1
BUPATI BENGKULU SELATAN PROVINSI BENGKULU
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BENGKULU SELATAN,
Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-XII/2014 yang membatalkan penjelasan Pasal 124 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu mengubah tarif Retribusi pengendalian menara telekomunikasi;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 79A Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan yang menyatakan bahwa pengurusan dan penerbitan dokumen kependudukan tidak dipungut biaya, sehingga ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Nomor 02 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum yang mengatur tentang Retribusi penggantian biaya cetak dihapus;
c. bahwa beberapa tariff Retribusi Jasa Umum tidak sesuai lagi dengan Perkembangan besaran tariff saat ini sehingga perlu dilakukan Penyesuaian besaran tariff JasaUmum;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c di atas, perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Nomor 02 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum.
Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Darurat Nomor 4 Darurat Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091);
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1967 tentang
Pembentukan Propinsi Bengkulu (Lembaran Negara
2
Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2828);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5161);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 2036 sebagaimana telah di ubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Nomor 02
Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Tahun
2011 Nomor 02).
3
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
dan
BUPATI BENGKULU SELATAN MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Nomor 02 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Tahun 2011 Nomor 02), diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf i dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 2
(1) Jenis retribusi dalam Peraturan Daerah ini terdiri atas:
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanaan Persampahan/ Kebersihan;
c. Retribusi PelayanaanParkir di Tepi Jalan Umum;
d. Retribusi Pelayanaan Pasar;
e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f. Retribusi Pelayanan Penyedotan Kakus;
g. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang;
h. Retribusi Pengendalian Menara Telekomukasi;
i. Dihapus.
(2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat tidak dipungut apabila potensi penerimaannya kecil dan atau atas kebijakan nasional /daerah untuk memberikan pelayanan tersebut secara cuma-cuma.
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk Golongan Retribusi Jasa Umum.
2. Ketentuan Lampiran Pasal 7 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran Lampiran I Peraturan Daerah ini.
3. Ketentuan Pasal 12 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 12
(1) Struktur dan besarnya tariff retribusi pelayanaan persampahan/
kebersihan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, jenis, serta volume sampah yang dihasilkan.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan persampahan/kebersihan ditetapkan sebagai berikut:
a. Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah
rumah tangga adalah Rp.5.000,-/bulan;
4
b. Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah:
1. warung manisan kecil adalah Rp.10.000,-/bulan 2. Dealer Motor/ Mobil Rp.50.000,- / bulan
3. Toko waralaba/ Toserba Rp.30.000,- / bulan
c. Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah perdagangan antara lain:
1. Pasar HarianRp. 200.000,-/ bulan
2. Pasar 3 hari/ MingguRp. 100.000,-/ bulan 3. Pasar Malam Rp.150.000,-/ kegiatan
4. PasarKaget Rp.100.000,-
5. Pertokoan, rumah makan, tukang jahit, salon, pangkas rambut, perbengkelan, Hotel/losmen dan sejenisnya adalah Rp. 5.000,/bulan;
d. Pengambilan, pengangkutan dan pemusnahan sampah RSU, Klinik sebagai berikut:
1. RSU Rp. 300.000,-/ bulan 2. KlinikRp. 150.000,-/ bulan;
e. Pengambilan, Pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah perkantoran/ OPD, Sekolah, Hotel dan Losmen sebagai berikut:
1. Dinas/ Badan Rp.50.000,-/bulan 2. OPD Kecamatan Rp.20.000,-/ bulan 3. OPD Kelurahan Rp.10.000,-/ bulan
4. Kantor Perusahaan Daerah/ Negara atau Swasta lainnya Rp.30.000,-/ bulan
5. Sekolah adalah Rp. 5.000,-/bulan 6. Hotel, PenginapanRp. 50.000,-
7. Losmen dan sejenisnya adalah Rp.25.000,-/ bulan;
f. Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah industri /Pabrik:
1. Industri Kecil, Rumah Tangga Rp.10.000,-/ bulan 2. Industri Menengah Rp.15.000,-/ bulan;
g. Kegiatan Lain-lain
1. Acara Gerak jalan Santai Rp.100.000,- 2. Balap Motor Rp.250.000,-
3. Pesta Pernikahan di Gedung pemuda Rp.100.000,- 4. Pertandingan Rp.100.000,-.
4. Ketentuan Pasal 17 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 17
(1) Struktur dan besarnya tariff retribusi parkir ditepi jalan umum digolongkan berdasarkan jenis kendaraan yang menggunakan tempat parkir.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan perkir di tepi jalan umum ditetapkan sebagai berikut :
NO JENIS KENDARAAN BESARNYA TARIF
1. Bus/ Truck dan sejenisnya Rp. 5.000,- 2. Sedan/Jeep/Mikrobus/Mikrolet/Pick Up dan
sejenisnya
Rp. 3.000,-
3. Sepeda Motor Rp. 2.000,-
5
5. Ketentuan Pasal 22 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 22
(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis fasilitas yang terdiri atas halaman/pelataran, los dan atau kios, luas lokasi dan jangka waktu pemakaian.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanaan pasar ditetapkan berdasarkan kelas pasar sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Daerah ini.
6. Diantara Pasal 35 dan 36 disisipkan 1 (satu) Pasal yaitu pasal 35A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 35A
Untuk melaksanakan Tera/Tera Ulang sebagaimana dimaksud Pasal 35 menggunakan alat-alat sebagai berikut:
a. Alat ukur panjang;
b. Takaran (takaran kering, takaran basah, dan takaran pengisi);
c. Alat ukur dari gelas;
d. Bejana ukur;
e. Tangki ukur;
f. Tangki ukur gerak;
g. Timbangan otomatis;
h. Timbangan bukan otomatis;
i. Anak timbangan;
j. Alat ukur gaya dan tekanan;
k. Meter kadar air;
l. Alat ukur gas;
m. Alat ukur;
n. Alat ukur energi listrik Kilowatt hour (KWH);
o. Perlengkapan Ukur, Takar, Timbang dan perlengkapan (UTTP); dan p. Alat Ukur Lingkungan Hidup.
7. Ketentuan Pasal 38 ayat (2) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 38
(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis tera.
(2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan tera/tera ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III Peraturan Daerah ini.
8. Ketentuan Pasal 43 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 43
(1) Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi selama 1 (satu) tahun.
(2) Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
sebanyak 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
6
9. Ketentuan Bagian ketiga diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Bagian Ketiga
Prinsip dan Sasaran Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
10. Diantara Pasal 43 dan Pasal 44 disisipkan 1 (satu) Pasal yaitu Pasal 43A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 43A
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan untuk menutup sebagian biaya penyediaan jasa pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi.
(2) Biaya penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional yang berkaitan langsung dengan kegiatan pengawasan dan pengen dalian menara telekomunikasi.
11. Ketentuan Bagian Keempat diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Bagian Keempat
Struktur dan Besaran Tarif Retribusi
12. Ketentuan Pasal 44 diubah, sehingga berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 44
(1) Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan sebesar Rp.1.750.000,- (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) permenara pertahun.
(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah..
13. Ketentuan BAB XI tentang Retribusi Penggantian biaya cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil pada Pasal 46 sampai dengan Pasal 50 dihapus.
14. Ketentuan Pasal 52 ayat (4) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 52
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan meperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeriharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
7 Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan.
Ditetapkan di Manna
pada tanggal 29 September 2021 BUPATI BENGKULU SELATAN,
ttd
GUSNAN MULYADI
Diundangkan di Manna
pada tanggal 29 September 2021 SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BENGKULU SELATAN, ttd
YUDI SATRIA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN TAHUN 2021 NOMOR 5 NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN PROVINSI BENGKULU NOMOR 5/52/2021 TAHUN 2021
Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum
ttd
Hendri Donan, SH Nip.197508252005021005
7
8
LAMPIRAN IPERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
No Unit Pelayanan Tindakan Tarif
1 Poli Klinik Umum Pelayanan Dasar Pemeriksaan Dasar
(Bidan/Perawat) 20.000
Pemeriksaan medis 30.000
SKS (Keur) 30.000
2 Poliklinik Penyakit
Dalam Konsultasi Rawat Jalan 100.000
Konsultasi Rawat Inap 100.000
Konsultasi Perioperatif 100.000
Konsultasi ICCU/ICU 100.000
Visit Dokter Spesialis VIP 175.000
Visit Dokter Spesialis Kls I 125.000 Visit Dokter Spesialis Kls II 100.000 Visit Dokter Spesialis Kls III 75.000 konsul datang diluar jam kerja 150.000 Poli klinik Spesialis Dalam 200.000
Konsul Dokter Spesialis 100.000
Konsul Ruangan 100.000
Pemeriksaan Dokter Spesialis 100.000
Pemeriksaan Dasar 40.000
Pemeriksaan EKG 90.000
Pembacaan EKG Oleh Sp.PD 100.000
Echokardiograpi Oleh Sp.PD 460.000
Pemerriksaan Treadmil dengan
pendampingan 425.000
Pembacaan Treadmil oleh Sp.PD 200.000 USG Abdomen (Screening) Oleh Sp.PD 320.000 USG TUG (Screening) oleh Sp.PD 270.000
Punksi Pleura oleh Sp.PD 275.000
Mini WSD oleh Sp.PD 350.000
Punksi Asites Guiding USG oleh Sp.PD 450.000
Spirometri 330.000
Spirometri + Bronkodilator 350.000
Nebulizer 325.000
Skin Prick Test Oleh Sp.PD 350.000
Mantoux Test 370.000
Injeksi Vaksin Dewasa 375.000
Injeksi Intra Artikular 1 Sendi Lutut
dengan Steroid 700.000
Injeksi Intra Artikular 1 Sendi Lutut
dengan Hyaluronat (Hyalgan ) 1.250.000
Hyaluronat (Humarone) 850.000
Injeksi Intra Artikular 1 Sendi Bahu 800.000
Fungsi sendi dan USG 325.000
9
Bone Mineral Density (BMD) 550.000
Bone Marrow Puncture (BMP) 460.000
Kemoterapi per siklus 400.000
Aspirasi Kista Thyroid 270.000
Pemeriksaan Ankle Brachial Indeks (ABI) 270.000
Nekrotomi Non Gangren 320.000
Teknik Injeksi Insulin 135.000
Pemeriksaan kaki (dektesi dini) 100.000 Perawatan Kaki Diabetic Ringan 270.000 Perawatan Kaki Diabetic Sedang 400.000 Perawatan Kaki Diabetic Berat Non
Gangren
550.000 Vibratory Sensention Testing Garfutala 170.000
Doppler Vascular Tungkai 450.000
Doppler Carotis 450.000
Pemerikasaan colok dubur 90.000
Pemeriksaan Muskuloskletal 50.000
Hemodialisa 1.200.000
CDL Temporary 900.000
3 Poli Klinik Anak Imunisasi dengan Injeksi 10.000
Imunisasi tanpa injeksi 5.000
Perawatan Tali Pusat 15.000
Pemberian obat Oral 3.000
Pemberian obat supositoria 5.000
Imunisasi BCG 20.000
Imunisasi Polio 10.000
Imunisasi HBO/TT/DPT/Campak 20.000
Biopsi Partio 43.000
Tindik 40.000
4 Poliklinik Kebidanan Pasang IUD atau buka IUD 125.000
Buka IUD dengan penyulit 250.000
Kontrol IUD 200.000
Pasang Inplan 250.000
Buka Inplan 150.000
Buka Inplan dengan Penyulit 250.000
Vagina Toucher 50.000
Kontrol hamil (Dokter) 50.000
Ambil pap smear 50.000
Biopsi Portio 50.000
USG 70.000
USG + Foto 80.000
Versi Luar 100.000
Kateterisasi metal 100.000
Immunisasi (injeksi) 20.000
Laspikulo/ Inspikulo 75.000
Perawatan luka 50.000
Buka jahitan 50.000
DJJ dengan Doppler. 50.000
Asistensi senam hamil/nifas 30.000
Ekstraksi IUD tanpa penyulit 175.000 Ekstraksi IUD dengan penyulit 206.000 Ekstraksi implant dengan penyulit 206.000 Ekstraksi implant tanpa penyulit 135.000 Inspekulo dengan vagina toilet/ totol erosi
portio 40.000
Incici abses 100.000
Insersi IUD tanpa penyulit 175.000
Insersi IUD dengan penyulit 206.000 Insersi Implant tanpa penyulit 135.000
10
Insersi Implant dengan penyulit 206.000
Lisis adhesi labio minora 52.000
Perawatan luka Episiotomy/luka post operasi tanpa kompilasi
25.000 Perawatan luka Episiotomy / luka post
operasi dengan kompilasi 60.000
Suntik KB 20.000
Surat keterangan hamil 25.000
USG 2D/Color Doppler 45.000
USG 3D/4D 60.000
USG Transvagina/Translabial 60.000
Vulva Higyene 25.000
ECG 40.000
Echo Cardiografy 460.000
Treadmild 238.000
Mantoux Test 370.000
5 Poliklinik Bedah Incisi abces 160.000
Eksterpasi 150.000
Perawatan luka 45.000
Buka jahitan 20.000
Pasang gips 135.000
Buka gips 50.000
Reposisi Mandibula 65.000
Sirkumsisi 235.000
Pasang Kateter 70.000
Colok Dubur/ rectaltuse 75.000
Buka Kateter 20.000
Injeksi Kenacord 150.000
Necrotomi 40.000
Kemotrapi 30.000
Puntio Visika Urinaria 95.000
Perawatan Luka Bakar 220.000
Perawatan Luka Gangren 250.000
Perawatan Luka 220.000
Amputasi per jari 250.000
Angkat Jahitan < 10 Jahitan 220.000 Angkat Jahitan > 10 Jahitan 40.000
Aspirsi Biopsi 80.000
Buka Drain 25.000
Buka/Pasang Ransel Verb 20.000
Buka tampon (hidung, telinga, vagina rectal)
25.000
Bedah Rekonstrusi kecil 230.000
Bedah Imis (Totol Fodoflin / TCA) 48.000
Bedah listrik lokasi kecil 103.000
Bedah Listrik lokasi sedang 206.000
Biopsi Eksisi in Foto 130.000
Bedah kecil (Ekstirpasi, Enukleasi, Eksisi,
Kistektomi kecil) 206.000
Ekstraksi batu uretra 206.000
Ekstraksi kuku 65.000
Ganti Verban < 5 lokasi 40.000
Ganti Verban > 5 lokasi 60.000
Insisi Abses < 15 cm 52.000
Insisi Abses > 15 cm 90.000
Injeksi (Verorab / ATS/Imunisasi) 25.000
Incici Furenkel 52.000
Jahit Luka < 5cm 80.000
Jahit Luka > 5cm 140.000
11
Jahit Rekonstruksi 174.000
Jahit Luka Episiotomi 150.000
Jahit Palpebra 77.000
Jahit Sambung Tendon Kecil < 5 tendon 200.000 Jahit Sambung Tendon Kecil > 5 tendon 300.000 Kortikosteroid Interlesi per 1 cm persegi 20.000 Nekrotomi dan perawatan ganggren <
10cm 126.000
Nekrotomi dan perawatan ganggren >
10cm
185.000
Pengangkatan Skin tag 206.000
Perawatan luka functum notatum 40.000
Pasang Elastic Verban 30.000
Pasang Kateter 75.000
Pasang Ransel Verban 70.000
Pasang Spalk kaki 72.000
Pasang Spalk tangan 65.000
Perawatan Colostomy 80.000
Reposisi dengan anastesi local 200.000
Reposisi tanpa anastesi 130.000
6 Poli Klinik Mata Refraksi 10.000
Koreksi kacamata 45.000
Epilasi 38.000
Opthalmoscopy 15.000
Tonometry 15.000
Kampimetri 45.000
Keratometri 45.000
ganti verban 35.000
Pengambilan benda Asing di mata 75.000
test buta warna 85.000
test flouresenci 45.000
periksa slit lamp 45.000
test anel/sonde 40.000
Retinoscope 45.000
Gonioscope 10.000
exterpasi/incise 180.000
spuling mata 35.000
Operasi Katarak 3.400.000
Operasi Peteregium 3.400.000
Operasi Hordiulum 3.400.000
Operasi kalazion 3.400.000
Operasi Glukoma 3.400.000
USG Mata 250.000
Aff Heating 38.000
Exterpasi Litiasis 150.000
Incise Kalasion 380.000
Irigasi Bola Mata 45.000
Koreksi Kaca Mata Manual 45.000
Laser Glaukoma 450.000
Laser Indirect Optalmoscopy 550.000
Katarak Sekunder/yag Laser 450.000
Laser Retina PRP/Argon II 550.000
Laser Retina 450.000
Refraksi Manual 25.000
Refraksi Proyektor 35.000
Refraktometri 75.000
Refraktometri Pupil Lebar 100.000
Tonometry Direk 40.000
Kerokan Mata 65.000
12
Laser Glaukoma 450.000
Angkat jahitan < 5 jahitan pada daerah mata
90.000 Angkat jahitan > 5 jahitan pada daerah
mata 120.000
Epilasi 40.000
Ekstraksi Corpus Alienum 80.000
Funduscopy 60.000
Ishihara test 20.000
Perawatan post operasi 20.000
Spoling Trauma Kimia Mata 364.000
Ekstraksi Benda Asing di Mata 150.000
Ekstraksi Serumen 40.000
7 Poliklinik THT Iritasi Telinga 150.000
Spuling 50.000
Corpal 50.000
Insisi Abses 100.000
Ekterposi Corpus Alinum 100.000
Insisi Retitonsik Tompon bulik 100.000
Pasang Topeng 150.000
Audio meter 100.000
Perawatan Epistaksis 25.000
Laringoscopy 36.000
Biopsi 130.000
Tampon Hidung 50.000
Insisi Abses Peritonsiler 100.000
Pengangkatan Wire 140.000
Insisi Peritonsil Tompon 150.000
Ekstraksi Benda Asing di Telinga 150.000
Tampon Anterior 50.000
Tampon Bellog 149.500
Tampon Telinga 50.000
Ligasi hidung 50.000
Dressing 75.000
Ear Toilet 125.000
Serumen dgn penyulit 175.000
Ekstraksi Kolesteatom/keratosis obturans 250.000
Spoling Telinga 50.000
Tampon Nasal Posterior (Bellog) 149.000
Tampon Nasal Anterior 50.000
Tampon Telinga 50.000
8 Poliklinik Saraf EEG 300.000
Test Memori/MMSE 70.000
Test Perspirasi 70.000
Funduskopi 300.000
Lumbal pungsi 170.000
Pemeriksaan Dasar Perawat 25.000
Konsul Dokter Spesialis 100.000
Test Fungsi Luh Diagnositic 400.000
Injeksi Tendon /Bursa 425.000
Nev 400.000
EMG 400.000
Dry Needle 300.000
Inj. Carpel Syndrome (Manual) 250.000
Inj.De Quarvain Syndrome 250.000
nj. Tennis Elbow (manual) 250.000
Inj. Trigger Pain (Manual) 150.000
nj. Intra Articuler (Manual) 475.000
Neuro Ristorasi 600.000
13
Inj. Fascitis Flantitis (Manual) 300.000
Neuro Restorasi 250.000
SSEP 350.000
Teleotonasolaringoscopy (Endoskopi THT) 100.000
Audiometri 50.000
Timpanometri 50.000
Ekstirpasi Jaringan Grannulasi Telinga 150.000 Kaustik Jaringan Grannulasi Telinga dan
Hidung 85.000
Ekstraksi Benda Asing Telinga dan
Hidung 70.000
Ekstraksi Benda Asing Telinga dan
Hidung dengan Penyulit 80.000
Ekstraksi Benda Asing Orofaring 80.000
Irigasi Telinga 1X 50.000
Irigasi Telinga 2X 80.000
Ekstraksi Serumen 1x 40.000
Ekstraksi Serumen 2x 80.000
Tampon Telinga 1x 40.000
Tampon Telinga 2x 80.000
Insisi Abses Hidung/ Intra Oral 80.000
Insisi Abses Ekstra Oral 110.000
Biopsi Hidung , Telinga dan Orofaring 130.000 Aspirasi / Insisi Pseudokista 80.000 Miringotmi (pungsi / aspirasi membran
tempani) 110.000
Punsi Irigasi Sinus Hidung 250.000
9 Poliklinik Gigi Pencabutan gigi susu per gigi
Topikal 30.000
Injeksi 45.000
Pencabutan gigi tetap per gigi dengan
komplikasi ringan 200.000
Pencabutan gigi tetap per gigi dengan komplikasi berat
300.000
Tambal sementara 100.000
Tambal gigi tetap amalgam I 75.000
Tambal gigi tetap amalgam II 100.000 Tambal gigi tetap amalgam III 80.000
Tambal gigi tetap silikat V 75.000
Perawatan saraf kunjunganI 200.000
Perawatan saraf kontrol 100.000
Konvulasi 35.000
Scalling/Kwadran 75.000
Reposisi/ fiksasi 230.000
Resposisi mandibula 65.000
Perawatan abces 45.000
Incisi abces 70.000
Exterpasi 75.000
Gingivectomi ringan/sedang 95.000
Gingivectomi berat 100.000
Alveolectomy ringan/sedang 97.500
Alveolectomy berat 120.000
Odontectomy klas I 185.000
Odontectomy klas II 245.000
Odontectomy klas III 295.000
Tambalan Komposite 130.000
Operculaktomi 100.000
Insisi Obses dengan flop 185.000
Konsultasi Spesialis 100.000
14
Konsultasi dr gigi Umum 65.000
Pencabutan gigi susu per gigi 100.000
Pencabutan gigi tetap 200.000
Hechting 50.000
Perawatan dry socket 150.000
Obturasi/Pengisian 200.000
Tambalan gigi tetap komposit klas 1 200.000 Tambalan gigi tetap komposit klas II 250.000 Tambalan gigi tetap komposit klas III/IV 250.000 Tambalan gigi tetap Glass Ionomer Klas V 250.000
Scaling per rahang 150.000
Operasi
1. Gingivektomi ringan/sedang 500.000
2. Gingivektomi Berat 800.000
3. Alveolektomi berat 500.000
4. Odontektomi klas 1 1.000.000
5. Odontektomi klas II 1.500.000
6. Odontektomi klas III 1.800.000
7. Operculektomi 500.000
8. Frenektomi 500.000
9. Apikoektomi 1.000.000
Perawatan Lain-Lain
Eksisi tumor jinak ringan/sedang 800.000
Eksisi tumor jinak berat 1.000.000
Debridement ringan 500.000
Debridement berat 700.000
Ekstirpasi stt 500.000
Buka arch bar 700.000
Reposisi mandibula 500.000
Reposisi fraktur dento alveolar per rahang 3.000.000
Kontrol pasca operasi 200.000
Bongkar tambalan sementara 40.000
Bongkar tambalan tetap 60.000
Buka/ Bongkar Behel Gigi 60.000
Cabut gigi tetap 50.000
Cabut gigi tetap dengan komplikasi 200.000 Cabut gigi Deciclui tanpa injeksi 40.000 Cabut gigi Deciclui dengan injeksi 60.000
Incisi Abses Intra Oral 80.000
Incisi Abses Ekstra Oral 110.000
Incise Mukokal Kecil 100.000
Incise Mukokal Besar 120.000
Operasi Gigi Mesio Cingular Sederhana 260.000 Pembersihan Karang Gigi Ringan 120.000 Pembersihan Karang Gigi Sedang 180.000
Pengisian Saluran Syaraf 60.000
Pulp Caping 60.000
Post Operasi Mukokal / Mesio Angular 60.000
Pencabutan Gigi Gagal 60.000
Rawat saraf gigi 40.000
Salactiva Griding 40.000
Tumpatan Amalgam 1 permukaan /kecil 60.000 Tumpatan Amalgam 2 permukaan /besar 70.000
Tumpatan Gic/Fuji 1x kecil 60.000
Tumpatan Gic/Fuji 1x besar 70.000
Tumpatan Composite Kecil 160.000
Tumpatan Composite Besar 280.000
Wound Toilet (luka lecet) < 10cm 40.000 Wound Toilet (luka lecet) > 10 cm 60.000
15
10 Poliklinik Vct 1. Konsultasi antar ruangan
2. Konseling HIV 50.000
3. Pemeriksaan Medis 100.000
4. Test HIV 45.000
5. Pemeriksaan Medis 100.000
6. Konsul Dokter Spesialis 100.000
7. Konsul Ruangan 100.000
11 Poliklinik Gizi 1. Konsultasi Pasien 10.000
Rawat Jalan
2. Konsultasi Pasien
Rawat Inap :
a. Klas III 10.000
b. Klas II 12.000
c. Klas I 13.000
d. Paviliun/VIP 15.000
3. PAKET GIZI PERHARI
a. Kls I 60,000
b. Paviliun 60,000
c. Kls II 45.000
d. Kls III 39.000
e. ICU 60.000
f. Biaya Konsultasi Gizi 15.000
12 Poliklinik Fisioterapi 1. Teknologi super Canggih
a. Treadmild 250.000
b. ECG 250.000
2. Teknologi Canggih
a. Sinar Laser 45.000
b. Stimulasi Elektrik 45.000
c. Bed Traksi 45.000
3. Teknologi Sedang
a. MWD 40.000
b. SWD 40.000
c. Nebulizer 40.000
d. Ultra sound 40.000
4. Tehnologi Sederhana
a. Infra Red 25.000
b. Parafin Bad 25.000
5. Postural Drainoge 25.000
6. Terapi Latihan /Manipulasi 25.000
7. IR. General 36.000
8. IR. Lokal 25.000
9. Traksi 45.000
10. Kompression Massage 40.000
13 Poli Dots 1. Pemeriksaan Medis 100.000
2. Konsul Dokter Spesialis 100.000
3. Baca Hasil TCM 140.000
4. Baca Hasil BTA 75.000
14 Poli Geriatri / Lansia 1. Pemeriksaan Medis 100.000
2. Konsul Dokter Spesialis 100.000
3. Pemeriksaan Dasar 40.000
4. Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
200.000
5. Pemeriksaan EKG 90.000
6. Pemeriksaan EKG Oleh Sp.PD 100.000 7. Echokardiograpi oleh Sp.PD 460.000
8. Spirometri 330.000
9. Spirometri + Bronkodilator 350.000
10. Nebulizer 325.000
11. Skin Prick Test Oleh Sp.PD 400.000
16
12. Mantoux Test 370.000
13. Injeksi Vaksin Dewasa 375.000
14. Injeksi Intra Artikular 1 Sendi Lutut dengan Steroid
700.000 15. Injeksi Intra Artikular 1 Sendi Lutut
dengan Hyaluronat (Hyalgan ) 1.250.000
16. Hyaluronat (Humarone) 850.000
17. Injeksi Intra Artikular 1 Sendi Bahu 800.000 18. Pemeriksaan Dokter Spesialis 100.000
19. Pemeriksaan Dasar 25.000
20. Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
200.000
21. Nebulizer 275.000
22. Baca EKG 260.000
23. Injeksi Intraantikular 800.000
24. Injeksi Intraantikular Sendi Bahu 800.000
25. Fungsi Sendi 275.000
26. Pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI)
300.000
27. Nekrotomi Non Gangren 400.000
28. Teknik Injeksi Insulin 165.000
29. Perawatan Kaki Diabetik 400.000 30. Vibratory Sension Tasting 350.000
31.Pemeriksaan Muskulosklet 130.000
32. Tindakan Pem EKG Oleh Perawat 50.000 15 Poli Jiwa (psikiatri) Pemeriksaan Dasar(bidan/perawat) 20.000
Konsultasi rawat jalan 100.000
Konsultasi rawat Inap 100.000
KonsultasiICU/ICCU 100.000
Visit ruang rawat inap VIP(termasuk
pasien rawat bersama) 175.000
Visit ruang rawat inap Kelas (termasuk pasien rawat bersama)
125.000 Visit ruang rawat inap Kelas II (termasuk
pasien rawat bersama) 100.000
Visit ruang rawat inap Kelas III (termasuk
pasien rawat bersama) 75.000
Konsultasi Via Phone/WA 75.000
Psikoterapi Singkat dan Psikoedukasi 80.000 Pemeriksaan dan surat keterangan bebas
narkoba 85.000
Pemeriksaan dan surat keterangan sehat rohani / mental biasa (sederhana)
125.000 Pemeriksaan dan surat sehat rohani /
mental menggunakan MMPI 250.000
Pemeriksaan IQ dan Tes minat bakat 200.000
Injeksi antipsikotik 25.000
Observasi / restrain 65.000
Pemeriksaan pada kasus Unit Pelayanan Kekerasan Terpadu/UPTK
150.000
Assesment dan Pemeriksaan 250.000
16 Hemodialisa 1.500.000
17 Instalasi Gawat Darurat
1. Karcis 5.000
2. Status Pasien 10.000
3. Pemeriksaan medis 35.000
4. Konsul dr Spesialis
17
a. Jam kerja 50.000
b. Di luar jam kerja (cito) 75.000
5. Observasi pasien/hari 40.000
a. Monitor pasien gawat 50.000
6. Pemakaian Oksigen 200
7. Pemeriksaan EKG 60.000
8. Pekarya 20.000
9. Asuhan Keperawatan 55.000
10. Visite HCU/ ODC 45.000
11. Visite HCU/ ODC (Spesialis) 75.000
12. Askep HCU/ ODC 55.000
a. Perawatan luka 65.000
b.Perawatan luka bakar tiap10% 70.000
13. Jahitan luka :
a. 1 – 5 jahitan satu lokasi luka 115.000 b. 6 – 10 jahitan satu lokasi luka 160.000 c. lebih 10 jahitan satu lokasi luka 220.000
d. Ruptur tendon 260.000
14. Kumbah lambung 95.000
15. Resusitasi sederhana/kali 100.000
16. Suntikan/kali 9.500
17. Pasang Kateter 70.000
18. Pasang NGT
a. 0-5 th 90.000
b. Diatas 5 th 75.000
19. Pasang ETT
a. 0-5 th 130.000
b. Diatas 5 th 130.000
20. Pasang Infus
a. Anak dibawah 1 th 75.000
b. Anak 1-5 th 60.000
c. Diatas 5 th 45.000
d. Dewasa 45.000
21. Ambil benda asing
a. di hidung / telinga 55.000
b. di mata/ kulit 60.000
22. Pasang spalk kayu 100.000
23. Pasang Gips sirkuler 210.000
24. lavement 60.000
25. Incisi abces atau cross incise 105.000
26. Section 70.000
27. Pasang WSD 250.000
28.Vena section 120.000
29. Puntio Ascites 187.500
30. Punctio Pleura 171.500
31. Terapi nebulizer 70.000
32. Puntio Vesica Urinaria 105.000
33. GDS (Gula darah Sewaktu) 55.000
34. Irigasi telinga 55.000
35. Irigasi Mata 55.000
36. Ganti verban 60.000
37. DC Shoc (Defibrilator) 160.000
38. Dopler 55.000
39. Corpus alineum THT 90.000
40. Corpus alineum mata 90.000
41. Pasang monitor 80.000
42. Pasang ventilator 195.000
43. Pasang SpO2 30.000
44. Sewa Kamar HCU/ODC/hari 125.000
18
45. Partus normal 347.000
46. Dokter 500.000
47. Bidan 400.000
48. Vagina Toucher 40.000
49. Rectal Toucher 40.000
50. Sirkumsisi/sunat 350.000
51. RCP BBL 55.000
52. Inspeculo 50.000
53. Pemberian Supositoria 10.000
54. Pemberian obat Oral 70.000
18 Hem instalasi
Laboratorium Atologi
Darah Lengkap Otomatis 70.000
Darah Rutin 65.000
Hemoglobin ( HB ) 65.000
Hematokrit ( HT ) 18.000
Angka Leokosit 65.000
Angka Trombosit 65.000
Angka Eritrosit 65.000
Diff Count 65.000
MCV 65.000
MCH 65.000
MCHC 65.000
LED 15.000
Retikulosit 45.000
Malaria 30.000
SEI LE 45.000
Golongan Darah 25.000
Gambaran Darah Tepi 75.000
Morfologi Darah Tepi (MDT Mikrobiologi) 210.000
19 Mikrobiologi Pengecatan KOH (Jamur) 30.000
Pengecatan Gram 75.000
Pengecatan ZN (BTA) 75.000
Analisa LCS 230.000
Analisa Ascites 250.000
Analisa Cairan Pleura 250.000
Analisa Cairan Sinovial 250.000
Analisa Sperma 250.000
20 Urinalisa Urine Rutin 135.000
Urine Lengkap 60.000
Test Kehamilan 30.000
Test Narkoba 285.000
21 Analisa feres 65.000
22 Kimia Klinik GDS 35.000
GDP 35.000
GDPP 35.000
HbA1C 185.000
Ureum 45.000
Kreatinin 35.000
Asam Urat 70.000
SGOT 50.000
SGPT 50.000
Albumin 45.000
Globulin 45.000
Protein Total 40.000
Bilirubin Total 40.000
Bilirubin Direk 40.000
19
Bilirubin Indirek 40.000
Alkali Fosfatase 50.000
GGT 50.000
Cholinesterase 50.000
LDH 50.000
Kolesterol Total 55.000
Kolesterol LDL 55.000
Kolesterol HDL 55.000
Trigeliserida 65.000
23 Elektrolit Elektrolit Total 215.000
Na 75.000
K 75.000
Cl 75.000
Analisa Gas Darah 468.000
HBsAg Rapid 65.000
Anti HBsAg Rapid 65.000
Anti HCV Rapid 90.000
Anti Dengue IgG/IgM 175.000
NS1 245.000
Tubex TF 185.000
Widal Test 85.000
Test HIV Rapid 130.000
Rheumatoid Factor 125.000
CRP 135.000
VDRL 65.000
TPHA 70.000
Pengambilan Darah Arteri 20.000
Pengambilan Darah Vena 10.000
Troponin Test 160.000
Elektrolit Total (Na, K,Cl) 310.000
24 Imonologi TSH 250.000
T3 Total 200.000
T4 Total 200.000
HbsAg Elisa 200.000
Anti HBs 200.000
Anti Hbe 450.000
Anti HCV 400.000
Anti HIV Elisa 100.000
T3 (Tiroid) 175.000
25 Pemeriksaan
Laboratorium T4 (Tiroid) 175.000
TSH (Tiroid) 175.000
Na, K,Cl (Elektrolit) 175.000/
paket
AGD (Analisis Gas Darah) 468.000
TIBC (Kimia) 105.000
Fe (Kimia) 105.000
LDH (Kimia) 65.000
APTT (Kimia) 156.000
PT (Hemostasis) 156.000
INR (Hemostasis) 156.000
26 Hematologi Darah Rutin 65.000
Hitung Jenis 20.000
Laju Endap Darah 29.000
Gambaran Darah Tepi 75.000
Hitung Retikulosit 45.000
IT Ratio 30.000
Malaria Tetes Herbal (DDR) 23.000
Jumlah / Indeks Parasit Malaria 23.000
20
Golongan Darah 25.000
27 Hemostasis Masa Pendarahan 23.000
Masa Pembekuan 23.000
Masa Protrombin 50.000
APTT 71.000
Fibrinogen 64.000
D-Dimer 160.000
28 Profil dm Glukosa darah sewaktu 18.000
Glukosa darah puasa 18.000
Glukosa darah post prandinal 18.000
Test toleransi glukosa oral 72.000
Gliko HB (HBA 1c) 170.000
29 Fungsi Ginjal Ureum 25.000
Kreatinin 25.000
Asam Urat 23.000
30 Fungsi Hati Protein total 23.000
Albumin 23.000
Globumin 23.000
Bilirubin total 39.000
Bilirubin Direct 39.000
SGOT 23.000
SGPT 23.000
Alkaline Fostafase 39.000
Gamma GT 50.000
31 Profil Lemak Kolesterol Total 23.000
Kolesterol HDL 39.000
Kolesterol LDL 39.000
Trigliserida 39.000
32 Profil Jantung CK -
CK-MB 95.000
LDH 75.000
Troponin T 320.000
33 Profil Besi Serum Iron (SI) 90.000
TIBC 90.000
Ferittin 130.000
Elektrolit 120.000
Elektrolit (Na, K,Cl) 310.000
34 Tarif Utd RS Uji Pokok
Hemoglobin 10.000
Golda Abo Dan Rh 25.000
Cross Matching 80.000
Blood Bag 75.000
Uji Saring PMS -
HIV 45.000
HbSAg 35.000
Sifilis 75.000
HCV 50.000
ICT Malaria 50.000
Visum Hidup/Kebidanan 35.000
Visum Jenazah 40.000
Status Rawat Inap 42.500
Status Rawat Jalan 17.500
Kartu Kunjungan Berobat 15.000
Surat Keterangan
Kematian 28.000
Sakit 25.000
Dirawat / Nginap 25.000
Cacat 25.000
Asuransi 30.000
21
B. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
JENIS PELAYANAN TARIF (RP)
A.
1. Pelayanan Rawat Jalan Rawat Jalan Umum
a. Konsul Dokter 4.000,-
b. Tindakan Dasar Perawatan (T, N, P, R, Pengukuran TB dan BB).
4.000,-
c. Tindakan Medis Ringan 1. Jahit Luka/Jahitan 2. Pasang Cateter 3. Pasang Infus
4.000,- 18.000,- 24.000,- d. Tindakan Medis Khusus
1. Sirkumsisi
2. Eksplorasi Benda Asing 3. Insisi Abses
4. Operasi Ringan
150.000,- 20.000,- 20.000,- 120.000,- e. Tindakan Perawatan Lanjutan
1. Ganti Balut/Perban
2. Af Hecting/angkat jahitan 3. Irigasi Telinga
3.000,- 2.000,- 10.000,-
f. Injeksi/kali 3.000,-
g. Pelayanan Khusus
1. Surat Keterangan Sehat 20.000,-
35 Instalasi Radiologi Dental 70.000
Panoramic 150.000
Cranium Ap/Lat 150.000
Cervical Ap/Lat 150.000
Clavicula 150.000
Shoulder Joint 150.000
Thorak 150.000
Thorak Ap/Lat 150.000
Bno 150.000
1Antebrachi Ap/Lat 150.000
Wrist Joint Ap/Lat 150.000
Cruris Ap/Lat 150.000
Ankle Joint Ap/Lat 150.000
Calcaneus Ap/Lat 150.000
Pedis Ap/Oblique 150.000
Usg 700.000
Bnoivp 700.000
Colon In Loop 700.000
Cystography 500.000
Fistulography 500.000
Hsg 700.000
Omd 750.000
Ct Scan Non Kontras 1.700.000
Cranium AP + Lat 250.000
22
2. Surat Keterangan Sehat Calon Pengantin 3. Surat Keterangan Kelahiran
4. Surat Keterangan Sakit 5. Surat Keterangan Kematian
6. Visum Et Revertum di puskesmas
20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 2. Rawat Jalan Kebidanan
a. Tindakan Kebidanan Umum
Pemeriksaan Kehamilan 10.000,-
b. Tindakan Kebidanan Khusus 1. Pasang IUD
2. Pasang Implant 3. Lepas Implant
4. Persalinan Normal di Puskesmas 5. Tindik Telinga
100.000,- 100.000,- 50.000,- 400.000,- 4.000,-
c. Injeksi/kali 3.000,-
3. Rawat Jalan Gigi
a. Konsul 4.000,-
b. Tindakan Khusus
1. Pencabutan Gigi Sulung Gigi 2. Pencabutan Gigi Tetap Gigi 3. Tumpatan Sementara /Gigi 4. Tumpatan Amalgan Filing Gigi 5. Perawatan Syaraf
6. Perawatan Jaringan Periodental 7. Scalling/Kunjungan
8. Isisi Abses
9. Dislokasi Mandibule
10.000,- 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,-
c. Injeksi/kali 3.000,-
4. Laboratorium a. Hematologi
- Katagori Sederhana 1. Hitung Jumlah a. Leukosit
b. Eritrosit c. Trombosit d. Retikulosit 2. Hematokrit 3.Hitung Jenis 4. Masa Pembekuan 5. Golongan darah+ kartu 6. Masa Pendarahan 7. LED
8. HB
5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,-
b. Pemeriksaan Urine Rutin 1. Urine Lengkap/Paket 2. Fisik
3. Protein 4. Glukosa 5. Leukosit 6. Urobilinogen 7. Ph
8. Blood
9. Specifik Gravity (BJ) 10. Ketone
60.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,-
23
11. Bilirubin12. Sedimen Urine 13. Nitrite
c. Mikrobiologi
1. - Faeces Lengkap - Hematest
2. Plasmodium/Malaria 3. Schistosomo
4. BTA d. Kimia Klinik
1. Asam Urat 2. Billirubin total 3. Billirubin Direk 4. Billirubin indirek 5. Kolesterol
6. Creatinin 7. - Glukosa
- Glukosa 2X (+ Puasa) 8. HDL Koresterol
9. LDL koresterol 10. SGOT
11. SGPT 12. Trifliserida 13. Urea
14. Cholinesterase 15. Protein Total 16. Albumin 2. Immunologi
1. Test Kehamilan 2. HBS-Ag
3. Veneral Desease Research Lab. (VDRL) 4. Widal test (8 antigen)
5. DHF (IgG-iGM) 6. CRPTPHA
7. Anti Streptolysin (ASTO) 8. Rheumatoid Faktor 9. Anti HIV Aglutinasi
10.000,- 10.000,- 5.000,-
50.000,- 50.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,-
20.000,- 24.000,- 24.000,- 24.000,- 24.000,- 24.000,- 12.000,- 24.000,- 25.000,- 25.000,- 24.000,- 25.000,- 24.000,- 24.000,- 25.000,- 12.000,- 12.000,-
20.000,- 50.000,- 20.000,- 50.000,- 100.000,- 12.000,- 30.000,- 20.000,- 30.000,- 30.000,-
f. Konsultasi Hasil ke Dokter 4.000,-
5. Ambulance
a. Dalam Kecamatan Kota Manna 50.000,-
b. Luar Kecamatan Kota
Rp. 25.00 + / Km 4.000,-
B. Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Konsul Dokter 4.000,-
b. Tindakan Medis Lanjutan 1. Jahit Luka/ Jahitan 2. Pasang Cateter 3. Pasang Infus 4. Pasang NGT 5. Resusitasi
7.000,- 30.000,- 24.000,- 60.000,- 60.000,- c. Tindakan Medis Khusus
1. Sirkumsisi
24
2. Ekplorasi Benda Asing3. Insisi Abses
150.000,- 20.000,- 20.000,- C. Pelayanan Rawat Inap
a. Tarif Ruangan 30.000,-
b. Visite Dokter 10.000,-
c. Tindakan Medik Cyto Tindaakan Medis Lanjutan
1. Pasang NGT 2. Resusitasi 3. Pasang Cateter 4. Pasang Infus
10.000,- 50.000,- 50.000,- 10.000,- 24.000,-
d. Tindakan Perawatan Dasar 10.000,-
e. Makan Pasien
f. Tindakan dalamRawat Inap (Paket) - TD, Nadi, Pernafasan, suhu - Timbangan BB
- Perbeden - Eliminasi - Mobilisasi
- Memberikan Obat Oral - Pemberian O2/Liter g. Konsul dokter Gigi
h. Perawatan Pasien Meninggal i. Off Infus
j. Perawatan Cateter
k. Perawatan Luka Bakar Grade I l. Perawatan Luka Bakar Grade II m. Perawatan Luka Bakar Grade III n. Rontgen
o. Ultrasonografi (USG)
60.000,- 40.000,-
10.000,- 20.000,- 2.000,- 3.000,- 10.000,- 10.000,- 20.000,- 30.000,- 100.000,-
25
C. RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
Persiapan Sampel
1. Sampling data 5,000
2. Sampling urine 5,000
3. Sampling secret 5,000
4. BHP (kapas, alkohol, spuit, tissue) 5,000
A Hematologi
- kategori sederhana
1. hitung jumlah
a. leukosit 5,000
b. Eritrosit 5,000
c. Trombosit 5,000
d. Retikulosit 5,000
2. hematocrit 5,000
3. hitung jenis 5,000
4. masa pembekuan 5,000
5. golongan darah + kartu 20,000
6. masa pendarahan 5,000
7. LED 5,000
8. HB 5,000
- kategori canggih
ANALISA HEMATOLOGI (PAKET), WBC,RBC 65,000
HGB,HCT,MCV,MCH,MCHCPLT,LYM %,MXD%,
NEUT %,LYM,MXD,RDW,PDW,MVP,LRC
B Pemeriksaan Urine Rutin
1. urin lengkap/paket 60,000
2. fisik 5,000
3. protein 5,000
4. glukosa 5,000
5. leukosit 5,000
6. urobilinogen 5,000
7. Ph 5,000
8. Blood 5,000
9. Spesifik Gravity (BJ) 5,000
10. ketone 5,000
11. bilirubin 10,000
12. sedimen urin 10,000
13. Nitrit 5,000
14. Test Narkoba ( 3 parameter) 150,000
C Mikrobiologi
a. Parasitologi
1. Mikrofilaria Giemsa 5,000
2. Sacroptes Scabei 5,000
3. Trichomonas 5,000
4. Jamur superficial 5,000
5. Jamur subcutan 5,000
6. feses lengkap 66,900
- hematest 60,000
7.plasmodium/malaria 5,000
8. schistosomo 5,000
26
9. Candida 5,000
b. Bakteri
1. Cocynebbacterium Diphteriae 15,000
2. Mycobacterium Leprae 10,000
3. Mycobacterium Tubercolosis 22,000
4.Nesseria Ginirhoe 33,000
5. terponema Polidium 15,000
c. Tes Sesitivitas
Amoxillin, Ampicillin, cloramfenikol, 84,000
Erytromicin, Gentamicin, Rifammicin,
Tetraciclin, Kanamicilin
D KIMIA KLINIK
1. asam urat 24,000
2. bilirubin total 24,000
3. bilirubin direk 24,000
4. bilirubin indirek 24,000
5. kolesterol 24,000
6. kreatinin 24,000
7. glukosa 12,000
- glukosa 2 x (puasa) 24,000
8. HDL kolesterol 25,000
9. LDL kolesterol 25,000
10. SGOT 24,000
11. SGPT 25,000
12. trifliserida 24,000
13. urea 24,000
14. cholinesterase 25,000
15. protein total 12,000
16. albumin 12,000
E IMMUNOLOGI
a. Kategori Sederhana
1. tes kehamilan (HCG) 30,000
2. rheumatoid factor 40,000
3. Anti Streptolysin (ASTO) 30,000
b. Kategori Sedang
1. HBS-Ag 60,000
2. veneral disease research labor (VDRL) 30,000
3. widal test (8 antigen) 80000
4. DHF (IgG-iGM) 150,000
5. CRP 16,000
6. TPHA 40,000
7. anti streptolysin (ASTO) 30,000
8. anti HIV aglutinasi 60,000
F CAIRAN
Analisa sperma 60,000
Pelayanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat
1 Air Limbah Sawit/Karet
a. Suhu 10,000
b. Ph 15,000
c. BOD5 70,000
27
d. COD 40,000
e. N.Total 155,000
f. TSS 55,000
g. Minyak dan Lemak 55,000
h. Pengawet
50,000
2 Limbah Rumah Sakit
a. Suhu 10,000
b. pH 15,000
c. BOD5 70,000
d. TSS 40,000
e. Amonia (NH3) 55,000
f. Fospat (PO4) 50,000
g. Pengawet 50,000
Limbah Hotel
a. pH 15,000
b.BOD5 70,000
c. COD 40,000
d. TSS 55,000
e. Pengawet 50,000
3 Limbah Domestik
a. pH 15,000
b.BOD5 70,000
c. COD 40,000
d. TSS 55,000
e.Amoniak (NH3) 50,000
f. Minyak dan Lemak 55,000
g. Pengawet 50,000
4 Air Sungai
b. TDS 55,000
c. TSS 55,000
d. Suhu 10,000
e. Besi (Fe) 60,000
f. Fluorida (F) 50,000
g. Kesadahan 25,000
h. klorida (Cl) 25,000
i. Cupri (Cu) 50,000
j. Mangan (Mn) 50,000
k. Nitrat (No3) 45,000
l. Nitrit (No2) 60,000
m. PH 15,000
n. Alumunium (Al) 50,000
o. Sulfat (SO4) 50,000
p. BOD5 70,000
q.COD 40,000
r.Fospat (PO4) 50,000
s. Amoniak (NH3) 50,000
t. Timbal (Pb) 60,000
u. Cadmium (Cd) 60,000
28
BUPATI BENGKULU SELATAN ttd
GUSNAN MULYADI
v. Pengawet 50,000
A Pelayanan Kimia Air
1 Kimia Lengkap
a. BAU 10,000
b. TDS 55,000
c. Kekeruhan 15,000
d. Rasa 10,000
e. Suhu 10,000
f. Warna 20,000
h. Besi (fe) 60,000
i. Fluorida (F) 50,000
j. Kesadahan 25,000
k. Klorida (CI) 25,000
l. Kronium Valensi 6 60,000
m. Mangan (Mn) 50,000
n. Nitrat (No3) 45,000
o. Nitrit (No2) 60,000
p. PH 15,000
q. Seng (ZN) 50,000
r. Sulfat (SO4) 50,000
s. Amoniak (NH3) 50,000
t. Pengawet 50,000
JUMLAH 710,000
2 Kimia Terbatas
a. BAU 10,000
b. Rasa 10,000
c. Warna 20,000
d. Suhu 10,000
e. Besi (Fe) 60,000
f. Kesadahan 25,000
g. Mangan (Mn) 50,000
h. Nitrat (No3) 45,000
i. Nitrit (No2) 60,000
j. PH 15,000
k. Sulfat (SO4) 50,000
50,000
33 LAMPIRAN II
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
LOKASI JENIS BANGUNAN LUAS TARIF
1 2 3 4
Pasar Kelas I A. Pasar Ampera 1. Kios
a. Kios Besar ≥(3x4) m b. Kios Kecil ≤ (2x3) m c. Uang harian
2. Los
a. Los Permanen
b. Los Sederhana (2x3)m c. Uang harian
3. Pelataran
a. Pedagang kelontong, manisan, pakaian, sayur, ikan, ayam dan berbagai jenis yang berdagang secara tetap
b. pedagang daging
c. Uang harian untuk kontrak bulanan
d. Uang harian pedagang tidak tetap
B. Pasar Kota Medan 1. Kios
a. Permanen/ semi permanen b. Dinding Papan
c. Uang Harian 2. Los
a. Los Permanen
b. Los sederhana (2x3)m c. Uang Harian
3. Pelataran
a. Uang bulanan
1) Pedagang kelontong, manisan, pakaian, sayur, ikan, ayam dan berbagai jenis yang berdagang secara tetap
2) pedagang daging
b. Uang harian untuk kontrak bulanan
c. Uang harian pedagang tidak tetap
1m² 1m²
1m² 1m²
1m²
1m² 1m² 1m²
1m² 1m²
1m² 1m²
1m²
1m² 1m² 1m²
Rp.18.000,- /bulan Rp.17.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari Rp.17.000,-/bulan Rp. 5.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari Rp. 6.000,-/bulan
Rp. 7.500,-/bulan Rp. 2.000,-/hari Rp. 2.000,-/hari
Rp.10.000,-/bulan Rp. 5.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari Rp. 7.500,-/bulan Rp. 5.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
Rp. 5.000,-/bulan
Rp.6.500,-/bulan Rp.2.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari
34
Pasar Kelas II A. Kios1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Uang harian B. Los
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Uang harian C. Pelataran
1. Uang Harian
a. Pedagang kelontong, manisan, pakaian, sayur, ikan ayam dan berbagai jenis yang berdagang secara tetap
b. pedagang daging
2. Uang harian untuk kontrak bulanan
3. Uang harian pedagang tidak tetap
1m² 1m²
1m² 1m²
1m²
1m² 1m² 1m²
Rp.7.500,-/bulan Rp.3.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari Rp.3.000,-/bulan Rp.2.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari
Rp.2.000,-/bulan
Rp.3.000,-/bulan Rp.2.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari Pasar Kelas III A. Kios
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Uang harian B. Los
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Uang harian C. Pelataran
1. Uang Harian
a. Pedagang, manisan, pakaian, sayur, ikan, ayam dan berbagai jenis yang berdagang secara tetap
b. Pedagang daging
2. Uang harian untuk kontrak bulanan
3. Uang harian pedagang tidak tetap
1m² 1m²
1m² 1m²
1m²
1m² 1m² 1m²
Rp.5.000,-/bulan Rp.2.500,-/bulan Rp.2.000,-/hari Rp.4.000,-/bulan Rp.2.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari
Rp.2.000,-/bulan
Rp.3.000,-/bulan Rp.2.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari
BUPATI BENGKULU SELATAN ttd
GUSNAN MULYADI
35 LAMPIRAN III
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG
No Objek retribusi Satuan Tarif Tarif Dasar
(Rp) 1. Ukuran Panjang :
a. Lebih panjang dari 10 m ditambah tiap 10 atau bagiannya :
1) Tera (pengesahan) 2) Tera ulang (pengesahan) b. Panjang dari 10m-2m :
1) Tera (pengesahan)
2) Tera ulang (pengesahan) c. Panjang dari 1m :
1) Tera (pengesahan)
2) Tera ulang (pengesahan)
Percontoh
5.000,- 3.000,- 4.000,- 3.000,- 3.000,- 2.000,- 2. Takaran (untuk barang kering atau Basah) :
a. Lebih dari 25 liter : 1) tera (pengesahan)
2) tera ulang (pengesahan) b. 25 liter - 5 liter :
1) Tera (pengesahan)
2) Tera ulang (pengesahan) c. 2 liter dan kurang :
1) Tera (pengesahan)
2) Tera ulang (pengesahan)
Percontoh
3.500,- 3.000,- 3.000,- 2.500,- 2.500,- 2,000,- 3. Pemaras :
a. Tera (pengesahan)
b. Tera ulang (pengesahan)
Percontoh
2,500,- 2,000,- 4. Anak timbangan untuk menimbang biasa :
a. 50 kg s/d 10 kg : 1) tera (pengesahan) 2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir) b. 5 kg s/d 2 kg :
1) tera (pengesahan) 2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir) c. 1 kg dan kurang :
1) tera (pengesahan) 2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir)
Percontoh
5.000,- 4.000,- 3.000,- 2.500,- 4,000,- 5,000,- 3.000,- 4,000,- 3.000,- 4,000,- 5.000,- 6,000,-
36
5. Anak timbangan untuk menimbang halus:a. Lebih berat dari 1 kg : 1) tera (pengesahan) 2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir) b. 1 kg dan kurang :
1) tera (pengesahan) 2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir)
Percontoh
3.500,- 4.000,- 3.000,- 3.500,- 2.000,- 2.500,- 2.000,- 2.500,- 6. Timbangan untuk menimbang biasa :
a. Kekuatan 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg : 1) tera (pengesahan)
2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir)
b. Kekuatan 250 kg sampai 1.000 kg : 1) tera (pengesahan)
2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir)
c. Kekuatan 100 kg sampai kurang dari 250 kg : 1) tera (pengesahan)
2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir)
d. Kekuatan 26 kg sampai kurang dari 100 kg : 1) tera (pengesahan)
2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir) e. Kekuatan 25 kg dan kurang :
1) tera (pengesahan) 2) tera (menjustir)
3) tera ulang (pengesahan) 4) tera ulang (menjustir)
Percontoh
50.000,- 70.000,- 45.000,- 40.000,- 50.000,- 55.000,- 40.000,- 45.000,- 40.000,- 45.000,- 30.000,- 35.000,- 30.000,- 35.000,- 20.000,- 25.000,- 15.000,- 20,000,- 10,000,- 15.000,- 7. Timbangan untuk menimbang halus :
a. tera (pengesahan) b. tera (menjustir)
c. tera ulang (pengesahan) d. tera ulang (menjustir)
Percontoh
35.000,- 40.000,- 25.000,- 30.000,- 8. Timbangan untuk menimbang biasa dengan
kekuatan menimbang lebih dari 3.000 kg :
a. Pengesahan pada tera (tiap 1.000 kg atau bagiannya)
b. Pengesahan pada tera ulang (tiap 1.000 kg atau bagiannya)
c. Menjustir pada tera atau tera ulang (tiap 1.000 kg atau bagian)
Percontoh
10.000,- 20.000,- 35.000,- 9. Pompa ukurminyak murni
Pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera
Percontoh
100.000,-
37
ulang untuk satu pompa ukur10. Tangki Ukur Tetap
a. Pengesahan pada tera atau tera ulang tangki ukur tetap slinder tegak
1) Kiloliter pertama untuk setiap kiloliter dengan minimum Rp. 50.000 kiloleter
2) 1.000 kiloliter – 10.000 kiloliter setiap kiloliter
3) Lebih dari 10.000 kiloliter b. Tangki Ukur Tetap Slinder Datar
Percontoh 250.000,-
350.000,- 11. Bejana Ukur
Pengesahan atau pembatalan pada tera atau tera ulang untuk tiap bejana ukur :
a. Kapasitas 50 liter atau kurang
b. Kapasitas lebih dari 50 liter – 200 liter c. Kapasitas lebih dari 200 liter – 500 liter d. Kapasitas lebih dari 500 liter – 1.000 liter e. Kapasitas lebih dari 1.000 liter
Percontoh
50.000,- 40.000,- 100.000,- 150.000,- 200.000,-
12. Meter kadar air Percontoh 30.000,-
BUPATI BENGKULU SELATAN ttd
GUSNAN MULYADI
38 PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BENGKULU SELATANNOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM
Dalam rangka penyelengaraan Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dalam perkembangannya terdapat dinamika terhadap kebutuhan hukum dan kondisi masyarakat yang ada, sebagai salah satu bentuk respon atas keputusan Mahkama Konstitusi Nomor 46/PUU-XII/2014yang membatalkan penjelasan Pasal 124 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu mengubah tentang tata cara dan besaran tarif retribusi dalam pengendalian menara Telekomunikasi.
Dengan disahkannya Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan yang Diundangkan pada tanggal 24 Desember 2013 yang salah satu perubahannya adalah untuk kepengurusan dan penerbitan dokumen kependudukan tidak dipungut biaya seacara langsung berakibat pada tidak dapat dipungutnya Retribusi pengantian biaya cetak kartu tanda penduduk dan akte catatan sipil.
Selanjutnya Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan Nomor 2 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum telah berjalan selama 9 Tahun, sehingga dalam rangka peningkatan pendapatan asli daerahpada Sektor Retribusi Daerah terdapat beberapa pasal yang tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan pertumbuhan ekonomi saat ini sehingga perlu dilakukan penyesuaian terhadap hal tersebut.
II. PASAL DEMI PASAL Pasal 2
Cukup Jelas Pasal 12
Cukup Jelas Pasal 17
Cukup Jelas Pasal 22
Cukup Jelas Pasal 35 A
Cukup Jelas
39 Pasal 38
Cukup Jelas Pasal 43
Cukup Jelas Pasal 43 A
Cukup Jelas Pasal 44
Ayat (1)
Cukup Jelas Ayat (2)
Cara penghitungan:
No Uraian Satuan Hari HargaSatuan Jumlah
1 Transportasi 1 Tim 16 Hari Rp.650.000,- Rp.10.000.000,- 2 UangHarian 5 Orang 220 Hari Rp.220.000,- Rp.17.600.000,- 3 ATK 1 Tahun Rp.12.000.000,- Rp.12.010.000,-
Total Biaya Operasional Rp.40.000.000,-
Biaya rata-rata atau tarif permenara pertahun (23 menara) Rp. 1.739.130,-
Pembulatan RP. 1.750.000,-
Dasar Perhitungan:
(1) Jumlah menara 23 menara Telkom.
(2) Pengawasan terhadap masing-masing menara: 2 kali dalam 1 tahun.
(3) Jumlah petugas melakukan pengawasan: 5 orang dan melakukan pengawasan terhadap 3 menara perhari.
(4) Belanja Perjalanan Dinas:
a. Biaya Transportasi Rp.650.000,-/Tim/Hari;
b. Uang harian Perjalanan Dinas Rp.220.000/org/hari.
(5) Belanja bahan habis pakai berupa ATK Rp.12.000.000,-/Tahun.
Ayat (3)
Cukup Jelas Pasal 52
Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 5
Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum
ttd
Hendri Donan, SH Nip.197508252005021005
