BAB I PENDAHULUAN
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau parasit Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Tungau skabies pertama kali diidentifikasi pada tahun 1687, oleh karena itu skabies merupakan salah satu penyakit pada manusia yang penyebabnya dapat diketahui.1
Skabies adalah penyakit endemik di seluruh dunia, dapat menyerang seluruh ras dan berbagai tingkat sosial, namun gambaran akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan. Lingkungan padat penduduk, yang sering terdapat pada negara-negara berkembang dan hampir selalu berkaitan dengan kemiskinan dan higiene yang buruk, dapat meningkatkan penyebaran skabies.2
Skabies ditularkan melalui kontak langsung kulit dengan kulit maupun dengan kontak tidak langsung melalui benda-benda yang dipakai bersama, misalnya handuk, pakaian, sprei, dan sarung bantal. Semakin banyak jumlah parasit dalam satu individu, maka semakin besar kemungkinan terjadinya penularan dalam lingkungan yang sama. Terdapat berbagai gambaran klinis skabies yang berbeda pada berbagai individu. Gambaran ini dapat menyulitkan diagnosis sehingga menyebabkan terapi yang tidak tepat. Apabila beberapa anggota keluarga mengeluhkan erupsi kulit yang gatal, skabies harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis.1,2
BAB II SKABIES
II. 1 Sarcoptes scabiei
Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, super famili Sarcoptes. Infestasi Sarcoptes scabiei pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Badan tungau skabies berbentuk oval dengan bagian dorsoventral yang datar. Betina dewasa berukuran panjang 0,4 mm dan lebar 0,3 mm. Jantan dewasa berukuran lebih kecil, dengan panjang 0,2 mm dan lebar 0,15 mm. Badan tungau berwarna putih suram dan terdapat
gambaran gelombang
transversal yang jelas. Pada
bagian dorsal ditutupi
rambut-rambut halus dan duri-duri,
yang disebut dentikel. Tungau
dewasa mempunyai
empat pasang kaki; dua pasang
kaki depan sebagai alat
untuk melekat. Pada
tungau betina, terdapat
rambut-rambut halus yang disebut
tungau jantan terdapat rambut-rambut halus di ujung pasangan kaki ketiga dan alat perekat di ujung kaki keempat.1
Gambar 1. Sarcoptes scabiei jantan dan betina
Kopulasi terjadi di terowongan yang digali oleh tungau betina. Setelah kopulasi, tungau jantan mati dan tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan lebih dalam dan mulai bertelur, kurang lebih 3 telur per hari. Terowongan tersebut terdapat di stratum
terowongan. Telur-telur tersebut menetas setelah 4 hari dan mengeluarkan larva. Larva mulai menuju permukaan kulit dan menjadi tungau dewasa. Jumlah tungau dewasa pada seorang penderita skabies biasanya kurang dari 20, kecuali pada “crusted scabies” (dulu dikenal sebagai Norwegian scabies) yang dapat ditemukan lebih dari satu juta tungau.
Gambar 2. Siklus hidup Sarcoptes scabiei
II. 2 Epidemiologi
Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Daerah endemik skabies adalah di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Australia, Kepulauan Karibia, India, dan Asia Tenggara.3,4
Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia terjangkit tungau skabies.5 Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa prevalensi skabies cenderung
ataupun kondisi sosial ekonomi. Faktor primer yang berkontribusi adalah kemiskinan dan kondisi hidup di daerah yang padat,4 sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan. 6
Terdapat bukti menunjukkan insiden kejadian berpengaruh terhadap musim dimana kasus skabies lebih banyak didiagnosis pada musim dingin dibanding musim panas. Insiden skabies semakin meningkat sejak dua dekade ini dan telah memberikan pengaruh besar terhadap wabah di rumah-rumah sakit, penjara, panti asuhan, 6 dan panti jompo.7
Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: higiene yang buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).8
II. 3 Patogenesis
Reaksi alergi yang sensitif terhadap tungau dan produknya memperlihatkan peran yang penting dalam perkembangan lesi dan terhadap timbulnya gatal.9 S. Scabiei melepaskan substansi sebagai respon hubungan antara tungau dengan keratinosit dan sel-sel Langerhans ketika melakukan penetrasi ke dalam kulit. 10
Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV dan tipe I. 9,10 Pada reaksi tipe I, pertemuan antigen tungau dengan Imunoglobulin-E pada sel mast yang berlangsung di epidermis menyebabkan degranulasi sel-sel mast. Sehingga terjadi peningkatan antibodi IgE. Keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV akan memperlihatkan gejala sekitar 10-30 hari setelah sensitisasi tungau 10 dan akan memproduksi papul-papul dan nodul inflamasi yang dapat terlihat dari perubahan histologik dan jumlah sel limfosit T banyak pada infiltrat kutaneus.9 Kelainan kulit yang menyerupai dermatitis tersebut sering terjadi lebih luas dibandingkan lokasi tungau dengan efloresensi dapat berupa papul, nodul, vesikel, urtika dan lainnya. Akibat garukan yang dilakukan oleh pasien dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta hingga terjadinya infeksi sekunder. 11
Cara penularan skabies:
Skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tidak langsung.4 Penularan melalui kontak langsung (skin-to-skin) menjelaskan mengapa penyakit ini sering menular ke seluruh anggota keluarga.11 Penularan secara tidak langsung dapat melalui penggunaan bersama pakaian, handuk, maupun tempat tidur. Bahkan dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antar penderita dengan orang sakit,8 namun skabies bukan manifestasi utama dari penyakit menular seksual. 7
II. 4 Gambaran Klinis Skabies
Skabies Klasik
Karakteristik khas pada skabies adalah gatal terutama pada malam hari. Lesi bilateral dan biasanya muncul pertama kali pada tangan, terutama pada sela-sela jari. Lesi juga terdapat pada pergelangan tangan bagian fleksor, siku, dan axilla anterior. Pada area tersebut didapatkan papul dan nodul eritem, berskuama, dan sering disertai krusta. Lesi patognomonis ditandai terowongan berupa garis pendek, bergelombang, dan berwarna gelap 12
Terowongan terdapat pada daerah yang sedikit atau tidak ada folikel rambut, biasanya stratum corneum tipis dan lunak, misalnya pada sela jari, pergelangan tangan, siku, axilla, penis, genitalia, bokong, dan kaki.Area predileksi ini disebut sebagai circle of Hebra, karena membentuk suatu lingkaran imajiner, seperti diperlihatkan pada gambar dibawah ini
Gambar 4. Tempat predileksi skabies.
Apabila menginfeksi areola mammae pada wanita dapat menyebabkan eksematosa, dan apabila menginfeksi penis dapat menimbulkan lesi dengan karakteristik nodul, ulkus chancriform atau pioderma.
Skabies Incognito
Pengobatan kortikosteroid, baik sistemik maupun topikal, dapat menyamarkan gejala skabies. Hal ini sering menimbulkan gambaran klinis yang tidak biasa, seperti distribusi lesi
yang luas dan atipikal, dalam beberapa kasus dapat menyerupai penyakit lain seperti dermatitis atopik.12
Gambar 5. Scabies Incognito dengan lesi krusta terlokalisasi pada penderita
dengan pengobatan regimen imunosupresan
Skabies Nodular
Skabies nodular ditemukan pada 7-10% pada penderita skabies. Skabies ini berkarakteristik nodul berwarna coklat kemerahan yang terasa gatal, berukuran 5 mm sampai 20 mm. Lesi terutama pada daerah tertutup, paling sering pada genitalia pria, lipat paha, dan axilla 12
Gambar 6. Skabies nodular pada penis.
Tungau jarang ditemukan dan lesi tidak menular. Apabila sembuh dapat menimbulkan hiperpigmentasi postinflamasi yang lebih jelas terlihat setelah pengobatan.
Skabies Pada Bayi dan Anak-anak
Prevalensi skabies tertinggi pada bayi adalah pada usia di bawah 2 tahun. Pada kelompok usia ini, infeksi dapat terjadi pada wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki. 12
Gambar 7. Lesi skabies pada plantar pedis bayi.
Lesi skabies pada bayi dan anak-anak berupa vesikel dan vesikulopustular, sering terdapat pada tangan dan kaki, juga terdapat gambaran lesi nodul krusta multipel pada trunkus dan ekstremitas. Seringkali terjadi kesalahan diagnosis karena indeks kecurigaan (suspicious index) yang rendah dan perubahan eksema sekunder.
Diagnosis skabies pada orang tua sulit ditegakkan karena perubahan-perubahan kulit yang minimal atau atipikal. Reaksi inflamasi yang jelas pada pasien berusia muda biasanya tidak terlihat pada pasien berusia lanjut. Gatal yang sering dirasakan dapat disertai dengan “senile pruritus”, xerosis, reaksi obat, atau psikogenik. Pada pasien berusia lanjut menghabiskan waktu lama di tempat tidur, gatal biasanya dirasakan di punggung. Epidemik skabies sering didapatkan pada tempat-tempat penampungan seperti panti jompo, dimana seorang penderita skabies dapat menularkan pasien lainnya juga para pekerja kesehatan dan keluarganya.12
Gambar 8. Skabies pada orang tua.
Skabies yang Ditularkan Hewan
Sumber utama skabies yang ditularkan hewan adalah anak anjing. Manusia terinfestasi melalui kontak langsung maupun tidak langsung, dan penularannya lebih cepat dibandingkan dari manusia ke manusia.12
Gambar 9. Skabies pada anjing.
Skabies yang berasal dari hewan memiliki pola penyebaran yang berbeda (sering di trunkus, lengan, dan abdomen, jarang pada sela jari dan genitalia), memiliki waktu inkubasi yang lebih singkat dan tidak terdapat gambaran terowongan karena kutu hewan tidak menyempurnakan siklus hidupnya pada tubuh manusia.
Skabies Krusta (Norwegian Scabies)
Skabies krusta dapat berawal dari skabies biasa. Skabies ini ditemukan pada pasien dengan keadaan umum yang lemah atau imunocompromised, termasuk pasien dengan kelainan neuorologis, sindrom down, transplantasi organ, penyakit graft-versus-host, leukemia T-cell pada orang dewasa, lepra, atau AIDS. Lesi pada skabies krusta sangat berbeda dengan tipe klasik, dimana lesi lebih tebal dan terkadang ada skuama. Lesi berupa plak hiperkeratotik difus dan/atau krusta pada regio palmar dan plantar, dengan penebalan dan distrofi kuku tangan dan kaki.12
Gambar 10. Distrofi kuku pada skabies krusta.
Terdapat ribuan bahkan jutaan tungau skabies pada skabies krusta sehingga sangat menular dan mudah ditemukan pada pemeriksaan di bawah mikroskop. Gatal dirasakan minimal atau tidak ada sama sekali. Gambaran klinis dapat menyerupai dermatitis psoriasiform pada tangan dan kaki, dermatitis seboroik, atau eritroderma. Pada pasien dengan defisit neurologis, skabies krusta kadang hanya menginfestasi pada ekstremitas yang mengalami kelainan neurologis.
II. 5 Diagnosis
Diagnosis pasti ditegakkan dari pemeriksaan mikroskop dengan menemukan tungau, telur, atau butiran faeces. Salah satu elemen tersebut harus ditemukan, karena infestasi ini sering underdiagnosed (skabies dapat menyerupai dermatosis pruritus), atau overdiagosed sehingga menyebabkan penyakit lain diobati dengan skabisid. Untuk mengidentifikasi terowongan secara cepat dapat diteteskan gentian violet pada area yang terinfestasi, lalu dibersihkan dengan alkohol. Terowongan akan terlihat lebih gelap dari kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta.1
Tekhnik pemeriksaan mikroskopis dengan meneteskan setetes minyak mineral di atas terowongan dan kemudian mengerok secara longitudinal dengan pisau skalpel nomor 15 sepanjang terowongan, hati-hati jangan sampai berdarah. Kerokan lalu diletakkan pada kaca objek dan diperiksa di bawah pembesaran 10 kali. Gambaran mikroskopis tungau terlihat seperti gambar dibawah ini
Gambar 11. Sarcoptes scabiei betina, telur, dan faeces.
Metoda diagnostik lain mencakup dermoskopi yang dapat digunakan untuk memeriksa tungau secara in vivo. Pada situasi diagnostik yang sulit dan kasus atipik, polymerase chain reaction (PCR) dapat digunakan sebagai alat diagnostik, dengan cara mendeteksi DNA tungau dari krusta kutaneus.
Tanda-tanda kardinal dalam menegakkan skabies, yaitu:1
1. Pruritus nokturnal; gatal pada malam hari yang disebabkan oleh aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.
2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Seluruh anggota keluarga yang terinfeksi dikenal dengan keadaan hiposensitisasi. Walaupun mengalami infestasi tungau tetapi tidak memberikan gejala. Pasien ini bersifat sebagai pembawa (carrier).
3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung teroeongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi dan lain-lain). Tempat predileksi biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian polar, siku bagian luar, lipatan ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilicus,
bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.
4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik
Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal diatas.
II. 6 Diagnosis Banding
Skabies dapat terlihat mirip dengan kebanyakan kasus dermatitis atopik, reaksi akibat gigitan serangga, dermatitis kontak, dermatitis herpetiformis, dishidrotik eksim. Kelainan kulit lain, seperti psoriasis (pada tipe krusta), pemfigoid bullosa dan erupsi obat. 1
II. 7 Pemeriksaan Penunjang
Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan dua dari empat cardinal sign.13 Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu :
1. Kerokan kulit
Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.13
2. Mengambil tungau dengan jarum
Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.13 3. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)
dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag. 13,14
4. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)
Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara mikroskopik. Ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superficial secara menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.6,13
5. Biopsi irisan dengan pewarnaan HE.
Gambar 12. Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E 6. Uji tetrasiklin
Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan fluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.13
Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara yang paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yakni 13 :
1. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan tidak dilakukan pada tempat dengan lesi yang tidak spesifik.
3. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.
4. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus dilakukan di superficial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun karena sulitnya menemukan tungau maka diagnosis scabies harus dipertimbangkan pada setiap penderita yang datang dengan keluhan gatal yang menetap.
II. 8 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektivitas yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan factor kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.6
Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien anak dan scabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti scabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid yang lengkap.6
a. Penatalaksanaan secara umum Edukasi pada pasien skabies : 15
1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.
2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur.
3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.
5. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.
6. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama 15 dan ikut menjaga kebersihan 13
b. Penatalaksanaan secara khusus
Pengobatan skabies harus efektif terhadap tungau dewasa, telur dan produknya, mudah diaplikasikan, nontoksik, tidak mengiritasi, aman untuk semua umur, dan terjangkau biayanya.10 Pengobatan skabies yang bervariasi dapat berupa topikal maupun oral.
a. Permethrin
Merupakan sintesa dari pyrethroid, 11,16 dan bekerja dengan cara mengganggu polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding sel dan akhirnya terjadi paralise parasit. 11,17 Obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan scabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah 11,13 dan kecenderungan keracunan akibat kesalahan dalam penggunaannya sangat kecil.13 Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorpsi di kulit dan cepat dimetabolisme yang kemudian dikeluarkan kembali melalui keringat dan sebum, dan juga melalui urin.11,13 Belum pernah dilaporkan resistensi setelah penggunaan obat ini.13
Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, yang diaplikasikan selama 8-12 jam dan setelah itu dicuci bersih. 11 Apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu. 13
Permethrin jarang diberikan pada bayi-bayi yang berumur kurang dari 2 bulan, wanita hamil dan ibu menyusui.13 Wanita hamil dapat diberikan dengan aplikasi yang tidak lama sekitar 2 jam.11 Efek samping jarang ditemukan, berupa rasa terbakar, perih dan gatal,13 namun mungkin hal tersebut dikarenakan kulit yang sebelumnya memang sensitive dan terekskoriasi.11
b. Presipitat Sulfur 2-10%
Sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M.11,18 Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan umumnya salep
mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam selama tiga hari berturut-turut.13 Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi massal.17
Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hydrogen sulfide dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germicid dan fungicid. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.13
c. Benzyl benzoate
Benzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil18 yang merupakan bahan sintesis balsam peru.11 Benzil benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzil benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzil benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun. Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzil benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.17
d. Gamma benzene heksaklorida (Lindane)
Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau. Lindane dimetabolisme dan
Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau lotion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu.11,13 Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan Lindane selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.13
Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas SSP, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pancytopenia.11
e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)
Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau lotion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke bawah selama 2 malam kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang.13
Beberapa ahli beranggapan bahwa crotamiton krim ini tidak memiliki efektivitas yang tinggi terhadap skabies. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil. 11
f. Ivermectin
Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotic makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotic, diketahui aktif melawan ekto dan endo
Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk scabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati scabies. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.13
g. Monosulfiran
Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.13
h. Malathion
Malathion 0,5% adalah insektisida organosfosfatdengan dasar air digunakan selama 24%. Pemberian berikutnya beberapa hari kemudian. Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang buruk.11
c. Penatalaksanaan skabies berkrusta
Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.13
d. Penatalaksanaan skabies nodular
Nodul tidak mengandung tungau namun merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas terhadap produk tungau. Nodul akan tetap terlihat dalam beberapa minggu setelah pengobatan. Skabies nodular dapat diobati dengan kortikosteroid intralesi atau menggunakan primecrolimus topikal dua kali sehari. 11
e. Pengobatan terhadap komplikasi
Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral.13 f. Pengobatan simptomatik
skabeis yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolient pada lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan triamsinolon 0,1% .13
Tabel 1. Pengobatan skabies oral dan topikal.
TABEL PENGOBATAN SKABIES ORAL DAN TOPIKAL
Terapi Pemberian Faktor risiko Keampuhan
Permethrin Cream (5%)
Tunggal, malam hari, ulangi hari ke-8
Alergi terhadap formaldehid
Baik, namun beberapa pertanda toleransi mulai berkembang
Lindane Lotion (1%)
Secara topikal, malam hari, hari ke-1 dan ke-8
Toksisitas SSP, usia < 2 tahun, kehamilan, menyusui, area kulit yang erosi
Buruk, resistensi sangat umum terjadi
Sulfur (5%) Secara topikal, malam hari, selama 3 hari berturut-turut
Tidak ada Data efektifitas terbatas
Crotamiton (10%) Secara topikal, malam hari pada hari ke-1, ke-2, ke-3, dan ke-8
Dermatitis kontak iritan, kulit yang terkelupas
Sangat buruk, memiliki khasiat anti-gatal, dapat digunakan untuk menghilangkan gatal post-scabetic
Ivermectin (200-400 mg/kgBB),
Secara oral pada hari 1 dan ke-14
Toksisitas SSP, berat badan <15 kg, kehamilan, menyusui
Sangat unggul, dapat digunakan bersama terapi topical, terutama pada skabies krusta atau skabies yang resisten.
pasien yang rutin berbagi tempat tidur dengan orang lain sehingga terdapat resiko tinggi penularan, maka orang tersebut dapat diberikan terapi walaupun asimptomatik. Pasangan seksual sebaiknya juga diterapi secara bersamaan dengan pasien skabies. Bagi anggota keluarga dengan kontak kulit yang minimal, maka tidak pelu diberikan terapi.
Sebagai terapi akhir, barang-barang pribadi pasien seperti baju, sprei, dan handuk harus dicuci dengan air hangat dan dijemur di bawah sinar matahari. Mencuci perabotan di rumah tidak begitu diperlukan, karena tungau tidak akan bertahan hidup di luar tubuh manusia.
II. 9 Pencegahan
Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan scabies, orang-orang yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran scabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung tungau scabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.3
Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau scabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya sehingga harus dibersihkan (vacuum cleaner).3
II. 10 Komplikasi
Infeksi sekunder pada pasien skabies merupakan akibat dari infeksi bakteri atau karena garukan. Keduanya mendominasi gambaran klinik yang ada. Erosi merupakan tanda yang paling sering muncul pada lesi sekunder. Infeksi sekunder dapat ditandai dengan munculnya pustul, supurasi, dan ulkus. Selain itu dapat muncul eritema, skuama, dan semua tanda inflamasi lain pada ekzem sebagai respon imun tubuh yang kuat terhadap iritasi. Nodul-nodul muncul pada daerah yang tertutup seperti bokong, skrotum, inguinal, penis, dan axilla.5 Infeksi sekunder lokal sebagian besar disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan biasanya mempunyai respon yang bagus terhadap
dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies Norwegian, post-streptococcal glomerulonephritis bisa terjadi karena skabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogen3
II. 11 Prognosis
Penatalaksanaan seperti yang telah disebutkan di atas biasanya cukup efektif, namun dapat gagal apabila pasien tidak mengikuti instruksi. Reinfestasi dari luar umumnya tidak terjadi kecuali pada penularan secara seksual. Resistensi hanya dapat dibuktikan dengan ditemukan kembali tungau skabies pada pasien yang telah dipastikan menjalani terapi dengan benar dan secara keseluruhan.1
BAB III KESIMPULAN
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya.
Pada penyakit skabies ditemukan 4 tanda cardinal yaitu pruritus nocturna, menyerang manusia secara berkelompok, adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan dan menemukan tungau.
Bentuk kelainan kulit pada penyakit skabies yaitu ditemukannya papul, vesikel, erosi, ekskoriasi, krusta dan lain-lain, serta bermanifestasi klinis dalam berbagai variasi. Bila infeksi sekunder telah terjadi dapat disebabkan bakteri yang ditandai dengan munculnya pustul maupun timbulnya gejala infeksi sistemik
Penanganan yang menjadi pilihan utama adalah primethrin 5% topikal yang dioleskan di kulit 8-12 jam serta edukasi pasien.
BAB IV
1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta : Universitas Indonesia; 2007.
2. Setiyabudi R. Dasar Kesehatan Lingkungan. Disitasi dari : http://www.ajago.blogspot.htm. Last Update : Juli 2012
3. Binic I, Aleksandar J, Dragan J, Milanka L. Crusted (Norwegian) Scabies Following Systemic And Topikal Corticosteroid Therapy. J Korean Med Sci; 25: 2010. 88-91. 4. Walton SF, Currie BJ. Problems in Diagnosing Scabies, A Global Disease in Human
and Animal Populations. Clin Microbiol Rev. 2007. April. 268-79. 5. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006. July : 354/ 1718-27.
6. Scabies and Pediculosis, Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th. USA: McGrawHill; 2008. 2029-31.
7. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and Treatment. British Med J. 2005. September :17;331(7517)/619-22.
8. Handoko RP, Djuanda A, Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.4. Jakarta: FKUI; 2005. 119-22.
9. Burns DA. Diseases Caused by Arthropods and Other Noxious Animals, in: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of Dermatology. Vol.2. USA: Blackwell publishing; 2004. 37-47.
10. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy. 2009. November :22/279-292. 11. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit.Ed.1. Jakarta: Hipokrates; 2000. 109-13.
12. Scabies. Available at
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6797/1/047023015.pdf. Accessed on 14 th August 2012
13. Amiruddin MD. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.1. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ; 2003. 5-10.
14. Beegs Jennifer,ed. Scabies Prevention and Control Manual. Michigan. Scabies prevention and Control Manual.
15. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate Med J. 2005. Januari. 1(951)/7-11.
16. Currie J.B., and James S. McCarthy. Permethrin and Ivermectin for Scabies. New England J Med. 2010. February : 362/717-724.
17. Sadana, Liana Yuliawati. Krim Permethrin 5% untuk Pengobatan Scabies (online). 2007. [cited 2010 October 19th] : [1 screens]. Available from: URL:http://www.yosefw.wordpress.com
