PRODI PILIHAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVE

(1)

PRODI PILIHAN

1.

2

.

NOMOR PENDAFTARAN

Beri tanda



MAGISTER

DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PROGRAM PASCASARJANA

(2)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836

Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR

Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari.

Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

Direktur,

(3)

FORMULIR PENDAFTARAN

Program Doktor (S3)

Program Studi Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Ilmu Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan IPS

Teknologi Pembelajaran

Pendidikan Sains (Pendidikan IPA, BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA) Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Pendidikan Sekolah Dasar

Administrasi Pendidikan

Ilmu Pendidikan Bahasa

Program Magister (S2)

(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

Program Studi Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan

Pendidikan Kewirausahaan

Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil

Administrasi Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan

Administrasi Pendidikan (Nonreguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah Pengembangan Sumberdaya Manusia

Pengembangan Masyarakat

Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM)

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial IPS Terpadu

(4)

Pendidikan IPA

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan

Olahraga Usia Dini Pendidikan Olahraga

Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SD

Sains SD Matemetika SD IPS SD

Bimbingan Konseling

Pendidikan Bahasa Jawa

Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Pendidikan Bahasa Inggris

Pendidikan Anak Usia Dini

Pendidikan Sejarah

Pendidikan Ekonomi Pendidikan Ekonomi

Pendidikan Akuntansi Pendidikan Tata Niaga

Pendidikan Administrasi Perkantoran

Pendidikan Teknik Elektronika dan Informatika

Pendidikan Teknik Elektro

Pendidikan Teknik Mesin

Pendidikan Kesejahteraan Keluarga

Pendidikan Seni

Pendidikan Biologi

Pendidikan Fisika

Pendidikan Geograf

Pendidikan Kimia

Pendidikan Luar Biasa

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

(5)

Biaya Pendidikan *)

Ditanggung sendiri oleh mahasiswa

Beasiswa dari :

……….

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Terbaru Foto diambil tidak

lebih lama dari enam bulan yang

lalu

………..,

……….2015 Tanda tangan

………..……….. (Nama terang)

(6)

1. DATA PRIBADI

1.1 Nama Lengkap : ……….. ………..

1.2 NIP/NIY : ………. ………*)

1.3 Tempat Lahir : ……….. ………..

1.4 Tanggal Lahir : ……….. ………..

1.5 Agama :

………. 1.6 Jenis Kelamin :

. Laki-laki

Perempuan

1.7. Status Perkawinan :

Kawin

Belum Kawin

Duda/Janda 1.8 Alamat

a. Alamat Rumah :

………..

……… Telepon : ……….. Fax.: ………..

e_mail :……… b. Alamat Intansi :

………..

……….. Telepon : ………. Fax.: ….. ………..

c. Alamat Koresponden:

……….. ………..

………

Telepon

: ……….……… Fax.: ….

………..

(7)

2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.1.1 Jenjang S1

- Jurusan/ Program studi : .. ………

- Nama Perguruan Tinggi : ………..

- Negara : ….. ………

- Nomor Ijazah : . ……….

- Lulus tanggal, bulan, tahun : ……….SKS ……….. IPK. ..……

2.1.2 Jenjang S2

- Jurusan/ Program studi : .. ………

- Nama Perguruan Tinggi : ………..

- Negara : ….. ………

- Nomor Ijazah : . ……….

- Lulus tanggal bulan, tahun : ……….SKS ……….. IPK. ..……

(8)

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

Pekerjaan

:

………

Jabatan

:

………..

Nama Instansi

:

………..

Alamat Instansi

:

………..

……….

Telepon : ……….. Fax. :

……….

e_mail

:……….

Nama

dan

Jabatan

atasan

langsung

:

………

……….

………

Telepon : ……….. Fax. :

………..

(9)

Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)

………, ……… 2015

Rektor/ Pimpinan Instansi

(10)

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,saya, ………. dengan disaksikan oleh *) ……… atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. 5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam

penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016. 5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS

NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

………, ………2015

Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000

……….………. …….

………

(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan)

Catatan:

Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan

(11)

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap :

____________________________________________

N I P / N I Yayasan : ____________________________________________ Pangkat/Golongan : ____________________________________________ Perguruan Tinggi /Lembaga

Tempat bekerja : ____________________________________________ ____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2015/2016

1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY.

2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY

Mengetahui/Menyetujui Pelamar, Orang tua/Sponsor **)

___________________________ ___________________________

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

(12)

7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

(13)

7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara

tulis

(14)

8. KARYA TULIS / PUBLIKASI

(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

(15)

BAHASA

T U L I S L I S A N

BAIK SEDANG KURANG BAIK SEDANG KURANG

Inggris * * *



Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI

Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.

( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap :

……….. Pekerjaan/Jabatan :

……….. Alamat lengkap :

……….. Telepon :

……….. Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing

Saudara Lain-lain:

………

(16)

Alamat lengkap :

……… Telepon :

……… Hubungan dengan

Saudara : - Atasan

(17)

RAHASIA

Rekomendasi 1.

Program studi:

……….…..

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon :

……… ………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

……… ………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

……… ……… ……… ………..

(18)

(19)

5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

*) Beri tanda



Pemberi Rekomendasi

Nama :

……….

Jabatan :

……….

Alamat :

……….

……… ……….

Telepon :

……… Tanggal :

(20)

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281

RAHASIA

Rekomendasi 2.

Program studi:

……….…..

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon :

……… ………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

……… ………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

(21)

………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

(22)

5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon:

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

*) Beri tanda



Pemberi Rekomendasi

Nama :

……….

Jabatan :

……….

Alamat :

……….

……… ……….

Telepon :

……… Tanggal :

(23)

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

(24)

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Nama lengkap : ………

No. Pendaftaran : ………. S2 / S3 *

Pilihan 1 : ………..

Pilihan 2 : ………..

No

Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan

A ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)

1 Form. Data Pribadi  Sudah  Belum

2 Form. Riwayat Pendidikan  Sudah  Belum

3 Form. Pekerjaan & Jabatan  Sudah  Belum

4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi  Sudah  Belum

5 Izin Pimpinan/atasan  Sudah  Belum ( Bagi yg sudah bekerja)

6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs  Sudah  Belum

7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan  Sudah  Belum

8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi  Sudah  Belum

9 Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah _{Penelitian yang pernah dilakukan}  Sudah  Belum (5 th terakhir)

10 Kemampuan berbahasa Asing

11 Referensi

B LAMPIRAN – LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen :

a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1

 Sudah  Belum (dilegalisir) b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah &

Transkrip S2 dan S1

 Sudah  Belum (dilegalisir)

2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *)

 Sudah  Belum (dilegalisir)

3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)  Sudah  Belum Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung

4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)  Sudah  Belum 2 bh ditempel di Formulir

2 bh untuk kartu tes

5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

 Sudah  Belum

6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat

 Sudah  Belum

7 Kuitansi Pendaftaran  Sudah  Belum

Yogyakarta, ……….