BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Anatomi Dan Fisiologi Mata
Mata adalah organ penglihatan yang sangat penting bagi manusia. Tanpa mata manusia tidak dapat melihat kehidupan. Adapun anatomi dan fisiologi mata adalah sebagai berikut :
Gambar 2.1 Anatomi Mata 5
2.1.1 Kornea
Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke dalam sklera pada limbus, lekukan melingkar pada sambungan ini disebut sulcus lateralis. Kornea adalah selaput bening mata yang tembus cahaya. Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitas dan deturgensinya. Tebal kornea rata-rata orang dewasa adalah 0,65 mm di bagian perifer, dan 0,54 mm di bagian tengah.1,6,7
2.1.2 Sklera
Sklera adalah selaput mata yang berwarna putih dan berfungsi sebagai pembungkus dan pelindung isi bola mata. Sklera terdiri atas kolagen. Sklera mempunyai kekakuan tertentu dan tebal 1 mm. Permukaan luar sklera diselubungi oleh lapisan tipis dari jaringan yang elastis dan halus, yaitu episklera, yang banyak mengandung pembuluh darah sedangkan pada permukaan sklera bagian dalam terdapat lapisan pigmen berwarna coklat, yaitu lamina fuska, yang membatasi sklera dengan koroid. Secara histologis sklera terdiri atas banyak pita padat yang sejajar dan berkas-berkas jaringan kolagen teranyam. Sklera sangat mirip dengan kornea.6,7
2.1.3 Uvea
Uvea adalah lapisan vaskular di dalam bola mata, yang terdiri dari 3 bagian, yaitu: 1,6,7
1. Iris, mempunyai permukaan yang relatif datar dengan celah yang berbentuk bulat di tengahnya, yang disebut pupil. Iris mempunyai kemampuan untuk mengatur banyaknya cahaya yang masuk ke dalam bola mata secara otomatis dengan mengecilkan dan melebarkan pupil. Pupil dapat mengecil akibat suasana cahaya yang terang dan melebar akibat suasana cahaya yang redup atau gelap.
2. Badan siliar, terdiri dari dua bagian, yaitu : korona siliar yang berkerut kerut dengan tebal 2 mm atau pars plicata dan pars plana yang lebih halus dan rata dengan tebal 4 mm. Badan siliar merupakan susunan otot melingkar dan mempunyai sistem ekskresi di belakang limbus. Radang badan siliar akan menyebabkan melebarnya pembuluh darah di daerah limbus yang akan mengakibatkan mata merah yang merupakan gambaran khas peradangan intraokular.
2.1.4 Lensa
Lensa merupakan elemen refraktif terpenting kedua pada mata. Lensa adalah struktur yang bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir transparan sempurna. Lensa terletak dibelakang iris yang terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi (terfokusnya objek dekat pada retina) dengan tebal 4 mm dan diameter 9 mm. Lensa disangga oleh zonula zinii yang berjalan diantara korpus siliaris dan kapsul lensa. 1,6,7
2.1.5 Badan Kaca
Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dan retina. Badan kaca tediri dari 99% air dan 1% terdiri dari 2 komponen, yaitu: kolagen dan asam hialuron. Fungsi badan kaca adalah mempertahankan bola mata agar tetap bulat dan meneruskan sinar dari lensa ke retina.6
2.1.6 Retina
Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus siliar dan berakhir pada ora serata dengan tepi yang tidak rata. Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsang dari cahaya. Retina dialiri darah dari 2 sumber, yaitu : lapisan koriokapiler yang mengaliri darah pada 2/3 bagian luar retina, sedangkan 1/3 bagian dalam retina dialiri darah dari cabang-cabang arteri retina sentral.1,6
2.2 Anatomi Dan Fisiologi Sudut Bilik Mata Depan Dan Aquos Humor 2.2.1 Sudut Bilik Mata Depan
Anyaman ini tersusun atas lembar-lembar berlubang jaringan kolagen dan elastik yang membentuk suatu filter dengan pori yang semakin mengecil ketika mendekati kanalis Schlem.6
Jalinan trabekular terdiri atas 3 bagian, yaitu :
1. Jalinan Uveal (Uveal Meshwork). Jalinan ini menghadap ke bilik mata depan.
2. Jalinan Korneosklera (Corneoskleral Meshwork). Jalinan ini berada di bagian luar yang berada di dekat kanalis Schlem.
3. Jalinan Endotelial (Juxtacanalicular atau Endotelial Meshwork). Ketiga bagian ini bagian ini terlibat dalam proses outflow aquos humor.6,7
2.2.2 Aquos Humor
Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aquos humor dan tahanan terhadap aliran keluarnya air mata. Aquos humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan belakang. Volumenya adalah sekitar 250 µL dan kecepatan pembentukannya adalah 25µL/menit. Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi dibandingkan plasma. Komposisi aquos humor sama dengan plasma, kecuali bahwa cairan itu memiliki konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi, protein uvea dan glukosa yang lebih rendah. Aquos humor diproduksi oleh corpus siliar. Setelah masuk ke bilik mata depan, aquos humor mengalir melalui pupil ke bilik mata depan lalu ke anyaman trabekular di sudut bilik mata depan. Selama itu terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen aquos dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan peningkatan kadar protein. Hal ini disebut plasmoid aquous dan sangat mirip dengan serum darah.1,6
Sejumlah kecil aquos humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris ke ruang suprakoroid dan ke dalam sistem vena corpus siliar, koroid dan sklera.1,6
Gambar 2.2 Struktur segmen anterior (tanda panah menunjukkan arah aliran aquos humor)9
2.3 Glaukoma
Glaukoma berasal dari bahasa Yunani Glaukos yang artinya hijau kebiruan yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma merupakan suatu neuropati optik yang ditandai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang yang biasanya disertai dengan peningkatan tekanan intraokular.8,10
Glaukoma biasanya menimbulkan gangguan pada lapang pandang perifer pada tahap awal dan kemudian akan mengganggu penglihatan sentral. Glaukoma ini dapat tidak bergejala karena kerusakan terjadi lambat dan tersamar. Glaukoma dapat diobati jika dapat terdeteksi secara dini.8,10
2.4 Glaukoma Tekanan Normal 2.4.1 Definisi
juga murni karena penyakit vaskular. Glaukoma jenis ini sering terjadi di Jepang. Secara genetik, keluarga yang memiliki glaukoma tekanan-normal memiliki kelainan pada gen optineurin kromosom 10. Sering pula dijumpai adanya perdarahan diskus optikus, yang menandakan progresifitas penurunan lapangan pandang.6
2.4.2 Etiologi dan patogenesis
Etiologi glaukomatous neuropati optik pada glaukoma tekanan normal masih belum diketahui , kemungkinan memiliki banyak penyebab. Gejala klinik penyakit ini pada individu dengan TIO yang normal dan neuropati optik glaukomatous yang kadang tidak ada pada orang dengan peningkatan TIO menunjukkan bahwa faktor resiko lainnya memainkan peranan penting, atau dalam kasus-kasus tertentu, peran dominan di neuropati optik glaukomatous. Sebuah penelitian menunjukan adanya asosiasi antara stres oksidatif dan kematian ganglion sel tanpa peningkatan TIO yang mungkin menjadi penyebab glaukoma tekanan normal. Harada et al .melaporkan bahwa , dalam transporter glutamat pada tikus yang terjadinya penurunan pada glutathione , sebuah antioksidan ukuran besar, menyebabkan sel ganglion retina mengalami apoptosis tanpa peningkatan TIO.11
2.4.3 Faktor resiko
Keadaan glaukoma dengan tekanan normal terdapat pada orang dengan beberapa faktor resiko, antara lain :
Riwayat keluarga yang juga terkena glaukoma
Perempuan lebih sering daripada laki-laki
Usia (biasanya pada usia tua)
Riwayat tekanan darah rendah ( atau BP nocturnal dipping )
Raynaud’s Sindrom ( white-cold fingers )
Faktor resiko lain, seperti : miopia , lebih banyak pada orang Asia , migrain / vasospasme dan perokok .12
pasien glaukoma tekanan normal memiliki BMI, lingkar pinggang, berat badan dan tekanan darah yang lebih rendah.13
2.4.4 Manifestasi Klinis
Glaukoma tekanan normal (GTN) memiliki manifestasi klinis yang terkait dengan kerentanan khusus terhadap kerusakan papil saraf optik sekalipun tanpa peningkatan tekanan intraokular, antara lain:14
1 Pada bagian yang kehilangan pigmen epitel retina (PER) lebih sering penglihatan seperti bulan sabit atau halo di tepi diskus optikus pada pasien GTN dibandingkan glaukoma tekanan tinggi atau mata normal.14
2 Dalam beberapa kasus , terdapat bagian yang kehilangan bagian tepi neuroretina, dikenal juga dengan istilah " fokus iskemik " type of cupping. Tipe ini dapat ditemukan pada pemeriksaan fundus , sehingga GTN lebih mudah dikenali sekalipun diskus optikus hanya menunjukan sedikit gambaran abnormal.14
3 Perdarahan diskus optikus dilaporkan lebih sering pada GTN, tetapi juga dapat ditemukan pada glaukoma sudut terbuka primer yang tidak terkontrol. Perdarahan lebih sering pada GTN disebabkan karena penurunan substansial tekanan intraokular yang lebih sulit dicapai.14 4 GTN dan glaukoma sudut terbuka primer dapat diwariskan dalam keluarga
yang sama, hal ini menunjukkan kedua kelainan tersebut adalah kondisi yang sama atau terkait.14
cenderung rendah. Sakit kepala migrain, terutama dengan “visual aura”, lebih umum dan lebih sering pada wanita. Anehnya, meskipun orang-orang dengan kelainan ini, pada saat merasa kelaparan sebagai pendekatan waktu makan, mereka jarang atau tidak pernah memiliki sensasi rasa haus bahkan ketika dehidrasi.14
6 Terdapat laporan yang menunjukkan bahwa pada mata dengan tanda glaukoma dapat terkait dengan sebuah episode iskemik akut ("shock-induced neuropathy"), atau penyakit arteri obstruktif kronik yang tidak bersifat progresif, serta hubungan GTN terhadap iskemia akibat sleep apnea perlu eksplorasi lebih lanjut. 14
2.4.5 Diagnosis
Untuk menegakan diagnosis glaukoma tekanan normal perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti berikut :15
1. Tekanan Intraokuler, diukur pada masing-masing mata dengan menggunakan metode aplanasi kontak seperti tonometer Goldman yang diletakkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan luas kornea tertentu. Ada 4 macam tonometer yang dikenal: tonometer schiotz, tonometer digital, tonometer aplanasi, tonometer Mackay-Marg. Pengukuran TIO sebaiknya dilakukan pada setiap orang yang berusia diatas 20 tahun pada setiap pemeriksaan rutin. Tekanan intraokuler normalnya bervariasi antara 10-21mmHg.15
2. Gonioskopi, Merupakan suatu cara untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan. Dengan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke depan. Penentuan gambaran sudut bilik mata dilakukan pada tiap kasus yang dicurigai glaukoma. Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut atau goniolens di dataran depan kornea setelah diberi anastesi lokal. Lensa ini dapat digunakan untuk melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat.15 3. Penilaian diskus optikus. Diskus optikus normal memiliki cekungan
yang harus dilewati oleh serat-serat tersebut. Pada glaukoma mula-mula terjadi pembesaran konsentrik cekungan optik yang diikuti oleh pencekungan superior dan inferior. Hasil akhir proses pencekungan pada glaukoma adalah apa yang disebut sebagai cekungan "bean pot". Rasio cekungan diskus adalah cara yang berguna untuk mencatat ukuran diskus optikus pada pasien glaukoma. Besaran tersebut adalah perbandingan antara ukuran cekungan terhadap garis tengah diskus.15
4. Lapangan pandang. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serabut saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta.15
Tanpa gejala adanya kelainan, TIO tinggi merupakan tanda atau kemungkinan adanya glaukoma. Sedangkan, ketika tanda-tanda glaukoma ditemukan tanpa adanya peningkatan TIO, diagnosis kerja dapat dinyatakan sebagai GTN .14
Untuk menegakkan diagnosis, harus disingkirkan terlebih dahulu penyebab-penyebab lain cekungan diskus optikus dan kehilangan lapangan pandang. Adakah pasien melihat halo sebagai akibat dari kerusakan epitel pigmen retina ? Apakah ada perdarahan diskus optikus pada saat kelainan muncul atau pada setiap kunjungan untuk memantau kondisi sebelum memutuskan diagnosis yang pasti atau memulai pengobatan ? Apakah ada keluarga yang memiliki riwayat glaukoma ? Apakah pasien memiliki kecenderungan tangan dan kaki dingin , tekanan darah rendah, mengenakan kaus kaki di malam hari ketika tidur dan sering mengalami migrain? Hal ini meyakinkan untuk menemukan tanda-tanda atau gejala yang cenderung untuk dihubungkan dengan GTN. Jika kondisi bilateral dengan gangguan lapang pandang yang klasik untuk lesi pra – chiasmal (khususnya kelianan serabut saraf dan tidak ada scotoma central), sangat besar kemungkinan penyakit tersebut merupakan glaukoma.14
Tidak semua kasus glaukoma tekanan normal memerlukan pemeriksaan menggunakan neuro-imaging. Pemeriksaan neuro-imaging seperti elektroretinografi perlu dilakukan jika kasus tersebut menunjukan kerusakan progresif meskipun telah dilakukan penurunan substansial dari TIO.14
Glaukoma tekanan normal dapat didiagnosis sebagai penyakit lain yang memiliki karakteristik atau gejala klinis yang hampir sama, seperti:14
1. Pseudo-glaukoma:
A. Cekungan diskus optikus fisiologis yang besar tanpa kehilangan lapangan pandang. Penelitian yang dilakukan Anderson menemukan banyak anak-anak dengan diagnosis GTN yang hanya memiliki cekungan diskus optikus yang besar. Pemeriksaan pada mata orang tua dari anak-anak tersebut akan sangat membantu untuk mengetahui apakah mereka juga memiliki diskus optikus yang besar. Pada keadaan ini tidak ditemukan penipisan serabut saraf retina.14
B. Anomali kongenital dari diskus optikus. Pada kasus unilateral biasanya penderita juga terkena ambliopia sejak kecil, atau bahkan strabismus sekunder.14
C. Iskemik optik neuropati anterior. Bentuk non-arteritik terjadi pada mata dengan diskus optikus kecil, dan bentuk arteritik terjadi pada mata dengan diskus optikus besar. Serangan akut tidak akan menimbulkan gejala jika kelainan pada serabut saraf optik tidak terlalu dekat dengan fovea.14
D. Oklusi cabang pembuluh darah retina.14
E. Optic nerve “giant drusen. Terjadinya penurunan lapangan pandang tanpa pencekungan diskus optikus14
F. Tumor orbital atau tumor intrakranial.14
2. “High-Pressure” glaukoma:14
A. Inaccurate tonometri. Tonometri aplanasi dapat memberikan hasil pengukuran tekanan yang salah pada kornea yang sangat tipis.
menurunkan TIO di saat mengalami kenaikan sehingga mencapai TIO normal.
C. Riwayat peningkatan TIO pada masa lampau. Kemungkinan penyebabnya seperi penggunaan kortikosteroid jangka panjang pada pemakaian lensa kontak , atau uveitis yang tidak lagi aktif. Pigmentary glaucoma menghasilkan tekanan tinggi pada usia pertengahan , dan menyebabkan kerusakan pada saraf optik, tetapi TIO dapat normal kembali sebelum glaukoma ditemukan pada saat pemeriksaan mata selanjutnya. Hal yang penting, jika kerusakan saraf otik masa lalu adalah karena TIO tinggi yang tidak akan terulang kembali , kondisi sekarang mungkin telah menjadi stabil tanpa perlu pengobatan.
D. Glaukoma sudut terbuka primer kronik, dimana telah diberikan obat-obatan sistemik untuk menurunkan TIO, misalnya beta bloker. Tapi tidak memberikan hasil yang memuaskan untuk menghambat progresifitas glaukoma, namun membuat TIO berada pada kisaran normal.
Tapi pada dasarnya glaukoma tekanan normal mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer, dan penatalaksanaannya sama-sama menurunkan tekanan intra okular, sehingga kesalahan pemeriksaan seperti ini kadang tidak menjadi hal yang begitu penting.14
Jika TIO normal di kedua mata, tapi besar TIO asimetris, kerusakan saraf optik dan kehilangan bidang visual akan nampak lebih jelas pada mata dengan TIO yang lebih tinggi. Namun, kerusakan glaukoma dapat asimetris bahkan ketika TIO sama, mungkin akibat asimetri patofisiologi abnormal pada saraf optik. Namun, kasus unilateral harus menggambarkan dengan khas gejala GTN, jika tidak diagnosis perlu ditinjau ulang.14
2.4.7 Tatalaksana
TIO dapat mencegah perkembangan hilangnya lapangan pandang. Upaya mengurangi TIO dapat dilakukan pengobatan, seperti :
1. Terapi medikamentosa, dapat diberikan secara sistemik ataupun dalam bentuk tetes mata, jenis obatnya antara lain :
1.a obat sistemik
Karbonik Anhidrase Inhibitor. Pertama diberikan secara intravena (acetazolamide 500mg) kemudian diberikan dalam bentuk obat minum lepas lambat 250mg 2x sehari.15
Agen hiperosmotik. Jenis obat yang tersedia dalam bentuk obat minum adalah glycerol dan isosorbide sedangkan dalam bentuk intravena adalah manitol. Obat ini diberikan jika TIO sangat tinggi atau ketika acetazolamide sudah tidak efektif lagi. Untuk gejala tambahan dapat diberikan anti nyeri dan anti muntah.15 1.b Obat tetes mata lokal
Beta blocker. Jenis obat yang tersedia adalah timolol, betaxolol, levobunolol, carteolol, dan metipranolol. Digunakan 2x sehari, berguna untuk menurunkan TIO.15
Miotikum. Pilokarpin 2% pertama digunakan sebanyak 2x dengan jarak 15 menit kemudian diberikan 4x sehari. Pilokarpin 1% bisa digunakan sebagai pencegahan pada mata yang lainnya 4x sehari.15
Apraklonidin. Merupakan agen alfa2-agonis yang bekerja dengan cara menurunkan produksi aquos humor dan tidak memberikan efek pada outflow aquos humor. Apraklonidin 0,5% dan 1% menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat menurunkan tekanan intraokular 34% setelah 5 jam pemakaian topikal.15,16
2. Terapi operatif
Tindakan operatif yang dapat dilakukan pada pasien glaukoma tekanan normal adalah dengan trabekulektomi, namun tindakan pembedahan dapat menimbulkan komplikasi, seperti katarak. Karena itu pembedahan hanya dilakukan jika terapi dengan menggunakan medikamentosa tidak memberikan hasil yang memuaskan.15,17
Tabel Indikasi pembedahan pada pasien glaukoma tekanan normal17
Lapangan pandang
Penurunan lapangan pandang yang progresif
Penurunan lapang pandnag ringan dan tidak progresif
Gejala Berat Ringan
TIO ≥ 15 mmHg < 15 mmHg
Efek terapi medikamentosa
Tidak ada atau hanya sedikit penurunan TIO
Penurunan TIO > 3 mmHg
Usia ≤ 70 tahun Diatas 70 tahun
2.4.8 Komplikasi
Kontrol tekanan intraokuler yang jelek akan menyebabkan semakin rusaknya nervus optikus dan semakin menurunnya visus sampai terjadinya kebutaan.6,7
2.4.9 Prognosis
