58
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Konsep diri Pasien Karsinoma Nasofaring dalam menjalani Kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan
Oleh Defrianta
Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas sumatera Utara.Penelitian ini bertujuan untuk melihat Konsep diri pasien karsinoma nasofaring dalam menjalani Kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan.Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir program studi Ilmu keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan kesediaan dan partisipasi Saudara/I dalam memberikan jawaban atas kuisoner ini sesuai dengan pendapat Saudara/I tanpa di pengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Saudara/I berikan, dan informasi yang Saudara/I hanya akan digunakan untuk penelitian dalam pengembangan ilmu keperawatan
Partisipasi Saudara/I dalam penelitian ini bersifat bebas menenentukan sikap apakah anda menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Saudara/I bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini. Terima kasih atas partisipasi Saudara/I untuk penelitian ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
No. Kode Responden :……….( diisi oleh peneliti)
59
KUESIONER PENELITIAN
1. Kuesioner data demografi
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan cara mengisi titik-titik yang tersedia dan memberikan tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang tersedia sesuai dengan keadaan Bapak/ibu yang sebenarnya:
1. Nomor Responden (diisi oleh peneliti): ………
2. Usia : …… Tahun
6. Status Perkawinan: 1. Menikah 2. Belum menikah
60
2. Koesioner konsep diri
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang ada disebelah kanan pada masing -masing butir pernyataan sesuai dengan pilihan Bapak/Ibu.
Kode : Sangat Setuju (SS) Setuju (S)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak Setuju (STS)
No PERNYATAAN
JAWABAN
SS S TS STS
Gambaran diri
1. Saya menerima perubahan pada kulit saya.
2. Saya tetap menyukai rambut saya walaupun rontok 3. Penampilan saya tetap menarik.
4. Saya menerima kelainan yang ada pada diri saya.
Ideal diri
5.
Saya memiliki keinginan yang kuat untuk mandiri walaupun saya sedang sakit.
6.
Saya tetap melaksanakan terapi sesuai saran tenaga medis agar cepat sembuh
7.
Saya berharap dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada gangguan.
8. Saya berharap penyakit saya cepat sembuh.
Harga diri
9. Saya merasa malu dengan diri saya sendiri.
10.
Saya merasa orang lain menghormati dan menghargai saya walaupun saya dalam keadaan sakit.
61
11.
Saya tetap merasa berguna bagi keluarga dan orang lain.
12.
Saya bangga masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari
Peran diri
13. Saya merasa peran saya di keluarga terganggu 14.
Saya masih dilibatkn dalam diskusi jika ada masalah keluarga.
15.
Saya merasa puas karena masih dapat memenuhi kewajiban dalam keluarga.
16.
Saya merasa gagal melaksanakan tanggung jawab sebagai seorang ayah/ibu.
Identitas diri
17. Tidak ada yang berubah pada diri saya saat ini.
18.
Saya tidak mampu mengambilan keputusan untuk diri saya maupun keluarga.
19.
Saya menyadari dan menerima keterbatasan saya saat ini.
20.
Saya senang menjadi diri saya sendiri seperti sekarang ini.
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Lampiran
TAKSASI DANA PENELITIAN
No. Bahan Dana yang dibutuhkan
1. Proposal
2. Pengumpulan Data
Uji etik penelitian Rp 100.000.-
3. Persiapan Skripsi
84
Lampiran
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Defrianta
Tempat/Tanggal Lahir : Selesai, 16 April 1991 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl.Pendawa Dusun Pelita Desa Karang rejo Kecamatan Stabat Kabupaten Langkat
Riwayat Pendidikan : 1. SDN No.050666 Lubuk Dalam (1999-2005) 2. SMP Negeri 1 Selesai (2002-2005)
3. SMA St.Thomas 4 binjai (2005-2008)
4. Diploma III Keperawatan Sehat Binjai (2011-2014) 5. S1 Keperawatan USU (2014-sekarang)
