelum pelaksanaan tahapan seleksi berikutnya, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA dan APIP.

20.2 Sanggahan diajukan oleh Peserta/Pelamar baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan Peserta/Pelamar lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:

a.penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 beserta perubahannya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi; b.rekayasa tertentu sehingga menghalangi

terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau

c.penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

20.3 Panitia Pengadaan wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

20.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar, maka Panitia Pengadaan menyatakan pelelangan/seleksi pegawai gagal.

20.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.

(14)

21. Kualifikasi Ulang

21.1 Apabila Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi tidak ada atau menurut kajian SKPD dibutuhkan,

maka dilakukan pengumuman ulang

prakualifikasi untuk mencari Peserta/Pelamar baru selain Peserta/Pelamar yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta/Pelamar yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi masih tidak ada maka Panitia Pengadaan dapat melanjutkan proses pelelangan/seleksi pegawai dengan pengadaan langsung .

22. Undangan kepada Peserta/Pelam ar Kualifikasi yang Lulus

(15)

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Lembar Data Kualifikasi (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan : Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

Alamat Panitia Pengadaan : Bagian Protokol

Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul, Jl. RW.

Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711

Nama paket pekerjaan: Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Tahun Anggaran 2016

C. Penyampaian

: 29 Januari 2016 s.d 02 Februari 2016 : 08.00 WIB s.d 15.00 WIB

: Jasa Pengiriman Pos

: Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul, Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711

D. Persyaratan Kualifikasi

1. formulir kualifikasi ditandatangani oleh: peserta/pelamar

2. Peserta/Pelamar harus memiliki persyaratan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen antara lain :

b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang

berwenang

e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah f. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari

Polsek atau Polres

g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

(16)

i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar

j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard

k. 1 orang Pria Warga Negara Republik Indonesia. l. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha

Esa.

m. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945.

n. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran .

o. Sehat jasmani dan rohani.

p. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75

q. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku.

r. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik

s. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat

t. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurang-kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet.

(17)

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama peserta/pelamar]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/ID]

Formasi : I / II * (pilih salah satu; I untuk Pria atau II untuk wanitia)

Bertindak untuk dan atas nama

: Calon Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Tenaga Pendukung Keprotokolan

dalam rangka pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Bantul dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Inspektur Inspektorat Kabupaten Bantul yang bersangkutan dan/atau LKPP pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bantul, __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

Penyedia Perseorangan

(18)

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

##Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________[penyedia perseorangan/pelamar]

Formasi : I / II * (pilih salah satu; I untuk Pria atau II untuk wanitia)

Bertindak untuk dan atas nama

: Calon Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Tenaga Pendukung Keprotokolan

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia dan secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Nomor KTP :

………..

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang

sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya

merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan

K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak pernah dihentikan dengan hormat oleh pemberi tugas/pekerjaan;

6. saya Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

7. saya Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945;

(19)

9. Saya menyatakan tidak akan menuntuk sebagai pegawai negeri sipil (PNS).

10. Data-data saya adalah sebagai berikut:

A.DATA KETERANGAN PERORANGAN

Warna kulit, Ciri Khas

Cacat tubuh, Penyakit dalam/luar Tatto/tindik

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri N Tingkat Nama

Pendid ikan

Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ij asah Tahun

Tempat Nama Kepala Sekola/D ekan Promotor

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

N Nama

Tempat Keterangan

Pria Wanita

(20)

C. RIWAYAT PENGALAMAN PEKERJAAN

D. TANDA JASA PENGHARGAAN

N Nama

E. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

N Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang

membiayai

A. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami

Pekerjaan Keterangan

2. Anak

3. Bapak dan Ibu Kandung

N Nama Tempat

4. Bapak dan Ibu Mertua

N Nama Tempat

(21)

5. Saudara Kandung

B. KETERANGANORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan SLTA kebawah

N Nama

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

N Nama

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau menjadi pegawai/pekerja

N Nama

N Nama Keterangan Surat Keterangan

Pejabat Nomor Tanggal

1 Keterangan Lain dianggap perlu

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PenyediaJasa Lainnya Perorangan

pekerjaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

[rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

(22)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

Isian Formulis Kualifikasi agar diisi sebenarnya dan tidak ada pemalsuan data

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. peserta/pelamar

2. Peserta/Pelamar harus memiliki persyaratan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen antara lain :

b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang

c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang

e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah

f. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari Polsek atau Polres g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21

(dua puluh satu) tahun

h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar

j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard

k. Formasi I adalah 1 orang Pria dan Formasi II adalah 1 orang Wanita

l. Warga Negara Republik Indonesia.

m. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

n. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945.

o. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran p. Sehat jasmani dan rohani.

q. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75 r. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam

puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku.

s. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik

t. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat

(23)

v. surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun.

(24)

Kepada

Yth. Ketua Panitia/Pejabat Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat

Daerah Kabupaten Bantul Di - Bantul

Sehubungan dengan pengumuman Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Agama :

E-mail :

Alamat :

mengajukan diri untuk mendaftar sebagai calon Tenaga Pedukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

………., ………. 2016

Hormat saya

(25)

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

selaku orang tua/wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan masih berumur dibawah 21 (dua puluh satu) tahun dan saya menyetujui yang bersangkutan untuk mendaftar dan mengikuti seleksi Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016.

………., ………. 2016

Hormat saya