BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian
- ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit/ selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita (Kapita selekta kedokteran jilid 2).
- ITP adalah Suatu ganguan autoimun yang ditandai dengan trombositopeni yang menetap (angka trombosit darah kurang dari 150.000/uL), akibat autoantibody yang mengikat antigentrombosit menyebabkan destruksi premature trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa (Buku ajar lmu penyakit dalam jilid II edisi IV, 2006).
2. Etiologi
a. Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik). b. Tetapi kemungkinan akibat dari:
• Hipersplenisme, infeksi virus.
• Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon, diamokkina, sedormid).
• Bahan kimia, pengaruh fisi (radiasi, panas). • Kekurangan faktor pematangan (malnutrisi).
• Koagulasi intra vascular diseminata CKID, Autoimnue. 3. Jenis ITP
a. Akut.
Timbulnya penyakit mendadak, riwayat infeksi sering mengalami perdarahan berulang.
Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis (remisi spontan).
Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya. b. Kronik
Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis. Awitan tersembunyi dan berbahaya.
Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit. Bentuk ini terutama pada orang dewasa
Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik (Bakta, 2006; Mehta, et. al, 2006)
ITP akut ITP kronik
Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun
Rasio L:P 1:1 1:2-3
Trombosit <20.000/mL 30.000-100.000/mL
Lama penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun
Perdarahan Berulang Beberapa hari/minggu
4. Manifestasi klinis
Awitan biasanya akut dengan gambaran sebagai berikut: a. Masa prodormal, keletihan, demam dan nyeri abdomen. b. Secara spontan timbul petekie dan ekimosis pada kulit. c. Epistaksis.
d. Perdarahan mukosa mulut. e. Menoragia.
f. Memar.
g. Anemia terjadi jika banyak darah yang hilang karena perdarahan. h. Hematuria.
i. Melana.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20 ribu/ mm3). b. Anemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom.
c. Leukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis.
Ringan pada keadaan lama: limfositosis relative dan leucopenia ringan. d. Sum-sum tulang biasanya normal, tetapi megakariosit muda dapat
bertambah dengan maturation arrest pada stadium megakariosit.
e. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin consumption memendek.
7. Penatalaksanaan
Terapi awal PTI (standart) a. Prednison
Terapi awal PTI dengan prednisolon atau prednison dosis 1,0 – 1,5 mg/kgBB/hari selama 2 miggu. Bila dalam 2 minggu respon baik kortikoteroid dilanjutkan sampai dengan 1 bulan kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan trombosit < 30.000/mL
b. Imunoglobulin Intravena
Imunoglobulin Intravena dosis 1 gr/kg elama 2 - 3 harinberturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan internal, saat trombosit < 5.000/mL meskipun telah mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Mekanisme kerja Imunoglobulin Intravena
pada PTI masih belum banyak diketahui namun meliputi blockade fc reseptor , anti idiotype antibodies pada Imunoglobulin Intravena yang menghambat ikatan autoantibody dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi.
c. Splenektomi Indikasikasinya:
Resisten thd pemberian kortikosteroid & imunosupresif selama 2–3 bln. Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian
kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.
Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis tinggi untuk mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan.
Kontra indikasi:
Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan pelayanan asuhan keperawatan dan juga sebagai alat dalam melaksanakan praktek keper-awatan yang terdiri dari lima tahap yang meliputi: pengkajian, penentuan diag-nosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian.
Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu: pengumpulan data, pengelompokkan data, perumusan diagnosa keper-awatan.
A. Pengumpulan data.
Secara tehnis pengumpulan data di lakukan melalui anamnesa baik pada klien, keluarga maupun orang terdekat dengan klien. Pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara , inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
1) Identitas
2) Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar. a. Kebutuhan Nutrisi
Penurunan masukan diet, mual dan muntah (tanda: turgor kulit buruk, tampak kusut, hilang elastisitas).
b. Kebutuhan Aktivitas/istirahat.
Keletihan, kelemahan, malaise umum, nyeri abdomen, sakit kepala, toleransi terhadap latihan rendah (tandanya: takikardia/takipnea, dispnea pada beraktivitas/istirahat), kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
c. Kebutuhan Eliminasi
Klien akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang semula bisa ke kamar mandi, karena lemah serta dengan adanya penata laksanaan per-awatan sehingga kalau mau BAB dan BAK harus ditempat tidur dengan
suatu alat. Dengan adanya perubahan tersebut klien tidak terbiasa sehingga akan mengganggu proses aliminasi.
3) Pemeriksaan fisik
a. Asimtomatik sampai jumlah trombosit menurun di bawah 20.000. b. Tanda-tanda perdarahan.
Petekie terjadi spontan.
Ekimosis terjadi pada daerah trauma minor.
Perdarahan dari mukosa gusi, hidung, saluran pernafasan. Menoragie.
Perdarahan gastrointestinal. d. Sistem pernafasan.
Gejala: nafas pendek pada istirahat dan aktivitas (tanda: takipnea, dispnea)
e. Sistem sirkulasi.
Gejala: Riwayat kehilangan darah kronis, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (tandanya: palpitasi/takikardia kompensasi, tekanan darah: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil)
d. Sistem persyarafan
Gejala: sakit kepala, pusing, kelemahan, penurunan penglihatan (tanda : epistaksis, mental: tak mampu berespons (lambat dan dangkal).
e. Sistem pencernaan
Gejala: Hematemesis, feses dengan darah segar, melena, diare, konstipasi (tandanya: distensi abdomen).
J. Sistem Integument
Gejala: Penyembuhan luka buruk sering infeksi, transfusi darah sebelumnya (tanda: petekie, ekimosis).
4) Riwayat Psikososial
Integritas ego: Keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan: penolakan transfusi darah
B. Analisa.
Setelah data di kumpulkan kemudian dikelompokkan menurut data subjektif yaitu data yang didapat dari pasien sendiri dalm hal komukasi atau data verbal dan objektiv yaitu data yang didapat dari pengamatan, observasi, pengukuran dan hasil pemeriksaan radiologi maupun laboratorium. Dari hasil analisa data dapat disim-pulkan masalah yang di alami oleh klien.
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah klien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemeca-hannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya.
Masalah keperawatan yang muncul:
a. Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel. c. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan
penurunan kapasitas pembawa oksigen darah. d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
e. Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi.
f. Resiko perdarahan
D. Perencanaan Keperawatan.
Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang akan di laksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien. a. Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia.
Tujuan: Menghilangkan mual dan muntah
Kriteria standart: Menunjukkan berat badan stabil Intervensi keperawatan:
1) Berikan nutrisi yang adekuat secara kualitas maupun kuantitas.
Rasional: mencukupi kebutuhan kalori setiap hari.
2) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.
Rasional: porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan yang
sesuai dengan kalori.
3) Pantau pemasukan makanan dan timbang berat badan setiap hari.
Rasional: anoreksia dan kelemahan dapat mengakibatkan
penurunan berat badan dan malnutrisi yang serius. 4) Lakukan konsultasi dengan ahli diet.
Rasional: sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian
diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
5) Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan makan sesuai dengan indikasi.
Rasional: meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan
informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.
Tujuan: Tekanan darah normal, pangisian kapiler baik.
Kriteria standart: Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan dengan TTV stabil.
Intervensi keperawatan:
1) Awasi TTV, kaji pengisian kapiler.
Rasional: memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan
intervensi.
2) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
Rasional: meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan
oksigenasi untuk kebutuhan seluler.
3) Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangasang.
Rasional: dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia.
4) Awasi upaya parnafasan, auskultasi bunyi nafas.
Rasional: dispne karena regangan jantung lama/peningkatan
kompensasi curah jantung.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.
Tujuan: Mengurangi distress pernafasan.
Kriteria standart: Mempertahankan pola pernafasan normal/efektif Intervensi keperawatan:
1) Kaji/ wasi frekuensi pernafasan, kedalaman dan irama.
Rasional: perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot
aksesoris) dapat menindikasikan berlanjutnya keterlibatan/pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi.
2) Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman.
Rasional: memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja
pernafasan dan menurunkan resiko aspirasi. 3) Beri posisi dan Bantu ubah posisi secara periodic.
Rasional: meningkatkan areasi semua segmen paru dan
mobilisasikan sekresi. 4) Bantu dengan teknik nafas dalam.
Rasional: membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Tujuan: Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas.
Kriteria standart: Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas. Intervensi keperawatan:
1) Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelemahan, keletihan.
Rasional: mempengaruhi pilihan intervensi.
2) Awasi TD, nadi, pernafasan.
Rasional: manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru
untuk emmbawa jumlah oksigen ke jaringan. 3) Berikan lingkungan tenang.
Rasional: meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan
oksigen tubuh.
4) Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.
Rasional: hipotensi postural/hipoksin serebral menyebabkan
pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera.
e. Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi.
Tujuan: Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkan.
Kriteria standart: Menyatakan pemahaman proses penyakit, faham akan prosedur dagnostik dan rencana pengobatan.
Intervensi keperawatan:
1) Berikan informasi tntang ITP. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya ITP.
Rasional: memberikan dasar pengetahuan sehingga keluarga /
pasien dapat membuat pilihan yang tepat.
Rasional: ketidak tahuan meningkatkan stress.
3) Jelaskan bahwa darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak akan memperburuk ITP.
Rasional: merupakan kekwatiran yang tidak diungkapkan yang
dapat memperkuat ansietas pasien / keluarga.
f. Potensial komplikasi: Perdarahan berhubungan dengan trombositopenia Tujuan: pasien menunjukkan tidak terjadi perdarahan lebih lanjut setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil:
- Kulit/mukosa tidak pucat/anemis - Akral hangat
- Tidak ada petechie, ekimosis dan purpura
- Tidak ada perdarahan pada gusi, epiktasis, melena, hematemesis - Jumlah trombosit dalam batas normal
- TTV dalam batas normal (nadi 60-100x/mnt, TD 120/80 mmHg) Intervensi :
1)Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami.
Rasional: terjadinya kelainan pada trombosit sehingga terjadi
trombosi-topenia yang mudah terjadi perdarahan
2) Anjurkan pasien/keluarga jika memakai sikat gigi mengunakan sikat gigi yang lembut/halus untuk menghindari perlukaan/perdarahan pada gusi
Rasional: Adanya trombositopeni memudahkan terjadinya perdarahan.
Salah satu pencegahannya adalah dengan menggunakan sikat gigi halus untuk mengurangi resiko trauma pada gusi
3)Kolaborasi dengan dokter dalam : a. Pemeriksaan lab (jumlah trombosit)
Rasional: Pada ITP terjadi penurunan trombosit yang disebabkan
karena adanya destruksi trombosit akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature trombosit dalam
system retikuloendotel terutama di limpa yang mengakibatkan perdara-han
b. Pemberian obat kortikosteroid c. Observasi trombosit
Rasional: Sedangkan trombositopeni terjadi karena destruksi
trom-bosit akibat autoantibody yang mengikat antigen tromtrom-bosit menye-babkan destruksi premature trombosit dalam system retikuloendotel d. Observasi:
Tanda-tanda perdarahan seperti ptechie/ekimosis/purpura, epiktasis, perdarahan pada gusi, melena atau hematosesia, hematemesis
Rasional: Trombositopeni dapat mengakibatkan terjadinya
ptechie/ekimosis/purpura, epiktasis, perdarahan gusi, melena, he-matemesis
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito , Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan . Edisi 2 . Jakarta: EGC.
Marylin E doengoes. 2000. Rencana Asuhan keperawatan Pedo-man untuk Perencanaan /pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Price,Sylvia Anderson. 1999. Patofisologi : Konsep Klinis Proses – Proses penyakit. Alih bahasa: Peter Anugrah. Edisi 4. Jakarta:EGC.
Aru, W sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departeman Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Syamsuhidayat & Wim de jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC.
http://forbetterhealth.wordpress.com/2008/12/18/idiopatik trombositopenik-purpura/
BAB 2 LAPORAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Pengkajian diambil : 21 Februari 2011. Jam: 15.00 Tanggal MRS : 18 Februari 2011.
Diagnosa Masuk : ITP + KP + Dispepsia
No. RM : 11IP122
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.K
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Status : Menikah.
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Pegawai PTP. X Jember
Alamat : Jember
Penanggung Jawab : Tanggungan PTP
B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan sejak masuk RS. Siloam belum bisa BAB dan perut terasa tidak enak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien MRS di RS Perkebunan Jember pada tanggal, 16-2-2011 dengan keluhan badan meriang, mual +, muntah +, badan lemah dan hasil trombosit 95.000 /uL (pasien MRS ke 5 karena trombositopeni sejak tahun 2008 ). Kare-na pasien sering mempunyai riwayat trombositopeni oleh dokter pasien dirujuk ke RS Siloam Surabaya pada tanggal 18-2-2011. KU pasien pada saat di ruang AE pasien mengeluh badan meriang, mual, muntah, badan lemah, pusing, batuk, TD 140/80 mmHg, N 75 x/mnt, suhu 36 8C, RR 20 x/mnt,
Sp02 99%, GCS 4-5-6 pupil isokor 2/2. Kemudian pasien dibawa ke ruang per-awatan di Lantai 2 lama dengan KU pasien GCS E4-V5-M6, pupil isokor TD 100/60 mmHg, N 75 x/mnt, suhu 36 8C, RR 20 x/mnt, GCS E4-V5-M6 pupil isokor 2/2. TB 170 kg, BB 50 kg.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengungkapkan mempunyai riwayat trombosit rendah mulai tahun 2008 yaitu 95.000 MRS selama 1 minggu dengan keluhan badan meriang, mual, muntah, badan lemah dan pusing. Pada bulan Juli tahun 2011 pasien MRS selama 1 mg dengan keluhan sama dan trombositnya 83.000, pada bulan Oktober 2010 pasien ada benjolan di leher oleh dokter dilakukan pengambilan cairan di leher dan hasil pemeriksaan ada TB dan diberikan obat TB Rimfam-icin 3X1 tab. Dan pasien MRS pada bulan November 2011 (hasil trombosit 54.000), bulan Desember 2011 (hasil trombosit 54.000), bulan Januari 2011 (hasil trombosit 62.000) dan terakhir bulan Februari 2011 (hasil trombosit 95.000), dengan keluhan sama yaitu badan meriang, mual, muntah, badan lemah dan pusing dan dengan trombosit rendah. Pasien mempunyai riwayat minum obat TB (OAT) < 6 bulan, dan tanggal 18 Februari dari hasil pemerik-saan cairan limfe di leher TB negative obat-obat OAT stop.
Pasien mengungkapkan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat trombosit rendah
5. Riwayat Alergi
Pasien mempunyai alergi obat Penicillin yaitu setelah suntuk kulit merah-mer-ah.
C. DATA PSIKOSOSIAL- SPIRITUAL Psiko
Pasien mengungkapkan bahwa pasien sudah mengerti tentang penyakitnya dari dokter yaitu trombosit yang rendah dan dokter akan mencari penyebabnya. Sosial
Hubungan pasien dengan anak serta istrinya baik, saat dirawat di RS, pasien selalu di tunggu oleh istrinya dan saudara dari pasien /istrinya juga datang un-tuk menjenguk.
Spiritual
Istri pasien mengungkapkan kalau suaminya rajin ikut kegiatan keagamaan di Masjid tetapi sejak sakit kegiatannya dikurangi pada saat pasien sakit, pasien hanya berdoa di tempat tidur.
D. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR a. Kebutuhan Nutrisi.
Di Rumah Di Rumah Sakit
rumah pasien makan 3 kali perhari, Pasien mengungkapkan suka pada semua jenis makanan, dan tidak per-nah alergi terhadap makanan terten-tu. Pasien minum ± 1500 cc/hr, jenis: air putih, dan kopi.
bisa menghabiskan porsi makan yang disediakan oleh RS. Pasien mendapat infus 500 cc Asering + 1000 cc Clinimic dan 200 cc Ivelip 20%/24 jam.
b. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat.
Di Rumah Di Rumah Sakit
Aktivitas:
Pasien mengungkapkan aktivitas sehari – harinya dari pagi sampai sore pasien bekerja di kantor PTP.
Istirahat:
Pasien mengungkapkan kalau siang hari istirahat 2 jam dan malam hari tidur dari jam 22.00-05.00 .
Saat di kaji pasien bedrest, pe-menuhan kebutuhan dasar pasien se-bagian dibantu oleh perawat dan keluarga.
Saat di RS pasien lebih banyak wak-tu unwak-tuk istirahat.
c. Kebutuhan Eliminasi.
Di Rumah Di Rumah Sakit
Istri pasien mengungkapkan saat di rumah BAB teratur 1 kali/hr dengan konsistensi feces lembek, warna normal. Frekuensi BAK 5-6 kali/hr , warna kencingnya cok-lat seperti tea.
Selama pasien dirawat di RS , pasien belum BAB sudah 4 hari, BAK 5-8 kali/hr.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Review Of System Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : GCS E4-V5-M6 (letargi), pupil isokor 2/2 TTV : TD 120/70 mm Hg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 36 5C,
RR 18 x/mnt
Bentuk dada simetris, ekspansi paru maksimal, saat auskultasi suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan, perkusi paru terdengar suara sonor, frekuensi nafas: 18 x/mnt
Sistem Sirkulasi
Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tunggal jelas di mid clavicula sinistra ICS 4-5. Akral hangat, merah, lembab, CRT 2 detik, konjungtiva merah muda, dan tidak ada epistaksis.
Sistem Neurologi Kesadaran GCS: E4-V5-M6, pupil isokor 2/2.
Sistem Pencernaan
Saat palpasi tidak ada pembesaran hepar dan spleen, tidak teraba nyeri, suara abdomen tympani, peristaltik usus 10 x/mnt, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada melena, ada distensi abdomen dan teraba skibala pada perut bagian kiri bawah
Sistem Integumen
Adanya ekimosis sedikit pada tangan bekas pengambilan darah. Sistem Musculoskeletal
Skala kekuatan otot 5 dimana ekstremitas pasien dapat melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
Hasil FNA dari Laboratorium Jember tanggal, 7 Januari 2011: Adanya pem-besaran kelenjar getah bening di leher kanan, kenyal diameter 1X1 cm dan 2X1,5 cm.
Kesimpulan: Reactive Lymphadenopathy.
Hasil USG Abdomen tanggal, 6 Januari 2011: Saat ini dalam batas normal. Pemeriksaan Darah ( 16 – 02 – 2011 ) dari Laboratorium Jember Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Hasil Pemeriksaan
Hb 12,9 13,5 - 18 Leukosit 12.500 4.500 – 11.000 Thrombosit 95.000 150.000 – 450.000 PCV 40,9% 45 – 54% 5 5 5 5
Pemeriksaan Darah ( 18 – 02 – 2011 ) dari Laboratorium Jember Klinik Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Hasil Pemeriksaan
Hb 11,9 13,5 - 18
Leukosit 6.700 4.500 – 11.000
Thrombosit 89.000 150.000 – 450.000
PCV 37,6% 45 – 54%
Pemeriksaan Darah ( 21 – 02 – 2011 ) di RS Siloam
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Hasil Pemeriksaan Lekosit 3,80 – 10,60 x 103/UL 9,35 x 103/UL Eritrosit 4,50 – 5,50 x 106/UL 5,00 x 106/UL
Hb 13,2 – 17,3 g/dL 12,6 g/dL PCV 40,0 – 50,0% 40% MCV 84,0 – 96,0 fl 80,2 fl MCH 28,0 – 34,0 pg 25,2 pg MCHC 32,0 – 36,0 g/dl 31,4 g/dl RDW-SD 35,0 - 37,0 fl 48,6 fl RDW-CV 11,5 – 14,5% 16,8%
Pemeriksaan Darah ( 21 – 02 – 2011 ) di RS Siloam Hitung Jenis Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Hasil Pemeriksaan
Eosinofil 0,0% 2,0 – 4,0% Basofil 0,0% 0,0 – 1,0% Neutrofil 84,0% 50,0 – 70,0% Limfosit 10,0% 20,0 – 40,0% Monosit 6,0% 2,0 – 8,0% Thrombosit 292 x 103/L 126 x 103/L PDV 17,7 fl 9,0 – 13,0 fl MPV 12,5 fl 7,2 – 11,1 fl
Laju endap darah 8 mm 0 – 15 mm
Hasil ECG tanggal, 18 Februari 2011: Normal Hasil Thorax foto tanggal, 19 Februari 2011
Cor : Bentuk dan ukuran normal Pulmo : Tak tampak infiltrate
Kesimpulan : Tak tampak proses spesifik. Pemeriksaan Darah ( 21 – 02 – 2011 ) di RS Siloam Gambaran Darah Tepi
Leukosit: Kesan jauh normal, Netrofilia Blast negative
Trombosit: Kesan jumlah cukup, distribusi tidak merata, tampak trombosit bergerombol.
Kesan: Terdapat kelainan ukuran dan warna eritrosit dan adanya Netrofilia
G. PENATALAKSANAAN – TERAPI
1.Prednox 16 mg (prednison yang digunakan pada kasus demam rematik, aler-gi, asma, SLE) 3X1 tab/24jam
2.Socef 1 gr 2X1 IV/24 jam
3.Cedantron 4 mg (ondansetron HCL, indikasi tukak lambung dan usus 12 jari) 2X1 IV/24 jam
4.Prosogan (onsoprazole, indikasi ulkus duodenum, ulkus lambung, refluks es-ofagositis) 2X1 IV/24 jam
5.Cairan Infus 500 cc Asering + 1000 cc Clinimic 5,5% (mengandung amino acid, elektrolit, glukosa 15%) dan 200 cc Ivelip 20%/24 jam
II. ANALISA DATA
No Tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah
keperawatan 1 21/02/
2011 S:
Pasien mengungkapkan sejak masuk RS belum bisa BAB dan perut tidak enak.
O:
- Teraba skibala pada perut bagian kiri bawah
- Bising usus 10X/mnt
Imobilisasi
Penurunan peristaltik usus
Konstipasi Konstipasi 2. 21/2/ 2011 S: -O:
- Adanya ekimosis sedikit pada tangan bekas pengam-bilan darah.
- Jumlah trombosit 89 x103 /µL.
Gangguan autoimun
Adanya antibodi glikoprotein pada permukaan trombosit
Terbentuk Autoantibodi
Makrofag akan merusak
Resiko Perdarahan
- TD 120/70 mm Hg - Nadi: 88 x/mnt
glikoprotein IIb/IIIa pada trombosit
Trombositopeni
Resiko perdarahan
III. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1
2
Konstipasi sehubungan dengan imobilisasi yang ditandi dengan Pasien mengungkapkan sejak masuk RS belum bisa BAB dan perut tidak enak, teraba skibala pada perut bagian kiri bawah.
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Hari/ tgl Masalah Keperawatan Tujuan
Intervensi Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
21/2/ 2011 Konstipasi sehubungan dengan imobilisasi yang ditandi dengan Pasien mengungkapkan sejak masuk RS belum bisa BAB dan perut tidak enak, teraba skibala pada perut bagian kiri bawah.
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 hari masalah teratasi dengan kriteria:
o Pasien men-gungkapkan sudah bisa BAB
o Perut terasa enak o Tidak teraba
skibala.
1. Pastikan kebiasaan de-fekasi dan gaya hidup sebelumnya
R/ Memantau dalam pembentukan kebiasaan defkasi
2. Kaji ulang pola diet dan jumlah masukan cairan R/ Masukan yang adeku-at dari seradeku-at dan cairan adalah faktor penting dalam menentukan kon-sistensi faeces.
3. Motivasi asupan cairan sedikitnya 2 lt/hr kecuali ada kontraindikasi. R/ Faktor penting dalam menentukan konsistensi faeces.
4. Anjurkan minum air hangat 30 mnt sebelum 15.10 15.15 15.15 Menanyakan ke pasien bagaimana kebiasaan BAB selama ini
Menanyakan ke pasien apakah selama di RS makan cukup
mengandung serat dan minum cukup
Menyediakan air putih di dekat pasien dan menganjurkan istri pasien untuk mencatat jumlah air yang diminum pasien.
Menganjurkan pasien untuk minum air hangat 30 mnt sebelum Tanggal, 22 /2/2011 Masalah ter-atasi dengan kriteria: Pasien mela-porkan sudah bisa BAB dan pe-rut terasa enak.
ETIK
Resiko perdarahan sehubungan dengan
sarapan.
R/ Cairan ini dapat men-stimulus untuk kelu-arnya faeses.
5. Motivasi pasien untuk melakukan mobilisasi R/ Membantu
meningkatkan peristaltik usus
6. Kolaborasi dengan dok-ter dalam pemberian dok- ter-api fleet enema
R/ membantu meningkatkan peristaltik usus. 1.Jelaskan pada pasien/keluarga tentang kemungkinan perdarahan 05.00 15.30 sarapan Menginformasikan pasien bila perlu air panas bisa minta ke perawat.
Membantu pasien untuk merubah posisi tubuh dari satu sisi ke sisi lain
Menjelaskan pada pasien bahwa jika terjadi penu-runan jumlah trombosit
21/2/ 2011 trombositopeni Tujuan : pasien menunjukkan tidak terjadi perdarahan lebih lanjut setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil: - Kulit/mukosa tidak pucat /anemis - Akral hangat
- Tidak ada perdarahan pada gusi, epiktasis, melena, hematemesis - Jumlah trombosit dan
Hb dalam batas nor-mal (150-400 x103 /µL)
- TTV dalam batas nor-mal (nadi
60-100x/mnt, TD: sisto-lik
<120 mmHg dan
dias-spontan jika terjadi trom-bositopeni.
R/Pasien/keluarga dapat kooperatif dan membantu untuk tidak terjadinya perdarahan.
2. Anjurkan pasien untuk sementara tirah baring . R/ dengan tirah baring mencegah terjadinya per-darahan akibat jatuh atau luka karena melakukan aktivitas.
3. Anjurkan pasien/keluar-ga jika memakai sikat gigi menggunakan sikat gigi yang lembut/halus untuk menghindari per-lukaan/perdarahan pada gusi
R/ Dengan trombosit yang rendah mudah terjadi perdarahan. Salah satu pencegahannya adalah
15.20
15.25
15.25
terus menerus maka akan mengakibatkan perdara-han di dalam sistem pencernaan yang dapat keluar melalui mulut, dan anus. Dapat juga ter-jadi perdarahan di gusi dan hidung.
Menganjurkan pasien un-tuk tirah baring agar men-gurangi terjadinya per-darahan karena luka Menganjurkan pasien memakai sikat gigi yang lembut agar tidak terjadi perdarahan gusi Tanggal, 23/2/2011 Masalah tidak terjadi dengan kriteria: - Kulit/mukosa tidak pucat /anemis - Akral hangat - Tidak ada
per-darahan pada gusi, epiktasis, melena, he-matemesis - Jumlah trom-bosit mengala-mi kenaikkan 178 X 103 /µL, Hb 13,0 gr/dl. - TD 130/80 mmHg, N 88x/mnt. ETIK 27
tolik
<80 mmHg)
dengan menggunakan sikat gigi halus untuk mengurangi resiko trau-ma pada gusi
4.Kolaborasi dengan labo-ratorium dan dokter dalam :
a. Pemeriksaan lab (jum-lah trombosit)
R/Pada penyakit ITP cenderung terjadi penu-runan trombosit.
b. Pemberian 500 cc Aser-ing + 1000 cc Clinimic dan 200 cc Ivelip 205/24 jam (Asering mengan-dung Na+, K+, Cl-, Ca++, asetat dan Clinimic dan Ivelip mengandung amino acid, elektrolit, glukosa) R/ asetat dimetabolisme di otot, dan dapat ditolerir pada pasien yang mengala-mi gangguan hati
5. Observasi balance cairan R/ cairan yang masuk dan
08.00
15.30
18.00
Mengambil darah untuk pemeriksaan trmbosit.
Menggatur tetesan infus infus 500 cc Asering + 1000 cc Clinimic dan 200 cc Ivelip 20%/24 jam Balance cairan CM = 900 CC CK = 800 CC B = - 100 CC 28 29
keluar indikasi pemenuhan kebutuhan cairan yang dibutuhkan tubuh.
6. Observasi:
Tanda-tanda perdarahan seperti ekimosis/ purpura, epiktasis, perdarahan pada gusi, melena atau
hematosesia, hematemesis R/ Trombosit yang rendah mengakibatkan mudah ter-jadinya perdarahan di-antaranya
ptechie/ekimosis/purpura, epiktasis, perdarahan gusi, melena, hematemesis 7. Observasi TTV
(nadi,TD)
R/ Dengan trombosit yang rendah mudah terjadinya perdarahan yang dapat berkurangnya volume plasma maka akan berdampak pada hipoten-si 15.35 dan 18.00 Observasi tanda-tanda perdarahan, keluhan pasien, TTV (nadi, suhu dan TD)
Hari/Tgl Masalah keperawatan SOAP Waktu Implementasi Paraf
22/2/2011
22/2/2011
Konstipasi sehubungan dengan imobilisasi yang ditandi dengan Pasien mengungkapkan sejak masuk RS belum bisa BAB dan perut tidak enak, teraba skibala pada perut bagian kiri bawah.
Resiko perdarahan sehubungan dengan trombositopeni.
S:
Pasien melaporkan sudah bisa BAB dan perut terasa enak. O:
Pasien sudah bisa BAB A: Masalah teratasi P: Dihentikan
S: -O:
-Kulit/mukosa tidak pucat /anemis
- Akral hangat
- Tidak ada perdarahan pada
14.30 Mengecek kembali sikat gigi yang digunakan adalah sikat gigi yang lembut dan aman agar tidak ter-jkadi perdarahan.
ETIK
gusi, epiktasis, melena dan he-matemesis.
-Jumlah trombosit mengalami kenaikkan 126 X 103 /µL - TD 120/80 mmHg, N 92x/
A: Perdarahan tidak terjadi P: intervensi 1 dihentikan yang lain dilanjutkan 08.30 15.00 15.30 16.00 18.00 19.00
Kolaborasi dengan laboratorium membuat surat pemeriksaan lab (jumlah trombosit untuk tanggal 23 Februari 2011).
Observasi: tanda-tanda perdarahan seperti ekimosis/ purpura, epikta-sis, perdarahan pada gusi, melena atau hematosesia, hematemesis. Observasi TTV (nadi, TD), tanda-tanda perdarahan pada gusi, mele-na atau hematemesis
Menggatur tetesan infus infus 500 cc Asering + 1000 cc Clinimic dan 200 cc Ivelip 20%/24 jam Observasi balance cairan
Memberikan obat Prednox 16 mg 1 tab
23/2/2011 Resiko perdarahan sehubungan dengan trombositopeni
S: Pasien mengungkapkan badan sudah terasa enak dan dari dokter besok boleh pulang.
O:
-Kulit/mukosa tidak pucat /anemis
- Akral hangat
- Tidak ada perdarahan pada gusi, epiktasis, melena, he-matemesis
- Jumlah trombosit mengalami kenaikkan 178 X 103 /µL, Hb 13,0 gr/dl.
- TD 130/80 mmHg, N 88x/mnt. A: Perdarahan tidak terjadi P: intervensi 6 dan 7 diteruskan yang lain distop.
08.30 16.00 16.00 16.30 19.00 Infus distop
Menyiapkan pasien menyikat gigi dengan sikat gigi yang lembut dan menyikat dengan perlahan-lahan
Mengobservasi tanda-tanda perdarahan,m mengukur TTV
Membantu klien untuk mobilisasi jalan kekamar mandi.
Memberikan obat obat Prednox 16 mg 1 tab
ETIK
