Referat Koma

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Ke

Kesasadadararan n memeruruppakakan an fufungngsi si uutatamma a susususunanan n sasararaf f ppuusasat. t. UnUntutuk k  mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu interaksi yang konstan mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang ot

otakak. . GaGangngguguan an papada da hehemimisfsfer er sesererebrbri i atatau au foformrmasasio io reretitikukulalariris s dadapapatt menimbulkan gangguan kesadaran.

menimbulkan gangguan kesadaran. 11

Ber

Bergangantuntung g padpada a berberatnyatnya a kerkerusausakankan, , ganganggugguan an keskesadaadaran ran dapdapat at berberupaupa ap

apatiati, , dedeliliriurium, m, sosomnmnololenen, , sosopopor r ataatau u kokomama. . KoKoma ma memerurupapakakan n pepenunururunanann kesadaran yang paling rendah atau keadaan ‘

kesadaran yang paling rendah atau keadaan ‘unarouunarousable sable unresponunresponsiveness’ siveness’ , yaitu, yaitu keadaan dimana dengan semua rangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan. keadaan dimana dengan semua rangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan. Dalam bidang neurology, koma merupakan kegawat daruratan medik yang paling Dalam bidang neurology, koma merupakan kegawat daruratan medik yang paling seri

sering ng ditditemuemukankan/di/diumumpaipai. . KomKoma a bukbukanlanlah ah suasuatu tu penpenyakyakit, it, melmelainainkan kan suasuatutu keadaan klinik tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan keadaan klinik tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindak

tindakan penanganan yang !epat an penanganan yang !epat dan tepat, dan tepat, sebab makin lama sebab makin lama koma berlangkoma berlangsungsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin ke!il makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin ke!il teradinya penyembuhan sempurna.

teradinya penyembuhan sempurna. ""

#a

#ada da prprooseses s inini i susususunanan n sasararaf f ppuusasat t tetergrgananggggu u fufungngsi si uutatammananyyaa mempertahankan kesadaran. Gangguan kesadaran ini dapat disebabkan beraneka mempertahankan kesadaran. Gangguan kesadaran ini dapat disebabkan beraneka ra

ragagam m pepenynyebebab ab babaik ik prprimimer er inintrtrakakraraninial al atatauaupupun n ekekststrarakrkrananiaial, l, yayangng menga

mengakibatkkibatkan an kerusakerusakan kan struktstruktural/mural/metaboletabolik ik di di tingktingkat at kortekorteks ks serebriserebri, , batangbatang otak atau keduanya.

otak atau keduanya. ""

#en

#enanganggulgulangangan an kokoma ma sangsangat at tertergangantuntung g padpada a patpatoloologi gi dasdasarnyarnya a sertsertaa  patofisiologi

 patofisiologi gangguan gangguan kesadaran. kesadaran. $al $al ini ini sangat sangat sulit, sulit, apalagi apalagi ika ika riwayatriwayat  penyakit dan perkembangan geala fisik sebelumnya tak elas diketahui.

BAB II BAB II

TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

A.

A. DeDefifinnisisii

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan‘

keadaan‘unarunarousaousable ble unreunresponsponsiveness’ siveness’ , , yyaiaitu tu kekeadadaaaan n didimamana na dedengnganan semuarangsangan, penderita tidak dapat

semuarangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan.dibangunkan. ""

Koma bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu keadaan klinik  Koma bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu keadaan klinik  tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan  penanganan yang !epat dan tepat, sebab makin lama koma b

 penanganan yang !epat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makinerlangsung makin  parah

 parah keadaan keadaan susunan susunan saraf saraf pusat pusat sehingga sehingga kemungkinan kemungkinan makin makin ke!ilke!il teradinya penyembuhan sempurna.

teradinya penyembuhan sempurna. %%

Ke

Kesasadadararan n adadalalah ah susuatatu u kokondndisisi i seseseseororanang g dedengngan an titingngkakatt awareness

awareness teterhrhadadap ap didiri ri yayang ng babaik ik dadan n didia a mamampmpu u beberirintnteraeraksksi i dedengnganan lingk

lingkungan sekitar. Kesadaran terdiri ungan sekitar. Kesadaran terdiri atas atas arousaarousal l &Kemam&Kemampuan puan berintberinteraksieraksi dengan lingkungan sekitar dan dalam kondisi bangun penuh' dan awareness dengan lingkungan sekitar dan dalam kondisi bangun penuh' dan awareness &Kem

&Kemampampuan uan untuntuk uk menmenerimerima a dan dan memmemahaahami mi isi isi stimstimuluulus'.s'. DalDalam am halhal menilai penurun

menilai penurunan an kesadarkesadaran, dikenal an, dikenal beberabeberapa pa istilah yang istilah yang digudigunakan dinakan di kl

klininik ik yayaitu itu kokompmpos os mementntisis, , dedelirliriuium, m, sosomnmnololenen, , ststupuporor, , dadan n kokomama.. (erminologi tersebut bersifat kualitatif. )ementara itu, penurunan kesadaran (erminologi tersebut bersifat kualitatif. )ementara itu, penurunan kesadaran dap

dapat at pulpula a dindinilai ilai se!ase!ara ra kuakuantintitatitatif, f, dendengan gan menmengguggunaknakan an skaskala la komkomaa Glasgow.

Glasgow.%%

(ingkat kesadaran kualitatif * (ingkat kesadaran kualitatif * 1.

1.  Komposmentis Komposmentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari  pan!a

 pan!a indera indera &&awareaware  atau awas' dan bereaksi se!ara optimal terhadap  atau awas' dan bereaksi se!ara optimal terhadap sel

selururuh uh ranrangsgsanangagan n babaik ik dadari ri luluar ar mamaupupun un dadari ri dadalam lam &&arousal arousal   atau  atau waspada', atau dalam keadaan awas dan waspada.

waspada', atau dalam keadaan awas dan waspada.

".

".  Delirium Delirium beberararti rti gagangngguguan an kekesadsadaraaran n dedengngan an didisersertai tai pepenunururunanann kemampuan untuk mempertahankan fokus atau mengalihkan perhatian kemampuan untuk mempertahankan fokus atau mengalihkan perhatian

BAB II BAB II

TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

A.

A. DeDefifinnisisii

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan‘

keadaan‘unarunarousaousable ble unreunresponsponsiveness’ siveness’ , , yyaiaitu tu kekeadadaaaan n didimamana na dedengnganan semuarangsangan, penderita tidak dapat

semuarangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan.dibangunkan. ""

Koma bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu keadaan klinik  Koma bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu keadaan klinik  tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan  penanganan yang !epat dan tepat, sebab makin lama koma b

 penanganan yang !epat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makinerlangsung makin  parah

 parah keadaan keadaan susunan susunan saraf saraf pusat pusat sehingga sehingga kemungkinan kemungkinan makin makin ke!ilke!il teradinya penyembuhan sempurna.

teradinya penyembuhan sempurna. %%

Ke

Kesasadadararan n adadalalah ah susuatatu u kokondndisisi i seseseseororanang g dedengngan an titingngkakatt awareness

awareness teterhrhadadap ap didiri ri yayang ng babaik ik dadan n didia a mamampmpu u beberirintnteraeraksksi i dedengnganan lingk

lingkungan sekitar. Kesadaran terdiri ungan sekitar. Kesadaran terdiri atas atas arousaarousal l &Kemam&Kemampuan puan berintberinteraksieraksi dengan lingkungan sekitar dan dalam kondisi bangun penuh' dan awareness dengan lingkungan sekitar dan dalam kondisi bangun penuh' dan awareness &Kem

&Kemampampuan uan untuntuk uk menmenerimerima a dan dan memmemahaahami mi isi isi stimstimuluulus'.s'. DalDalam am halhal menilai penurun

menilai penurunan an kesadarkesadaran, dikenal an, dikenal beberabeberapa pa istilah yang istilah yang digudigunakan dinakan di kl

klininik ik yayaitu itu kokompmpos os mementntisis, , dedelirliriuium, m, sosomnmnololenen, , ststupuporor, , dadan n kokomama.. (erminologi tersebut bersifat kualitatif. )ementara itu, penurunan kesadaran (erminologi tersebut bersifat kualitatif. )ementara itu, penurunan kesadaran dap

dapat at pulpula a dindinilai ilai se!ase!ara ra kuakuantintitatitatif, f, dendengan gan menmengguggunaknakan an skaskala la komkomaa Glasgow.

Glasgow.%%

(ingkat kesadaran kualitatif * (ingkat kesadaran kualitatif * 1.

1.  Komposmentis Komposmentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari  pan!a

 pan!a indera indera &&awareaware  atau awas' dan bereaksi se!ara optimal terhadap  atau awas' dan bereaksi se!ara optimal terhadap sel

selururuh uh ranrangsgsanangagan n babaik ik dadari ri luluar ar mamaupupun un dadari ri dadalam lam &&arousal arousal   atau  atau waspada', atau dalam keadaan awas dan waspada.

waspada', atau dalam keadaan awas dan waspada.

".

".  Delirium Delirium beberararti rti gagangngguguan an kekesadsadaraaran n dedengngan an didisersertai tai pepenunururunanann kemampuan untuk mempertahankan fokus atau mengalihkan perhatian kemampuan untuk mempertahankan fokus atau mengalihkan perhatian

ya

yang ng diditatandndai ai dedengngan an adadananya ya peperurubabahahan n kokogngnisi isi ataatau u memengngalalamamii gangguan persepsi. Gangguan teradi dalam angka waktu yang singkat. gangguan persepsi. Gangguan teradi dalam angka waktu yang singkat.

%.

%. SomnolenSomnolen atatau au drdrowowsinsiness ess ataatau u !l!lououdiding ng of of !i!insnsioioususneness, ss, beberarrartiti mengantuk, mata tampak !enderung menutup, masih dapat dibangunkan mengantuk, mata tampak !enderung menutup, masih dapat dibangunkan deng

dengan an perinperintah, masih tah, masih dapat menawab pertanyaadapat menawab pertanyaan n walaupwalaupun un sediksedikitit  bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.

 bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.

+.

+. Stupor Stupor  atau sopor lebih rendah daripada somnolen. ata tertutup, dengan atau sopor lebih rendah daripada somnolen. ata tertutup, dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua

dua katkata. a. ototoriorik k hanyhanya a berberupa upa gergerakaakan n menmengelgelak ak tehtehadaadap p ranrangsagsangng nyeri.

nyeri.

.

.  Koma Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan ‘unaro

‘unarousable/usable/unrespunresponsionsieness0, eness0, yaitu yaitu keadakeadaan an dimandimana a dengdengan an semuasemua rangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan. Dengan rangsang apapun rangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bi!ara, tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bi!ara, maupun reaksi motorik.

maupun reaksi motorik. 11

(ingkat kesadaran kuantitatif * (ingkat kesadaran kuantitatif *

)e!ara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan )e!ara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale  &G)' yang meliputi pemeriksaan untuk #englihatan/  &G)' yang meliputi pemeriksaan untuk #englihatan/ ata &2', #emeriksaan

ata &2', #emeriksaan otorik &' dan 3eotorik &' dan 3erbal &3'.rbal &3'.

1.

1. #emeri#emeriksaan ksaan deraat deraat kesadakesadaran Gran G) u) untuk ntuk pengpenglihatanlihatan/ ma/ mata*ta*

21 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri 21 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

2" membuka mata dengan rangsang nyeri 2" membuka mata dengan rangsang nyeri

2% membuka mata dengan rangsang suara 2% membuka mata dengan rangsang suara

2+ membuka mata spontan 2+ membuka mata spontan

".

1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

" reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

% reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

+ reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak men!apai sasaran

 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi men!apai sasaran

4 reaksi motorik sesuai perintah

%. #emeriksaan deraat kesadaran G) untuk 3erbal*

31 tidak menimbulkan respon erbal dengan rangsang nyeri &none'

3" respon mengerang dengan rangsang nyeri & sounds'

3% respon kata dengan rangsang nyeri &words'

3+ bi!ara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat &confused '

3 bi!ara dengan kalimat dengan orientasi baik &orientated ' 1

B. Etiologi

Berdasarkan susunan anatomi, koma dibagi menadi " yaitu5 koma kortikal bihemisferik dan koma diensefalik*

1. Koma Kortikal Bihemisferik 

Gangguan kehidupan neuron-neuron sehingga tidak berfungsi lagi, dapat ditinau se!ara menyeluruh bilamana struktur dan metabolismenya dipahami. +

 6euron merupakan satuan fungsional susunan saraf. Berbeda se!ara struktur, metabolisme dan fungsinya dengan sel tubuh lain. #ertama, neuron tidak bermitosis. Kedua, untuk metabolismenya neuron hanya menggunakan 7" dan glukosa saa. )ebab bahan baku seperti

 protein, lipid, polysa!!haride dan 8at lain yang biasa digunakan untuk  metabolisme sel tidak dapat masuk ke neuron karena terhalang oleh ‘blood brain barrier’ . 9ngka pemakaian glukosa ialah , mg/1:: gr   aringan otak/menit. 9ngka pemakaian 7" ialah %,% !!/1:: gr aringan

otak/menit.+

Glukosa yang digunakan oleh neuron %; untuk proses oksidasi, :; dipakai untuk sintesis lipid, protein, polysa!!haride, dan 8at-8at lain yang menyusun infrastruktur neuron, dan 1; untuk fungsi transmisi. $asil akhir dari proses oksidasi didapatkan 7" dan $"7 serta 9(# yang  berfungsi mengeluarkan ion 6a dari dalam sel dan mempertahankan ion K di dalam sel. Bila metabolisme neuron tersebut terganggu maka infrastruktur dan fungsi neuron akan lenyap, bilamana tidak ada  perubahan yang dapat memperbaiki metabolisme. Koma yang bangkit

akibat hal ini dikenal uga sebagai Koma etabolik. +

<ang dapat membangkitkan koma metabolik antara lain* a. $ipoentilasi

 b. 9noksia iskemik. !. 9noksia anemik.

d. $ipoksia atau iskemia difus akut. e. Gangguan metabolisme karbohidrat. f. Gangguan keseimbangan asam basa. g. Uremia.

h. Koma hepatik 

i. Defisiensi itamin B.+

". Koma Diensefalik.

Koma akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formation retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon &pusat penggalak  kesadaran'. )e!ara anatomik koma diensefalik dibagi menadi " bagian utama yaitu koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.+

a. =esi )upratentorial.

#roses desak ruang supratentorial, lama kelamaan mendesak  hemisferium ke arah foramen magnum, yang merupakan satu-satunya  alan keluar untuk suatu proses desak didalam ruang tertutup seperti tengkorak. Karena itu batang otak bagian depan &diensefalon' mengalami distorsi dan penekanan.

)araf-saraf otak mengalami penarikan dan menadi lumpuh dan substansia retikularis mengalami gangguan. 7leh karena itu  bangkitlah kelumpuhan saraf otak yang disertai gangguan penurunan deraat kesadaran. Kelumpuhan saraf otak okulomotorius dan trokhlearis merupakan !irri bagi proses desak ruang supratentorial yang sedang menurun ke fossa posterior serebri.

ontoh proses desak ruang supratentorial yang dapat menyababkan  penurunan kesadaran sampai koma antara lain5 tumor serebri, abses

dan hematoma intrakranial. ontoh lesi supratentorial*

 >nfark (halamus

#erdarahan >ntraserebral, 2pidural, )ubdural, dsb

>nfak (rombotik, 2mboli

(umor &#rimer maupun metastase'

9bses intraserebral dan )ubdural

(rauma Kepala (ertutup +

b. =esi >nfratentorial.

>nfark batang otak bagian rostra/ sering teradi pada konstusio serebri  berat. (umor serebeli atau meningioma serta arakhnoiditis yang menyumbat lintasan likwor adalah !ontoh-!ontoh lain proses  patologik infratentorial yang lama kelamaan dapat menimbulkan

koma, karena merusak lintasan.

9da " ma!am proses patologik dalam ruang infratentorial &fossa kranii  posterior'. #ertama, proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak system retikularis. Kedua, proses didalam batang otak yang se!ara langsung mendesak dan merusak system retikularis batang otak. #roses yang timbul berupa, penekanan langsung terhadap

tegmentum mesensefalon &formasio retikularis', herniasi serebellum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan formation retikularis di mesensefalon, herniasi tonsiloserebellum ke bawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata. )e!ara klinis, ketiga proses tadi sukar  dibedakan. Biasanya berbauran dan tidak ada tahapan yang khas. #enyebab lesi infratentorial biasanya G#D7 di batang otak atau serebelum, neoplasma, abses, atau edema otak.

ontoh lesi infratentorial* #erdarahan )erebelum >nfark )erebelum (umor )erebelum 9bses )erebelu 9neurisma Basilar  >nfark Batang otak  #erdarahan pons

#enyebab koma se!ara garis besar dapat disingkat/dibuat embatan keledai menadi kalimat ?SEMENITE@. Dari embatan keledai ini kita uga dapat membedakan manakah yang termasuk ke dalam koma bihemisferik  ataupun koma diensefalik. "

S * )irkulasi A gangguan pembuluh darah otak &perdarahan maupun infark' E * 2nsefalitis A akibat infeksi baik oleh bakteri, irus, amur, dll

M * etabolik A akibat gangguan metaboli! yang menekan/mengganggu kinera otak. &gangguan hepar, uremia, hipoglikemia, koma diabetikum, dsb'.

E * 2lektrolit A gangguan keseimbangan elektrolit &seperti kalium, natrium'. N * 6eoplasma A tumor baik primer ataupun sekunder yang menyebabkan

 penekanan intra!ranial. Biasanya dengan geala (>K meningkat &papiledema, bradikardi, muntah'.

I * >ntoksikasi A kera!unan. T * (rauma A ke!elakaan. E * 2pilepsi.

C. Patofisiologi

Kesadaran dibagi dua yaitu deraat kesadaran dan gangguan isi. Gangguan deraat &kuantitas, arousal, wakefulness) menentukan deraat kesadaran. Gangguan isi &kualitas, awareness, alertness) ditentukan oleh !ara  pengolahan input yang menghasilkan output ))# kesadaran. %

Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran &kualitas', dengan

ascending reticular activating system &99)' &kuantitas' yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. 99) menerima serabut-serabut saraf  kolateral dari aras-aras sensoris dan melalui talamic relay nuclei dipan!arkan se!ara difus ke kedua korteks serebri. 99) bertindak sebagai suatu off!on switc, untuk menaga korteks serebri tetap sadar "awake)# aka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. %

Karena 99) terletak sebagian di atas tentorium serebeli dan sebagian lagi di bawahnya, maka ada tiga mekanisme patofisiologi timbulnya koma *

1. =esi supratentorial, ". =esi subtentorial, %. #roses metabolik.

Koma )upratentorial *

1. =esi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedang  batang otak tetap normal. >ni disebabkan proses metabolik.

". =esi struktural supratentorial &hemisfer'. 9danya massa yang mengambil tempat di dalam !ranium &hemisfer serebri' beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan  pergeseran struktur di sekitarnya5 teradilah *

$emiasi girus singuli di bawah falC serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta aringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.

 b. $emiasi transtentorial sentral

$emiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak  ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis5 se!ara  berurutan mereka menekan diensefalon, mesensefalon, pons dan

medula oblongata melalui !elah tentorium. !. $erniasi unkus atau tentorial erniation

$emiasi unkus teradi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis5 lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium5 akhirnya menekan n.>fi.di mesensefalon ipsilateral, kemudian bagian lateral mesensefalon dan seluruh mesensefalon.

Koma >nfratentorial

1. #roses di dalam batang otak sendiri yang merusak 99) atau/serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,  perdarahan dan nekrosis. isalnya pads  stroke, tumor, !edera kepala dan

sebagainya.

". #roses di luar batang otak yang menekan 99). a. =angsung menekan pons.

 b. $emiasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui !elah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

!. $erniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnumdan menekan medula oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebelum,  perdarahan serebelum dan sebagainya.

Koma etabolik 

#roses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme sel saraf.

1. 2nsefalopati metabolik primer.

#enyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. isalnya penyakit 9l8heimer.

". 2nsefalopati metabolik sekunder.

Koma teradi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun kera!unan.

#ada koma metabolik ini biasanya ditandai gangguan sistim motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil &ke!uali pasien mempergunakan glutethimide atau atropin', uga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler &ke!uali pasien mempergunakan barbiturat'.

D. Klasifikasi Koa

1. Koma Kortikal Bihemisferik a. Koma >skhemik-9noksis

9noksia selama + menit dapat mnegakibatkan koma yang ireersible karena kebanyakan neuron kortikal sudah musnah. #roses  patologi yang mendasari koma iskhemik dan koma anoksik ialah langkanya :" untuk metabolisme otak, sebagai akibat kegagalan

 antung dari sirkulasi atau akibat kegagalan paru dan pernafasan. Koma iskhmik dan koma anoksik yang seringkali menadi problema diagnostik ialah koma yangberkembang se!ara sedikit demi sedikit melalui lesu-letih-lemah, hipersomnia, letargi, dan stupor. Dalam hal  penaggulangan koma ishkemik-anoksik dapat diberi tindakan terapetik yang sesuai dengan tahap-tahap yang dihadapi, yang berlaku untuk setiap enis kasusu koma. +

)etiap kasus letargi, stupor atau koma harus langsung diperiksa oleh dokter sendiri. ungsi-fungs ital harus diselidiki se!ara anamnesis dan fisiik diagnostik *

 (empatkan pendirita dalam posisi miring

 (entukan enis pernaasan, keadaan alan napas, keadaan paru-paru

 (entukan keadaan sirkulasi sistemik, denyut antung dantekanan ena  ugularis.

 (indakan terapetik tahap pertama  $irway, %riting, Circulation

 9mbil sample darah untuk pemeriksaan

 #asang kateter

 Buat 2KG

 9mbil tindakan sesuai dengan hasil pemeriksaan darah.

)elain tahap pertama, tindakana darurat yang harus dilakukan pada tahap ini dapat berupa *

 #enaggulangan ?sho!k@

 #enanggulangan perdarahan

 #enanggulangan kegagalan respiratorik +

#ada hipoksia difus subakut atau khronik yang dapat  bangkit karena anemia, infarka miokard, !ongestie heart failure dan  penyakit paru, penderita menurus ke kima melalui tahap-tahap yang dapat disaksikan oleh orang disekitar penderita. <ang dapat dilaporkan ialah bahwa penderita mempunyai penyakit antung, bahwa tadia ia lesu saa, mau tidur saa, dan akhirnya tidur terus dan tidak dapat dibangunkan lagi. 9tau keluarga enderita dapat melaporkan bahwa sebelum ?tidak sadar@, ustru ia menga!au dan tida ingat. 9pa yang di!eritakan keluarga itu adalah &'rganic %rain Syndrome(.dengan adanya tanda-tanda kegagalan anutng dan sirkulatorik ditambah

dengan adanya kelainan diparu serta anemia, maka tidaklah sukar  menganal koma yang dihadapai sebagai koma ikhemik-anoksik. +

=ain halnya, bilamana kasus koma iskhemik-anoksis yang dihadapkan ialah seorang sudah dalam koma dan tidak diketahui keluarganya. Dengan adanya tanda-tanda koma kortikal bihemisferik  dan penyakit antung maka, koma iskhemik-anoksik adalah sukar  sekali dibedakan dengan koma &overdose( barbiturat atau ?tranEuiliser@. $ipotensi yang ditemukan dapat disebabkan oleh obat-obat tersebut uga. emang benar bahwa hipotensi dan pernapasan  parahyang disebabkan oleh ?oerdose@ itu dapat mengakibatkan hipoksia serebri iskhemik dan anoksik, akan tetapi tindakan terapetik  terhadap koma yang sama itu adalah, auh berbeda. #ada koma iskhemik-anoksik tindakan terapetik dituukkan pada perbaikan fungsi kardioaaskuler dan hemo-dinamo-pulmona, sedangkan terhadpa koma pada ?oerdose@ sedatie tindakan yang langsung diambil ialah  penghanyutan sedatia melalui eksresi ginal. +

(indakan terapetik dalam pemebrantasan koma iskhemik-anoksik adalah esensi dalam patofiologi koma iskhemik-anoksisk  terletak pada adanya insufisiensi sirkulatorik atau respiratorik yang akan membangkitkan koma ika hipoksi serebri meningkat melebihi  batas-batas kritis hipoksia serebri iskhemik, hipoksi serebri anoksi dan

hipoksi serebri anemik. +

 b. Koma 2nsefalopati $ipertensif

Koma yang bangkit pada seseorang dengan hipertensi dapat disebabkan oleh perdarahanintraserebral atau intrakranial. Koma ini tergolong dalam koma diessefalik supratentorial dana akan berakhir   pada kematian. +

9kan tetapi koma kortikal bihemisferik dapat timbul uga  pada orang-orang hipertensif sedang sampai berat, bukan karena  perdarahan, meainkan karena iskhemik dan anoksik. Koma inilahyang dinamakan koma ensefalopati hipertensif. Karena hipertensi dan  pembuluh darah serebral, maka autoregulasi serebral tidak lagi sembpurna, sehingga pada lonakan tekanan darahsewaktu-waktu

dapat timbul asokontriksi se!ara menyeluruh yang agak lama. Dengan demikian timbullah hipoksi dan anoksi difus yang melumpuhkan metabolisma neural untuk sementara, sehingga bangkit koma. +

!. Koma $iperglikemi Keto-9sidosis

Keadaan keto-asidosis diabetik merupakan keadaan gangguan metabolisme yang sangat berat, yang disebabkan oleh kekurangan insulin se!ara terus menerus, karena faktor yang belum  elas asidosis metabolik timbul bergandengan dengan ketosis, hiperlipidemia dan dehidrasi. )e!ara klinis, keadaan keto-asidosis dan hiperglikemik dikenal karena adanya muntah, takipne, dehidrasi dan kegagalan sirkulasi. Bilamana prodroma ini tidak dikenal, maka koma akan !epat bangkit.+

Dalam garis besar, tindakan terapetik se!ara primer  dituukan kepada pemberian insulin untuk menggeserkan metabolisme substrat lemak ke substrat $7, sekaligus menegakkan kembali keseimbangan air dan elektrolit. #emberian insulin dalam dosis rendah merupakan tindakan terapetik deawasa ini. +

d. Koma $ipoglikemik

Koma hipoglikemik menadi suatu kenyataan ika gula darah menurun sampai dibawah "-%: mg; dan berlangsung paling sedikitnya F: menit. adangann glukosa dan glikogen serebral telah habis dibakar dalam waktu itu. #roses oksidasi serebral beralan terus tanpa glukosa eksogen. Karena itu lemak dan protein dimetabolisme dan hasilnya ialah kerusakan struktural neuron yang tidak dapat diperbaiki lagi. #enderita yang mengalami hipoglikemi seberat itu  atuh dalam koma. )ebelumnya atau setelah hipoglikemi berat  berlangsung beberapa am dan dapat dilihat sindrom sebagai berikut *

 Delirium yang bangkit melalui tahap hipersomnia dan confusional   state yang ringan.

 )erangan konfulsi mum, seperti serangan epileptik dengan koma  post-iktal

 $emiparesis sementara yang timbul seperti kasus stroke namun setelah hipoglikemi teratasi, penderita sembuh tanpa meninggalkan geala sisa.

 Koma denga pernapasan yang dalam serta !epat dan kaku deserbrasi.+

#rodroma koma hipoglikemi dapat dibagi dalam dua kelompok, yang awal dan yang langsung disusul oleh koma. #rodroma awal itu adalah gugup, rasa lapar, waah merah, berkeringat banyak  dan tremor. )e!ara berangsur-angsur penderita menadi kurang waspada, berbi!ara sedikit kurang terang dan nga!au., berkali-kali melakukan gerakan dnegan mulutnya seolah-olah sedang menetak, gerakan anggota gerak menadi kaku dan dapat timbul mioklonus atau konulsi umum. +

ika gula darah H1: mg; maka penderia berada dalam koma yang dalam seklai * waah pu!at, pernapasan dangkal dan !epat, tetapi denyut antung lambat sekali, sedangkan otot yang tadinya kakau menadi hipotonik. (ahap ini dikenal sebagai modular koma hipoglikemi. Ialaupun dnegan tindakan terapetik penderita dapat diselamatkan dari kematian, fungsi serebral tidak akan pulih kembali dan penderita tetap dalam kaedaan koma tanpa banyak kegawatan  pernapasan dan sirkulatorik. +

e. Koma $epatik

Koma hepatik adalah koma ang bangkit dalam peralanan kegagalan hepatik. )etiap tahap keadaan dimana hepar tidak dapat  berfungsi lagi, disertai oleh manifestasi disfungsi serebral. #ada

awalnya dapat diumapai geala &organic brain syndrome(  yang ringan yang dapat berkisar antara hipersomnia dan letargi saa. Kemudian dapat berkembang delirium, stupor, dan koma. +

#ada waktu penderita masih dalam keadaan letargi, dpat diumpai nistagmus, flaping termor &asteriksis' pada tangan, kaki dan rahang bawah serta spastisitas yang bersifat ?gagenhalten@ &terdapat tahanan yang seolah olah disengaa'. ika koma sudah timbul  penderita berada dalam sikap kaku deserbrasi. Konulsi umu ada

kalanya mun!ul tetapi buka geala yang selalu bergandengan dengan manifestasi ensefalphatia hepatik atau koma hepatik.+

Koma hepatik dibagi dalam + tahap *

 (aha > * lesu, letih, lemah, tanpa flapping tremor dan tanpa kelainan pada 2eg

 (ahap >> * !onfulsion state , letargi dengan falpping tremor dan 22G mungkin sudah memperlihatkan slowing

 (ahap >>> * lebih banyak letargi daripada kegelisahan motorik dan mental, hanya ka!au ika dibangunkan. #ola 22G pada tahap iini memperlihatkan episode slowing . 9stereksis lebih elas.

 (ahap >3 * koma f. Koma Uremik

Koma uremik teradi melalui tahap keadaan yang dikenal sebagai ensefalophatia uremik akibat kegagalan ginal. Gambaran klinisnya tidak khas yaitu terdiri dari manifestasi organic brain  syndrome dengan konulsi, geala neurologik fokal dan gangguan  pernapsan. eaksi pupil dan gerakan bola mata arang terganggu. #ada  penderita dengan kegagalan ginal kronik semuanya merasa letih-lemah-lesu. ika ensefalophati mulai berkembang maka manifestasi motorik adalah asteriksis miklonus atau &mucle twitcing( dan konfulsi umum. 9dakalanya hemiparesis merupakan manifestasi motorik ensefalophatik uremik. )etelah menalani dialisis, hemiparesis akan lenyap tanpa meninggalkan sisa. +

g. Koma #ada #enyakit 2ndokrin

#enyakit endokrin yang umumnya dapat menurus ke koma, ialah penyakit addison. $ipotiroidismus, hiperparatiroidismus, dan hipoparatiroidismus dapat uga membangkitkan koma, tetapi arang sekali.+

#enyakit addison yang tidak diobati sering menunukkan delirium ringan, yang sembuh kembali setelah diberi kortison. )tupor  dan koma hanya bangkit pada waktu krisis addison timbul. )ebelum timbul koma, penderita merasa mual sekali, muntah-muntah, sakit  perut dan suhu badan meningkat. Gambaran klinis koma ini tidak   berbeda dengan koma kortikal bihemisferik lainnya dalam hal

respirasi, pupil, dan gerakan okuler. (etapi dalam hal motorik terdapat manifestasi yang khas, yaitu paralisis fla!id yang mungkin teradi karena hiperkalemia. anifestasi serebral lainnya yaitu konulsi umum, adalah akibta hiponatremi dan intoksikasi air yang selalu menyertai krisis addison.+

h. Koma 9kibat Ganguan 2lektrolit 9sam-Basa

Gangguan keseimbanganelektrolit dan asam-basa yang sering membangkitkan gangguan deraat kesadaran yang dapat menurus ke koma ialah hiponatremi dan hipernatremia. Gealanya ialah ilusi, waham, dan gangguan psikiatrik lainnya. Delirium pada seseorang yang telah dikenal sebagai penderita dengan nefrolitiasis kebanyakan disebabkan oleh hiperkalsemia. $ipokalsemia biasnaya disebabkan oleh hipoparatiroidismus dan adakalanya karenauremia. Geala utamanya adalah tetani. Konulsi umum serng uga menadi manifestasinya, tetapi kma yang disebabkan hipokalemi arang teradi.

+

i. Koma 9kibat >nfeksi )usunan )araf #usat

eningitis dan ensefalits sering menimbulkan koma, melalui mekanisme yang melumpuhkan metabolisme serebral. >nfeksi selaput otak yang membangkitkan koma disebabkan oelh kuman  piogenik, terutama meningokokus, pneumokokus, hemofilus influen8a dan streptokokus. Kuman tersebut menibulkan rekasi askuler yang  berupa askulitis. #roses patologik ini dapat menimbulkan iskhemik 

serebri. (oksisn yang ada di kuman tersebut merupakan ra!un bagi neuron.+

 . Koma )indrom eye

)indrom reye adalah penyakit yang melibatkan berbagai organ dalam proses infeksi irus pada anak. enis irusya ialah kebanyakan irus infuen8a B atau ari!ella.

#rodroma sangat lunak, sehingga penderita masih bermain-main seperti biasa tetapi pada hari ketuh tinbul se!raa tiba-tiba muntah, agitasi, delirium, letargi yang !epat menurus ke stupor dan kooma dalam waktu hanya "+-+J am. $iperentilasi merupakan

geala yang selalu diumpai pada penderita sindrom eye. Geala neurologik bersifat fokal, lateraliasi dan papil edem arang ditemukan.

+

k. Koma 9kibat >ntoksikasi 2ksogen

Koma akibat intoksikasi eksogen men!akup presentasi  besar kasus koma et kausa ignota. >ntoksikasi eksogen dapat dibagi dalam intoksikasi industrial, intoksikasi medisnal, dan intoksikasi lingkungan hidup. >ntoksikasi medisinal sering dihasilkan dari bunuh diri. >ntoksikasi eksogen yang sering ditemukan yaitu *

 Koma akibat oerdose obat-obatan - 7erdose obat antidepresan - >ntoksikasi amphetamin - 7erdose opiat

 Koma akibat intoksikasi 7

 Koma akibat intoksikasi arsenikum +

". Koma Diensefalik

a. Koma Diensefalik )upratentorial

 Koma $emoragik 2pidural

$emoragia atau hematoma epidural dapat didefinisikan sebagai  penimbunan darah ena atau arteri diantara tulang tengkorak dan dura meter. iwayat klasiknya yaitu setelah penderita mengidap trauma kapitis, penderita pingsan sebentar, lalu sadar kembali. Dalam waktu beberapa am sampai beberapa hari tidak ada manifestasi yang mengeutkan. (etapi pada suatu saat penderita mulai suf &drowsy' dan !epat menurus ke stupor dan koma. asa antara trauma kapitis dan timbulnya penurunanan kewaspadaan dinamakan bebas geala. Karena hematoma epidural dapat timbul hemiparesis kontralatetral atau serangan epileptik fokal. Kesadaran yang menurun se!ara progresi menunukkan desakan yang semakin besar dan kemudia membangkitkan sindrom herniasi unkus. #ada pemeriksaan ditemukan pupil edem. +

 Koma 9kibat $emoragi )ubdural 9kut

9dalah perdarahan akibat robeknya atau terlukanay ena subdural yang bersifat bridging eins, shingga sebanyak 1: !! darah tertimbun diantara arakhnoid dan dura meter.

)etelah mengidap trauma kapitis, penderita pingsan dalam  beberapa hari.sebagian menurus ke stupor, sebagian tidak 

menimbulkan penurunan kesadaran tetapi fungsi intelektualnya terganggu dalam masa yang !ukup panang. Karena hematoma subdural dapat menimbulkan hemiparesis kontralateral atau ipsilateral. $emiparesis ipsilateral berkembang sebagai  penekanan pedunkulus serebri pada tepi tentorium disisi

kontralateral terhadap hematoma. +

 Koma 9kibat 2mpiema )ubdural

erupakan komplikasi infeksi parasinus atau otitis media. 9dakalanya infeksi tulang tengkorak akibat trauma kapitis dapat menimbulkan empiema subdural. #ada pemeriksaan akan didaptkan kaku kuduk dengan tanda-tanda meningismus/meningitis yang positif, pupil edem dan sangat mungkin uga serangan epileptik fokal, afasia, kelumpuhan saraf  otak dan gangguan penglihatkan yang bersifat hemianopia, dsb. +

 Koma 9kibat $emoragi )erebri

(imbul se!ara tiba-tiba pada orang yang sudah lama menderita hipertensi dan mengeluh tentang sakit kepala yang paling berat sewaktu bangun pagi. (>K meningkat dengan !epat sehingga koma bangkit pada saat teradinya perdarahan. 7lehkarena hemoragi serebri paling sering timbul di kapsula interna , maka hemiparesis merupakan manifestasi yang menyertai koma. Keadian yang serempak itu dinakan hemoragi! stroke. +

 Koma 9kibat (umor >ntraserebri

(umor intraserebri arang meninbulkan koma pada tahap dini. Koma yang timbul pada perkembangan neoplasmatik selanutnya dapat teradi berangsur-angsur ika perluasan aringan neoplasmatik mendesak ke arah batang otak. (imbulnya koma yang se!ara tiba-tiba pada tahap lanut dapat dipikirkan ika  pertumbuhan neoplasmatik merusak dinding pembuluh darah intraserebral sehingga timbul perdarahan. Dalam hal-hal tersebut koma diensefalik teradi melalui peningkatan (>K sehingga koma

yang dihadapi ialah koma akibat proses desak ruang supra-tentorial. Dalam hal ini mekanisme koma sesuai dengan mekanisme koma akibat proses patologik infra-tentorial yang langsung merusak &diffuse ascending reticuler system#+

 b. Koma Diensefalik >nfratentorial

 Koma 9kibat 7klusi 9rteria Basilaris

9klusi arteria basilaris karena trombus atau embolus sering menimbulkan koma. )ebelum koma, sering diumpai prodroma yang berupa (>9. Gambarannya adalah tiba-tiba timbul diplopia, sakit kepala didaerah oksiput yang !epat lenyap lagi ertigo, disatria, disfagi, dan geala defisit sensorik atau motorik se!ara  bilateral dan sering se!ara berselingan. )etiap serangan  berlangsung selama 1: detik sampai beberapa menit saa.

Beberapa bulan atau minggu setelah (>9 timbul, pada suatu saat koma dapat timbul se!ara tiba-tiba. Keadian ini merupakan hilangnya fungsi substansi retikularis batang otak bagian rostral yang terusakoleh infark. +

Keadaan pupil mengungkapkan lokalisasi infark ditingkat batang otak. #upil sempit &pontin', pupil lebar-sedang &mesenfalon-diensefalon', atau lebar maksimal &mesenfalon setinggi inti 6 >>>' dapat ditemukan dengan tanda-tanda okular lainnya yang dapat memberikan lebih banyak informasi untuk melokalisasi lesi askular se!ara lebih tepat.+

 Koma 9kibat =esi 6on-3askuler di 3osa )erebri #osterior 

9bses, granuloma, tumor primer dan sekunder dapat diumpai difosa serebri posterior. #ada umunnya lesi tersebut mendesak   batang otak ke salah satu sisi. #ada proses desak ruang unilateral,

akan diumapai sindrom batang otak yang mempunyai !iri-!iri lateralisasi. #roses desak ruang digaris tengah akan menibulkan manifestasi umum akibat (>K yang meninggi, yaitu sakit kepala dan muntah-muntah. (anda klasik  Kocer Cusing   yang terdiri dari tekanan darah sistemik meingkat dengan frekuensi nadi yang

lamabt, sering men!irikan proses desak ruang intratentorial yang  berkedudukan digaris tengah. +

Gangguan kesadaran dapat bermanifestasi langsung sebagai koma atau se!ara berangsur-angsur melalui letargia, stupor, sampai koma.

#ada umumnya diagnostik proses desak ruang intratentorial adalah rumit, sehingga setiap kasusu yang di!urigai harus dimasukkan rumah sakit untuk analisa yang mendalam.+

E. Pee!iksaan Pasien Koa

(uuan pemeriksaan pasien koma adalah untuk menentukan letak proses  patologi, apakah di hemisfer, batang otak atau dikeduanya, dan penyebabnya.

1. 9namnesis

)angat penting tapi arang bisa didapat.

#enyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis peralanan  penyakit melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang

terakhir kontak dengan pasien dengan menanyakan * a. Keadian terakhir

 b. (rauma

!. iwayat medis pasien d. iwayat psikiatrik  e. 7bat-obatatan

f. #enyalah gunaan obat-obatan atau alkohol 

". #emeriksaan fisik 

Dengan atau tanpa anamnesis, petunuk penyebab koma dapat uga ditegakkan melalui pemeriksaan fisik *

a. (anda ital * hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial dengan peningkatan (>K atau ensefalopati karena hipertensi.

 b. Kulit * tanda eksternal dari trauma, neddle track , ras, cerry redness & kera!unan 7', atau kuning

!. 6afas * alkohol, aseton, atau  fetor epaticus dapat menadi  petunuk 

d. Kepala * tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

e. ($( * otorea atau rhinorea ), hemotimpanum teradi karena robeknya duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan serangan keang.

f. =eher &angan manipulasi bila ada ke!urigaan fraktur dari !erial spine' * kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid.

g. #emeriksaan neurologis * untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi dari penyebab koma. 

%. #emeriksaan saraf 

a. 7bserasi, posisi tidur * alamiah atau posisi tertentu.

enguap, menelan, berarti batang otak masih utuh. ata terbuka dan rahang tergantung &mulut terbuka' berarti gangguan kesadaran  berat.

 b. Deraat kesadaran ditentukan dengan G). !. #ola pemafasan.

- heyne-)tokes dan central yperventilation dapat dilihat pada gangguan metabolik dan lesi struktural di beraneka ragam tempat di otak dan tidak dapat menunukkan tingkat anatomi lesi yang menyebabkan koma.

- 9taCia dan  gasping 

 paling sering dilihat pada lesi pontomeduler.

-  $pneustic breating  * kerusakan pons

- Cluster breating  * kerusakan pons dan !erebelar 

-  Depressed,  pola pernafasan tidak efektif, dangkal dan lambat disebabkan oleh lesi medula oblongata, atau diakibatkan obat-obatan.

d. #osisi kepala dan mata

#ada lesi hemisfer, kepala dan kedua mata melirik ke arah lesi dan menauh dari hemiparesis, lesi di pons kebalikannya. #ada >esi di talamus dan mesensefalon bagian atas, kedua mata melirik ke arah hidung.

e. unduskopi.

#apil edema menandakan peninggian tekanan intrakranial. #erdarahan subhyaloid"  biasanya menandakan rupture aneurisma atau malformasi arterioena.

f. #upil.

Diperhatikan besar, bentuk dan refleks !ahaya direk dan indirek. -  idposition &%-- mm' dan refleks !ahaya negatif -- kerusakan

mesensefalon &pusat refleks pupil di mesensefalon'.

- efleks pupil normal, refleks kornea dan gerakan bola mata tidak ada -- koma metabolik dan obat-obatan seperti barbiturat. - Dilatasi pupil unilateral dan refleks !ahaya negatif menandakan

 penekanan n.>1> oleh hernia unkus lobus temporalis serebri. Kedua pupil dilatasi dan refleks !ahaya negatif bisa uga oleh anoksi, kera!unan atropin dan glutethimide.

- #upil ke!il dan refleks !ahaya positif disebabkan kerusakan  pons seperti infark atau perdarahan. 7piat dan pilokarpin uga menyebabkan  pinpoint pupil dan refleks !ahaya positif. Bila

dengan rangsang nyeri pads kuduk pupil berdilatasi, berarti  bagian bawah batang otak masih utuh.

-g. Gerakan bola mata.

Khas untuk lesi batang otak.

 Gerakan bola mata spontan.

- #ada koma metabolik, kedua mata bergerak spontan dan lambat dari satu sisi ke sisi lainnya. >ni berarti batang otak  masih utuh.

-  *etractory nystagmus  !iri kerusakan tegmentum

mesensefalon.

- Convergence nystagmus !iri kerusakan mesensefalon.

- 'cular bobbing  !iri kerusakan !audal pontin.

-  +ystagmoid erking of a single eye  !iri kerusakan

midpontine-lower pontine.

- Seesaw nystagmus   !iri lesi di regio entrikel >>> dan

 bukan di batang otak. Geala tersebut dapat menunukkan lokasi lesi stru!tural penyebab koma.

 Gerakan bola mata refleks. (es-tes yang la8im dilakukan *

Bila refleks ini tidak normal, berarti ada lesi struktural ditingkat mesensefalon-pons. 7bat-obat ototoksik atau  barbiturate dapat menghalangi refleks ini.

- (es kalori &refleks okuloestibular'.

Bila kedua mata melirik ke arah telinga yang diirigasi air  dingin, berarti batang otak masih utuh5 bila kedua mata tidak bergerak/tidak simetris berarti kerusakan struktural mesensefalon-pons. 7bat-obat ototoksik dapat menghalangi refleks ini.

 Gerakan bola mata saat istirahat.

- Deiasi ga8e menauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis - Deiasi ga8e ke arah sisi yang hemiparesis menunukkan *

=esi di pons kontralateral hemiparesis

=esi di thalamus kontralateral dari hemiparesis

9ktiitas keang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis

- Deiasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di te!tum dari midbrain, disertai dengan gangguan reaktifitas  pupil dan nistagmus refrakter dikenal sebagai sindroma  parinoud

- Slow roving eye movement  yang dapat konugasi atau diskonugae tidak menunukkan lokalisasi lesi yang berarti,  berhubungan dengan disfungsi hemisfer bilateral dan

- 'ccular bobbing, yaitu terdapat reaksi !epat dari  pergerakan bola mata ke arah bawah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunukkan kerusakan bilateral dari pusat ga8e horisontal pada pons.

- Saccadic eye movement  tidak terlihat pada pasien koma dan menunukkan suatu psikogenik unresponsie.

h. efleks muntah

Dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal tube. i. efleks kornea

enandakan intaknya batang otak setinggi 6  &aferen' dan 6  &eferen'

 . espons motoris.

 )pontan.

- Keang, keang fokal mempunyai arti lokasi dari proses  patologi struktural. Keang umum tidak mempunyai arti lokasi. Keang multifokal berarti koma disebabkan proses metabolik.

-  yoclonic erk dan asteriCis "flapping tremor)  berartiensefalopati metabolik.

 Gerakan-gerakan refleks.

Ditimbulkan dengan rangsang nyeri &penekanan supraorbita'. - Gerakan dekortikasi  fleksi dan aduksi lengan dan

ekstensi tungkai. Bisa simetris, bisa tidak. >ni artinya lesi hemisfer difus atau persis di batas dengan mesensefalon. &nilai % pada respons motorik G)'.

- Gerakan deserebrasi  ekstensi, aduksi dan rotasi interns

lengan dan ekstensi tungkai. &nilai " pada respons motorik  )KG'.

k. espon sensoris

espons asimetris dari stimulasi menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris.

l. efleks

 efleks tendon dalam  bila asimetris menunukkan

lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi struktural

 efleks plantar  respon bilateral Babinski0s menunukkan

!oma akibat struktural atau metabolik. ,4

a.  -sycogenic unresponsiveness#

#asien kelihatannya tidak ada reaksi, tapi pada pemeriksaan saraf  tidak diumpai kelainan.

 b. .e locked!in syndrome#

=esi di basis pons akibat infark batang otak yang memutus aras kortikobulbar dan kortikospinal, tapi aras yang mengatur kedip mata dan gerakan bola mata ertikal, uga 99) tetap utuh. #asien sanggup berkomunikasi dengan kedipan mata & awake dan alert)# !.  -ersistent vegetative state#

Koma akibat hipoksifiskemi/lesi struktural, setelah " - + minggu kembali wakeful tapi tidak aware# embuka mata spontan. 22G kembali normal, batang otak dan otonom berfungsi normal. Keadaan ini dapat menetap bertahun-tahun. 4

. iri-!iri diagnostik  a. Koma metabolik *

- efleks pupil dan gerakan bola mata baik. - #ernafasan depressed atau heyne-)tokes. - 9nggota gerak hipotonus/refleks simetris.  b. $emiasi *

- $emiparesis dan papil edema.

Bertahap hilangnya fungsi n.>1> atau ada !iri-!iri kerusakan batang otak.

- =esi &lokal' batang otak *

Gangguan pergerakan bola mata dan tetraplegia seak permulaan.4

#. Pee!iksaan Pen$n%ang

Karena pentingnya penentuan diagnosis yang !epat pada etiologi  pasien dengan koma karena dapat mengan!am nyawa, maka pemeriksaan  penunang harus segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis,

yaitu antara lain *

1. ( atau > s!an Kepala * pemberian kontras diberikan apabila kita !urigai terdapat tumor atau abses. Dan mintakan  print out   dari bone window pada keadian trauma kepala

". #unksi =umbal * dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, en!ephalitis, atau perdarahan subara!hnoid bila diagnosis tidak dapat ditegakkan melalui ( atau > kepala.

%. 22G * bisa saa diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status keang, keadaan post i!tal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan melalui pemeriksaan ( dan =#.

Keadaan pseudokoma harus kita !urigai bila semua pemeriksaan diagnostik  telah kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma tersebut. Diantaranya yaitu *

1. Koma psikogenik 

".  /ocked in syndrome * kerusakan pons bilateral

%. utism akinetik * kerusakan pada frontal dan thalamus 4

&. PEN&EL'LAAN PASIEN K'MA

1. #enanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang & space occupying lesions / )7= ' dapat menyelamatkan nyawa pasien.

". Bila teradi suatu peningkatan (>K, berikut adalah penanganan  pertamanya*

a. 2leasi kepala

 b. >ntubasi dan hiperentilasi

!. )edasi ika teradi agitasi yang berat & mida8olam 1 A " mg i '

d. Diuresis osmotik dengan manitol ":; 1 g/kg BB i

e. DeCametason 1: mg i tiap 4 am pada kasus edema serebri oleh tumor atau abses setelah terapi ini monitor ># harus dipasang.

%. Kasus en!ephalitis yang di!urigai oleh infeksi irus herpes dapat diberikan a!y!loir 1: mg/kg i tiap J am

+. Kasus meningitis lakukan terapi se!ara empiris. =indungi pasien dengan !eftriaCon "C1 g i dan ampi!illin +C1 g i sambil menunggu hasil kultur 4

Te!a(i U$ )

1. #roteksi alan nafas * adekuat oksigenasi dan entilasi

". $idrasi intraena * gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri atau peningkatan (>K 

%. 6utrisi * lakukan pemberian asupan nutrisi ia enteral dengan nasoduodenal tube, hindari penggunaan naso gastrik tube  karena adanya an!aman aspirasi dan refluks

+. Kulit * hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga " am, dan gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan  pelindung tumit

. ata * hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata dengan plester 

4. #erawatan bowel * hindari konstipasi dengan pelunak feses &do!usate sodium 1:: mg %C1 ' dan pemberian ranitidin : mg i tiap J am untuk  menghindari stress ul!er akibat pemberian steroid dan intubasi

. #erawatan bladder * indwelling cateter  urin dan intermiten kateter tiap 4  am

J. obilitas oint * latihan pasif 7 untuk menghindari kontraktur 

F. #rofilaksis deep vein trombosis &D3(' * pemberian ::: iu s! tiap 1" am,  penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua-duanya 4

Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama kali ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu *

1. Bagaimana tanda ital dari pasien tersebut L ". 9pakah alan napas baik L

#asien stupor dan koma beresiko tinggi untuk teradinya aspirasi, yang disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah, ipoksia, yang teradi karena hilangnya kemampuan bernafas. #emasangan endotraceal  tube &2((' dengan intubasi merupakan !ara yang paling efektif untuk  menaga alan nafas baik dan oksigenasi yang adekuat.

Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan respirasi lebih baik kita memanggil dokter 9nestesi untuk melakukan intubasi. #ada pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita  berikan 1:: ; oksigen dengan  face mask  sampai hipoksemia tidak kita

temukan.

%. 9pakah ada riwayat trauma, pemakaian obat-obatan, atau terpapar oleh toksin L

=akukan deskripsi pasien dengan !epat mengenai riwayat penyakit sekarang dan dahulu baik medis maupun neurologis.

+. 9dakah orang yang dapat ditanyakan tentang keadaan pasien sebelumnyaL 7rang tua, kerabat, teman, personil ambulance, atau orang lain yang terakhir kali kontak dan mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk menanyakan keadaan pasien sebelum keadian. 4

)etelah keadaan umum pasien kita dapat langkah selanutnya adalah memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunang yang diperlukan, antara lain *

1. Konsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi  bila telah mendapat pelatihan dari $dvance .rauma /ife Support &9(=)'

ataupun $dvance Cardiac /ife Support  &9=)'.

". #asang alur intrraena &iv line'

%. =akukan pemeriksaan kadar gula sewaktu dengan  glucose stick . $al ini harus dilakukan se!epatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang

dapat ditangani se!ara !epat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat disertai keadaan lain seperti sepsis, henti antung, atau trauma'

- =akukan pemeriksaan darah antara lain *

- Kimia darah & glukosa darah sewaktu, elektrolit, BU6/ureum, kreatinin' - $itung darah lengkap

- 9nalisa gas darah

- Kalsium dan magnesium

- #rotrombin time &#('/ partial thromboplastin time &#(('

+. Bila etiologi dari koma tidak elas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi, tes fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar  ammonia.

. =akukan pemasangan folley cateter 

4. =akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram &2KG' dan rontgen thoraks.

. Berikan terapi emergensi. $al ini dapat diberikan 0dilapangan0 atau bila etiologi dari penyebab koma tidak elas. Diantaranya *

- (hiamin 1:: mg i & dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan  pasien dari koma yang disebakan karena defisiensi thiamin akut &Ierni!ke ensefalopati'. $arus diberikan sebelum pemberian dekstrose karena hiperglikemi dapat menyebabkan konsumsi thiamin yang  berlebihan dan memperburuk keadaan pasien.

- : ; dekstrose : ml &1 ampul' i

- 6aloCone &6ar!an' :.+ A :.J mg i, pada keadaan koma yang disebabkan intoksikasi opiat. Dosis dapat diberikan sampai 1: mg.luma8enil &oma8i!on' :." A 1.: mg i, diberikan pada pasien yang koma di!urigai karena intoksikasi ben8odia8epin. Dosis dapat diberikan hingga % mg dan angan diberikan bila telah teradi keang  pada pasien, karena fluma8enil ini dapat menimbulkan keang. 4

#erawatan lanutan "nursing care) 0

1. empertahankan fungsi sistim kardioaskular adekuat. ". empertahankan fungsi sistim pernafasan adekuat. %. #osisi dan kulit, ubah posisi tiap 1-" am.

+. akanan dimulai dengan makanan >3, kemudian bila situasi telah stabil atau koma "-% hari, baru dimulai tube feeding#

4. #erawatan kandung kemih, tree!way cateter dipasang menetap, suing diirigasi, clamp buka tiap %-+ am. ,4

Penangg$langan e+ea se!eb!i +an (eninggian tekanan int!ak!anial )eumlah proses &trauma, perdarahan, infark, tumor dan sebagainya' akan mengakibatkan edema serebri yang meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan herniasi aringan otak. Dalam banyak hal,  bertambah buruknya keadaan disebabkan edema serebri dan edema ini

kemungkinan besar adalah reersibel. ,4

#engobatan edema serebri merupakan tindakan penyelamatan hidup, sampai di!apainya pengobatan yang mengoreksi proses patologi spesifik.

1. $indari !airan hipotonik. ". $iperentilasi.

%. annitol ":; dosis 1.: gr/kg >3 dihabiskan dalam waktu 1:-%: menit. Diulang 1" am kemudian. #emberian lebih dua kali kurang efektif. 2fek  antiedema serebrinya segera dan berakhir setelah beberapa am.

+. )teroid, deCamethason dosis 1:-1:: mg >3 dan kemudian + mg >3 tiap 4  am. 2fek antiedema serebrinya dimulai dalam +-4 am dan maksimal  pada "+ am. 4

H. P!ognosis

#rognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari dalamnya suatu koma. Koma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan struktur intrakranial.

Kemungkinan penyembuhan dari koma yang dalam selama lebih dari beberapa am sulit diramalkan. ika penyebabnya adalah !edera kepala,  bisa teradi penyembuhan, bahkan ika koma berlangsung selama beberapa minggu &tetapi tidak lebih dari % bulan'. #enyembuhan total setelah

mengalami koma selama 1 bulan karena antung berhenti atau karena kekurangan oksigen, arang teradi. Kadang setelah mengalami !edera kepala, kekurangan oksigen atau kerusakan otak yang berat, penderita bisa masuk ke dalam status egetatif.

#ola tidur dan teraga relatif normal, penderita bisa bernafas dan menelan se!ara spontan dan bahkan bisa memberikan reaksi yang mengeutkan terhadap suara keras. (etapi penderita kehilangan seluruh kemampuan berfikir dan perilaku sadarnya, baik untuk sementara waktu maupun selamanya. )ebagian besar penderita memiliki refleks abnormal yang khas, seperti kekakuan atau sentakan pada lengan dan tungkainya.

)tatus lo!ked-in adalah suatu keadaan yang arang teradi, dimana  penderita sadar dan mampu berfikir tetapi mengalami kelumpuhan hebat, sehingga hanya bisa berkomunikasi dengan !ara membuka atau menutup matanya.

$al ini bisa teradi bersamaan dengan kelumpuhan saraf tepi yang  berat atau dengan stroke akut . Kehilangan kesadaran yang paling berat adalah kematian otak. #ada keadaan ini se!ara permanen otak telah kehilangan seluruh fungsi italnya, termasuk kesadaran dan kemampuan mempertahankan pernafasan. (anpa bantuan respirator  dan obat-obatan,  penderita akan segera meninggal.

)e!ara hukum seseorang dikatakan meninggal ika otaknya telah  berhenti berfungsi, meskipun antungnya masih berdenyut. Dokter dapat menyatakan kematian otak dalam waktu 1" am setelah berusaha memperbaiki semua kelainan medis, tetapi otak masih tidak memberikan respon, mata tidak bereaksi terhadap !ahaya dan penderita tanpa bantuan respirator penderita tidak bernafas.  11G &elektroensefalogram' tidak  menunukkan adanya fungsi otak. #enderita kematian otak yang mendapatkan  bantuan respirator bisa memiliki beberapa refleks ika medula spinalisnya

BAB III KESIMPULAN

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan‘unarousable unresponsiveness’ , yaitu keadaan dimana dengan semuarangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan. Koma bukanlah suatu  penyakit, melainkan suatu keadaan klinik tertentu yang disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan penanganan yang !epat dan tepat, sebab

makin lama koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin ke!il teradinya penyembuhan sempurna.

Berdasarkan susunan anatomi, koma dibagi menadi " yaitu5 koma kortikal  bihemisferik dan koma diensefalik. #enyebab koma se!ara garis besar dapat disingkat/dibuat embatan keledai menadi kalimat ?SEMENITE@. Dari embatan keledai ini kita uga dapat membedakan manakah yang termasuk ke dalam koma  bihemisferik ataupun koma diensefalik dimana ) &)irkulasi' 2&2nsefalitis'  &etabolik' 2 &2lektrolit' 6 &6eoplasma' > &>ntoksikasi' ( &(rauma' 2 &2pilepsi'.

(erapi umum pada pasien koma adalah proteksi alan nafas, hidrasi intraena, nutrisi, perawtan kulit untuk menghindari dekubitus, perawatan matta dengan menghindari abrasi retina, perawatan bowel dengan menghindari konstipasi, perawatan bladder, dan mobilitas oint.

#rognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari dalamnya suatu koma. Koma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan struktur intrakranial.

D9(9 #U)(9K9

1. $arsono, dkk *  %uku $ar neurologi Klinis, akultas Kedokteran Uniersitas Gadah ada, <ogyakarta, "::

". $asan, . $amdan, . a!hin, 9. >, I. Buku 9ar >lmu #enyakit )araf. Departemen >lmu #enyakit )araf akultas Kedokteran Uniersitas 9irlangga.

%. #oerwadi, (. #oernomo, $.  +eurologi Klinik , Kepala Bagian >lmu #enyakit )araf K.Unair / )UD Dr. )oetomo )urabaya.