A. PERSYARATAN PELAMAR. 1 Persyaratan Umum

(1)

P E N G U M U M A N

Nomor : KP.02.02.242.08.14.06597 TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

TAHUN ANGGARAN 2014

Badan Pengawas Obat dan Makanan membuka kesempatan kepada Warga Negara Indonesia Pria dan Wanita yang memiliki integritas dan komitmen tinggi untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) untuk mengisi lowongan formasi Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun Anggaran 2014.

A. PERSYARATAN PELAMAR

1 Persyaratan Umum

a. Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

b. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS maupun Anggota TNI dan POLRI.

c. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. e. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. f. Berkelakuan baik dan sehat jasmani maupun rohani. 2 Persyaratan Khusus

a. Usia per tanggal 1 September 2014:

1) Pendidikan Diploma III (D3) paling tinggi 24 tahun (lahir setelah 31 Agustus 1990)

2) Pendidikan Strata I (S1) paling tinggi 26 tahun (lahir setelah 31 Agustus 1988)

3) Pendidikan Profesi paling tinggi 28 tahun (lahir setelah 31 Agustus 1986)

b. Bagi pelamar yang berusia lebih dari persyaratan pada point a dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada 1 September 2014 dipersyaratkan mempunyai masa pengabdian/pengalaman kerja sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun :

1) untuk formasi Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan pertama dan pelaksana : telah bekerja pada instansi pemerintah/lembaga/swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional yang berkaitan dengan Fungsi Pengawasan Obat dan Makanan.

2) Untuk formasi jabatan lainnya : memiliki masa pengabdian/pengalaman kerja sesuai dengan bidang pendidikan.

(2)

Keputusan Pengangkatan dan Pemberhentian atau Surat Pernyataan masih bekerja dari pimpinan instansi/perusahaan.

c. Untuk Apoteker agar melampirkan ijazah S1 Farmasi dan Ijazah Apoteker.

d. Untuk ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Direktorat Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan.

e. Pelamar D3/S1 diharuskan memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi minimal B.

Pelamar dengan pendidikan profesi (Apoteker) memiliki IPK S1 mininal 2.75 dan tingkat pendidikan profesi (Apoteker) minimal 3,00 dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi minimal B. f. Tidak sedang dalam status belajar.

g. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi yang diperoleh sebelum diangkat menjadi CPNS Badan POM.

h. Memenuhi persyaratan kualifikasi pendidikan sesuai alokasi formasi yang dibutuhkan.

i. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia. B. FORMASI

Formasi untuk CPNS Badan POM terdiri atas formasi umum dan formasi khusus. Formasi umum dapat dilihat pada lampiran-1. Formasi khusus akan diumumkan kemudian

C. INFORMASI UMUM

1. Pendaftaran mulai tanggal 20 Agustus s/d 3 September 2014;

2. Pelaksanaan pendaftaran menggunakan sistem online pada website http://panselnas.menpan.go.id dan http://sscn.bkn.go.id;

3. Setiap pelamar dapat mendaftar dengan pilihan tiga formasi jabatan sesuai dengan kualifikasi pendidikan;

4. Pilihan lokasi ujian agar disesuaikan dengan lokasi pelamar (Lihat lampiran-2). D. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran Online

a. Pelamar wajib memiliki alamat email yang aktif untuk mengikuti proses pengadaan CPNS Badan POM;

b. Pelamar harus melakukan pendaftaran secara online di alamat http://panselnas.menpan.go.id dan http://sscn.bkn.go.id mengikuti tata cara pendaftaran di portal pendaftaran;

c. Memilih lokasi Ujian sesuai dengan lampiran-2;

d. Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk pendaftaran online dengan menyiapkan berkas sebagai berikut:

1) KTP;

2) Ijazah yang digunakan sebagai dasar pendaftaran;

(3)

4) Status akreditasi program studi pada kualifikasi pendidikan yang dilamar.

e. Pelamar yang telah melakukan pendaftaran secara online agar mengunduh (download) dan mencetak kartu/Formulir pendaftaran CPNS Badan POM Tahun 2014;

2. Pengiriman Berkas Lamaran

a. Mengirimkan berkas lamaran yang ditujukan kepada Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014 melalui PO BOX 3333 JKP 10033 selambat-lambatnya pada tanggal 3 September 2014;

b. Berkas lamaran terdiri dari :

1) Print out asli kartu/Formulir Pendaftaran;

2) Surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014 dengan mencamtumkan formasi yang diminati;

3) Daftar riwayat hidup singkat (Lampiran-3);

4) Fotocopy ijazah dan transkrip yang dilegalisir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar.

Khusus untuk kualifikasi pendidikan profesi, wajib melampirkan fotocopy ijazah dan transkrip S1 dan profesi yang dilegalisir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar.

Legalisir ijasah dan transkrip dilakukan oleh pejabat yang berwenang sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 (Lampiran-4).

5) Surat Penetapan Penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Direktorat Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan bagi pelamar lulusan Perguruan Tinggi dari luar negeri, sesuai Ketentuan pejabat yang berwenang melegalisir (Lampiran-4)

6) Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar. 7) Asli/Legalisir Surat Keputusan Pengangkatan dan

Pemberhentian atau Surat Pernyataan masih bekerja dari pimpinan instansi/perusahaan bagi pelamar yang melebihi batas usia maksimal dan memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

8) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar (menghadap ke depan dan kertas foto mengkilat), di bagian belakang dituliskan nama dan nomor pendaftaran/registrasi;

9) Formulir Pendaftaran dan Surat Pernyataan (sesuai Lampiran-5 s.d. Lampiran-6) dicetak pada 1 (satu) lembar kertas ukuran F4 yang sudah dibubuhi tanda tangan di atas materai Rp.6000,-.; c. Pendaftaran secara online akan diverifikasi setelah berkas lamaran

diterima oleh Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014 melalui PO BOX 3333 JKP 10033.

(4)

d. Seluruh berkas pada point 2.b butir 1) s.d. butir 9) dimasukkan ke dalam stopmap berwarna :

Merah : untuk Pelamar Profesi Kuning : untuk Pelamar S1

Hijau : untuk Pelamar D3

Biru : untuk pelamar SMK/STM

e. Selanjutnya stopmap dimasukkan ke dalam amplop coklat tertutup. Pada stopmap dan amplop coklat di bagian kiri atas dicantumkan nomor pendaftaran/registrasi, nama, tingkat pendidikan, kualifikasi pendidikan dan kualifikasi jabatan

Contoh penulisan pada stopmap

f. Pada bagian kanan atas amplop ditempelkan logo Badan POM yang dapat diunduh di website Badan POM. Pada bagian kanan bawah amplop ditempel dengan alamat :

3. Setiap pelamar hanya boleh mengirimkan 1 (satu) berkas lamaran.

4. Berkas lamaran yang sudah dikirimkan tidak dapat diambil kembali dan menjadi milik Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014. E SELEKSI DAN PELAKSANAAN TES

1. Seleksi Administrasi

Tahap seleksi CPNS Badan POM Tahun 2014 terdiri atas 3 (tiga) tahap dengan sistem gugur yang meliputi :

1) Seleksi Administrasi

2) Tes Kompetensi Dasar (TKD) 3) Tes Kompetensi Bidang (TKB)

Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan di website Badan POM (www.pom.go.id) dan papan pengumuman kantor Badan POM dan Balai Besar/Balai POM di seluruh Indonesia

Kepada Yth.

Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014

PO BOX 3333 JKP 10033

Nomor Pendaftaran/Registrasi : 10310001

Nama : Bejo

Kualifikasi Pendidikan : S-1 Akuntansi Jabatan dan Rencana Penempatan :

- Pilihan Pertama : Auditor Pertama

- Pilihan Kedua : Pengamidnistrasi Keuangan - Pilihan Ketiga : Analis Pengelola BMN

(5)

2. Tempat dan Pelaksanaan Tes

1) TKD dilaksanakan bertempat di BKN Pusat dan 12 (dua belas) Kantor

Regional BKN berdasarkan Lokasi Ujian yang dipilih (Lampiran-2);

2) Pelaksanaan TKD dan TKB dengan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) ;

3) Waktu dan tempat pelaksanaan TKD dan TKB akan diumumkan kemudian. F. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Pelamar tidak dipungut biaya apapun selama proses pengadaan CPNS. Kelulusan pelamar pada setiap tahapan seleksi ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi pelamar. Apabila terdapat pihak atau oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan bahwa dapat diterima menjadi CPNS Badan POM dan meminta imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut merupakan penipuan dan agar dilaporkan melalui HALOBPOM pada nomor 021-500533. Panitia tidak bertanggung jawab atas segala pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum yang mengatasnamakan Badan POM atau Panitia

2. Apabila pelamar memberikan keterangan atau data yang tidak benar dan di kemudian hari diketahui baik pada setiap tahapan seleksi maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS Badan POM, maka Kepala Badan POM berhak membatalkan kelulusan atau memberhentikan sebagai CPNS/PNS Badan POM.

3. Keputusan Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014 bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Jakarta, Agustus 2014

Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014

Ketua Tim Pelaksana

(6)

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL RUANG

JUMLAH ALOKASI

1 2 3 4 5

1 Direktorat Standardisasi PT dan PKRT.

20 Direktorat Penilaian Obat dan Produk Biologi. 11 Direktorat Pengawasan Produksi PT dan PKRT. 12 Direktorat Pengawasan Distribusi PT dan PKRT.

6 Direktorat Pengawasan Napza.

1 Direktorat Standardisasi OT, Kosmetik, dan Produk Komplemen. 17 Direktorat Penilaian OT, Suplemen Makanan, dan Kosmetik. 17 Direktorat Inspeksi dan Sertifikasi OT, Kosmetik, dan PK. 10 Direktorat Penilaian Keamanan Pangan.

6 Direktorat Inspeksi dan Sertifikasi Pangan.

3 Direktorat Surveilan dan Penyuluhan Keamanan Pangan. 4 Direktorat Pengawasan Produk dan Bahan Berbahaya. 3 Pusat Pengujian Obat dan Makanan Nasional.

5 Pusat Penyidikan Obat dan Makanan. 1 Pusat Riset Obat dan Makanan. 4 Pusat Informasi Obat dan Makanan. 2 Biro Hukum dan Hubungan Masyarakat. 1 Balai Besar POM di Banda Aceh.

1 Balai Besar POM di Medan. 2 Balai Besar POM di Pekanbaru. 2 Balai POM di Batam.

1 Balai POM di Jambi.

2 Balai Besar POM di Padang. 2 Balai Besar POM di Palembang. 2 Balai POM di Pangkalpinang. 2 Balai POM di Bengkulu.

2 Balai Besar POM di Bandar Lampung. 7 Balai POM di Serang.

3 Balai Besar POM di Jakarta. 1 Balai Besar POM di Bandung. 1 Balai Besar POM di Semarang. 1 Balai Besar POM di Surabaya. 2 Balai Besar POM di Denpasar. 1 Pengawas Farmasi dan Makanan

Pertama.

Apoteker. III/b 192

Lampiran-1

RINCIAN TAMBAHAN FORMASI CPNS PUSAT DARI PELAMAR UMUM BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

TAHUN ANGGARAN 2014

RENCANA PENEMPATAN 6

(7)

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL RUANG JUMLAH ALOKASI 1 2 3 4 5 RENCANA PENEMPATAN 6

3 Balai Besar POM di Mataram. 2 Balai POM di Kupang.

2 Balai Besar POM di Pontianak. 2 Balai POM di Palangka Raya. 2 Balai Besar POM di Banjarmasin. 3 Balai Besar POM di Samarinda. 4 Balai Besar POM di Manado. 2 Balai POM di Gorontalo 2 Balai POM di Palu.

2 Balai Besar POM di Makassar. 2 Balai POM di Kendari.

2 Balai POM di Ambon.

3 Balai Besar POM di Jayapura. 6 Balai POM di Manokwari.

1 Pusat Pengujian Obat dan Makanan Nasional. 1 Balai Besar POM di Banda Aceh.

1 Balai Besar POM di Pekanbaru. 1 Balai POM di Batam.

1 Balai Besar POM di Padang. 1 Balai Besar POM di Palembang. 1 Balai POM di Pangkalpinang. 1 Balai POM di Bengkulu. 1 Balai POM di Serang.

1 Balai Besar POM di Bandung. 1 Balai Besar POM di Semarang. 1 Balai Besar POM di Surabaya. 1 Balai Besar POM di Denpasar. 1 Balai POM di Kupang.

1 Balai Besar POM di Banjarmasin. 1 Balai Besar POM di Samarinda. 1 Balai Besar POM di Manado. 1 Balai POM di Ambon.

1 Balai Besar POM di Jayapura. 1 Balai POM di Manokwari. III/b

Apoteker. Pengawas Farmasi dan Makanan

Pertama.

Sarjana Biologi / Sarjana Mikrobiologi.

III/a 21

(8)

1 Balai Besar POM di Jakarta. 1 Balai Besar POM di Denpasar. 1 Balai Besar POM di Mataram. 1 Balai POM di Kupang.

1 Balai Besar POM di Pontianak. 1 Balai POM di Palangka Raya. 1 Balai Besar POM di Samarinda. 1 Balai Besar POM di Manado. 1 Balai POM di Gorontalo 1 Balai POM di Palu. 1 Balai POM di Kendari. 1 Balai POM di Ambon.

1 Direktorat Standardisasi Produk Pangan. 10 Direktorat Penilaian Keamanan Pangan.

4 Direktorat Inspeksi dan Sertifikasi Pangan.

3 Direktorat Surveilan dan Penyuluhan Keamanan Pangan. 1 Direktorat Pengawasan Produk dan Bahan Berbahaya. 1 Balai Besar POM di Medan.

1 Balai Besar POM di Padang. 1 Balai Besar POM di Palembang. 1 Balai POM di Pangkalpinang. 2 Balai POM di Serang.

1 Balai Besar POM di Jakarta. 1 Balai Besar POM di Bandung. 1 Balai Besar POM di Semarang. Pengawas Farmasi dan Makanan

Pertama.

Sarjana Teknologi Pangan / Sarjana Teknologi Pertanian Jurusan Pangan.

III/a 43

Sarjana Kimia. III/a 23

(9)

1 Balai Besar POM di Surabaya. 1 Balai Besar POM di Denpasar. 1 Balai Besar POM di Mataram. 1 Balai Besar POM di Pontianak. 1 Balai Besar POM di Banjarmasin. 1 Balai Besar POM di Samarinda. 1 Balai Besar POM di Manado. 1 Balai POM di Gorontalo 1 Balai POM di Palu.

1 Balai Besar POM di Makassar. 1 Balai POM di Ambon.

1 Pusat Penyidikan Obat dan Makanan. 1 Balai Besar POM di Banda Aceh. 1 Balai POM di Batam.

1 Balai Besar POM di Jakarta. 1 Balai Besar POM di Bandung. 1 Balai Besar POM di Semarang. 1 Balai Besar POM di Surabaya. 1 Balai POM di Manokwari.

1 Balai POM di Batam. 1 Balai POM di Jambi.

1 Balai Besar POM di Denpasar. 1 Balai Besar POM di Mataram. 1 Balai Besar POM di Pontianak. 1 Balai POM di Palangka Raya. Pengawas Farmasi dan Makanan

Pertama.

Sarjana Teknologi Pangan / Sarjana Teknologi Pertanian Jurusan Pangan.

III/a

Pengawas Farmasi dan Makanan Pelaksana.

DIII Farmasi / DIII Analis Farmasi / DIII Analis Farmasi dan Makanan.

II/c 24

2

Sarjana Hukum. III/a 10

(10)

1 Balai Besar POM di Banjarmasin. 1 Balai Besar POM di Samarinda. 1 Balai Besar POM di Manado. 1 Balai POM di Gorontalo 1 Balai POM di Palu.

1 Balai Besar POM di Makassar. 1 Balai POM di Kendari.

1 Pusat Pengujian Obat dan Makanan Nasional. 1 Balai POM di Pangkalpinang.

1 Balai POM di Serang. 1 Balai POM di Kendari. 1 Balai POM di Ambon.

3 Perancang Peraturan Per-UU Pertama. Sarjana Hukum. III/a 1 1 Biro Hukum dan Hubungan Masyarakat. 4 Analis Sengketa Peradilan Sarjana Hukum. III/a 1 1 Biro Hukum dan Hubungan Masyarakat.

3 Biro Perencanaan dan Keuangan. 1 Biro Umum.

Sarjana Hubungan Internasional.

III/a 1 1 Biro Kerjasama Luar Negeri.

1 Biro Hukum dan Hubungan Masyarakat. 1 Biro Umum.

7 Auditor Pertama. Sarjana Akuntansi. III/a 2 2 Inspektorat. Sarjana Psikologi. III/a 1 1 Biro Umum. Sarjana Manajemen.

Sarjana Manajemen. III/a 1 1 Biro Umum.

Sarjana Hukum. III/a 1 1 Biro Umum.

Pengawas Farmasi dan Makanan Pelaksana.

8 Analis Kepegawaian Pertama.

5 Analis Kebijakan Pertama. Apoteker. III/b

6 Pranata Hubungan Masyarakat Pertama.

Sarjana Ilmu Komunikasi. III/a 2 4 DIII Kimia /

DIII Analis Kimia.

II/c 7

DIII Farmasi / DIII Analis Farmasi / DIII Analis Farmasi dan Makanan.

II/c

(11)

9 Pranata Komputer Pertama. Sarjana Teknik Informatika / Sarjana Teknik Komputer / Sarjana Sistem Informasi / Sarjana Manajemen Informasi.

III/a 2 2 Pusat Informasi Obat dan Makanan.

1 Direktorat Inspeksi dan Sertifikasi OT, Kosmetik, dan PK. 1 Direktorat Penilaian Keamanan Pangan.

1 Direktorat Pengawasan Produk dan Bahan Berbahaya. 2 Pusat Informasi Obat dan Makanan.

1 Balai Besar POM di Pekanbaru. 1 Balai POM di Jambi.

1 Balai Besar POM di Bandar Lampung. 1 Balai Besar POM di Bandung.

1 Balai Besar POM di Pontianak. 1 Balai POM di Manokwari.

1 Direktorat Standardisasi PT dan PKRT.

1 Direktorat Pengawasan Produksi PT dan PKRT. 1 Direktorat Pengawasan Distribusi PT dan PKRT.

1 Direktorat Inspeksi dan Sertifikasi OT, Kosmetik, dan PK. 1 Direktorat Obat Asli Indonesia.

1 Direktorat Standardisasi Produk Pangan. 1 Direktorat Penilaian Keamanan Pangan. 1 Direktorat Inspeksi dan Sertifikasi Pangan.

1 Direktorat Surveilan dan Penyuluhan Keamanan Pangan. 1 Direktorat Pengawasan Produk dan Bahan Berbahaya. 1 Pusat Penyidikan Obat dan Makanan.

1 Pusat Informasi Obat dan Makanan. 2 Biro Perencanaan dan Keuangan. 2 Biro Umum.

1 Balai Besar POM di Padang. 1 Balai Besar POM di Palembang. 1 Balai POM di Bengkulu.

11 Pengadministrasi Keuangan. DIII Akuntansi. II/c 36 10 Pranata Komputer Pelaksana. DIII Teknik Informatika /

DIII Teknik Komputer / DIII Sistem Informasi / DIII Manajemen Informasi.

II/c 11

(12)

1 Balai Besar POM di Jakarta. 1 Balai Besar POM di Bandung. 1 Balai Besar POM di Semarang. 1 Balai Besar POM di Yogyakarta. 1 Balai Besar POM di Denpasar. 1 Balai Besar POM di Mataram. 1 Balai POM di Kupang.

1 Balai Besar POM di Samarinda. 1 Balai POM di Palu.

1 Direktorat Penilaian OT, Suplemen Makanan, dan Kosmetik. 1 Pusat Informasi Obat dan Makanan.

2 Biro Umum.

1 Balai Besar POM di Banda Aceh. 1 Balai Besar POM di Medan. 1 Balai Besar POM di Padang. 1 Balai POM di Bengkulu. 1 Balai POM di Palangka Raya. 1 Balai Besar POM di Samarinda. 1 Balai Besar POM di Makassar. 1 Balai Besar POM di Jayapura. 1 Balai POM di Manokwari.

1 Direktorat Penilaian Obat dan Produk Biologi.

1 Direktorat Penilaian OT, Suplemen Makanan, dan Kosmetik. 1 Direktorat Penilaian Keamanan Pangan.

14 Teknisi Peralatan, Listrik, dan Elektronika.

SMK / STM Jurusan Listrik Arus Kuat.

II/a 1 1 Biro Umum. 400

Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan

Dr. Ir. Roy Alexander Sparringa, M.App.Sc. NIP.19620501 198703 1 002

Pengadministrasi Keuangan.

13 Arsiparis Pelaksana.

II/c

JUMLAH SELURUHNYA

DIII Kearsipan. II/c 3

12 Analis Pengelola Barang Milik Negara (BMN).

Sarjana Akuntansi. III/a 13 DIII Akuntansi.

(13)

Lampiran II DATA SEBARAN KANTOR REGIONAL BKN DI SELURUH INDONESIA

KANREG 1 JOGYAKARTA KANREG II SURABAYA KANREG III BANDUNG (Jl. Magelang Km. 7,5 (Jl. Letjen S. Parman No. 6 Waru (Jl. Surapati No. 10

Yogyakarta 55285) Sidoarjo Jawa Timur 61256) Bandung 40124 Jawa Barat)

KANREG IV MAKASSAR BKN & KANREG V JAKARTA KANREG VI MEDAN

(Jl. Pacerakang No. 3 Daya (Jl. Letjen Sutoyo No.12 (Jl. T.B. Simatupang No. 124 Kec. Bringkanaya, Makassar Jakarta Timur 13640) Pinang Baris Medan 20128 Sulawesi Selatan) Sumatera Utara)

SEMARANG JOGJAKARTA SURABAYA BANDUNG SERANG MAKASSAR AMBON KENDARI PALU JAKARTA PONTIANAK LAMPUNG ACEH MEDAN

(14)

KANREG VII PALEMBANG KANREG VIII BANJARMASIN KANREG IX JAYAPURA

(Jl. Gubernur H.A. Bastari, (Jl. Bhayangkara No. 1 Sungai Besar ( Jl. Baru No. 100/B Kota Raja Seberang Ulu IJakabaring Banjar Baru 55285 Jayapura 99225 Papua) Palembang 30252) Kalimantan Selatan)

KANREG X DENPASAR KANREG XI MANADO KANREG XII PEKANBARU

(Jl. By Pass I Gusti Ngurah Rai No. 646 (Jl. AA Maramis Km. 8 Paniki Bawah, (Jl. Hang Tuang Ujung Suwung Denpasar Mapangat Manado 95258 No. 148

BALI) Sulawesi Utara) Pekanbaru 28281)

PALEMBANG BENGKULU JAMBI PANGKALPINANG BANJARMASIN SAMARINDA PALANGKARAYA JAYAPURA MANOKWARI DENPASAR MATARAM KUPANG MANADO GORONTALO PADANG PEKANBARU BATAM

(15)

Lampiran-3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. Tempat/ Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin Pria/Wanita* 4. Agama

5. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda* 6. Alamat Tinggal

Kode Pos Telepon/HP 7. Orang Tua Ayah :

Nama No Telp dan No HP Ibu : Nama No Telp dan No HP Alamat

*coret yang tidak perlu *Nama Harus sesuai dengan ijazah II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Tingkat Jurusan/Program Studi STTB/Tanda Lulus/Ijasah tahun Tempat Keterangan Lulus/tidak lulus 1. SD 2. SMP 3. SMA/SMK 4. D III/AKADEMI 5. S1 6. Profesi ... 7. S2

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No. Nama Perusahaan Lamanya tgl/bln/thn sd tgl/bln/thn Jabatan

Perhatian:

Kolom yang tidak diisi harap diberi tanda (-)

... , ...

(Nama Jelas)

Pas Photo 4x6

(16)

Lampiran-4

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTOCOPY 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

- KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

- KEPALA/KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA

2 UNIVERSITAS/ INSTITUSI

REKTOR DAN DEKAN - REKTOR /

- DEKAN /

- PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN

PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

- KETUA /

- PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK 4 AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK - DIREKTUR /

- PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTIS 6 PTS. AGAMA HINDU/ BUDHA/ KRISTEN/ KHATOLIK KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN 7 SEKOLAH/ AKADEMI / PT KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN - KEPALA SEKOLAH / - KETUA / - DIREKTUR AKADEMI / - KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN (UNTUK PT KEDINASAN)

- Ijazah yang diperoleh dari sekolah atau perguruan tinggi di luar negeri hanya dapat dihargai apabila telah diakui dan ditetapkan sederajat dengan sekolah atau perguruan tinggi negeri di Indonesia yang ditetapkan oleh Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan.

(17)

Lampiran-5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Pendidikan : ... Nomor Pendaftaran/ registrasi : ... Alamat : ... ... Nomor Telepon : ... dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

6. Tidak dalam proses belajar atau mengikuti pendidikan di akademi / perguruan tinggi manapun.

7. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila di kemudian hari diketahui

mempunyai ijazah yang lebih tinggi yang diperoleh sebelum diangkat menjadi

CPNS maka jika diterima sebagai CPNS di lingkungan Badan POM Tahun 2014. 8. Bersedia menunjukkan asli kartu identitas yang masih berlaku (KTP/SIM), ijazah,

dan transkrip nilai, serta menyerahkan hasil ujian psikotes kepada Tim Pengadaan CPNS Badan POM Tahun Anggaran 2014. Apabila saya tidak dapat memperlihatkan dan menyerahkan dokumen tersebut dengan alasan apapun, maka

saya bersedia dinyatakan gugur.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dan tidak akan menuntut pada Badan POM.

…………., ..…………... 2014 Materai 6000

(18)

Lampiran-6

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Pendidikan : ... Nomor Seleksi : ... Alamat : ... ... ... Nomor HP : ...

Menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan lulus ujian TKD, maka saya akan menyerahkan fotocopy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang kepada Tim Pengadaan CPNS.

Apabila saya tidak dapat menyerahkan fotocopy ijazah tersebut, maka saya dianggap

mengundurkan diri/gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. …………...…, ………..…………... 2014 Yang menyatakan Materai 6000 ( Nama Jelas )