LAMPIRAN
LAMP IRAN 1 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti Tahunan
CONT OH : Surat Permintaan Cuti Tahunan.
..., tgl. ... 20.... Kepada Yth. ... Melalui ... Di - ...
Yan g bertan da tan gan di bawah in i :
Nam a : ... N.I.P : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ...
Satuan Or ganisasi : ... Den gan ini men gajuk an perm intaan Cuti Tahunan untuk tahun ... Selama ... hari ker ja, terhitun g m ulai tanggal ... Selam a m enjalankan Cuti alam at saya di : ... ... Dem ikian permintaan ini saya buat untuk dap at dipertim ban gkan sebagaim ana mestinya.
Horm at saya,
(...) NIP. ... CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAW AI AN :
Cuti yang t el ah diambil dal am t ahun ... 1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Bes ar : 3. Cuti Sakit ... : 4. Cuti Bers alin : 5. Cuti Karena Al as an Penti ng : 6. Karena lain-l ain ... :
CATATAN/PERTIMB ANGAN AT AS AN L ANGS UNG :
KE PUT US AN PEJAB AT YANG
CONT OH : Surat Izin Cuti Tahunan.
..., tgl. ... 20....
S URAT IZIN CUT I TAHUN AN
Nom or : ...
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tah un ... Kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nam a : ... N.I.P. : ... Pangkat/Golon gan Ruang : ...
Jabatan : ... Satuan Organisasi : ...
selama ... hari kerja, terhit un g mulai tan ggal ... sam pai den gan tanggal ..., dengan ketentuan sebagai berik ut :
a. Sebelum m enjalankan Cuti Tah unan, wajib menyerahk an peker jaannya kepada Atasan lan gsun g;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti T ahun an, wajib melapork an diri kepada Atasan langsun gnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa;
2. Dem ikian Surat Izin Cuti T ah unan ini dibuat untuk dap at digunakan sebagaim ana mestinya. ...*) (...) NIP ... TEMBUSAN : 1. ...; 2. ... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---
*) tulislah jabatan dar i pejabat yan g berwenan g m em berikan cuti.
LAMP IRAN 2– S urat Permintaan dan Surat Izin Cuti Besar
CONT OH : Surat Permintaan Cuti Besar.
..., tgl. ... 20.... Kepada Yth. ... Melalui ... Di - ...
Yan g bertan da tan gan di bawah in i :
Nam a : ... N.I.P : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ...
Satuan Or ganisasi : ... Den gan ini m en gajukan permintaan Cuti Besar selama ... kar ena Saya telah bekerja secara ter us mener us selama ... tahun.
Selam a m enjalankan Cuti alam at saya di : ... ...
Dem ikian permintaan ini saya buat untuk dap at dipertim ban gkan sebagaim ana mestinya.
Horm at saya,
(...) NIP. ...
CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAW AI AN : CATATAN/PERTIMB ANGAN
AT AS AN L ANGS UNG :
KE PUT US AN PEJAB AT YANG
CONT OH : Surat Izin Cuti Besar.
..., tgl. ... 20....
S URAT IZIN CUT I BESAR
Nomor : ...
1. Diberikan Cuti Besar Kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nam a : ... N.I.P. : ... Pangkat/Golon gan Ruang : ...
Jabatan : ... Satuan Organisasi : ...
selama ... hari/bulan *) -1, terhitun g mulai tan ggal ... sam pai den gan tanggal ..., dengan ketentuan sebagai berik ut : a. Sebelum m enjalankan Cuti Besar, wajib menyerahkan peker jaannya kep ada
Atasan lan gsun g atau Pejabat lain yan g ditunjuk ;
b. Selama menjalank an Cuti Besar tidak berhak atas tun jan gan jabatan;
c. Setelah selesai menjalankan Cuti Besar, wajib m elapork an diri kepada Atasan lan gsun gny a dan bekerja k em bali sebagaimana biasa;
2. Dem ikian Surat Izin Cuti Besar ini dibuat untuk dapat digun akan sebagaim ana mestinya. ...*)-2 (...) NIP ... TEMBUSAN : 1. ...; 2. ... dan seterusnya; 3. Pertinggal. --- *) -1 coret yang tidak p erlu
*) -2 tulislah jabatan dari pejabat yan g berwenan g m emberikan cuti
LAMP IRAN 3 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti Sakit
CONT OH : Surat Permintaan Cuti Sakit.
..., tgl. ... 20.... Kepada Yth. ... Melalui ... Di - ...
Yan g bertan da tan gan di bawah in i :
Nam a : ... N.I.P : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ...
Satuan Or ganisasi : ... Den gan ini men gajukan p erm intaan Cuti Sakit selam a ... hari/bulan *) karena saya m enderita / gugur kan dun gan / m engalami kecelak aan dalam dan o leh k arena menjalankan t ugas kewajiban *), sesuai den gan Surat Keteran gan Dokter/Bidan *) terlampir.
Dem ikian permintaan ini, dibuat untuk dapat dip ertimbangkan sebagaim ana mestinya.
Horm at saya,
(...) NIP. ...
CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAW AI AN : CATATAN/PERTIMB ANGAN
AT AS AN L ANGS UNG :
KE PUT US AN PEJAB AT YANG
BE RWENANG M EM BE RIKAN CUTI :
CONT OH : Surat Izin Cuti Sakit.
..., tgl. ... 20....
S URAT IZIN CUT I S AKIT
Nomor : ...
1. Diberikan Cuti Sakit Kepada Pegawai Negeri Sip il :
Nam a : ... N.I.P. : ... Pangkat/Golon gan Ruang : ...
Jabatan : ... Satuan Organisasi : ...
selama ... hari/bulan *) -1, terhitun g mulai tan ggal ... sam pai den gan tanggal ..., dengan ketentuan setelah berakhir jangka wakt u Cuti Sak it tersebut, wajib m elapork an dir i kepada Atasan lan gsung-nya dan bekerja kem bali sebagaim ana biasa;
2. Dem ikian Sur at Izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaim ana mestinya. ...*)-2 (...) NIP ... TEMBUSAN : 1. ...; 2. ... dan seterusnya; 3. Pertinggal. --- *) -1 coret yang tidak p erlu
*) -2 tulislah jabatan dari pejabat yan g berwenan g m emberikan cuti
LAMP IRAN 4 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti Bersalin
CONT OH : Surat Permintaan Cuti Bersalin.
..., tgl. ... 20.... Kepada Yth. ... Melalui ... Di - ...
Yan g bertan da tan gan di bawah in i :
Nam a : ... N.I.P : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ...
Satuan Or ganisasi : ... Den gan ini men gajuk an perm intaan Cuti Ber salin untuk per salinan yan g ke : .../ Cuti di Luar T anggun gan Negara unt uk per salinan *), terhit ung mulai tanggal ... ... .
Demikian permintaan ini, dibuat untuk dapat dip ertimbangkan sebagaim ana mestinya.
Horm at saya,
(...) NIP. ...
CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAW AI AN : CATATAN/PERTIMB ANGAN
AT AS AN L ANGS UNG :
KE PUT US AN PEJAB AT YANG
BE RWENANG M EM BE RIKAN CUTI :
CONT OH : Surat Izin Cuti Bersalin.
..., tgl. ... 20....
S URAT IZIN CUT I B ERSALIN
Nom or : ...
1. Diberikan Cuti Ber salin Kepada Pegawai Neger i Sipil :
Nam a : ... N.I.P. : ... Pangkat/Golon gan Ruang : ...
Jabatan : ... Satuan Organisasi : ...
T erhitung m ulai tan ggal ... sam pai den gan 2 ( dua) bulan setelah persalinan, den gan ketentuan sebagai berik ut :
a. Sebelum m enjalank an Cuti Ber salin, wajib m enyerahkan peker jaannya kepada Atasan langsun g atau Pejabat lain yan g ditunjuk;
b. Segera setelah Persalin an, yan g bersan gk utan supaya memberitahukan tan ggal Persalinan kep ada Pejabat lain yan g ditun juk;
c. Setelah selesai menjalank an Cuti Bersalin, wajib melaporkan diri kepada Atasan langsun gnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa;
2. Dem ikian Sur at Izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaim ana mestinya. ...*) (...) NIP ... TEMBUSAN : 1. ...; 2. ... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---
*) tulislah jabatan dar i pejabat yang ber wenang mem berikan cuti.
LAMP IRAN 5 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti karena Alasan Penting
CONT OH : Surat Permintaan Cuti karena Alasan Penting.
..., tgl. ... 20.... Kepada Yth. ... Melalui ... Di - ...
1. Yan g bertan da tan gan di bawah in i :
Nam a : ... N.I.P : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ...
Satuan Or ganisasi : ... den gan ini mengajukan permintaan Cuti karen a Alasan Penting selama ... har i kerja, terhitung mulai tanggal ... karen a ... ... 2. Selama menjalank an Cuti karena Alasan Penting, alamat saya di : ... ... 3. Dem ikian perm intaan ini, dibuat untuk dapat dipertimban gkan sebagaim ana
mestinya.
Horm at saya,
(...) NIP. ... CAT ATAN/ PERTIMB ANGAN ATAS AN
LANGS UNG :
KE PUT US AN PEJAB AT YANG
CONT OH : Surat Izin Cuti karena Alasan Penting.
..., tgl. ... 20.... SURAT IZIN CUTI KAREN A ALASAN PENTING
Nom or : ...
1. Diberikan Cuti Ber salin Kepada Pegawai Neger i Sipil :
Nam a : ... N.I.P. : ... Pangkat/Golon gan Ruang : ...
Jabatan : ... Satuan Organisasi : ...
Selama ... har i ker ja, terhitun g m ulai tanggal ... sam pai den gan tanggal ..., den gan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum m enjalankan Cuti kar ena Alasan Penting, wajib menyerahk an pekerjaannya kepada Atasan langsun g atau Pejabat lain yan g ditunjuk;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti kar ena Alasan Penting, wajib m elapork an diri kepada Atasan lan gsun gny a dan bekerja k em bali sebagaimana biasa; 2. Dem ikian Sur at Izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaim ana
mestinya. ...*) (...) NIP ... TEMBUSAN : 1. ...; 2. ... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---
*) tulislah jabatan dar i pejabat yang ber wenang mem berikan cuti.
LAMP IRAN 6 – Surat Permintaan dan Surat Izin Cuti di Luar Tanggungan Negara
CONT OH : Surat Permintaan Cuti di Luar Tanggungan Negara. ..., tgl. ... 20.... Kepada Yth. ... Melalui ... Di - ...
Yan g bertan da tan gan di bawah in i :
Nam a : ... N.I.P : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ...
Satuan Or ganisasi : ... den gan ini men gajukan p ermintaan Cuti di L uar Tanggungan Negara selama ... ... bulan/tah un *), terhitun g m ulai tan ggal ..., den gan alasan sebagai ber ikut :
... ... Selama menjalank an Cuti di L uar Tan ggungan Negara, alam at say a di : ... ... Dem ikian permintaan ini, dibuat untuk dapat dip ertimbangkan sebagaim ana mestinya.
Horm at saya,
(...) NIP. ...
CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAWAI AN KEPUT USAN PERTIMBANGAN
ATASAN L ANGSUNG :
KEPUT USAN PEJABAT YANG
CONT OH : Surat Keputusan Cuti di Luar
Tanggungan Negara.
KEPUTUSAN ... *)
Nomor : ...
MENT ERI/P IMP INAN LEMB AG A ... *)
Membaca :
Surat Perm intaan Saudar a ... NIP ... Tanggal ..., yan g m aksudnya agar kepadanya diber ikan Cuti di L uar Tanggungan Negar a.
Mengingat :
1. Undang- Un dan g Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian jo. Undang- Un dan g Nomor 34 T ahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nom or 24 T ahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil; 3. ... Dan seterusny a.
Memperhatikan :
Surat Edaran Kep ala BAKN Nomor 01/SE /1977 tentang 25 Febr uar i 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sip il.
MEMUTUS KAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan Cuti di L uar Tanggungan Negara kepada Pegawai Neger i Sipil : Nama : ... N.I.P. : ... Pangkat/Golongan Ruan g : ... Jabatan : ... Satuan Or ganisasi : ...
Masa Kerja Golongan pada
T anggal ... : ... T ahun, ... Bulan. Gaji Pokok : Rp. ...
Masa Kerja Golongan untuk Kenaikan Gaji Berkala beri-
Kutnya. : ... T ahun, ... Bulan. Selam a ... terhitun g mulai tan ggal ... ... sampai dengan tanggal ... .
KE DUA : Selam a menjalankan Cuti di L uar Tan ggungan Negar a, yang ber san gk utan tidak berh ak m enerim a penghasilan dar i Negara.
KET IGA : Jan gka waktu Cuti di Luar T anggun gan Negar a tidak diperhit ungkan sebagai Masa Kerja Pegawai Negeri Sipil.
KEEMPAT : Setelah jangka waktu Cuti di Luar T anggun gan Negara berakhir, yang Bersan gk utan diwajibkan melaporkan dir i secar a tertulis kepada Pimpinan In stansi.
KELIM A : Bila tidak melaporkan diri tepat waktunya, yan g bersangk utan akan diberhentikan den gan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
SALINAN Kep utusan ini disampaikan k epada Yth. : 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuan gan;
2. Kepala Badan Kepegawaian Negar a;
3. Direktur Jen deral Anggaran Departem en Keuangan; 4. Direktur Per ben dah araan Negara di ... ; 5. Kepala Biro Pen siun dan T unjangan BKN;
6. Kepala Biro Tata Usah a Kepegawaian BKN;
7. Kepala Per ben daharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ... ; 8. ... dan seter usnya.
PET IK AN Keputusan in i diberikan kepada y ang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunak an sebagaimana m estinya.
DITETAPKAN DI : J A K A R T A PADA T ANGG AL :
MENTERI PERM UK IM AN DAN *) PENG EMBANG AN WILAYAH,
(...)
---
*) tulislah jabatan Pejabat yan g berwenan g mem berikan Cuti.
