contoh format-format

19  165  Download (4)

Teks penuh

(1)

KOP SEKOLAH

Nomor : 900/……./403.101…./2015 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : 1 (satu) bendel Kabupaten Magetan Perihal : SPJ Rehabilitasi Sekolah di

Tahun 2015 MAGETAN

Dengan Hormat,

Bersama ini kami serahkan Surat Pertanggung Jawaban REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri ………. Kecamatan ……… Kabupaten Magetan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015 dengan rincian sebagai berikut :

1. Terima Dana Alokasi khusus (DAK) : Rp. …………..,00 2. Surat Pertanggung Jawaban yang diserahkan : Rp. …………..,00

3. Saldo sampai bulan ini : Rp. 0,00

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Magetan, ………. 2015

Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)

……….. NIP. .

Bendahara

……….. NIP. .

Mengetahui

Penanggungjawab Kegiatan Kepala………..

(2)

KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)

Pada hari ini, …………tanggal ………bulan ...tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini bertindak dan atas nama sekolah, melalui forum musyawarah melakukan pembentukan PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN ……….. bertempat di SDN ……… yang dihadiri sebabnyak ………….., dengan ini menyatakan :

PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN ……….. telah diplih sesuai dengan hasil musyawarah dengan penuh tanggung jawab.

Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan susunan panitia sebagai berikut :

No NAMA JABATANDALAM

PANITIA DARI UNSUR

3 Sekretaris Wakil wali murid

4 Bendahara Guru

5 Administrasi

Keuangan Wakil wali murid

(3)

KOP SEKOLAH DAFTAR HADIR

RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)

SDN ………..

NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Magetan, ………2015

Kepala SDN………...

……… ..

(4)

KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ... Nomor : 421/ /403.101. /2015

PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH DAN PENGADAAN PRASARANA SEKOLAH

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ... Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penuntasan REHABILITASI RUANG

KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri ... Kabupaten Magetan melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas

pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri ...di tingkat Sekolah perlu dibentuk PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional ;

b. Undang-undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

c. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004

tentangPemerintah Daerah;

d. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 tahun 1994 tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar;

e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 3 tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015;

f. Hasil rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S); tertuang pada lampiran keputusan ini :

Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas bertanggung jawab penuh pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG yang didanai dari Dana Alokasi Khusus (DAK) dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam petunjuk pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015;

Ketiga : PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) diangkat dengan masa tugas satu tahun atau periode anggaran tahun 2015; Keempat : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat

Keputusan ini dibebankan kepada Sekolah Dasar Negeri ... selaku penerima dana sebagaimana diatur dalam pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK) bidang pendidikan tahun 2015;

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Magetan Pada Tanggal :

(5)

Kepala SDN...

(6)

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA SDN ...

Nomor : 421/... Tanggal : ...

Tentang : Susunan PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )Tahun 2015

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )

SDN ………

TAHUN 2015

No NAMA DALAM PANITIAJABATAN JABATAN DALAMDINAS

1 Penanggungjawa

b Kepala Sekolah

2 Ketua Guru

3 Sekretaris Wakil wali murid

4 Bendahara Guru

5 Administrasi

Keuangan Wakil wali murid

6 Penanggungjawa

b Teknis

Wakil wali murid/Masyarakat

7 Anggota Unsur

Komite/Masyarakat

Magetan, ………2015

Kepala SDN………...

……… ..

(7)

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan

Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran : Biaya Rehabilitasi Tahap I (DAK) Bidang Pendidikan Tahun 2015 atas Nama SDN ………

Lewat Bank Jatim No. rekening ………..

Terbilang : Rp. 69.000.000,-

Magetan, ……… 2015

Yang Menerima Kepala ….

……….. NIP. . Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah

(8)

6.000,-PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN ………

Desa ……….. Kecamatan ……….. Kabupaten Magetan

NOTA PESANAN

Magetan, ……….2015 Nomor : PAN/REHAB/NP/…./403.101…/2015 Kepada Yth.

Sifat : Segera Sdr. Pimpinan “UD JATI ASLI”

Lampiran : - di

Perihal : PENGADAAN MATERIAL MAGETAN

Disampaikan dengan hormat Surat Pesanan Pengadaan Material untuk pembangunan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN ………. Yang berlokasi di desa………… Kecamatan ………. Kabupaten Magetan, dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN JENIS BAHAN BANYAKNYA SATUAN

Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih

PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH SDN……….

……… ..

(9)

KOP PERUSAHAAN

Magetan, 2015

Nomor : …../J-A/VIII/2015 Kepada Yth.

Sifat : Segera Sdr. Ketua Panitia Pemb. Sekolah

Lampiran : - SDN ………..

Perihal : PENAWARAN HARGA di

MAGETAN

Dengan Hormat,

Menanggapi surat Saudara No; PAN/REHAB/SP/

…./403.101…/2015, tanggal ……..2015, perihal pengadaan material untuk pembangunan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN ……… yang berlokasi di desa ………… Kecamatan ……… Kabupaten Magetan, bersama ini kami mengajukan penawaran harga bahan-baan sebagai berikut :

NO URAIAN JENISBAHAN VOLUME SATUAN JUMLAHHARGA 1

2 3

JUMLAH 110.950.000

Harga sudah termasuk pajak-pajak dan biaya transport pengiriman sampai ke tujuan dan sanggup untuk menyediakan dan melaksanakan pemgadan material rehab dimaksud

Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas kepercayaan yang diberikan, kami sampaikan terima kasih

UD JATI ASLI

(10)

KOP SEKOLAH

BERITA ACARA NEGOSIASI PENAWARAN HARGA Nomor : ...

Pada hari ini ... tanggal... bulan ... tahun Dua ribu lima belas, kami Kepala Sekolah SDN..., untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015, telah mengadakan Rapat Negosiasi Harga Peanawaran yang bertempat di SDN... untuk kegiatan sebagaimana kegiatan tersebut di atas, dengan hasil harga adalah :

N

n PENAWARANNILAI NEGOSIASINILAI KET

1 UD Jati

Berdasarkan hasil negosiasi tersebut di atas Kepala Sekolah SDN ... Kecamatan ... kabupaten Magetan tahun anggaran 2015, berkesimpulan untuk membuat Surat Keputusan Kepala Sekolah, sebagai Pemenang Penunjukan Langsung :

Nama Perusahaan : UD JATI ASLI

Nama : BASUKI

Alamat : Jl. Karya dharma Magetan Jabatan : Pimpinan

Nilai Negoisasi : Rp.

10.332.080,-Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh Rupiah.

1. ... Panitia/Pejabat Pengadaan ...

2. ... Anggota ...

3. ... Anggota ...

4. ... Anggota ...

(11)

PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN ………

Desa ……….. Kecamatan ……….. Kabupaten Magetan

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015

BERDASARKAN :

1. Keputusan Bupati Nomor : ……/……/KEPT/403.102/2015 tanggal ………..2015 tentang Penetapan Nama dan Lokasi REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SD dari Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Magetan

2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antar Dinas Pendidikan Kabupaten Magetan dan SD. ……… nomor ………… tanggal …………

3. Keputusan Kepala SDN……… no : ………… tanggal ……… tentang Penetapan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)

MEMERINTAHKAN : Kepada : UD JATI ASLI

Alamat : Jl Karya Dharma Magetan Untuk : Pengadaan Material

A. JENIS DAN MACAM BARANG :

N

o URAIAN KUANTITAS SATUAN SATUANHARGA JUMLAHHARGA

Terlampir

Jumlah PPn ( 10 % ) Jumlah Total Dibulatkan

B. PERSYARATAN PEMBAYARAN :

1. Pembayaran untuk pekerjaan tersebut di atas, dilakukan setelah pekerjaan / barang diserahkan dan diterima oleh PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN ………….

2. Pembayaran tersebut angka 1 diatas dibayar melalui Bendahara PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………

3. Harga untuk barang/pekerjan tersebut termasuk pajak-pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

C. JANGKA WAKTU PENEYELESAIAN / PENYERAHAN

(12)

D. SANKSI

1. Apabila barang / pekerjaan yang diserahkan tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku / ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini, maka harus diganti sesuai dengan Surat Perintah Kerja ini.

2. Apabila barang / pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan / diserahkandalam jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam huruf ( C ) dalam Surat Perintah Kerja ini, maka Rekanan Penerima SPK dikenakan denda 1/mil (satu per mil) dari nilai SPK untuk setiap hari keterlambatan dengan jumlah dana setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari harga pekerjaan / barang seperti tersebut dalam SPK.

3. Apabila dalam jangka waktu penyelesaian / penyerahan tersebut dalam huruf ( C ) SPk ini sudah lewat waktunya dan ternyata belum diselesaikan / diserahkan tanpa keterangan, maka Surat Perintah Kerja ini dinyatakan batal

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Magetan Tanggal : ……… 2015

UD JATI ASLI

B A S U K I

Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)

(13)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG

Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……….

Jabatan : PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………, berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah Nomor ……… tanggal ……… 2015

Telah menerima pangadaan material untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN ………… dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIANJENIS

BAHAN VOLUME SATUAN

HARGA

SATUAN JUMLAHHARGA

JUMLAH 110.332.0

80

Yang diserahkan oleh UD JATI ASLI yang telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja :

Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015 Tanggal : ………… 2015

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

UD JATI ASLI

B A S U K I

Penerima Barang

(14)

KUITANSI

REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN ………… DANA DAK TAHUN 2015 TAHAP I

No. Bukti : ………

Sudah Terima Dari : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………

Banyaknya Uang :

Terbilang : Rp 10.332.080,- Nota Terlampir

Magetan, ……… 2015

Setuju Dibayar Ketua Panitia Pemb Sekolah

SDN ……….

Sedia : Kayu Glondongan, Kusen, Meubelair, Dll Jl Karya Dharma Magetan

Tanggal : ……….

Tuan : ……….

Nota Nomor : ………

Banyaknya BarangNama Harga(Rp) Jumlah (Rp)

JUMLAH 110.332.080

Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh rupiah

METERAI Rp.

(15)

KUITANSI

No. Bukti : 01

Sudah Terima Dari : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………

Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran : - Pembelian 200 Buah Genteng

Terbilang : Rp 1.000.000,- Nota Terlampir

Setuju dibayar Setuju Dibayar Ketua Panitia Pemb Sekolah

SDN ……….

TOKO GENTENG ANTI PECAH Sedia : Segala Macam Genteng

Jl Karya Dharma Magetan

Tanggal : ……….

Tuan : ……….

Nota Nomor : ………

Banyaknya BarangNama Harga(Rp) Jumlah (Rp)

100 Genteng 5.000 1.000.000

(16)

KOP SEKOLAH

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA UPAH KERJA (SISTEM HARIAN)

SEKOLAH : ………..

KECAMATAN : ………..

TANGGAL KERJA : ……….. UPAH

UNTUK :

1 HOK Pekerja : Rp. 1 HOK Tukang : Rp.

1 HOK Kepala Tukang : Rp. 1 HOK Mandor : Rp.

N

o Nama P/T/KP/M

Hari Orang Kerja (HOK) Jml.

HOK UpahJml. TanganTanda 2

4 25 26 27 28 29 30

1 SENO KP        7 273.000

2 SUNU T  - -     5 180.000

3 SARJ

U P       - 6 162.000

4 PAIJO P        7 189.000

KP = T = P

= 804.000

Ketua Panitia Pembangunan Sekolah SDN ……….

……… NIP. .

Bendahara

(17)

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG

Nomor : ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua ribu lima belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan sekolah SDN ... Kecamatan ... Kabupaten Magetan

Bertindak untuk dan atas nama Sekolah SDN ... dengan Surat Keputusan Nomor ... Tanggal ... tentang Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah.

Berkaitan dengan penyesuaian kondisi lapangan dalam pelaksanaan rehabilitasi sekolah sesuai dengan pasal 2 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : ... kami mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan terhadap pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG.

Menyetujui

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Magetan

Dr.Drs. BAMBANG TRIANTO Pembina Utama Muda NIP. 19600504 198603 1 025

Magetan, ... 2015

Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

(18)
(19)

SUSUNAN LPJ 1. Surat Pertanggung Jawaban

2. Surat Perjanjian

3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 4. Kepanitiaan Pembangunan Sekolah 5. Buku Kas

6. Bukti Kuitansi Masuk

7. Surat Perintah Kerja Terdiri Dari : a. Nota Pesanan

b. Penawaran Harga c. Berita Acara Negoisasi d. Surat Perintah Kerja

e. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang 8. Kuitansi Keluar (lengkap nota, faktur)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...