LAMPIRAN
Lampiran1. Riwayat Hidup Peneliti
Nama : dr. Kiki Prayogi
Tempat / Tgl Lahir : Lhokseumawe/16 Januari 1983
Agama : Islam
Alamat Rumah : Kompleks TASBI Blok yy-93, Medan
Nama Ayah : Ir. H. Rusdi Rani
Nama Ibu : Hj. Rosma Nasution
Status : Menikah
Nama Istri : dr. Henny Nawati T. Nama Anak : Shafira Niki Prayogi
RiwayatPendidikan
1989 – 1995 : SD 11 Lhokseumawe
1995 – 1998 : SMP Negeri 1 Lhokseumawe 1998 – 2001 : SMU Negeri 1 Medan
2001 – 2007 : Fakultas Kedokteran UISU Medan
2009 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK – USU Medan
RiwayatPekerjaan
Lampiran2. Jadwal Penelitian
1 Bimbingan Proposal Mei – Juni 2014
2 Seminar Proposal Juni 2014
3 Perbaikan Proposal Juli-Agustus 2014
4 Komisi Etika FK USU Agustus-September2014
5 Pengumpulan Data September-Oktober2014
6 Pengolahan & Analisis Data Oktober-Desember 2014 7 Seminar Akhir Penelitian 10 Januari 2015
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/I yth.
Saya, dr. Kiki Prayogi, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN NILAI VISUAL ANALOGUE SCALE DAN EFEK SAMPING DARI GABAPENTIN 900 MG DENGAN GABAPENTIN 1200 MG PER ORAL SEBAGAI
PREEMPTIF ANALGESIA PASCABEDAH DENGAN SPINAL ANESTESI”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai nyeri dan efek samping pada pemberian gabapentin 900 mg dan gabapentin1.200 mgdengan spinal anestesi. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif lain pemberian analgesik pascabedah.
Banyak obat-obat anti nyeri yang dapat digunakan dan lazimnya sesudah operasi pasien akan diberikan. Yang paling sering digunakan adalah ketorolac, tramadol. Obat ini juga sudah lazim digunakan di RSUP H. Adam Malik Medan dan di seluruh dunia. Namun demikian, obat-obat ini dapat menimbulkan efek samping seperti pemanjangan waktu perdarahan, dan efek mual dan muntah.
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth :
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Untuk lebih jelasnya pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur sebagai berikut :
1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan.
2. Pagi harinya sukarelawan dibawa keruang tunggu kamar operasi dan dipastikan infus terpasang lancar.
3. Satu sampai dua jam sebelum pembedahan suka relawan akan dibagi menjadi dua kelompok secara acak dan menelan obat yang terdiri 2 kapsul dengan bantuan 2 sendok makan air putih untuk membantu menelan obat. Kelompok A akan mendapatkan obat oral Gabapentin 1.200 mg. Kelompok B akan mendapat obat oral Gabapentin 900 mg. Hal ini tidak diketahui oleh peneliti maupun sukarelawan.
4. Sukarelawan dipersiapkan masuk keruang operasi dan dipasang alat monitor EKG dengan elektroda, alat saturasi oksigen, dan alat pengukur tekanan darah.
5. Selanjutnya kedua kelompok menjalani tindakan anestesi yang sama dengan pembiusan spinal.
6. Setelah tindakan pembedahan dan pembiusan selesai maka sukarelawan dalam 2, 4, 8, 12, dan 24 jam setelah pemberian obat gabapentin oral dinilai skor nyeri dan efek sampingnya.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, dan akan dilakukan pengawasan dan penanganan secara cepat terhadap efek samping maupun hal-hal yang tidak diinginkan selama dilakukannya penelitian.
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr. Kiki Prayogi.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 2014 Peneliti
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Umur : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
Dan mengetahui serta memahami bahwa saya dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaan penelitian ini dan tetap menerima pembiusan spinal selama waktu pembedahan, maka dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah paksaan dalam bentuk apapun saya setuju ikut serta dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku yang telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, ….………2014
Mengetahui. Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(dr. Kiki Prayogi) (Nama Jelas : ………)
Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik
Lampiran5
DATA PENELITIAN
PERBANDINGAN NILAI VISUAL ANALOGUE SCALE DAN EFEK SAMPING DARI GABAPENTIN 900 MG DENGAN GABAPENTIN 1200 MG PER ORAL SEBAGAI
PREEMTIF ANALGESIA PASCABEDAH DENGAN SPINAL ANESTESI
Identitas Pasien
Jenis Anestesi : Spinal anestesi
Mulai Anestesi : Selesai :
Mulai Operasi : Selesai :
Pemberian obat penelitian :
Masuk PACU : Keluar :
1. Hemodinamik
Waktu (jam) 0 2 4 8 12 24
TDS (mmHg) TDD (mmHg) MAP (mmHg) HR (x/ menit) RR (x/ menit)
2. Menggigil: Di saat operasi : ada / tidak Setelah operasi : ada / tidak
3. Nyeri Pascabedah Waktu
(jam)
0 2 4 8 12 24
Nilai VAS
4. Pemakaian rescue analgesic
Pemakaian opioid petidin 0,5 mg/kg BB pascabedah: Ada/ tidak ada
Petidin 0.5mg/kg BB Frekuensi (x/mnt)
Penilaian tingkat sedasi berdasarkan skala Ramsay :
Skor Defenisi
1 Pasien sadar dan cemas, agitasi, atau keduanya
2 Pasien sadar, kooperatif, bernafas adekuat, berorientasi, dan tenang 3 Pasien sadar, hanya menanggapi perintah
4 Pasien tertidur, respon cepat terhadap sentuhan ringan pada glabellar atau suara keras
5 Pasien tertidur, respon lambat terhadap sentuhan ringan pada glabellar atau rangsangan suara keras
6 Pasien tertidur, tidak ada respon terhadap sentuhan ringan glabellar atau suara keras
7. Penilaian blokade motorik dengan skala Bromage
Waktu (jam) 2 4 8 12 24
Skala Bromage
Skala Bromage
Grade Definisi
0 Gerak tungkai bawah bebas
1 Tidak mau angkat tungkai bawah, lutut dapat diangkat
2 Tidak mampu angkat lutut, hanya dapat menggerakkan kaki
9. Rencana Anggaran Penelitian
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian
Gabapentin 300 mg (Neurontin®) 30 x Rp160.000,- = Rp. 4.800.000,-
2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar = Rp. 100.000,-
