Rizični dejavniki za nastanek možganske kapi : diplomsko delo

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE. RIZIČNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK MOŽGANSKE KAPI (Diplomsko delo). Maribor, 2008. Igor Sovec.

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE. Mentor: predav. Jasmina Nerat, univ. dipl. org. Somentor: prim. izr. prof. dr. Erih Tetičkovič, dr. med., svetnik.

POVZETEK Možganska kap je raznolika skupina bolezni različnih vzrokov, ki jim je skupna motnja možganskega krvnega pretoka in posledična okvara možganskega tkiva. Osnovna mehanizma njenega nastanka sta zapora ene od možganskih arterij ali njen razpok. V primeru prvega mehanizma govorimo o možganskem infarktu, v primeru drugega pa o možganski krvavitvi. Možgansko kap se uvršča med najpogostejše vzroke smrti na svetu, hkrati pa je slednja odgovorna za 3 % vseh invalidnosti v razvitem svetu. Posledice, ki nastanejo zaradi možganske kapi, prizadenejo človeka na vseh področjih njegovega delovanja. Posledice se kažejo predvsem na področju gibanja, občutenja ter zaznavnih in duševnih sposobnosti posameznika. Možganska kap pa ne prizadene samo posameznika, temveč predstavlja obremenitev tudi za svojce, zdravstveno službo ter zaradi ekonomskega bremena tudi družbo kot celoto. Tveganju za nastanek možganske kapi in posledicam, ki zaradi nje nastanejo, se je v veliki meri možno izogniti z dobrim poznavanjem dejavnikov tveganja. S poznavanjem teh je možno sprejeti nekatere nujne preventivne ukrepe, s katerimi bistveno zmanjšamo možnost za pojav možganske kapi. Veliko v smislu preprečevanja možganske kapi lahko naredi vsak posameznik zase s spremembo življenjskega sloga, ta pa poudarja naslednje ukrepe: skrb za zdravo prehrano, telesno aktivnost, znižanje telesne teže, opustitev kajenja in zmernost pri uživanju alkoholnih pijač. V teoretičnem delu diplomskega dela je predstavljena možganska kap kot bolezen, predstavljeni so dejavniki tveganja, ki povečujejo tveganje za njen nastanek ter ključni preventivni ukrepi, s katerimi je možno tveganje za njen nastanek zmanjšati. Poseben poudarek smo namenili dejavnikom tveganja za nastanek možganske kapi, na katere je možno vplivati, ter ukrepom za njihovo preprečevanje. Poleg tega smo izpostavili prizadevanje posameznika za izvajane posameznih ukrepov preventive kot ključni element, ki pripomore k uspešnosti preventive v celoti. Raziskavo smo usmerili predvsem v ugotavljanje seznanjenosti anketirane populacije glede dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi ter ukrepov za njeno preprečevanje. Rezultati raziskave kažejo, da dobra polovica anketiranih dobro pozna dejavnike tveganja za nastanek možganske kapi, prav tako pa zna našteti tudi ukrepe za njihovo preprečevanje. Ključne besede: možganska kap, pojavnost možganske kapi, dejavniki tveganja, preventiva, zdrav življenjski slog..

ABSTRACT Stroke is diverse group of disease of different causes, which he is their common disorder of brain blood overflow and consequent damage brain tissue. Basic mechanisms of her creation are blockade of one from cerebral arteries or her bursting. We speak about brain infarct in case of first of mechanism, in case of other about brain hemorrhage. Stroke places between most frequent causes of death in the world, at the same time is the latter responsible for 3 % all invalidity in developed world. Consequences, which be created because of stroke hurt person on all areas of his activity. Consequences are being showed especially on area of motion, detectings and of perceptible and of mental capacities of individual. Stroke doesn't hurt only individual, but she represents load also for relatives, health service and because of economic burden also society as whole. To risk beyond creation of stroke and to consequences, which because of her occur her into high degree possibly to avoid with good knowledges of factors of risk. It is possible to accept some necessary protective measures with knowledge of these, we reduce possibility for occurrence of stroke with which elementarily. Each individual can make preventings of stroke himself a lot with change of lifestyle at sense, this is emphasising next measures: care for healthy diet, physically activity, reducing of body weight, quitting of smoking and moderation of enjoying of alcoholic beverages. Stroke is presented as disease in theoretical part of dissertation, factors of risk are presented, which they increase risk for her creation and key protective measures with which is possible risk for her creation to reduce. We assigned factors of risk for creation of stroke special emphasis, it is possible to act on which, and measure for their preventing. Besides emphasised aspiration of individual during started individual measures of prevention as key element, that he contributes to successfulness of prevention in whole. We guided research behind creation of stroke and measures for her preventing especially into establishing of introducegness of interviewed population about factors of risk. Results are showing researches, that good half of interviewed well knows factors of risk for creation of stroke, they know how to list also measures for their preventing just as well. Keywords: stroke, epidemiology of stroke, factors of risk, prevention, healthy lifestyle.

KAZALO POVZETEK ..........................................................................................................................ii ABSTRACT .........................................................................................................................iii 1 UVOD .................................................................................................................................1 1.1 Namen in cilji diplomskega dela ...................................................................................2 2 ANATOMIJA CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA...........................................3 2.1 Veliki možgani ................................................................................................................3 2.2 Vmesni možgani..............................................................................................................4 2.3 Mali možgani...................................................................................................................5 2.4 Hrbtenjača.......................................................................................................................6 2.5 Možgansko deblo ............................................................................................................7 2.6 Možganskožilni sistem....................................................................................................7 2.6.1 Notranji karotidni arteriji ..........................................................................................8 2.6.2 Vertebralni arteriji ......................................................................................................8 2.6.3 Anastomozni sistemi centralnega živčnega sistema..................................................8 2.6.3.1 Anastomoza ekstrakranialnih in intrakranialnih arterij .....................................8 2.6.3.2 Willisov krog .............................................................................................................8 2.6.3.3 Meningealne anastomoze .........................................................................................9 3 MOŽGANSKA KAP .......................................................................................................10 3.1 Definicije in vrste možganske kapi..............................................................................10 3.1.1 Možganska kap brez kliničnih znakov ....................................................................10 3.1.2 Žariščna možganska kap ..........................................................................................11 3.1.2.1 Ishemična možganska kap .....................................................................................11 3.1.2.2 Možganska krvavitev .............................................................................................12 3.1.2.2.1 Znotraj možganska krvavitev ................................................................................12 3.1.2.2.2 Subarahnoidna krvavitev .......................................................................................12 3.1.2.2.3 Prehodni ishemični možganskožilni napad (TIA) .................................................12 3.2 Pojavnost možganske kapi v Sloveniji........................................................................13 3.3 Rizični dejavniki za nastanek možganske kapi..........................................................14 4 PREVENTIVA NASTANSKA MOŽGANSKE KAPI.................................................20 4.1 Zdravstvena dejavnost .................................................................................................20 4.1.1 Ravni zdravstvene dejavnosti ...................................................................................20 4.2 Kaj je preventiva ..........................................................................................................21 4.2.1 Vrste preventive.........................................................................................................22 4.2.2 Primarna preventiva možganske kapi.....................................................................22 4.2.3 Sekundarna preventiva možganske kapi.................................................................22 4.3 Kontrola in uravnavanje krvnega tlaka .....................................................................22 4.3.1 Kontrola krvnega tlaka.............................................................................................22 4.3.2 Zdravljenje arterijske hipertenzije..........................................................................24 4.4 Kontrola in uravnavanje krvnega sladkorja .............................................................24 4.4.1 Kontrola krvnega sladkorja .....................................................................................24 4.4.1.1 Samokontrola krvnega sladkorja..........................................................................25 4.4.1.2 Ambulantne kontrole krvnega sladkorja .............................................................25 4.4.2 Uravnavanje krvnega sladkorja...............................................................................25 4.4.3 Dietna prehrana sladkornega bolnika .....................................................................25.

4.4.4 Telesna aktivnost sladkornega bolnika ...................................................................27 4.5 Kontrola in uravnavanje holesterola ..........................................................................27 4.5.1 Diagnostika.................................................................................................................27 4.5.2 Uravnavanje holesterola ...........................................................................................28 4.5.2.1 Zdrava prehrana bolnika s povišanim holesterolom ..........................................28 4.5.2.2 Pomen telesne aktivnosti pri povišanem holesterolu...........................................29 4.5.2.3 Sprostitev.................................................................................................................29 4.6 Sprememba življenjskega sloga in izogibanje slabim razvadam .............................30 4.6.1 Zdrava prehrana .......................................................................................................33 4.6.2 Telesna aktivnost .......................................................................................................35 4.6.3 Obravnava in zdravljenje debelosti .........................................................................36 4.6.3.1 Obravnava bolnika z debelostjo............................................................................36 4.6.3.2 Zdravljenje debelosti..............................................................................................36 4.6.4 Odvajanje od kajenja ................................................................................................39 5 RAZISKAVA ...................................................................................................................42 5.1 Cilji raziskave ...............................................................................................................42 5.2 Raziskovalne hipoteze ..................................................................................................42 5.3 Preiskovanci in metode dela ........................................................................................42 5.3.1 Metode dela ................................................................................................................42 5.3.2 Preiskovanci ...............................................................................................................42 5.3.3 Postopki zbiranja podatkov......................................................................................43 5.3.4 Postopki obdelave podatkov .....................................................................................43 6 REZULTATI....................................................................................................................44 6.1 Preverjanje raziskovalnih hipotez ..............................................................................57 7 RAZPRAVA.....................................................................................................................59 8 SKLEP ..............................................................................................................................62 ZAHVALA 9 LITERATURA ................................................................................................................63 10 PRILOGE.........................................................................................................................1 10.1 Anketni vprašalnik .......................................................................................................1 10.2 Seznam slikovnega gradiva..........................................................................................6.

1 UVOD Možganska kap spada med najpogostejše vzroke smrti na svetu, in sicer se nahaja na tretjem mestu po pogostnosti, takoj za koronarno boleznijo in rakastimi obolenji. Dve tretjini možganskih kapi se dogodi v manj razvitih državah. Možganska kap je vzrok za 3 % vseh invalidnosti na svetu (Kanič, 2007, str. 33). Možganska kap je raznolika skupina bolezni različnih vzrokov, ki jim je skupna motnja možganskega krvnega pretoka in posledična okvara možganskega tkiva. Motnjo pretoka lahko povzroči zapora možganske odvodnice (arterije) ali njen razpok (Pečarič Meglič, 2006, str. 86). Kljub vedno večji osveščenosti o pomenu zdravega življenja in zmanjševanju dejavnikov tveganja se možganska kap še vedno pojavlja v precej visokem odstotku (Plaskan, 2007, str. 245). Ocenjujejo, da letno kar 15 milijonov ljudi zboli zaradi možganskožilnih bolezni, od tega štiri milijone Evropejcev. Ena tretjina jih umre, ena tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoči, le ena tretjina je samostojnih v dnevnih aktivnostih. Celo več: možganskožilne bolezni lahko definiramo kot 3. najpogostejši vzrok smrti in 1. vzrok invalidnosti v razvitem svetu. Možganskožilne bolezni so bolezni starostnikov, saj večina od njih nastopa po 70. letu starosti. Umrljivost zaradi možganske kapi tako narašča s starostjo in se približno podvoji vsakih pet let. Incidenca možganske kapi pri mladih, mlajših od 44 let, je nizka (10/100.000 prebivalcev), vendar so zato vzroki pestrejši (vaskulitisi, odprt foramen ovale, koagulopatije itd.). Tako je možganska kap pri mladih diagnostičen, pri starih, mlajših od 85 let, pa terapevtski problem (Tetičkovič, 2007, str. 17). Strokovnjaki pričakujejo, da se bo do leta 2020 smrtnost zaradi možganske kapi podvojila predvsem zaradi staranja prebivalstva in kadilskih navad v nerazvitem svetu (Kanič, 2007, str. 33). V Sloveniji je možganska kap razmeroma pogosta. Njene posledice mnoge dolgo ali celo trajno ovirajo na pomembnih življenjskih področjih, nekateri zaradi nje umrejo. Čeprav je sicer res pogostejša med starejšimi, vse pogosteje prizadene tudi mlajše ljudi (Radonjič Miholič, 2006, str. 202). Posledice možganske kapi se kažejo na vseh področjih človekovega delovanja. Prizadeto je gibanje, občutljivost, zaznavne in duševne sposobnosti, v najhujših primerih lahko nastopi tudi smrt (Plaskan, 2007, str. 245). Možganska kap lahko v hipu spremeni do tedaj zdravega človeka v invalida, ki je v vsakdanjih opravilih odvisen od tuje pomoči. Možganska kap torej ne prizadene le bolnika, temveč predstavlja veliko obremenitev za svojce, zdravstveno službo in zaradi svoje pogostnosti in velikega ekonomskega bremena prizadene tudi družbo v celoti. Tudi.

smrtnost zaradi možganske kapi je izredno visoka, po nekaterih podatkih preko 20odstotna (Povše-Trojar in Grad, 2007, str. 15)..

Iz navedenega je razvidno, da je možganska kap nedvomno bolezen, ki si je nihče ne želi. Toda pogostnost te bolezni (približno 4500 novih bolnikov letno v Sloveniji) in njene posledice od nas zahtevajo, da se z njo soočimo in skupno, tako bolniki, njihovi svojci, zdravstveno osebje in bolnikova družbena skupnost, premagamo njene posledice oziroma naredimo, kar je še bolje, preprečimo, da bi do njenega nastanka sploh prišlo (PovšeTrojar in Grad, 2007, str. 15). 1.1 Namen in cilji diplomskega dela Za diplomsko delo z naslovom Rizični dejavniki za nastanek možganske kapi smo se odločili, ker želimo predstaviti možgansko kap in njene posledice za organizem, predstaviti rizične dejavnike, ki vplivajo na nastanek možganske kapi, predstaviti preventivo posameznih dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi, na katere se lahko vpliva ter z raziskavo ugotoviti poučenost anketirane populacije o rizičnih dejavnikih za nastanek možganske kapi in seznanjenost anketirane populacije z ukrepi, s katerimi je možno preprečiti tveganje za razvoj možganske kapi..

2 ANATOMIJA CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA Centralno živčevje leži dobro zavarovano pred morebitnimi poškodbami znotraj skeleta. Sestavljajo ga možgani in hrbtenjača ali hrbtni mozeg. V embrionalnem razvoju možgani nastanejo iz razširitve zgornjega dela nevralne cevi. Nastala razširitev se razvije v štiri predele, in sicer v velike možgane (cerebrum), medmožgane (diencephalon), možgansko deblo (truncus cerebri) in male možgane (cerebellum). Preostali del nevralne cevi se razvije v hrbtenjačo (medulla spinalis). V notranjosti možganov se iz centralnega kanala nevralne cevi razvije sistem možganskih ventriklov, podobna, vendar preprostejša struktura v hrbtenjači je centralni kanal. Možgani so osrednji del živčevja in ležijo v lobanji. Iz možganskega debla izhajajo možganski živci. Hrbtenjača je cilindrične oblike, leži v hrbteničnem kanalu. Iz hrbtenjače izhajajo hrbtenjačni živci (Štiblar-Martnčič, 2007, str. 58). 2.1 Veliki možgani (cerebrum) Veliki možgani so najrazvitejši del osrednjega živčevja. Sestavljeni so iz centralnega dela (diencephalon) in dveh hemisfer (telencephalon) (Dahmane-Gošnak, 2005, str. 80). Telencephalon kot plašč (pallium) pokriva ostale dele možganov in zajema največji del lobanjske notranjosti. Teža telencephalona znaša približno 2,5 % telesne teže (1100–1500 g). Vzdolž srednje črte je telencephalon delno razdeljen z globokim vzdolžnim žlebom (fissura longitudinalis cerebralis) na desno in levo hemisfero (hemisphaerium). Dno vzdolžnega žleba tvorita corpus callosum in zadnji del šotora malih možganov (tentorium cerebelli). Vsaka hemisfera ima tri pole (polus frontalis, polus temporalis in polus occipitalis) in tri strani (facies superolateralis s. convexa, facies medialis in facies inferior s. basilaris) (Pejković, 2005, str. 351). Površina hemisfere je vijugasto nabrana. Med možganskimi vijugami (gyri cerebrales) potekajo žlebi (sulci cerebrales). Globoki žlebi delijo površino hemisfere na pet režnjev: čelni reženj (lobus frontalis), temenski reženj (lobus parietalis), senčnični reženj (lobus temporalis), zatilni reženj (lobus occipitalis) in insulo (lobus insularis) (Pejković, 2007, str. 79)..

Sika 1: Desnostranski prikaz desnih možganov. Vir: Moore in Dalley (2006, str. 922) 2.2 Vmesni možgani – diencefalon in tretji možganski prekat (diencephalon et ventriculus tertius) Diencefalon leži med obema hemisferama velikih možganov in pred mezencefalonom. V njem se nahaja tretji možganski prekat. Na ventralni strani je kavdalna meja diencefalona zadnji rob bradavičastih telesc (corpora mamillaria), rostalna pa chiasma opticus. Lateralno mejo diencefalona predstavlja tractus opticus. Na dorzalni strani, ki jo pokriva telencefalon, je kavdalna meja proti mezencefalonu tectum mesencephalicum. Na ventralni strani možganov se vidi spodnja stran diencefalona, ki odgovarja podu tretjega prekata in leži na duplikaturi trde možganske ovojnice (diaphragma sellae). Pod njo se nahaja hipofiza (hipophysis s. glandula pituitaria), ki je s svojim pecljem (infundibulum) vezana na dno tretjega prekata. Diencefalon sestavljajo: thalamus, metathalamus, epithalamus, subthalamus, hypothalamus in ventriculus tertius (Pejković, 2005, str. 348). – TALAMUS (thalamus) je parna, največja siva substanca diencefalona in predstavlja štiri petine njegove velikosti. Medialne strani obeh talamusov povezuje siva spojnica (massa intermedia s. adhesio interthalamica). Sprednji del talamusa je izbočen (tuberculum anterius thalamicum) in tvori zadnjo steno foramna interventriculare Monroi, ki povezuje tretji in lateralni (stranski) možganski prekat. Je parno jajčasto jedro v steni tretjega možganskega prekata in predstavlja relejno jedro za aferentne proge. Zadnji del je širši (pulvinar thalami). – METATALAMUS (metathalamus) je tvorba, ki jo tvorijo ventralno in lateralno od pulvinara potekajoča corpra geniculata (laterale et mediale)..

– EPITALAMUS (epithalamus) je najmanjši del diencefalona, ki oblikuje zadnji del pokrova in zgornji del zadnje stene tretjega prekata. Epitalamus sestavljajo naslednje strukture: striae medullares, trigonum habenulae, habenulae, commissura habenularum, commissura posterior in corpus pineale s. glandula pinealis. Najpomembnejši del epitalamusa je češerika – corpus pineale. Češerika je mala endokrina žleza velikosti 5 x 7 mm. – SUBTALAMUS (subthalamus) je struktura, ki leži ventralno od talamusa, lateralno od hiptalamusa, dorzalno od crura cerebri, medialno od notranje možganske kapsule (capsula interna). V subtalamus prehajajo sive substance iz tegmentuma mezencefalona. Slednje so: nucleus ruber, substantia nigra, podaljšek retikularne formacije (zona incerta) ter nucleus subthalamicus Luysi. – HIPOTALAMUS (hipothalamus) leži na dnu in v steni tretjega prekata pod talamusom. Zgrajen je iz treh delov: iz dveh izboklin (corpora mamillaria), pred njima pa je na dnu prekata grča – tuber cinereum, ki se navzdol konča z lijaku podobno zožitvijo – hipofiznim pecljem (infundibulum hypothalami). Hipotalamus ima zveze s talamusom, z vegetativnimi centri v hrbtenjači in možganskim deblom, z možgansko skorjo ter s hipofizo, ki je vodilna endokrina žleza. Iz teh zvez lahko sklepamo, da je hipotalamus najvišja raven vegetativnega živčevja (Pejković, 2007, str. 76). 2.3 Mali možgani (cerebellum) Mali možgani ležijo v zadnji lobanjski kotanji. Zgrajeni so iz medialnega dela t. i. črva – vermisa, ter iz dveh stranskih delov – hemisfer. Siva substanca je, nasprotno kot v hrbtenjači in možganskem deblu, na površini – cortex cerebelli, v notranjosti pa v obliki jeder. Preostali del notranjosti je bela substanca. Številne večje in manjše brazde delijo male možgane v predele. V sredinskem predelu se brazde zajedajo globoko, kar daje v medialnem prerezu malim možganom videz drevesa – arbor vitae. Funkcija malih možganov je razvidna iz njihovih živčnih zvez. Imajo zveze z ravnotežnim aparatom v notranjem ušesu, preko teh zvez so udeleženi pri vzdrževanju telesnega ravnotežja. Imajo tudi zveze s hrbtenjačo in velikimi možgani. V njih se stekajo poročila o položaju telesa. Mali možgani gibov ne vzpodbujajo, ampak jih samo uravnavajo ter vzdržujejo mišični tonus (Dahmane-Gošnak, 2005, str. 80). Slika 2: MR-slika hemisfer malih možganov v različnih ravninah. Vir: (http://en.wikipedia.org, 17. 9. 2008).

2.4 Hrbtenjača (medulla spinalis) Hrbtenjača je del osrednjega živčevja, ki leži v hrbteničnem kanalu. Sega od zatilnice do drugega ledvenega vretenca. Obdajajo jo tri ovojnice. Pajčevnica (arahnoidea) in trda možganska opna (dura mater) segata do drugega križnega vretenca, žilnica (pia mater) pa sega do drugega ledvenega vretenca. Hrbtenjača je cilindrične oblike in meri v premeru približno 1 cm. Kavdalni (spodnji) konec se zoži in ga imenujemo conus medullaris. Na prečnem prerezu vidimo, da je hrbtenjača zgrajena iz bele substance (substantia alba) in sive substance (substantia grisea). Bela substanca je pretežno iz mieliniziranih aksonov in leži na površini. Tvori tri svežnje: sprednjega (funiculus anterior), zadnjega (funiculus posterior) in stranskega (funiculus lateralis). Siva substanca je zgrajena iz teles živčnih celic in je zato sive barve. Na prečnem prerezu ima dva sprednja in dva zadajšnja rogova – cornu anterius et posterius, v prsnem in ledvenem predelu pa še stranska rogova – cornu laterales. Siva substanca tvori dva stebra: columna ventralis et columna dorsalis, v torakolumbalnem predelu pa še tretjega – columna lateralis. V sprednjem rogu so velike multipolarne celice, ki so namenjene skeletnim mišicam trupa in udov. Hrbtenjača je najpreprosteje zgrajeni del osrednjega živčevja, ki opravlja dve funkciji: je refleksno središče in posrednik med višjimi in nižjimi centri (Dahmane-Gošnak, 2005, str. 78). Slika 3: Prečni prerez hrbtenjače v predelu vratu. Vir: (http://en.wikipedia.org, 19. 10. 2008).

2.5 Možgansko deblo (truncus cerebri) Skupno z malimi možgani možgansko deblo zapolnjuje zadajšnjo lobanjsko kotanjo. Zgrajeno je iz treh delov. Prvi je podaljšana hrbtenjača – medulla oblongata, ki je kavdalni del in je najbolj podobna hrbtenjači, drugi je prečno ležeči most – pons, ki je debelejši, tretji pa je zgornji del možganskega debla – mesencephalon. Mesencefalon ima spredaj dve močni veji, ki segata v obe polovici velikih možganov. Podaljšana hrbtenjača je na sprednji strani zadebeljena v piramido, na lateralni strani pa je ovalna zadebelitev – oliva. Možgansko deblo je zgrajeno kot hrbtenjača, tako da je bela substanca na površini v obliki snopov vlaken, ki povezujejo deblo z malimi možgani, velikimi možgani in hrbtenjačo, siva substanca pa v notranjosti, kjer ni strnjena, temveč razdeljena v številna simetrično ležeča jedra. Na zadajšnji strani možganskega debla je rombasta jama – fossa rhomboidea, ki je dno četrtega možganskega prekata in z zgornjim delom pripada mostu, s spodnjim delom pa podaljšani hrbtenjači (Dahmane-Gošnak, 2005, str. 79). Slika 4: Možgansko deblo. Vir: (http://en.wikipedia.org, 19. 10. 2008) 2.6 Možganskožilni sistem Možgani so organski sistem, ki je med vsemi najbolj občutljiv na pomanjkanje kisika. Čeprav sestavljajo možgani le 2 % telesne teže, pa uporabljajo za svoje metabolične procese 15 % minutnega srčnega volumna in 20 % vdihnjenega kisika v mirovanju. Visokodiferencirano možgansko tkivo kaže skrajno odvisnost od redne oskrbe s kisikom in metaboliti. Možgani so dobro vaskularizirani (preskrbljeni s krvjo), da ne bi prišlo do pomanjkanja kisika in osnovnih energetskih izvorov za možganski metabolizem. Dovodne možganske arterije, ki se nadaljujejo v bazalne možganske arterije, so t. i. velike arterije elastičnega tipa, saj se širijo v sistoli in retrahirajo v diastoli. Dovodne možganske (precerebralne) arterije so štiri, in sicer dve notranji karotidni arteriji (ACI) in dve vertebralni arteriji (VA) (Tetičkovič, 1997, str. 108)..

2.6.1 Notranji karotidni arteriji (arteria carotis interna) Vsaka notranja karotidna arterija (ACI) preskrbuje s krvjo določen del ustrezne možganske hemisfere, ki je njeno t. i. irigacijsko območje. Notranji karotidni arteriji preskrbujeta s krvjo frontalni, parietalni ter del temporalnega in okcipitalnega režnja hemisfer velikih možganov (Drake et al., 2005, str. 789). 2.6.2 Vertebralni arteriji (arteria vertebralis) Obe vertebralni arteriji se po združitvi v vertebro-bazilarnem zlivu združita v bazilarno arterijo (arteria basilaris – BA) ter tako oblikujeta t. i. vertebro-bazilarni sistem, ki preskrbuje s krvjo preostale dele temporalnega in okcipitalnega režnja, predvsem pa možgansko deblo in male možgane. Možgani imajo torej tri dovodne sisteme: dva karotidna in vertebro-bazilarnega (Drake et al., 2005, str. 789). 2.6.3 Anastomozni sistemi centralnega živčnega sistema V normalnih razmerah preskrbuje vsaka dovodna arterija le ustrezni del svoje strani. Vsaka možganska hemisfera ima torej kljub medsebojnim anastomozam svojo lastno preskrbo s krvjo. Kadar pride v določenem delu hemisfere do pomanjkanja krvi, priskočijo na pomoč anastomozni sistemi. Med možganskimi arterijami so trije osnovni anastomozni sistemi: anastomoza ekstrakranialnih in intrakranialnih arterij, obroč anastomoz na možganski bazi – Willisov krog (circulus arteriosus Willisi), ter meningealne anastomoze (Tetičkovič, 1997, str. 108). 2.6.3.1 Anastomoza ekstrakranialnih in intrakranialnih arterij Gre za povezavo med arterijami zunaj in znotraj lobanje. Najpomembnejša takšna kolaterala je a. ophtalmica, manj zadovoljivi pa sta a. occipitalis in a. meningica, veji zunanje karotidne arterije (ACE) (Tetičkovič, 1997, str 108). 2.6.3.2 Willisov krog (circulus arteriosus Willisi) Z njim so med seboj povezani vsi trije dovodni sistemi možganov – oba karotidna in vertebro-bazilarni. Sprednji možganski arteriji (ACA) povezuje a. communicanis anterior, karotidni in zadajšnji možganski arteriji (PCA) pa leva in desna a. communicanis posterior (Drake et al., 2005, str. 789)..

Slika 5: Prikaz Willisovega kroga na bazi možganov. Vir: Moore in Dalley (2006, str. 928) Slika 6: Willisov krog (circulus arteriosus Willisi). Vir: Tetičkovič (1997, str. 109) 2.6.3.3 Meningealne anastomoze Meningealne anastomoze ne morejo popolnoma nadomestiti prekinjene cirkulacije sosednjih območij, imajo pa lahko pomembno vlogo pri zmanjševanju ishemičnega območja (Tetičkovič, 1997, str 109)..

3 MOŽGANSKA KAP Možganska kap je opredeljena kot klinični sindrom, za katerega so značilni hitro razvijajoči se znaki in simptomi žariščne ali globalne možganske okvare, ki trajajo več kot 24 ur ali se končajo s smrtjo in ni drugih očitnih vzrokov, kot je okvara možganskih žil. Možganska kap je klinična diagnoza, ki obsega subarahnoidno krvavitev, znotrajmožgansko krvavitev in možganski infarkt. Je pa treba omeniti, da takšna opredelitev možganske kapi ne zajema prehodnega ishemičnega napada t. i. tranzitorne ishemičene atake – TIA (Zaletel et al., 2004, str. 739). Možganska kap je bolezen, ki jo povzroči nenadna resna okvara v delovanju možganov ali propad oziroma uničenje nekega njihovega predela. Njene posledice se kažejo v izgubi sposobnosti za učinkovito delovanje tega dela možganov in z njimi povezanih telesnih in duševnih zmožnosti. Običajno se pojavijo oslabelost ali ohromelost roke in noge desne ali leve polovice telesa (hemiplegia), nepravilnosti v obliki polovice obraza in v nekaterih primerih tudi druge posledice, kot so motnje ravnotežja, motnje govora in vida, izguba nadzora nad mokrenjem in izločanjem blata ter težave pri požiranju. V težkih primerih lahko pride tudi do izgube zavedanja samega sebe ali zmedenosti znotraj mišljenja. Okvaro možganov lahko povzroči krvni strdek ali krvavitev. Če je strdek zelo velik ali če prizadene življenjsko pomemben del možganov, lahko bolnik tudi umre. V lažjih primerih pa pride do delne ali popolne ozdravitve (Brejc et al., 2001, str. 3). 3.1 Definicije in vrste možganske kapi Klinična razvrstitev možganskožilnih bolezni: -. asimptomatska možganskožilna bolezen, žariščna možganskožilna bolezen, subarahnoidna krvavitev, žilna demenca in hipertenzivna encefalopatija (Grad, 2007, str. 15).. 3.1.1 Možganska kap brez kliničnih znakov Gre za slučajno odkrito zaporo ali zožitev znotraj možganskih arterij in/ali arterij vratu ter s slikovnimi diagnostičnimi metodami dokazano okvaro možganov, ki je nastala zaradi motnje prekrvavitve. Pri teh bolnikih lahko sčasoma opažamo pozabljivost, upočasnjeno gibanje, motnje odmerjanja gibov, omotice in druge znake žilne demence (Pogačnik, 2006, str. 24). 3.1.2 Žariščna možganska kap.

3.1.2.1 Ishemična možganska kap Ta oblika je izmed vseh možganskih kapi najpogostejša. Zaradi zapore ene ali več možganskih žil opazimo nenadne žariščne nevrološke izpade. Okoli zamašene žile možgansko tkivo propade in tako govorimo o možganskem infarktu (Žvan in Zupanc, 2005, str. 3). Najpogostejši vzroki ishemične možganske kapi Vzrok za nastanek ishemične možganske kapi je zapora možganske arterije s strdkom, ki se lahko naredi v sami žili ali pa pripotuje po arterijah iz srca. Možganski infarkt je lahko tudi posledica zmanjšanega krvnega pretoka zaradi hude zožitve velike arterije. Najpomembnejši bolezenski proces, ki okvari velike arterije in posledično privede do ishemične možganske kapi, je ateroskleroza. Slednja pripelje do zadebelitve in hkrati do otrdelosti velikih in srednjih možganskih arterij. Aterosklerotične lehe ali obloge, ki nastanejo kot posledica procesa ateroskleroze, se najpogosteje pojavijo na razcepiščih arterij, kot je na primer razcepišče skupne karotidne arterije. Drugi pogosti bolezenski proces je lipohialinoza, ki je vzrok za večino nastalih lakunarnih infarktov. Pri slednji gre za nabiranje lipidnih depozitov v hialiniziranem tkivu. Lipohialinoza privede do oslabitve žilne stene, zaradi česar se ta razširi, in takrat govorimo o anevrizmi. Klinično lahko ishemično možgansko kap delimo glede na: -. časovno opredelitev (izboljšanje, poslabšanje, stabilno stanje), mehanizem nastanka (trombotična, embolična, hemodinamska), klinično kategorijo (aterotrombotična, kardioembolična, lakunarna, druga), distribucijo nevroloških izpadov (karotidna, vertebrobazilarna) (Pogačnik, 2006, str. 24).. Vrste ishemične možganske kapi glede na mehanizem nastanka: -. trombotična možganska kap pomeni zamašitev možganske arterije neposredno na mestu aterosklerotičnega tromba;. -. možganska embolija nastane zaradi zamašitve možganske arterije s krvnim strdkom (embolom), ki pripotuje iz druge arterije ali srca;. -. hemodinamska možganska kap – povzroči jo nenaden večji padec krvnega tlaka, ki zmanjša prekrvavitev možganov v predelih, kjer se stikajo različni arterijski žilni sistemi in jih imenujemo zadnje livade (Žvan in Zupanc, 2005, str. 4)..

3.1.2.2 Možganska krvavitev 3.1.2.2.1 Znotrajmožganska krvavitev (haemorrhagia intracerebralis) Pri tej vrsti možganske kapi pride do razpoka žile, pri čemer se kri razlije v možgane in uniči možgansko tkivo. Nadalje lahko znotrajmožganske krvavitve delimo na krvavitve v možgansko snov in krvavitve v možganske prekate (Žvan in Zupanc, 2005, str. 3). Vzroki znotrajmožganske krvavitve Najpogostejši vzrok za nastanek znotrajmožganske krvavitve je razpok majhnih anevrizem, ki se pojavijo na globokih možganskih arterijah in so posledica lipohialinoze. Nastanek teh naj bi bil v veliki meri pogojen z dolgotrajno arterijsko hipertenzijo. Pomemben dejavnik za nastanek znotrajmožganske krvavitve je tudi starost bolnika. V zadnjem času postaja vedno pomembnejši vzrok možganske krvavitve tudi trombolitično (raztapljanje krvnih strdkov) zdravljenje ishemične možganske kapi. Pri starejših bolnikih je pomemben vzrok znotrajmožganske krvavitve tudi amiloidna angiopatija, pri mladih pa možganski tumorji, vnetje arterijske stene in arteriovenska malformacija (Zaletel, 2006, str. 30).. 3.1.2.2.2 Subarahnoidna krvavitev (haemorrhagia subarahnoidalis) Subarahnoidna krvavitev – SAH (haemorrhagia subarahnoidalis), pomeni spontano krvavitev v subarahnoidni prostor pod mehko možgansko opno (arahnoidea). Njen nastanek je najpogosteje pogojen s spontano krvavitvijo iz anevrizemsko spremenjenih žil. Tako nastane kar 75 % vseh subarahnoidnih krvavitev (Tetičkovič, 1993, str. 43). Najpogostejši vzrok subarahnoidne krvavitve je razpok anevrizme v področju Willisijevega kroga. Med redkejšimi vzroki za nastanek pa se omenja tudi aterioventrikularno malformacijo (Zaletel, 2006, str. 31). 3.1.2.2.3 Prehodni ishemični možganskožilni napad ali TIA (tranzitorna ishemična ataka) O TIA govorimo, kadar pride do prehodne žariščne nevrološke motnje žilnega izvora, ki se kaže kot klinični znak možganske kapi, vendar traja manj kot 24 ur. TIA je najpogostejši kazalec cerebrovaskularne insuficience (oslabljene možganske cirkulacije) in opozorilno znamenje grozeče možganske kapi (Tetičkovič, 1993, str. 82)..

Glede na lokalizacijo lezije delimo možgansko kap na: -. karotidno možgansko kap, ki nastane zaradi zožitve ali zamašitve karotidne arterije;. -. vertebrobazilarno možgansko kap, pri kateri gre za prizadetost vertebralnih arterij;. -. lakularno možgansko kap, ki nastane zaradi zamašitve drobnih možganskih arterij kjer koli v možganih (Žvan in Zupanc, 2005, str. 4).. Slika 7: Delitev možganske kapi glede na osnovne mehanizme in vzroke. Vir: Zaletel (2006, str. 28) 3.2 Pojavnost možganske kapi v Sloveniji Možganska kap je zelo pogosta bolezen. Mnogim močno spremeni življenje in nekateri opisujejo, da je imela na njihovo življenje pomembnejši vpliv kot poroka, rojstvo otroka ali napredovanje v službi. Za druge je bila najhujša izkušnja v življenju (Šelb-Šemerl, 2006, str. 38). V Sloveniji na žalost nimamo registra možganskožilnih bolezni, zaradi česar si pomagamo s podatki Inštituta za varovanje zdravja. Pred izdelavo tega dela diplomskega dela smo se trudili poiskati čim novejše podatke o pojavnosti možganskožilnih boleznih v Sloveniji, vendar pa teh, na žalost, pred dokončno izdelavo tega diplomskega dela nismo dobili. Zato navedeni podatki zajemajo število hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni za leto 2003. Tako je bilo v letu 2003 skupno število hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni 4490. Največ je bilo hospitalizacij zaradi ishemičnih možganskih kapi – 2921, nato hospitalizacij zaradi intracerebralnih krvavitev – 529, sledile so jim hopitalizacije, katerih vzrok je bila subarahnoidna krvavitev – 312, preostanek hospitalizacij pa so predstavljali.

drugi vzroki, kot so npr. stenoze in okluzije precerebralnih in cerebralnih arterij, posledice možganske kapi itd. Med vzroki za možganskožilne bolezni zasledimo po podatkih Inštituta za varovanje zdravja kot pogost vzrok tudi izredno visoko število hipertenzivnih encefalopatij – 85 (Inštitut za varovanje zdravja, 2003). Pomemben delež možganskožilnih bolezni predstavljajo asimptomatske oblike možganskožilnih bolezni, še večji delež pa vprašljive diagnoze. V Sloveniji je velika večina bolnikov z možganskožilnimi boleznimi hospitalizirana – 80 %, kar je enako kot v Italiji in Avstriji, malo manj pa kot na Švedskem (90 %), a pomembno več kot v Veliki Britaniji, kjer je hospitaliziranih približno 40–60 % bolnikov z možganskožilnimi boleznimi (Grad, 2007, str. 18). Zgodnja smrtnost v Sloveniji, 21–24%, je primerljiva z drugimi državami in je zelo blizu cilju, zadanem s Helsinško deklaracijo (20 %). Drugače pa je s celokupno smrtnostjo, ki po oceni Šelb-Šemerlove znaša kar 48 %, saj naj bi po podatkih Inštituta za varovanje zdravja kar okoli 2100 od okoli 4400 bolnikov umrlo. Avtorica sama poudari, da iz navedenih podatkov o umrlih ne moremo zanesljivo ugotoviti, za katero vrsto možganske kapi je šlo, saj o tem včasih niso prepričani niti zdravniki, ki so umrlega zdravili. Po mnenju avtorice naj bi bilo kar 13 % smrti zaradi možganske kapi povzročenih z njenimi poznimi posledicami, ko se okvari možganov pridružijo še pljučnica, vnetje mehurja, ledvic itn. Vsekakor pa moramo poudariti, da po podatkih Šleb-Šemerlove ljudje v različnih delih Slovenije zaradi možganske kapi umirajo različno pogosto, in sicer po njenem mnenju zaradi razlik v pojavnosti možganske kapi (Grad, 2007, str. 18). Iz podatkov Inštituta za varovanje zdravja o umrljivosti zaradi možganske kapi za obdobje od leta 1997–2003 je razvidno, da glede na spol pogosteje umirajo moški (Tetičkovič, 2007, str. 14). 3.3 Rizični dejavniki za nastanek možganske kapi Ameriška raziskovalna skupina deli dejavnike tveganja za nastanek možganske kapi v dve skupini: 1. ogrožajoči dejavniki, na katere ne moramo vplivati; 2. dobro dokumentirani ogrožajoči dejavniki, na katere je mogoče vplivati. Tetičkovič (2007, str. 14–20) opisuje naslednje skupine dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi: a) dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati, b) dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati, c) redkejši dejavniki tveganja..

a) Dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati – Starost Včasih je veljalo, da je starost najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni. Danes vemo, da se tveganje za možgansko kap po 55. letu starosti podvoji za vsako naslednje desetletje. – Spol Možganska kap se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah, vendar je njena smrtnost v nekaterih razvitih deželah višja pri ženskah. V Sloveniji zboleva vse več žensk za možganskim infarktom, pri moških pa je vse pogostejša možganska krvavitev (Tetičkovič in Magdič, 2006, str. 44). – Majhna porodna teža Raziskava, ki so jo izvedli v Angliji in Walesu, je pokazala, de je stopnja smrtnosti višja pri ljudeh, ki so se rodili z manjšo porodno težo. Študija, ki so jo izvedli v Južni Karolini, pa je pokazala, da je bila smrtnost več kot 2-krat večja pri ljudeh, ki so imeli porodno težo manjšo od 2500 g v primerjavi s tistimi z večjo od 4000 g. – Rasna pripadnost V raziskavi ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) je bila med črnci 38 % višja incidenca možganske kapi kot pri belcih. Po mnenju strokovnjakov je možni vzrok za večjo pogostnost in tudi smrtnost zaradi možganske kapi pri črncih treba iskati v večji prevalenci hipertonije, debelosti in sladkorni bolezni. – Genetski dejavniki Anamneza o preboleli možganski kapi pri enem izmed staršev povečuje tveganje za možgansko kap (Kiely et al., 1993, str. 1366). Mnoge raziskave poročajo o različnih genetskih mutacijah. V nekaterih primerih strokovnjaki povezujejo povečanje vrednosti homocisteina v krvi z eno ali več mutacijami gena za metilentetrahidrofolat-reduktazo. Skupina genetikov De Code iz Islandije je poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D (kromosom 5q12) in 5-lipoksigenazo aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri ishemični obliki možganske kapi. Cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalni infarkti, demenca in migrenski glavoboli bi lahko nastali zaradi ene od serij mutacij gena Notch 3 (Tetičkovič, 2007, str. 14)..

b) Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati – Arterijska hipertenzija Arterijska hipertenzija je zagotovo vodilni dejavnik tveganja za razvoj tako ishemične kot tudi hemoragične oblike možganske kapi. Kolikor višji je krvni tlak, toliko večje je tvegaje za nastanek možganske kapi. Framinghamska študija je pokazala, da ljudi, ki so že dopolnili 55 let, v nadaljnjem življenju spremlja 90% možnost za razvoj arterijske hipertenzije. Podatki o pojavnosti hipertenzje se v svetu dokaj razlikujejo. Tako ima v Evropi pri vrednosti krvnega tlaka > 140/90 mmHg arterijsko hipertenzijo 44 % prebivalcev, v Severni Ameriki pa le 28 %. V Sloveniji smo v raziskavi CINDI leta 2000 ugotovili pojavnost arterijske hipertenzije pri skoraj 50 % populacije. Več raziskav je ugotovilo, da znižanje sistoličnega krvnega tlaka močno prispeva k zmanjševanju možganskožilnih bolezni. – Sladkorna bolezen Že kar nekaj časa je znano, da je sladkorna bolezen tipa 2, ki jo ima 90 % vseh sladkornih bolnikov, povezana s povečano pojavnostjo možganskožilnih bolezni pa tudi z upadom kognitivnih funkcij oziroma demenco. Žal že ob odkritju sladkorne bolezni neredko ugotavljajo močno napredovale aterosklerotične spremembe na ožilju. Tudi pri moteni toleranci za glukozo lahko ateroskleroza dokaj hitro napreduje. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 kažejo večjo nagnjenost za razvoj ateroskleroze in imajo tudi večjo prevalenco aterogenih dejavnikov tveganja, zlasti hipertonije, debelosti in zvišanih serumskih lipidov. Prospektivne epidemiološke raziskave so potrdile povečan vpliv sladkorne bolezni in sočasne arterijske hipertenzije na razvoj ishemične možganske kapi, med njimi tudi Framinghamska (Framingham Haert Study), ki je pokazala, da je tovrstni vpliv zlasti pomemben pri starejših ženskah. V raziskavi HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation) so pri 3577 sladkornih bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, ugotovili zmanjšanje pogostnosti miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne smrtnosti za 25 %. – Dislipidemija Motnja v presnovi serumskih lipidov in lipoproteinov (celokupnega holesterola, trigliceridov, holesterola LDL in HDL ter lipoproteina) je pomemben dejavnik tveganja za razvoj možganske kapi. Študija The Europroject je pokazala, da se tveganje za ishemično možgansko kap poveča za 6 % za vsak mmol/l celokupnega holesterola. Ugotovila je tudi manj ishemičnih možganskih kapi pri moških z majhnimi vrednostmi HDL, vendar več pri ženskah z majhnimi vrednostmi HDL (mejna signifikantnost). Debelina intime medije skupne karotidne arterije je pomemben kazalec aterosklerotičnega procesa. Vrednosti lipoproteinov korelirajo s karotidno debelino intime medije. Raziskave so sicer pokazale, da je debelina intime medije najzgodnejša merljiva morfološka sprememba arterijske stene v aterogenezi in nanjo poleg dislipidemije vplivajo.

tudi drugi ogrožajoči dejavniki. Številne raziskave poročajo o uspešnosti zdravljenja hiperlipidemij s statini. Tako raziskava CARE ugotavlja, da zdravljenje s pravastatinom zmanjšuje tveganje za nastanek možganske kapi za 32 %. Hiperlipidemija je zlasti ogrožajoč dejavnik za možganskožilne bolezni ob sočasni arterijski hipertenziji in sladkorni bolezni. – Asimptomatična karotidna zožitev Študija ASCT (Asimptomatic Carotid Surgery Trail) je potrdila tudi pomen sicer asimptomatične, vendar za dinamiko krvnega pretoka pomembne zožitve notranje karotidne arterije (ACI) kot dejavnik tveganja za možgansko kap. Tako pri bolnikih z odloženo karotidno trombenarterektomijo (TEA) zanaša petletno tveganje za možgansko kap ali celo posledično 11,5% smrt, pri tistih s tem opravljenim posegom pa le 6 %. – Atrijska fibrilacija Med vsemi srčnimi boleznimi je atrijska fibrilacija najpogostejši dejavnik tveganja za možgansko kap trombemboličnega nastanka. Bolniki s paroksizmalno ali perzistentno atrijsko fibrilacijo in z boleznimi zaklopk, npr. z mitralno stenozo, pomenijo največje tveganje za možgansko trombembolijo, zato potrebujejo antikoagulantno zdravljenje. Veliko raziskav ugotavlja, da le približno polovica bolnikov z atrijsko fibrilacijo tudi prejme potrebno antikoagulantno zdravljenje. – Drugi srčni vzroki Rizični dejavnik za trombembolično možgansko kap so lahko tudi druge srčne bolezni, kot so na primer dilatativna miokardiopatija, bolezni zaklopk (prolaps mitralne zaklopke, endokarditis, umetne zaklopke) in intrakardialne kongenitalne okvare (foramen ovale apertum, okvara atrijskega septuma, anevrizma atrijskega septuma). Zlasti kongenitalne okvare in bolezni zaklopk so lahko vzrok za embolično možgansko kap pri 40 % mlade populacije. Tudi zmanjšanje ejekcijske frakcije pri miokardnem infarktu je ogrožajoč dejavnik. Pri bolnikih z njeno manjšo vrednostjo od 29 % obstaja v primerjavi s tistimi z večjo od 35 % dokazan 18% porast tveganja za možgansko kap na vsakih 5 % zmanjšanja ejekcijske frakcije. Pri kardiokirurških posegih se perioperativno, predvsem pri koronarnih obvodih na odprtem srcu, pojavlja možganska kap pri 1 do 7 % bolnikov (Tetičkovič, 2007, str. 15–17). c) Redkejši dejavniki tveganja Obstajajo dejavniki tveganja, za katere vemo, da se pojavljajo redkeje kot doslej navedeni dejavniki, a so klub temu pomembni v razvoju možganske kapi. Njihovo število se povečuje iz leta v leto..

– Bolezen srpastih celic Pri boleznih srpastih celic gre za dedno avtosomno dominantno motnjo, ki se pojavlja navadno v zgodnjem življenjskem obdobju, najpogosteje kot hemolitična anemija z epizodami bolečin, zlasti v udih in kosteh. Nevarnost za razvoj možganske kapi je največja v otroštvu. Tveganje pri bolnikih, pri katerih transkranialna dopplerska preiskava (TCD) kaže povečanje hitrosti pretoka, in sicer v srednji možganski arteriji za > 200 cm/sek., poraste celo na 10 % letno. – Hiperhomocisteinemija Homocistein je aminokislina, ki vsebuje sulfhidril in nastane iz metionina. Veliko študij, ki so bile opravljene, potrjuje povezavo med povečanimi vrednostmi homocisteina in aterosklerotičnimi spremembami oz. možgansko kapjo (Giles et al., 1998, str. 2473). Folna kislina ter vitamina B6 in B12 znižujejo serumsko raven homocisteina, kar zmanjšuje tveganje za prvo možgansko kap. Poleg homocisteina prištevamo med redkejše dejavnike tveganja tudi protein S, protein C ter antitrombin III. – Migrena Migrenski napad glavobola, zlasti dolgotrajnejši (do 72 ur), je lahko vzrok za ishemično možgansko kap predvsem pri mladih ženskah. – Motnje dihanja med spanjem Tudi smrčanje med spanjem v smislu nočne apneje ali hipopneje (sleep apnea – hipopnea) je lahko ogrožajoč dejavnik za ishemični cerebrovaskularni insult neodvisno od drugih prisotnih dejavnikov, kot so hipertonija, ishemična bolezen srca, debelost in starost. – Oralni kontraceptivi Včasih so oralni kontraceptivi spadali med dejavnike tveganja za možgansko kap, predvsem prva generacija z vsebnostjo > 50 μg estradiola. Toda večina raziskav o poznejših generacijah oralnih kontraceptivov, ki vsebujejo manjše odmerke estrogenov, ni našla povečanega tveganja za možgansko kap (Chan et al., 2007, str. 741). – Okužba in vnetje Študije so pokazale, da so lahko sveže okužbe povezane z akutnim cerebrovaskularnim insultom, do katerega naj bi prišlo deloma tudi zaradi krožečih levkocitov, ki kažejo nagnjenost k trombozi na površini aterosklerotične obloge. V aterosklerotični oblogi sta bili ugotovljeni Chlamydia pneumoniae in Helicobacter Pylori. Vnetne celice v.

aterosklerotični oblogi sproščajo metalproteinaze, kot so gelentaza – B (M MP-9), stromelizin (MMP-3) in gelatenaza – A (MMP-2), ki povzročajo nestabilnost fibrozne kape obloge, zato pride do predrtja obloge, v kateri lahko nastane tromb. – Slabe razvade Slabe razvade so dejavniki tveganja, ki jih je mogoče v celoti odpraviti z ustrezno spremembo življenjskega sloga. – Čezmerna telesna teža (debelost) Stanje prehranjenosti najpogosteje ocenjujemo z indeksom telesne mase (ITM), ki pomeni razmerje med telesno težo (v kilogramih) in kvadratom telesne višine (v metrih). Vrednosti ITM (v kg/m2) od 18,5 do 24,9 pomenijo normalno prehranjenost, 25,0 do 29,9 debelost I. stopnje, 30 do 39,9 debelost II. stopnje in 40 ali več izredno veliko debelost III. stopnje. Hkrati je poleg stopnje debelosti pomembna tudi porazdelitev maščevja. Splošno je znano, da je nevarnejše kopičenje maščevja v predelu trebuha kot v predelu bokov. O abdominalni ali trebušni debelosti govorimo, če je obseg pasu večji od 102 cm pri moških ter 88 cm pri ženskah. – Telesna nedejavnost Življenje sodobnega človeka je žal povezano s telesno nedejavnostjo. Njena zaščitna vloga se kaže pri znižanju krvnega tlaka in uravnavi drugih dejavnikov tveganja za srčnožilne in možganskožilne bolezni. – Kajenje Raziskava ARIC je pokazala, da je kajenje – tako aktivno kot pasivno – pomemben dejavnik tveganja za razvoj ateroskleroze. Tveganje za možganskožilne bolezni je pri kadilcih šestkrat večje kot pri nekadilcih, opustitev kajenja pa ga zmanjša za 50 %. Povsem jasna je povezava med kajenjem in obema oblikama možganske kapi – ishemično in hemoragično, delno tudi pri mlajših bolnikih. Kajenje lahko okrepi tudi učinke drugih dejavnikov tveganja, znan je sinergistični učinek med kajenjem in jemanjem oralnih kontraceptivov (World Health Organisation, 1996, str. 505). – Kronični alkoholizem in zloraba drog Zloraba alkohola lahko vodi v različne zdravstvene težave, vključno z možgansko kapjo. Lažje do zmerno pitje alkohola lahko poveča vrednost holesterola HDL in zmanjša plazemsko koncentracijo fibrinogena. Hujša oblika pitja alkohola lahko privede do hipertenzije, hiperkoagulabilnosti, zmanjšanja cerebralne perfuzije in tudi do atrijske fibrilacije (Hillboom et al., 1999, str. 2307)..

Seveda imata količina in vrsta popitega alkohola pomembno vlogo pri tveganju za možgansko kap. Tako je raziskava Copenhagen City Heart Study pokazala, da lahko vnos 3 do 5 kozarčkov vina, vendar ne piva ali žganih pijač, zmanjša tveganje za smrt zaradi možganske kapi (Gronback et al., 1995, str. 1165). Tudi zloraba drog, vključno s kokainom, amfetaminom in heroinom, je povezana z večjim tveganjem za možgansko kap. – Stres Je dejavnik tveganja, ki mu sodobni človek praktično ne more uiti. Poleg tega da vpliva na raven serumskih maščob, privede do aktiviranja angiotenzinskega sistema, kar pa zviša krvni tlak (Tetičkovič, 2007, str. 18–20). 4 PREVENTIVA NASTANKA MOŽGANSKE KAPI 4.1 Zdravstvena dejavnost Zdravstvena dejavnost obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. 4.1.1 Ravni zdravstvene dejavnosti Zdravstvena dejavnost se opravlja na primarni, sekundarni in terciarni ravni. 1. ZDRAVSTVENA DEJAVNOST NA PRIMARNI RAVNI obsega osnovno zdravstveno dejavnost in lekarniško dejavnost. Opravljajo jo zdravstveni domovi, zdravstvene postaje in zasebni zdravstveni delavci. –      . Zdravstveni dom je zdravstveni zavod, ki ima izpolnjene naslednje pogoje: preventivno zdravstveno varstvo vseh skupin prebivalcev, nujno medicinsko pomoč, splošno medicino, zdravstveno varstvo žensk, otrok in mladine, patronažno varstvo, laboratorijsko in drugo diagnostiko.. – V zdravstveni postaji se izvaja najmanj nujna medicinska pomoč, splošna medicina in zdravstveno varstvo žensk, otrok in mladine oziroma družinska medicina ter osnovne diagnostične preiskave. – Zasebni zdravstveni delavci. Če v občini ali mestu ni zdravstvenega doma, mora občina oziroma mesto v sodelovanju z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

zagotoviti izvajanje preventivnih in drugih programov v osnovnem zdravstvenem varstvu s pogodbo z drugim zdravstvenim domom, zdravstveno postajo ali z zasebnimi zdravstvenimi delavci, ki koncesijsko opravljajo javno zdravstveno službo. 2. ZDRAVSTVENA DEJAVNOST NA SEKUNDARNI RAVNI obsega specialistično ambulantno in bolnišnično dejavnost. – Specialistično ambulantno dejavnost opravljajo bolnišnice, zdravilišča ali zasebni zdravniki specialisti različnih strok. Specialistična ambulantna dejavnost mora imeti organizirano za svoje potrebe ustrezno laboratorijsko in drugo diagnostično dejavnost. – Specialistična bolnišnična dejavnost obsega poglobljeno diagnostiko, zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo, zdravstveno nego, nastanitev in prehrano v splošnih in specialnih bolnišnicah.. 3. ZDRAVSTVENA DEJAVNOST NA TERCIARNI RAVNI obsega opravljanje dejavnosti klinik in inštitutov ter drugih pooblaščenih zdravstvenih zavodov. Dejavnost klinik in inštitutov obsega znanstvenoraziskovalno in vzgojno-izobraževalno delo za medicinsko fakulteto in druge visoke zdravstvene šole ter opravljanje najzahtevnejših zdravstvenih storitev na ambulantni ali bolnišnični način, ki jih zaradi strokovne, kadrovske, tehnološke in organizacijske zahtevnosti ni možno niti ni smotrno opravljati na nižjih ravneh. Zdravstvene programe, ki se opravljajo na terciarni ravni, določi Ministrstvo za zdravje RS (Cijan, 1999, str. 41–43). 4.2 Kaj je preventiva Preventiva predstavlja preprečevanje nastanka bolezni oziroma njenega napredovanja in jo izvajamo na primarni, sekundarni in terciarni stopnji. Med preventivne ukrepe sodi v zdravje usmerjena javna politika, vladni ukrepi, kot so zakonodaja in predpisi (zdrava prehrana, proti kajenju, alkoholu itd.), zdravstvena vzgoja ljudi o zdravem načinu življenja, spoznavanje in kontrola dejavnikov tveganja ter usmerjanje projektov na osnovi teh informacij ter iskanje in opredelitev asimptomatskih bolezni. Osnovna zdravstvena dejavnost ima znotraj zdravstva največ možnosti pri izvajanju preventive na vseh treh nivojih, saj po podatkih kar 80 % ljudi obišče izbranega zdravnika vsaj enkrat v treh letih in prav ti obiski predstavljajo priložnost za promocijo zdravja in preprečevanje nastanka in razvoja bolezni. Preventiva pomeni preprečevanje nastanka bolezni oziroma njenega napredovanja. V preteklosti so ljudje umirali bolj zaradi akutnih in nalezljivih bolezni, danes pa predstavljajo zlasti velik problem tako imenovane kronične, nenalezljive bolezni – civilizacijske bolezni. Ker jih je večinoma možno preprečiti in ugotoviti ter imajo skupne dejavnike za svoj razvoj, je danes preventiva namenjena v večjem delu ravno preprečevanju nastanka teh bolezni (Kotnik, 2007, str. 63)..

4.2.1 Vrste preventive PRIMARNA PREVENTIVA se ukvarja z zdravimi ljudmi in preprečuje oziroma zmanjšuje dejavnike tveganja, ki bi lahko vplivali na nastanek bolezni. Vključuje pospeševanje (promocijo) zdravja in razne druge preventive ukrepe (npr. cepljenje). Predstavlja vzgojo, preprečevanje in stalen nadzor nad zdravjem. SEKUNDARNA PREVENTIVA se izvaja pri zdravi populaciji z namenom odkrivanja dejavnikov tveganja za bolezni ter odkrivanja bolezni v zgodnji fazi, ko je zdravljenje uspešnejše. Torej preprečuje razvoj bolezni pri populaciji ali posamezniku s pomočjo raznih presejalnih testov. Tako skrbi za izvajanje sistematičnih pregledov, izvajanje raznih programov (prehransko svetovanje, programi za opuščanje kajenja, svetovanje glede telesne vadbe, vedenjske intervencije glede ostalih vidikov življenjskega sloga, zdravljenje z zdravili) ter priložnostno odkrivanje dejavnikov tveganja (npr. priložnostno merjenje krvnega tlaka na dve leti od 20. leta dalje). TERCIARNA PREVENTIVA predstavlja zdravljenje bolezni in obvladovanje dejavnikov tveganja z namenom, da ne bi prišlo do poslabšanj ali ponovitev bolezni (torej gre bolj za zdravljenje kot za preventivo).. 4.2.2 Primarna preventiva možganske kapi Primarna preventiva možganske kapi je osredotočena na odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni. Poudarja predvsem potrebo po uravnavanju krvnega tlaka, nadzoru prisotnih spremenljivih dejavnikov tveganja za možganskožilne, srčnožilne in ledvične bolezni ter odpravljanju oziroma zdravljenju okvar, ki jih je hipertenzija že povzročila na tarčnih organih, in potrebo po zdravljenju pridruženih kliničnih stanj (Žvan, 2006, str. 120).. 4.2.3 Sekundarna preventiva možganske kapi Sekundarna preventiva možganske kapi zajema farmakološko zdravljenje, spremembo vedenjskih vzorcev in v določenih primerih kirurško ali endovaskularno zdravljenje. Zdravljenje z zdravili predstavlja najpomembnejši del preprečevanja možganske kapi (Rundek, 2007, str. 145). 4.3 Kontrola in uravnavanje krvnega tlaka 4.3.1 Kontrola krvnega tlaka Spremljanje vrednosti krvnega tlaka ima izredno veliki pomen, saj lahko s spremljanjem vrednosti krvnega tlaka preprečimo nevarnost za nastanek srčnožilnih bolezni ter posledično tudi možganske kapi..

Krvi tlak si je mogoče izmeriti v ordinaciji pri osebnem zdravniku, v lekarnah, v specializiranih prodajalnah in nakupovalnih centrih ter doma v okviru samokontrole (Dolenc in Držaja, 2005, str. 3). Za merjenje krvnega tlaka je dandanes na voljo več vrst merilnih naprav, kot so npr. živosrebrni sfigmomanometeri, aneroidi, oscilometrični merilci ter avskultatorni merilci (Accetto et al., 2008, str. 351). Pred samim merjenjem krvnega tlaka je izredno pomembno, da vsi izvajalci merjenja, pa naj si bo to bolnik sam, kadar si meri krvni tlak doma, ali pa zdravstveno osebje in drugi, ki izvajajo merjenje krvnega tlaka, v sklopu svoje osnovne dejavnosti predhodno poznajo normalne vrednosti le-tega ter razna odstopanja od normale. Pri tem je lahko vsem izvajalcem merjenja krvnega tlaka v veliko pomoč klasifikacija hipertenzije, povzeta po evropskih smernicah za obravnavo arterijske hipertenzije. Slednja opredeljuje krvni tlak glede na izmerjene vrednosti kot: 1. optimalen krvni tlak: < 120/< 80 mmHg, 2. normalen krvni tlak: 120–129/80–86 mmHg, 3. visoko normalen krvni tlak: 130–139/85–89 mmHg, 4. razred 1 (blaga hipertenzija): 140–159/90–99 mmHg, 5. razred 2 (zmerna hipertenzija): 160–179/100–109 mmHg, 6. razred 3 (huda hipertenzija): ≥ 180/≥ 110 mmHg, 7. izolirana sistolična hipertenzija: ≥ 140/< 90 mmHg (Mancia et al., 2007, str. 1465). Navodila za pravilno merjenje krvnega tlaka:           . oseba naj mirno sedi v mirni sobi 5 minut, manometer mora biti v višini oči in dovolj blizu, da je živosrebrni stolpec dobro viden, uporabiti je treba primerno široko manšeto, otipamo pulz brahialne arterije, manšeta ne sme biti nagubana in mora biti prazna, ovijemo jo okoli gole nadlahti, gumijasti del mora biti nad brahialno arterijo, spodnji rob manšete naj bo 2,5 cm nad komolčno kotanjo, manšeto moramo napihniti 30 mmHg nad pričakovano sistolično vrednost krvnega tlaka, ki jo ocenimo z otipom pulza arterije radialis med napihovanjem manšete, hitro in enakomerno izpustimo zrak iz manšete in počakamo 15 do 30 sekund, otipamo pulz kubitalne arterije in postavimo nad njo z zmernim pritiskom zvon stetoskopa, in sicer tako, da v celoti pokrije kožo, hitro in enakomerno napihnemo manšeto do vrednosti, ki smo jo ocenili z otipom, hitrost spuščanja zraka iz manšete pa naj bo 2 do 3 mmHg v sekundi, sistolični tlak zapišemo, ko slišimo prvi Korotkovov ton, pri določanju diastoličnega krvnega tlaka upoštevamo peto fazo Korotkovovih tonov; poslušamo še 10 do 20 mmHg potem, ko toni izginejo, in nato izpustimo zrak iz manšete,.

 . zapišemo sistolični/diastolični krvni tlak; kadar zapišemo četrto fazo, moramo zapisati tudi peto fazo, npr. 108/64/52 mmHg, zapišemo položaj bolnika, širino manšete in mesto merjenja; preden meritev ponovimo na isti roki, počakamo eno do dve minuti (Pirc-Čerček, 2004, str. 65).. 4.3.2 Zdravljenje arterijske hipertenzije Osnovo preprečevanja in zdravljenja arterijske hipertenzije predstavlja sprememba življenjskega sloga. Tveganje za nastanek in razvoj arterijske hipertenzije ter posledičnih bolezni srca in ožilja lahko uspešno zmanjšamo s slogom življenja, ki mu pravimo zdrav način življenja. To pomeni, da je za preprečevanje arterijske hipertenzije potrebno uživanje zdrave in uravnotežene prehrane, omejiti je treba vnos soli s hrano, potrebna je kontrola in redukcija telesne teže, potrebna je redna telesna aktivnost, in sicer vsaj dva- do trikrat na teden po eno uro. Izrednega pomena za zmanjšanje tveganja za nastanek arterijske hipertenzije je tudi opustitev kajenja in zmernost pri pitju alkohola (Accetto in Bulc, 2005, str. 5). Pri hujših stopnjah arterijske hipertenzije pa je poleg že prej omenjenega zdravega načina življenja treba uvesti zdravila za zniževanje krvnega tlaka, kar spada v pristojnost zdravnika (Accetto et al., 2007, str. 355). Cilj zdravljenja arterijske hipertenzije je po novih evropskih in slovenskih smernicah za obravnavo arterijske hipertenzije, ki so ju sprejeli leta 2003, znižati krvni tlak pod 140/90 mmHg oziroma na najnižji krvni tlak, ki ga bolnik še uspe prenašati (Kljajič et al., 2008, str. 8). 4.4 Kontrola in uravnavanje krvnega sladkorja Kontrola in uravnavanje krvnega sladkorja sta zelo pomembna, zlasti kadar se pri posamezniku odkrije sladkorno bolezen, saj s slednjima preprečimo razne akutne zaplete le-te in hkrati preprečimo kasnejše kronične okvare mnogih organov in organskih sistemov ter tako bistveno izboljšamo kvaliteto življenja bolnikov. Ob tem pa je treba omeniti, da sta kontrola in uravnavanje krvnega sladkorja pomembna tudi zaradi pravočasnega odkrivanja nekaterih zapletov, ki se lahko pojavijo kot posledica samega zdravljenja sladkorne bolezni. Pri tem imamo v mislih hipoglikemijo, ki se kot zaplet zdravljenja pojavlja zelo pogosto. 4.4.1 Kontrola krvnega sladkorja Krvni sladkor si lahko merimo doma (samokontrola) ali pa ambulantno v diabetoloških ambulantah. Danes so nam na voljo za merjenje krvnega sladkorja priročni merilci krvnega sladkorja, t. i. glukometri, ki so enostavni za uporabo..



4.4.1.1 Samokontrola krvnega sladkorja. Kvalitetno zdravljene sladkorne bolezni zahteva tudi samokontrolo krvnega sladkorja, kar pomeni, da si bolniki sami merijo glikemijo, glukozurijo, acetonurijo in v novejšem času tudi ketonemijo. Na osnovi rezultatov si nato sami spreminjajo odmerke inzulina, prilagajajo prehrano in telesno dejavnost, skratka vodijo zdravljenje svoje bolezni ob nadzoru in nasvetih zdravnika. Za določanje navedenih kazalcev uporabljajo testne lističe, s katerimi izmerijo krvno glukozo v kaplji kapilarne krvi iz prsta, redkeje iz ušesne mečice. Izmerjene vrednosti lahko bolniki odčitajo sami, in sicer vizualno ter s pomočjo barvne skale ali s pomočjo aparata – glukometra. Samokontrola je še zlasti pomembna pri delavno aktivnih osebah, med športnim udejstvovanjem in rekreacijo, v nepredvidenih okoliščinah in med nenadno boleznijo (vročinska stanja, bruhanja, prebavne motnje ipd.), pri ženskah tudi pred zanositvijo in med nosečnostjo (Mrevlje, 2005, str. 705). 4.4.1.2 Ambulantne kontrole krvnega sladkorja Sladkorni bolniki dobijo pri odpustu iz bolnišnice izkaznico s podatki o njihovi bolezni in navodili za prvo pomoč za primer, da pride do akutnih zapletov. Na ambulantne kontrole prihajajo na 2 do 4 mesece. Takrat se pri bolniku izmeri telesna teža in višina, opredeli se nivo glikiranega hemoglobina (HbA1) in izmeri se krvni sladkor na tešče ali po jedi. Poleg orientacijskega kliničnega pregleda se analizira tudi beležka s podatki o samokontroli, oceni se ustreznost vodenja in pogovori se o morebitnih problemih (Goltz et al., 2006, str. 13, 14). 4.4.2 Uravnavanje krvnega sladkorja Osnovi cilj zdravljenja sladkorne bolezni je odstraniti simptome in preprečiti nastanek akutnih in kroničnih zapletov. Simptomi se najpogosteje pojavijo, ko glukoza v krvi presega 10 mmol/l in nad tem območjem narašča možnost hiperosmolarne kome in ketoacidoze. Primarni cilj je znižati vrednosti glukoze v krvi pod 10 mmol/l. Idealno bi bilo vzdrževati nivo glukoze v mejah, kot jih imajo zdravi ljudje (Završnik, 2006, str. 14). Zdravljenje sladkorne bolezni je sestavljeno iz vzgoje in izobraževanja bolnika, svojcev in strokovnega osebja, dietne prehrane, telesne aktivnosti, oralnih pripravkov, inzulina, samokontrole in drugih načinov. Zdravstvena vzgoja je ključ do uspeha pri zdravljenju sladkorne bolezni. Bolniki s sladkorno boleznijo morajo spremeniti način življenja in znati preprečiti ali odložiti zaplete v zvezi s to boleznijo (Čokolič, 2000, str. 272). 4.4.3 Dietna prehrana sladkornega bolnika Sodobna prehrambena priporočila za bolnike s sladkorno boleznijo so skoraj enaka smernicam zdrave prehrane za splošno populacijo. Razlika je v izbiri ogljikohidratnih živil, kjer se priporočajo tista, ki povzročajo čim manjši porast glukoze v krvi (Završnik, 2006, str. 14)..

Uravnotežena prehrana sladkornih bolnikov zajema tri pomembne vidike:   . količino energije v zaužiti hrani, sestavo hrane (delež ogljikovih hidratov, maščob, beljakovin, vlaknin, soli itn.), čas uživanja obrokov (Šubic, 2005, str. 116).. Osnovna načela prehrane sladkornega bolnika Količina energije naj zadosti dnevne energijske potrebe pri ljudeh z idealno telesno težo. Pri ljudeh s prekomerno telesno težo je potrebna hipoenergetska prehrana, kar še posebej velja za bolnike s tipom 2 sladkorne bolezni, ki so v večini prekomerno prehranjeni in debeli (Završnik, 2006, str. 15). – Ogljikovi hidrati Ogljikovi hidrati so najpomembnejši povzročitelji dviga krvnega sladkorja po jedi. Vsebujejo jih predvsem škrobna živila, stročnice, sadje, mleko, nekatere vrste zelenjave itd. Če ogljikohidratna živila razdelimo v vse obroke preko dneva (zajtrk, malica, kosilo, malica, večerja), dodobra zmanjšamo nihanje krvnega sladkorja. Vsak obrok sladkornih bolnikov naj bi vseboval tudi živila, bogata z vlakninami, saj upočasnijo prebavo in tako zavrejo porast krvnega sladkorja neposredno po jedi. Enostavne sladkorje (sadni sladkor – fruktoza, grozdni sladkor – glukoza, mlečni sladkor – laktoza, in kuhinjski sladkor – saharoza) naj bi sladkorni bolniki uživali le v majhnih količinah, in sicer 25 g/dan. – Maščobe Maščobe imajo največjo energijsko vrednost, saj ima 1 g maščob energijsko vrednost 9 kcal. Maščobe naj predstavljajo do 30 % energije v hrani. Bolniki s sladkorno boleznijo jih smejo uživati le v majhnih količinah, zato naj bo hrana nemastna. – Beljakovine Beljakovine služijo v telesu predvsem za gradnjo in obnovo tkiv. Vsebujejo 4 kcal na 1 g mase. Dnevni vnos beljakovin naj ne bi presegal 0,8 g beljakovin na 1 kg telesne mase. Beljakovine naj dajo 15 % energijskih potreb..

– Natrij Pri ljudeh s sladkorno boleznijo priporočamo samo 3 g natrija dnevno. Tej nizki vrednosti se približamo, če hrane ne dosolimo in se izogibamo hrani z veliko soli. – Alkohol Alkohol sme sladkorni bolnik uživati le v majhnih količinah (1,5 do 2 dl vina dnevno pri kosilu ali večerji) ali sploh ne. – Sladila Sladila uporabljamo namesto sladkorja. Priporočamo sladila, ki so brez energije, npr. saharin, natren, acesulfam. Čas uživanja hrane Za bolnike s sladkorno boleznijo je zelo pomembno, da uživajo hrano vedno ob istih urah. 4.4.4 Telesna aktivnost sladkornega bolnika Telesna aktivnost se priporoča pri vseh sladkornih bolnikih, vendar more biti prilagojena njihovim zmožnostim (Čokolič, 2000, str. 273). 4.5 Kontrola in uravnavanje holesterola 4.5.1 Diagnostika Hiperlipidemijo ugotavljamo tako, da pri preventivnem pregledu ali pri mlajših sorodnikih bolnikov z zgodnjo koronarno boleznijo ali družinsko hiperholesterolemijo določamo vrednosti lipidov. Najprej določamo samo vrednost skupnega holesterola, in če so vrednosti normalne in je koronarno tveganje manjše od 20 %, nadaljnje preiskave niso nujne. Pri ostalih bolnikih pa natančneje določamo vrednosti krvnih maščob, in sicer naredimo celotni lipidogram, ki obsega trigliceride, skupni holesterol, holesterol LDL in HDL. Na osnovi podatkov o posameznih lipoproteinskih frakcijah se lahko kasneje zanesljivejše sklepa o motnji lipidne presnove (Ilešič, 2007, str. 223). Pri obravnavi oseb z zvišanimi vrednosti krvnih maščob pa ni pomembna samo raven krvnih maščob, temveč je treba oceniti tudi tveganje za nastanek koronarne bolezni. To naredimo tako, da upoštevamo vse dejavnike tveganja, in sicer kajenje, arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, dedno nagnjenost in debelost. Na ogroženost pa med drugim vplivata tudi spol in starost. Ogroženi so predvsem moški nad 45. letom starosti in ženske po 55. letu (Keber, 1999, str. 149)..

4.5.2 Uravnavanje holesterola Pomembno vlogo v boju proti povišanemu holesterolu imajo bolniki sami. Slednji lahko z zdravim načinom življenja bistveno znižajo tveganje za pojav povišanih vrednosti holesterola v krvi, tako preprečijo nastanek ateroskleroze ter se izognejo boleznim srca in ožilja. Bolnikom se priporoča v okviru zdravega načina življenja dosledno upoštevanje zdravih navad, ki vključujejo skrb za zdravo prehrano, zmanjšanje prevelike telesne teže, redno telesno dejavnost, omejitev kajenja in omejeno pitje alkohola (Grošelj, 2007a, str. 5). 4.5.2.1 Zdrava prehrana bolnika s povišanim holesterolom Pod pojmom zdrava prehrana imamo predvsem v mislih uravnoteženo prehrano, kajti le s takšno prehrano zagotovimo svojemu telesu dovolj energije, hkrati pa tudi vse potrebne hranilne in zaščitne snovi (Grošelj, 2007c, str. 14). V sklopu zdravega prehranjevanja se bolnikom svetuje izogibanje preveč soljeni in mastni hrani, koncentriranim sladkorjem in živilom oziroma jedem, ki vsebujejo veliko holesterola in maščob, kot so npr. rumenjak, drobovina, možgani, paštete, krvavice … Poleg tega se priporoča omejitev pitja alkoholnih pijač. Dovoljeno je zaužitje 1 dl kakovostnega vina, medtem ko se je uživanju žganih pijač bolje izogibati (Bizjak et al., 2007, str. 6). Maščobe v prehrani s holesterolom obremenjenih bolnikov niso popolnoma prepovedane, se pa je treba zavedati, da so izredno kalorične, zaradi česar se priporoča njihovo uživanje v omejenih količinah. V okviru vnosa maščob je potrebno dati v takšni »varovalni« prehrani prednost živilom, ki vsebujejo nenasičene maščobne kisline, ter se čim bolj izogibati živilom z visoko vsebnostjo nasičenih maščobnih kislin (Cevc in Bulc, 2008, str. 10). Nasičene maščobe je treba omejiti na 8 % do 10 % dnevno. Priporoča se zamenjava nasičenih maščobnih kislin s kompleksnimi ogljikovimi hidrati. Slednje vsebujejo predvsem živila, kot so testenine, riž in krompir (Keber, 2005, str. 17). Pozornost v prehrani bolnikov s povišanim holesterolom je potrebno posvetiti tudi vnosu vlaknin, saj le-te učinkoviteje kot omejitev vnosa maščobnih kislin in holesterola zmanjšujejo vsebnost celokupnega holesterola in holesterola LDL. Živila, bogata z vlakninami, imajo majhno energijsko vrednost, hkrati pa dajejo občutek sitosti, zaradi česar predstavljajo tudi pomemben ukrep za uravnavanje telesne teže. Zato se bolnikom svetuje uživanje živil, bogatih z vlakninami. Vlaknine se nahajajo predvsem v sadju, zelenjavi, žitih, stročnicah ter raznih oreščkih, zato se priporoča vključevanje teh živil v vsakodnevno prehrano (Cevc in Bulc, 2008, str. 13). Poleg same izbire živil je pomembna tudi priprava hrane in razporeditev obrokov..