Level Profisiensi (Diisi Pelamar)

(1)

FR-8: FORMULIR ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ………..

Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Kompetensi 1 : Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakti, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis

No

Pertanyaan Indikator Perforformance atau Elemen

Kompetensi

Level Profisiensi (Diisi Pelamar)

Kode & Nomor Bukti

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Dapatkah Saudara menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)? 2 Apakah Saudara melakukan kodefikasi diagnosa dan

Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indicator performance berikut ini:

1. Saya tidak memiliki kompetensi ini

2. Saya kurang memiliki kompetensi ini/belum memahami dan sedang belajar untuk memahami

3. Saya sudah memiiki ompetensi ini dan menimplementasikannya secara mandiri/lebih mendalami

4. Saya dapat mendemonstrasikan dan mengajarkan kepada orang lain/sanggat memahami

 Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi di bawah ini sebagai bentuk asesmen mandiri.

 Peserta harus memberi tanda “X” pada kolom “1, 2, 3, 4” sesuai pilihan diri sendiri. Apabila menjawab “2, 3, atau 4” peserta harus melampirkan bukti yang valid, cukup, terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa lampau.

Keterangan (Bagian yang diisi Asesor):

V = Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indicator capaian pembelajaran yan akan dinilai

A = Asli/otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat kerja lainnya yang relevan dengan bukti tersebut.

T = Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan keterampilan terkini calon pada saat melamar.

(2)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

tindakan sejumlah minimal 5 kodefikasi per hari? 3 Apakah Saudara melakukan

komunikasi dengan dokter apabila terdapat penulisan diagnosa atau tindakan yang meragukan?

4 Apakah Saudara

mengindeks kode diagnosa dan tindakan untuk memenuhi sistim pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan?

5 Apakah Saudara

mengindeks kode diagnosa dan tindakan pasien sejumlah minimal 5 diagnosa dan tindakan per hari?

6 Apakah Saudara

menyerahkan/ mengirim indeks diagnosa dan tindakan pasien kepada bagian pelaporan?

7 Apakah Saudara

mengelompokkan kode diagnosa dan tindakan sesuai dengan daftar tabulasi morbiditas dan mortalitas?

8 Apakah Saudara membuat laporan morbiditas dan mortalitas?

9 Apakah Saudara

menganalisis laporan morbiditas dan mortalitas?

10 Apakah Saudara

menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya?

11 Apakah Saudara

(3)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

tepat waktu?

12 Dapatkah Saudara menjamin validitas (kebenaran) laporan morbiditas dan mortalitas? 13 Dapatkah Saudara

menyusun SPO klasifikasi diagnosa dan tindakan? 14 Dapatkah Saudara

melaksanakan SPO klasifikasi diagnosa dan tindakan?

15 Dapatkah Saudara mengembangkan SPO klasifikasi diagnosa dan tindakan?

Kompetensi 2 :

Aspek Hukum dan Etika Profesi

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Dapatkah Saudara memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pasien atau keluarga pasien? 2 Dapatkah Saudara

memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pihak asuransi atau

perusahaan penanggung pembiayaan?

3 Dapatkah Saudara memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pemerintah?

4 Dapatkah Saudara

menyiapkan informasi pasien kepada pasien atau keluarga pasien?

5 Dapatkah Saudara

menyiapkan informasi pasien kepada pihak asuransi atau penanggung pembiayaan? 6 Dapatkah Saudara

menyiapkan informasi pasien kepada pemerintah?

7 Dapatkah Saudara

(4)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

informasi kesehatan pasien? 8 Dapatkah Saudara menjaga

keamanan informasi kesehatan pasien?

9 Dapatkah Saudara menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien? 10 Dapatkah Saudara

menjelaskan resiko yang timbul bila melepaskan informasi kesehatan pasien tidak sesuai dengan SPO? 11 Dapatkah Saudara

menjelaskan konsekuensi penyalahgunaan informasi kesehatan?

12 Dapatkah Saudara

mengevaluasi pelaksanaan SPO dalam

pendokumentasian pelepasan informasi kesehatan pasien? 13 Dapatkah Saudara

melakukan usulan perubahan terhadap kebijakan

pelepasan dan kerahasiaan informasi kesehatan pasien? 14 Dapatkah Saudara

mengkoordinasikan kegiatan dengan pimpinan unit kerja terkait pelepasan dan kerahasiaan informasi kesehatan?

15 Dapatkah Saudara membuat pedoman training terkait pelepasan dan kerahasiaan informasi kesehatan pasien? 16 Dapatkah Saudara membuat

(5)

Kompetensi 3 :

Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Dapatkah Saudara

melakukan registrasi pasien rawat jalan baru?

2 Dapatkah Saudara

melakukan registrasi pasien rawat jalan lama?

3 Dapatkah Saudara

melakukan registrasi pasien rawat inap?

4 Dapatkah Saudara

memberikan nomor rekam medis dengan cara seri? 5 Dapatkah Saudara

memberikan nomor rekam medis dengan cara unit? 6 Dapatkah Saudara

memberikan nomor rekam medis dengan cara seri unit? 7 Dapatkah Saudara

menuliskan nama pasien dengan sistem penamaan langsung?

8 Dapatkah Saudara menuliskan nama pasien dengan sistem penamaan keluarga?

9 _{Dapatkah Saudara membuat} indeks utama pasien?

10 _{Dapatkah Saudara membuat} indeks penyakit?

11 _{Dapatkah Saudara membuat} indeks operasi?

12 _{Dapatkah Saudara membuat} indeks kematian?

13 _{Dapatkah Saudara menyusun} (assembling) rekam medis 14 Dapatkah Saudara

melakukan analisis kuantitatif berdasarkan kebenaran identifikasi?

15 Dapatkah Saudara

melakukan analisis kuantitatif berdasarkan laporan / catatan yang penting?

16 Dapatkah Saudara

(6)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

(keabsahan dokumen)? 18 Dapatkah Saudara

melakukan audit

pendokumentasian rekam medis berdasarkan analisis kualitatif (konsistensi dan keakuratan isi)?

19 Dapatkah Saudara

menjajarkan rekam medis berdasarkan Straight Numerical System (sistem penjajajran dengan nomor langsung)?

20 Dapatkah Saudara

menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem Middle Digit System (sistem penjajaran dengan angka tengah)?

21 Dapatkah Saudara

menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem Terminal Digit Filing System (sistem penjajaran dengan angka akhir)?

22 Dapatkah Saudara menjelaskan prosedur retrieval (pengambilan kembali rekam medis)? 23 Dapatkah Saudara

menjelaskan fungsi buku ekspedisi dalam kegiatan retrieval?

24 Dapatkah Saudara

menjelaskan fungsi tracer (pembatas) dalam kegiatan retrieval?

25 Dapatkah Saudara menjelaskan kapan penyusutan rekam medis dilakukan?

26 Dapatkah Saudara menjelaskan prosedur penyusutan rekam medis? 27 Dapatkah Saudara

(7)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

28 Dapatkah Saudara membuat satu contoh formulir rekam medis?

Kompetensi 4 :

Menjaga Mutu Rekam Medis

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Bagaimana Saudara melaksanakan program menjaga mutu rekam medis? 2 Dapatkah Saudara

melakukan pemeriksaan ulang (quality review) bagaimana caranya? 3 Dapatkah Saudara

melakukan analisis situasi seperti SWOT, FISH BONE di unit rekam medis?

4 Dapatkah Saudara membuat prioritas kegiatan menjaga mutu rekam medis? 5 Dapatkah Saudara

melakukan penilaian sistem komputerisasi pelayanan MIK/RM?

6 Dapatkah Saudara

memberikan solusi terhadap sistem komputerisasi

pelayanan MIK/RM? 7 Dapatkah Saudara

mengusulkan sistem komputerisasi pelayanan MIK/RM dalam menjaga mutu?

8 Dapatkah Saudara mempersiapkan standar akreditasi dan kebijakan yang terkait dengan Perekam Medis?

9 Dapatkah Saudara memenuhi standar akreditasi dan

kebijakan yang terkait dengan Perekam Medis?

(8)

Kompetensi 5 :

Statistik Kesehatan

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Dapatkah Saudara melakukan identifikasi informasi untuk mendukung pengambilan keputusan? 2 Dapatkah Saudara membuat

disain formulir untuk pengumpulan data?

3 Dapatkah Saudara mengidentifikasi sumber data?

4 Dapatkah Saudara mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi pelayanan di saryankes?

5 Dapatkah Saudara melakukan analisis statistik sederhana (deskriptif)? 6 Dapatkah Saudara membuat

presentasi data dan laporan menggunakan Powerpoint? 7 Dapatkah Saudara

menggunakan aplikasi komputer dalam melakukan pengumpulan, pengolahan, analisa dan penyajian informasi kesehatan (excel, ms word, SPSS dll)?

8 Dapatkah Saudara memberikan kontribusi (mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyajikan) penggunaan fungsi data klinik?

9 Dapatkah Saudara memberikan kontribusi (mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyajikan) penggunaan fungsi administrasi?

10 Dapatkah Saudara berkontribusi dalam penggunaan data/informasi untuk keperluan eksternal? 11 Dapatkah Saudara

melakukan pengumpulan data untuk riset klinis?

(9)

Kompetensi 6 :

Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/Rekam

Medis

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Dapatkah Saudara membuat usulan rencana strategis unit rekam medis?

2 Dapatkah Saudara membuat perkiraan kebutuhan sumber daya unit rekam medis? 3 Dapatkah Saudara membuat

rencana kebutuhan sarana prasarana unit rekam medis? 4 Dapatkah Saudara membuat

rencana kebutuhan sumber daya manusia unit rekam medis?

5 Dapatkah Saudara menyusun anggaran unit rekam medis? 6 Dapatkah Saudara membuat laporan anggaran unit rekam medis?

7 Dapatkah Saudara membuat program orientasi untuk karyawan baru?

8 Dapatkah Saudara membuat program diklat untuk

karyawan lama?

9 Dapatkah Saudara menyusun kebijakan unit rekam medis? 10 Dapatkah Saudara menyusun

prosedur unit rekam medis? 11 Dapatkah Saudara

mengembangkan kebijakan unit rekam medis?

12 Dapatkah Saudara

mengembangkan prosedur unit rekam medis?

13 Dapatkah Saudara mengimplementasikan kebijakan rekam medis? 14 Dapatkah Saudara

mengimplementasikan prosedur rekam medis? 15 Dapatkah Saudara

melakukan evaluasi kebijakan rekam medis?

16 Dapatkah Saudara

(10)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

17 Dapatkah Saudara menyusun analisa jabatan?

18 Dapatkah Saudara membuat uraian tugas perekam medis? 19 Dapatkah Saudara menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang arus informasi setempat? 20 Dapatkah Saudara

mengembangkan sistem MIK/RM sebagai bagian dari perencanaan sistem

informasi dalam sistem pelayanan kesehatan? 21 Dapatkah Saudara

memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK/RM?

22 Dapatkah Saudara membuat laporan kerja rekam medis? 23 Dapatkah Saudara membuat

jadwal dinas? 24 Dapatkah Saudara

melakukan pengawasan dan pengendalian pada staf? 25 Dapatkah Saudara

melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian pendaftaran?

26 Dapatkah Saudara

melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian penyimpanan?

27 Dapatkah Saudara

melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian pengolahan data? 28 Dapatkah Saudara

melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian pelaporan?

29 Dapatkah Saudara melakukan dokumentasi kegiatan unit kerja? 30 Dapatkah Saudara

(11)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

prima di unit rekam medis? 31 Dapatkah Saudara

menyiapkan profil rumah sakit dan rekam medis?

32 Dapatkah Saudara

mengoperasikan komputer yang ada di unit kerja rekam medis?

Kompetensi 7 :

Kemitraan Profesi

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

1 Dapatkah Saudara melakukan komunikasi efektif dengan pasien? 2 Dapatkah Saudara

melakukan komunikasi efektif dengan tenaga kesehatan lainnya? 3 Dapatkah Saudara

melakukan komunikasi efektif dengan unit lain yang terkait?

4 Dapatkah Saudara memberikan informasi

database MIK dengan efisien dan efektif?

5 Dapatkah Saudara melakukan identifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan internal? 6 Dapatkah Saudara

melakukan identifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan eksternal? 7 Dapatkah Saudara

menggunakan internet? 8 Dapatkah Saudara

menggunakan email? 9 Dapatkah Saudara

menggunakan fax?

(12)

No

Kompetensi

Diisi Asesor

1 2 3 4 V A T C

11 Dapatkah Saudara melakukan advokasi / memberikan saran dalam penyelesaian masalah pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan?

12 Dapatkah Saudara memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan?

13 Dapatkah Saudara menjalin kerjasama dengan bagian SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit)?

14 Dapatkah Saudara menjadi clinical instruktur

(pembimbing praktik mahasiswa RMIK)?

Rekomendasi Asesor: Peserta

Asesmen dilanjutkan Nama

Asesmen tidak dilanjutkan Tanda Tangan

Tanggal

Catatan:

Asesi (telah atau belum)* menyatakan dirinya kompeten.

Jika Belum menyatakan dirinya kompeten tuliskan Nomor Indicator Performance ………..

Bukti yang dimiliki oleh peserta RPL (telah atau belum) memenuhhi persyaratan asesmen sesuai dengan Capaian Pembelajaran.

Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan persyaratan Capaian Pembelajaran: ………..

Asesor

Nama

No. Reg

Tanda Tangan

(13)