epada Yth. (te
engan horma
rta untuk me
ekolah,
Pusa
an menyele
elatihan Pen
olo.
Peserta
enguatan Ke
ehubungan de
da daftar te
heck In
embukaan
enutupan
heck Out
ntuk kelancar
1.
Memba
2.
Memba
3.
Biodata
4.
Bagi pe
ekono
umum
erlu kami sam
as dapat men
emikian atas
mbusan Yth.
Kepala BPS
KE
P
9/PP/2012
Widyaiswara
erlampir)
at, kami sam
enyamakan p
at Pengemba
nggarakan k
gawas Seko
kegiatan ini
emampuan P
engan hal te
rlampir.
Rinc
:
Kamis, 19
:
Kamis, 19
:
Minggu, 2
:
Minggu, 2
ran pelaksan
awa surat tug
awa SPPD d
a yang sudah
eserta dari lu
mi (peserta
dari instansi
mpaikan bahw
nghubungi
08
perhatian da
.:
SDMP dan K
EMENT
PUSA
PENDIDI
Jalan Kal
Telepo
Laman: w
(Pengawas)
paikan bahw
pemahaman
angan dan P
kegiatan
Tra
olah
mulai ta
adalah
Wid
Pengawas S
ersebut kami
cian kegiatan
9 April 2012
9 April 2012
22 April 201
22 April 201
aan kegiatan
gas dari atas
ari PPPPTK
h diisi
uar Jawa yan
dimohon m
ke bandara
wa, kegiatan
8562861880
an kerja sama
K dan PMP (s
TERIAN P
AT PENG
IKDANT
liurang Km
Kot
on: (0274) 8
www.p4tkm
wa dalam ran
tentang pela
Pemberdaya
aining of T
anggal
19 s.d
dyaiswara/D
ekolah Tahu
mohon Bapa
n sebagai be
2 mulai puku
2 pukul 16.00
2 pukul 11.0
2 pukul 12.0
n, mohon dap
san langsung
Matematika
ng mengguna
membeli tiket
dan dari ban
n ini didanai
a.n. Sumary
a yang baik k
sebagai lapo
PENDID
GEMBAN
TENAGA
m. 6, Sambis
tak Pos 31 Y
885725, 881
matematika.
ngka mempe
aksanaan ke
aan Pendidik
Trainers (To
d. 22 April 20
Dosen/Penga
un 2012 yan
ak/Ibu dapat
erikut:
ul 13.00 WIB
0 WIB
00 WIB
00 WIB
pat menginfo
yang sudah
akan pesawa
t pp)
beserta
ndara menuju
oleh DIPA P
yanta atau 0
kami ucapkan
ran)
DIKAN D
NGAN DA
KEPEND
ari, Condon
YK-BS Yog
1717, 88775
.org E-mail
ersiapkan fas
egiatan
Dikla
k dan Tenag
oT) Widyais
012
di
Hotel
awas yang
g dilaksana
menugaska
ormasikan ke
ditandatanga
at udara agar
a
Airport Tax
u lokasi kegia
PPPPTK Mate
08122794092
n terima kasi
a.n. Kepala
Kepala Bag
Dra. Ganu
NIP. 19590
DAN KE
AN PEMB
DIDIKAN
ngcatur, Dep
gyakarta 552
55 Faksimil
: p4tkmatem
silitator yang
at Penguata
a Kependidi
swara untuk
Indah Palac
akan meng
kan oleh PP
an nama-nam
epada peserta
ani dan diste
r menyerahka
x/Boarding P
atan
.
ematika tahu
2 a.n. Suher
ih.
a
gian Umum
ng Anggraen
05081985032
EBUDAY
BERDAY
NMATEM
pok, Sleman
281
le: (0274) 8
matika@yah
16April 20
kompeten d
an Kemamp
ikan (PPPPT
k Persiapan
ce (HIP), Jl.
gampu mate
PPPTK Mate
ma yang su
a ketentuan s
empel
an
tiket pesa
Pas,
serta tik
un
2012.Hal-rmin.
hoo.com
012
an bersertifik
uan Pengaw
TK) Matema
n Pelaksana
Veteran No.
eri pada Dik
matika.
dah tercant
sebagai berik
awat kelas
ket angkutan
1 Kusfia
2 Drs. E
14 Drs.Yo
15 Agus W
16 Drs. S 17 Drs. S 18 Drs. M
19 Drs. E
20 Muham
21 Drs. R
mbusan Yth.
Kepala BPS
KE
P
ToT
atun, S.Pd.,MA Elisa Gasperz, M. Arifin, M.Pd. Sutikno Octavianus Ndoe
in Martarina, S.E Simin Rauf, M.Pd
ulyani, M.Pd. artati, M.Pd. Mujianto Paulus, Sri Wasono Wido Abadi, M.Pd. Sutriari Astati, M.P
oko Rimy, M.Si Wasista Dwi Das Sumardi, M.Pd. Sugiyanto, M.Pd. Mutik Admaji Edi Istiyono, M.Si
mmad Khowim, M Rofik, M.Ag.
n Suparno, S.Pd Wahyana, M.A. Damarasih Wartono Asmuni Basrowi Hj. Susi Widayati, Muhail, M.M.Pd.
anto, S.Pd. Sunarto
in, s.Pd. Ufirul, M.Pd. to, S.Pd.SD. Eko Srihartanto, M Slamet, M.Hum. Zubair Ali
upinah mimuddin H., M. Sukayati, M.Pd.
.:
SDMP dan K
EMENT
PUSA
PENDIDI
Jalan Kal
Telepo
Laman: w
Daft
Widyaisw
NAMA
TERIAN P
AT PENG
IKDANT
liurang Km
Kot
on: (0274) 8
www.p4tkm
tar Nama C
wara Persia
PENDID
GEMBAN
TENAGA
m. 6, Sambis
tak Pos 31 Y
885725, 881
matematika.
Calon Pese
apan Pelati
LPMP
DIKAN D
NGAN DA
KEPEND
ari, Condon
YK-BS Yog
1717, 88775
.org E-mail
erta Kegia
ihan Penga
P Provinsi Papua P Provinsi Papua P Provinsi Nusa T P Provinsi Nusa T P Provinsi Nusa T P Provinsi Nusa T P Provinsi Goront P Provinsi Jawa T P Provinsi Jawa T P Provinsi Jawa T P Provinsi Jawa T P Provinsi Jawa T P Provinsi D.I. Yo P Provinsi D.I. Yo P Provinsi D.I. Yo P Provinsi D.I. Yo P Provinsi D.I. Yo P Provinsi D.I. Yo A UniversitasNeg TarbiyahdanKegu SunanKalijaga
Pendidikan Kab Pendidikan Prov Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kota Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab Pendidikan Kab PTK Matematika Y PTK Matematika Y PTK Matematika Y
a.n. Kepala
Kepala Bag
Dra. Ganu
NIP. 19590
DAN KE
AN PEMB
DIDIKAN
ngcatur, Dep
gyakarta 552
55 Faksimil
: p4tkmatem
atan
awas Seko
INSTAN
Tenggara Barat Tenggara Barat Tenggara Timur Tenggara Timur
talo Tengah Tengah Tengah Tengah Tengah gyakarta gyakarta gyakarta gyakarta gyakarta gyakarta geriYogyakarta uruan UIN Sunan
. Sleman vinsi DIY b. KulonProgo, D
. Bantul a Yogyakarta
. Sukoharjo . Cilacap . Cilacap . Purworejo . Kudus . Boalemo, Goro Yogyakarta Yogyakarta Yogyakarta
a
gian Umum
ng Anggraen
05081985032
EBUDAY
BERDAY
NMATEM
pok, Sleman
281
le: (0274) 8
matika@yah
olah
NSI
nKalijaga
IY
hoo.com
Nama
Diklat
:
...
Kode
Diklat
:
...
Jenjang
Diklat
:
...
Angkatan
ke
:
...
Tanggal
:
...
Tempat
:
...
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Agama
Pangkat/Golongan
Total MasaKerja
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ...
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon Faks
NIP
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Jabatan/Pekerj.
L P
th
bl
Negeri Swasta PPPPTK Matematika Yogyakarta
Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No Karya
Ilmiah
Judul
Tahun
Dipublikasikan
di
1
2
3
4
Buku
Artikel
Jurnal
Lainnya
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun
Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang
Lama
(Thn)
1
2
3
4
5
6
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
... , ...
Foto 3x4
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1.
SPPD ini mohon
difotokopi 3 (tiga) lembar
, tiap lembar
mohon ditandatangani dan distempel
di dua tempat, yang
bertanda “
√
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2.
Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan
pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3.
SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4.
Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5.
Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6.
Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut:
(mohon diisi)
Nama :
………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ………
I
Berangkat
dari
:
(Tempat
kedudukan)
Ke
:
Pada
Tanggal:
√
II
Tiba
di
:
Pada
Tanggal
:
Berangkat
dari
:
Ke
:
Pada
tanggal
:
III
Tiba
di
:
Pada
Tanggal
:
Berangkat
dari
:
Ke
:
Pada
tanggal
:
IV
Tiba
di
(Tempat
kedudukan)
:
Pada
tanggal
:
√
Telah
diperiksa,
dengan
keterangan
bahwa
perjalanan
tersebut
benar
‐
benar
dilaksanankan
semata
‐
mata
untuk
kepentingan
jabatan
dalam
waktu
yang
sesingkat
‐
singkatnya.
a.n.
Kuasa
Pengguna
Anggaran
Pejabat
Pembuat
Komitmen,
Dra.
Ganung
Anggraeni,
M.Pd
NIP
195905081985032002
V
Catatan
Lain
‐
lain
No.
Surat
Tugas
:
