Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klin
Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior ik Senior SMF Ilmu Bedah di RSUD
SMF Ilmu Bedah di RSUD Dr. Dr. RM. Djoelham BinjaiRM. Djoelham Binjai
Disusun Oleh :
Disusun Oleh :
Fikriah Rahmi
Fikriah Rahmi
NPM. 09101021
NPM. 09101021
Pembimbing :
Pembimbing :
dr. David I Tambun !".#
dr. David I Tambun !".#
$%P&NIT%R&&N $'INI$ !%NIOR !MF I'M( #%D&)
$%P&NIT%R&&N $'INI$ !%NIOR !MF I'M( #%D&)
(NI*%R!IT&! &#D(RR&# P%$&N#&R(
(NI*%R!IT&! &#D(RR&# P%$&N#&R(
R!(D DR. RM. D+O%')&M #IN+&I
R!(D DR. RM. D+O%')&M #IN+&I
201,
201,
FO(RNI%R -&N-R%N
FO(RNI%R -&N-R%N
REFERAT
REFERAT
KAT
KATA PENGA PENGANTAR ANTAR
Pui s/ukur "enulis ua"kan ke"ada Tuhan ang Maha %sa /ang elah Pui s/ukur "enulis ua"kan ke"ada Tuhan ang Maha %sa /ang elah mem
memberiberikan kan rahrahma ma dan dan karkaruniunia3N/a3N/a a sehsehingingga ga "en"enuliulis s da"da"a a menmen/el/elesaiesaikankan re
re4er4era a inini i dedengngan an babaikik. . PePenunulilisasan n re4re4erera a inini i memeruru"a"akakan n sasalah lah sasau u s/s/araara mengikui uian $e"anieraan $linik !eni5r di !MF Ilmu #edah R!(D Dr. RM. mengikui uian $e"anieraan $linik !eni5r di !MF Ilmu #edah R!(D Dr. RM. D5
D5elhelham am #in#inai. ai. PenPenuliulis s berberharhara" a" re4ere4era ra ini ini berbermanman4aa 4aa ununuk uk ke"ke"eneninginganan "ela/anan
"ela/anan kesehaan kesehaan "endidikan "endidikan "eneliian "eneliian dan dan da"a da"a di"ergunakan di"ergunakan dengandengan sebaik3baikn/a 5leh berbagai "ihak /ang berke"eningan.
sebaik3baikn/a 5leh berbagai "ihak /ang berke"eningan. Dal
Dalam am keskesem"em"aan aan iniini "en"enuliulis s ingingin in men/men/am"am"aikaaikan n ungungka"ka"an an erierimama kasih ke"ada:
kasih ke"ada: 1.
1. DrDr. . DaDavivid d I I TTaammbubun n !"!".# .# dadan n drdr. . &&bdbdi i -u-unana6a6an n !"!".# .# seselalaku ku d5d5sesenn "embimbing
"embimbing /ang /ang elah elah memberikan memberikan bimbingan bimbingan dalam dalam "en/usunan "en/usunan re4erare4era ini.
ini. 2.
2. ReRekakan3n3rekrekan an sersera a semsemua ua "i"ihahak k /a/ang ng elelah ah memembmbananu u dadalam lam "e"en/n/ususununanan re4era ini.
re4era ini. Pen
Penuliulis s menmen/a/adari dari bahbah6a 6a re4ere4era ra ini ini masimasih h ban/ban/ak ak kekkekuraurangangan. n. OleOlehh karena iu ika ada kesalahan dalam segi a"a"un "enulis mina maa4 dan "enulis karena iu ika ada kesalahan dalam segi a"a"un "enulis mina maa4 dan "enulis dengan erbuka menerima saran dari "embaa guna unuk mem"erbaiki semua dengan erbuka menerima saran dari "embaa guna unuk mem"erbaiki semua kesalahan3kesalahan dalam "enulisan re4era ini.
kesalahan3kesalahan dalam "enulisan re4era ini.
#inai
#inai +uli +uli 201,201,
Penulis Penulis
DAFTAR ISI Kata pengantar ... i Daftar Isi ... ii Daftar Gambar ... iii BAB I PENDAHULUAN 1.1 'aar belakang ... ... ... 1 1.2 %"idemi5l5gi ... ... ... 1 BAB II PEMBAHASAN
2.1 &na5mi -enialia %kserna Pria ... ... 7 2.1.1...P enis ... ... 7 2.1.2...! kr5um ... ... 8 2.2 F5urnier -angren ... 2.7.1...De
4inisi F5urnier -angren... 2.7.2...%i
2.7.7...Fa k5r Resik5 F5urnier -angren ... 2.7.,...Pa
54isi5l5gi F5urnier -angren ... ; 2.7.8...Di
agn5sis F5urnier -angren ... 9
2.7....Pen aalaksanaan F5urnier -angren ... 1,
2.7....$5
m"likasi F5urnier -angren ... 1;
2.7.;...Pr5 gn5sis F5urnier -angren ... 1;
BAB III PENUTUP 7.1 $esim"ulan ... ... 20 DAFTAR PUSTAKA DAFTAR GAMBAR -ambar 2.1 &na5mi -enialia Pria ... 7
-ambar 2.2 !rukur Inernal Penis ... , -ambar 2.7 !rukur Inernal !r5um ... 8
-ambar 2., Tanda $linis F5urnier -angren ... 9
-ambar 2.8 -ambaran radi5l5gi 45urnier gangren ... 11
-ambar 2. -ambaran <T3san F5urnier -angren ... 12
-ambar 2. -ambaran (!- F5urnier -angren ... 17
-ambar 2.; -ambaran )is5"a5l5gi F5urnier -angren ... 1,
-ambar 2.10 -ambaran Trans"lanasi $uli "ada F5urnier -angren ... 1
BAB I
PENDAHULUAN
. Latar Be!a"ang
F5urnier gangren "erama kali diemukan "ada ahun 1;;7 keika ahli "en/aki kelamin asal Peranis +ean &l4red F5urnier menda"akan dimana 8 laki3 laki muda /ang sebelumn/a seha menderia gangren dengan e"a "r5gresi4 "ada "enis dan skr5um an"a sebab /ang elas. Pen/aki ini /ang kemudian dikenal sebagai F5urnier gangren dide4inisikan sebagai 4asiis nekr5ikans "ada daerah "erineum "erianal aau genial. #erbeda dengan deskri"si a6al F5urnier "en/aki
ini idak han/a erda"a "ada laki3laki de6asa muda a"i "ada usia lanu "en/ebab biasan/a akiba gangguan sisem imun. Pen/aki ini keban/akan eradi "ada "enderia usia ,030 ahun dengan 4ak5r resik5 keadaan umum kurang baik
se"eri gi=i buruk "enggunaaan imun5su"resan alk5h5l dan diabees melius. -eala /ang bervariasi mulai dari n/eri "ada daerah an5rekal aau genial dengan "resenasi geala minimal beru"a nekr5sis kuli nekr5sis /ang e"a men/ebar "ada kuli dan aringan lunak se"sis sisemik an"a sumber in4eksi /ang elas. F5urnier -angren adalah kega6adaruraan bedah dan karena "erbedaan dalam "resenasi klinis "asien mungkin a6aln/a diemui dalam berbagai keadaan klinis. $arena keerlambaan dalam diagn5sis dan "eng5baan dari k5ndisi ini bisa berakiba 4aal sanga "ening unuk idak mengabaikan geala bahkan ika geala idak s"esi4ik. !eelah F5urnier gangrene didiagn5sis "eng5baan /ang e"a sanga "ening. Pen/aki ini meru"akan kedaruraan di bidang ur5l5gi karena a6al mula "en/akin/a >5nse? berlangsung sanga mendadak e"a berkembang bisa menadi ganggren /ang luas dan men/ebabkan se"ikemia.
.# Epi$emi%!%gi
F5urnier gangren relai4 arang namun keadian /ang e"a dari "en/aki ini idak dikeahui. Dalam revie6 F5urnier gangren "ada ahun 1992 Pa/ dan rekan kera erda"a sekiar 800 kasus in4eksi elah dila"5rkan dalam lieraur seak 1;;7 la"5ran F5urnier menghasilkan "revalensi 1 kasus di 800 5rang. !ebuah inauan kasus rer5s"eki4 erungka" 1.2 kasus did5kumenasikan dalam lieraur dari 198031999 dengan raa3raa 9 kasus "er ahun dila"5rkan dari 19;93199;. Penelii lain elah mela"5rkan sekiar 00 kasus F5urnier gangren di dunia seak ahun 199 dimana Frekuensi F5urnier gangren di dunia idak berubah seara bermakna.18
Tidak ada variasi musiman /ang eradi "ada F5urnier gangren unuk seia" 6ila/ah di dunia meski"un seara klinis erbesar berasal dari benua &4rika seksual dan usia uga erkai dalam insiden F5urnier gangrene dengan rasi5 "ria dan 6ania adalah sekiar 10:1. $eadian /ang lebih rendah "ada 6ania da"a disebabkan 5leh drainase /ang lebih baik dari daerah "erineum melalui airan
vagina. Pria /ang berhubungan seks dengan sesama enis berada "ada risik5 /ang lebih inggi eruama unuk in4eksi /ang disebabkan erkai dengan methicillin resistant Staphylococcus aureus >MR!&?. $eban/akan kasus /ang dila"5rkan eradi "ada "asien berusia 7030 ahun. !ebuah inauan lieraur han/a diemukan 8 kasus anak dengan @ dari mereka "ada ba/i /ang lebih muda dari 7 bulan. 18
BAB II PEMBAHASAN
-ambar 2.1 &na5mi -enialia Pria
#.. Penis
Penis berasal dari bahasa 'ain /ang arin/a berari Aek5rA akar kaan/a sama dengan "hallus /ang memiliki ari sama adalah ala kelamin anan. Penis meru"akan 5rgan eksernal karena berada di luar ruang ubuh. Pemakaian isilah A"enisA "rakis selalu dalam k5neks bi5l5gi aau ked5keran. Isilah A4alusA >dari "hallus? di"akai dalam k5neks buda/a khususn/a menerangkan gambran "enis /ang menegang >ereksi?. 'ingga >aau lingam? adalah salah sau "enggambaran 4alus. Penis erdiri dari:
• &kar >menem"el "ada dinding "eru?
• #adan >meru"akan bagian engah dari "enis?
• -lans "enis >uung "enis /ang berbenuk se"eri keruu?
'ubang urera >saluran em"a keluarn/a semen dan air kemih? erda"a di uung glans "enis. Dasar glans "enis disebu k5r5na. Pada "ria /ang idak disuna >sirkumsisi? kuli de"an >"re"uium? membenang mulai dari k5r5na menuu"i glans "enis. #adan "enis erdiri dari 7 r5ngga silindris >sinus? aringan erekil. Dua r5ngga /ang berukuran lebih besar disebu k5r"us kavern5sum /ang erleak bersebelahan. R5ngga /ang keiga disebu k5r"us s"5ngi5sum mengelilingi urera. +ika r5ngga ersebu erisi darah maka "enis menadi lebih besar kaku dan egak >mengalami ereksi?.
-ambar 2.2 !rukur Inernal Penis
Penis erleak mengganung dide"an skr5um bagian uung disebu glans "enis bagian angah disebu k5r"us "enis bagian "angkal disebu radiks "enis. $uli ini berhubungan dengan "elvis skr5um dan "erineum. Penis adalah ala kelamin laki3laki dan berisi saluran keluar bersama unuk urin dan airan mani.
Penis erdiri dari iga badan aringan erekil karven5sus silindris /ang dili"ui 5leh ka"sula 4ibr5sa /akni unika albugenia. Di sebelah luar unika albugenia erda"a 4asia "enis "r54unda /ang membenuk "embungkus bersama unuk 5r"us s"5ngi5sum "enis dan kedua k5r"us kavern5sum "enis. Di dalam k5r"us kavern5sum "enis melinas "ars s"5ngi5sa urehra. $edua k5r"us kavern5sum "enis saling bersenuhan di bidang medial keuali di sebelah d5rsal /ang ber"isah unuk membenuk rus masing3masing /ang meleka "ada ramus bersama 5s "ubis dan 5s ishii di sebelah kanan dan sebelah kiri.
#..# S&r%t'm
Meru"akan sebuah kan5ng kuli /ang erleak di bagian ba6ah dinding aneri5r abd5men dan berisi esis e"idid/mis dan uung ba6ah 4uniulus s"ermaius. Dinding s5rum erdiri aas la"isan3la"isan:
1? <uis. <uis sr5um i"is berkeru ber"igmen dan membenuk suau kan5ng unggal.
2? Fasia su"er4iilais melanukan diri sebagai "anniulus adi"5sus dan sraum membran5sum dinding aneri5r abd5men. Panniulus adi"5sus digani 5leh 55 "5l5s /ang disebu m.dar5s /ang di"ersara4i 5leh srabu sara4 sim"ais dan ber4ungsi unuk "engeruan kuli di aasn/a. Fasia s"ermaiae erleak di ba6ah 4asia su"er4iialis dan berasal dari iga la"isan dinding aneri5r abd5men.
7? Fasia s"ermaia eBerna berasal dari a"5neur5sis m.5bliCuus eBernus abd5minis
,? 4asia remaseria berasal dari m.5bliCuus inernus abd5minis dan 8? 4asia s"ermaia inerna berasal dari 4asia ransversalis.
? Tunika vaginalis. Terleak di dalam 4asia s"ermaia dan meli"ui "ermukaan aneri5r media dan laeralis masing3masing esis.
-ambar 2.7 !rukur Inernal !r5um
*askularisasi sr5um berasal dari areria "udenda eBerna dari areria 4em5ralis dan rami sr5ales areria "udenda inerna vena mengikui areria /ang senama.
#.# F%'rnier Gangren
F5urnier -angren adalah "en/aki /ang diandai dengan Fasiis Nekr5ikan di daerah "erineum dan kelamin akiba in4eksi sinergi dari "5limikr5ba. F5urnier gangrene meru"akan kedaruraan di bidang ur5l5gi karena a6al mula "en/akin/a >5nse? berlangsung sanga mendadak e"a berkembang bisa menadi ganggren /ang luas dan men/ebabkan se"ikemia.
#.#.# Eti%!%gi
Meski"un a6aln/a digambarkan sebagai gangren idi5"aik ala kelamin ea"i "en/ebab 45urnier gangren da"a diideni4ikasikan "ada 83 98@ dari umlah kasusn/a. Pr5ses nekr5sis biasan/a berasal dari in4eksi di an5rekal saluran ur5genial aau kuli di sekiar ala kelamin. Pen/ebab ganggren F5urnier "ada an5rekal ermasuk "erianal abses "erirekal dan iski5rekalis 4isura anal dan "er45rasi usus /ang eradi karena edera k5l5rekal aau k5m"likasi keganasan k5l5rekal "en/aki radang usus diverikuliis k5l5n aau usus bunu.
Pada saluran ur5genial "en/ebab 45urnier gangren menaku" in4eksi di kelenar bulb5urehral edera urera edera iar5genik sekunder unuk mani"ulasi srikur urera e"ididimiis 5rkiis aau in4eksi saluran kemih ba6ah >misaln/a "ada "asien dengan "enggunaan angka "anang kaeer
urera?. !edangkan "ada derma5l5gi "en/ebabn/a ermasuk su"urai4 hidradeniis ulserasi karena ekanan skr5um dan rauma. $eidakmam"uan unuk menaga kebersihan "erineum se"eri "ada "asien lum"uh men/ebabkan "eningkaan risik5. Terkadang akiba rauma "5s 5"erasi dan adan/a benda asing uga da"a men/ebabkan "en/aki.
Pada 6ania se"eri se"sis ab5rsi vulva aau abses "ada kelenar barh5lini hiserek5mi dan e"isi55mi da"a diurigai sebagai "en/ebab
45urnier gangren. Pada "ria seks "ada daerah anal da"a meningkakan risik5 in4eksi "erineum baik dari rauma um"ul langsung aau dengan "en/ebaran mikr5ba dari rekal.
!edangkan "ada anak3anak /ang bisa men/ebabkan 45urnier ganggren se"eri sirkumsisi srangulasi hernia inguinalis 5m"haliis gigian serangga rauma( "erirekal abses dan in4eksi sisemik.178
$ulur dari "asien dengan 45urnier gangren adalah in4eksi "5limikr5ba dengan raa3raa , is5la "er kasus. !scherichia coli adalah aer5b d5minan
dan Bacteroides adalah anaer5b d5minan. Mikr55rganisme umum lainn/a adalah sebagai beriku8:
Gram)negati*e • !. coli • Klebsiella pneumoniae • "seudomonas aeruginosa • "roteus mirabilis • %ner5baeria Gram)p%siti*e • Staphylococcus aureus
• Beta #emolytic Streptococcus
-r5u" # • Streptococcus $aecalis • Staphylococcus epidermidi Anaer%bes • "eptococcus • Fusobacterium • %lostridium per$ringens M+&%ba&teria Mycobacterium tuberculosis ,easts %andida albican #.#.- Fa"t%r resi"%
!eia" k5ndisi /ang menekan imunias seluler da"a mem"engaruhi "asien unuk eradin/a 45urnier gangren se"eri12:
• Diabees mellius >seban/ak 0@ dari kasus?
• Malnurisi
• &lk5h5lisme
• (sia lanu
• *asular "en/aki "anggul
• $eganasan
• 'u"us eriema5sus sisemik
• Pen/aki r5hn
• In4eksi )I*
• Iar5genik kekebalan >misaln/a era"i angka "anang k5rik5ser5id?.
#.#. Pat%fisi%!%gi
In4eksi l5kal berdekaan dengan "5ral masuk adalah dasar eradin/a 45urnier gangren. Pada akhirn/a suau endareriis 5blieraive berkembang men/ebabkan kuli subkuan dan "embuluh darah menadi nekr5sis kemudian berlanu iskemia l5kal dan "r5li4erasi bakeri. Tingka kerusakan
4asia seinggi 237 m. In4eksi 4asia "erineum >4asia 5lles? da"a men/ebar ke "enis dan skr5um melalui 4asia buk dan dar5s aau ke dinding "eru aneri5r melalui 4asia sar"a aau sebalikn/a. Fasia 5lles meleka "ada "erineum dan "5seri5r dia4ragma ur5genialia dan laeral dari ramus "ubis sehingga membaasi "erkembangan ke arah ini. $eerlibaan esis arang karena areri esis berasal langsung dari a5ra dan dengan demikian memiliki su"lai darah er"isah dari in4eksi l5kal.1810
In4eksi meru"akan keidakseimbangan anara >1? imunias h5s /ang sering erganggu 5leh sau aau lebih "r5ses sisemik "en/era dan >2? virulensi dari mikr55rganisme "en/ebab. Fak5r ei5l5gi memungkinkan unuk masukn/a mikr55rganisme ke dalam "erineum sisem imun /ang urun memberikan lingkungan /ang baik unuk memulai in4eksi dan virulensi mikr55rganisme mem"r5m5sikan "en/ebaran /ang e"a "en/aki ini.1810
*irulensi mikr55rganisme hasil dari "r5duksi 5ksin aau en=im /ang meni"akan lingkungan /ang k5ndusi4 unuk muli"likasi mikr5ba /ang e"a Meski"un Melene/ "ada ahun 192, menelaskan "en/ebab in4eksi nekr5ikans han/a dari s"esies Streptococcus saa a"i klinis selanun/a elah
menekankan si4a muli5rganisme dari keban/akan kasus dari in4eksi
nekr5iknas ermasuk 45urnier gangren. $eerlibaan "5limikr5ba di"erlukan unuk meni"akan sinergi "r5duksi en=im /ang mem"r5m5sikan "en/ebaran 45urnier gangren. !ebagai 5n5h salah sau mikr55rganisme da"a menghasilkan en=im /ang di"erlukan unuk men/ebabkan k5agulasi dari "embuluh darah.
Tr5mb5sis "embuluh darah ini da"a mengurangi su"lai darah l5kal dengan demikian su"lai 5ksigen ke aringan menadi berkurang. )i"5ksia aringan /ang dihasilkan memungkinkan "erumbuhan 4akulai4 anaer5b dan
5rganisme mikr5aer54ilik. Mikr55rganisme kemudian "ada gilirann/a da"a menghasilkan en=im >misaln/a lesihinase k5lagenase? /ang men/ebabkan kerusakan dari 4asia sehingga memiu "erluasan e"a in4eksi. Nekr5sis 4asia adalah a6al dasar dari "r5ses "en/aki hal ini "ening unuk sebagai "enanda klinis dalam keerlibaan aringan. !eara khusus ika "55ngan 4asia da"a di"isahkan dengan mudah dari aringan sekiarn/a dengan diseksi um"ul
sanga mungkin erliba dengan "r5ses iskemik3in4kesi 5leh karena iu seia" aringan harus dieksisi.1811
#.#./ Diagn%sis
. Anamnesis $an Pemeri"saan Fisi"
<iri 45urnier gangren adalah rasa saki dan n/eri ekan di ala kelamin. Peralanan klinis biasan/a berlangsung melalui aha"3aha" beriku:
• -eala "r5dr5mal demam dan leargi /ang munul dalam 23 hari
• Rasa saki dan n/eri ekan /ang berhubungan dengan edema "ada kuli
di aasn/a /ang diserai "rurius
• Meningkakan n/eri genial dengan eriema dikuli aasn/a
• -ambaran duski di kuli aasn/a >subkuan kre"iasi?
• -angren elas dari bagian ala kelamin diserai drainase "urulen dari
luka
-ambar 2., %dema dinding skr5um dan "erubahan 6arna kuli11
Pada a6al "eralanan "en/aki rasa saki idak sesuai dengan emuan 4isik. -angren da"a berkembang ea"i n/eri da"a hilang akiba aringan sara4 menadi nekr5ik. %4ek sisemik dari "r5ses ini bervariasi dari n/eri l5kal an"a diserai s/5k se"ik dan kemerahan. !eara umum semakin besar deraa nekr5sis /ang lebih mendalam e4ek sisemik. Pada Pemeriksaan 4isik /ang da"a dilakukan adalah "al"asi dari ala kelamin "erineum dan "emeriksaan 5l5k dubur unuk menilai anda3anda "en/aki dan unuk
menari "5ensi masukn/a "5ral in4eksi. Da"a uga diemukan kre"iasi aringan lunak n/eri l5kal ulkus /ang diserai eriem edema sian5sis indurasi bliser mau"un gangren. Dari ins"eksi kuli ersebu da"a
menenukan deraa dari bau amis /ang diimbulkan akiba in4eksi dari bakeri anaer5b dan kre"iasi /ang disebabkan mikr55rganisme %lostridium /ang da"a mem"r5duksi gas. -eala sisemik da"a eradi se"eri demam akikardia dan hi"5ensi.18
#. Pemeri"saan pen'n0ang a1 Tes Dara2 Leng"ap
(nuk menilai res"5n kekebalan /ang diimbulkan 5leh "r5ses in4eksi dan unuk memeriksa umlah dari sel darah merah dan mengevaluasi "5ensi se"sis /ang men/ebabkan r5mb5si5"enia. Pr54il k5agulasi se"eri prothrombin time >PT? &cti'ated "artial (hromboplastin (ime >&PTT? umlah r5mb5si kadar 4ibrin5gen sanga membanu unuk menari sepsis induced koagulopati se"eri "ada ITP. $ulur darah uga di"erlukan unuk mengeahui enis mikr5ba /ang erliba sera menilai keadaan se"isemia. $imia darah unuk mengevaluasi gangguan elekr5li unuk menari buki dehidrasi da"a di"eriksa blood urea nitrogen E#(NGkreainin rasi5 /ang enderung eradi sebagai akiba "erlangsungan "en/aki uga kadar gula dalam darah mengevaluasi in5leransi gluk5sa /ang mungkin disebabkan 5leh diabees aau se"sis /ang disebabkan gangguan meab5lisme. &rterial blodd gas >&#-? unuk memberikan "enilaian /ang lebih akura gangguan asam dan basa. &sid5sis /ang da"a eradi dengan hi"erglikemia aau hi"5glikemia.18
b1 F%t% P%!%s Ra$i%!%gi
F55 "5l5s radi5l5gi harus di"erimbangkan unuk mengevaluasi keberadaan dan luasn/a "en/aki 45urnier eruama ika dari "emeriksaan klinis idak da"a disim"ulkan. -as dalam aringan lunak da"a lebih mudah erdeeksi m5dalias "eniraan dibandingkan dengan "emeriksaan 4isik. Radi5gra4i "5l5s harus menadi "emeriksaan "eniraan a6al. (nuk mengeahui sebera"a besar umlah gas aringan lunak benda asing aau edema "ada aringan skr5um. -as dalam aringan lunak bermani4esasi sebagai daerah hi"erlusen. Namun idak adan/a gas >hi"erlusen? "ada 455 "5l5s idak da"a men/ingkirkan diagn5sis.17
-ambar 2.8 F5urnier gangren "ada "ria umur 72 ahun dengan ri6a/a n/eri esis dan in4eksi kuli. Pada 455 "5l5s rad5i5gra4i aner5"5seri5r menunukkan
anda radi5lusen >"anah? dalam aringan lunak /ang mela"isi daerah skr5um dan "erineum /ang da"a diurigai sebagai em4isema subkuan17
&1 3T)S&an 4Computed Tomography)
Meski"un diagn5sis F5urnier gangren adalah "aling sering dibua seara klinis <T3san da"a membanu "ada "asien /ang diagn5sis idak elas aau suli unuk meneukan luasn/a "en/aki. <T3san memiliki kekhususan /ang lebih besar unuk mengevaluasi "en/aki dibandinkan 455 "5l5s radi5gra4i (!- aau "emeriksaan 4isik. <T3san memainkan "eran "ening dalam diagn5sis sera evaluasi "en/aki alur ana5mi "en/ebaran gangren akumulasi airan abses em4isema subkuan dan "erluasann/a /ang "aling baik dinilai dengan <T3san.
<T3san uga idak han/a membanu mengevaluasi srukur "erineum /ang da"a erliba 5leh 45urnier gangren ea"i membanu menilai rer5"eri5neum /ang da"a men/ebar "ada "en/aki ini. <T3san da"a mengideni4ikasi udara dalam aringan lunak sebelum kre"iasi erdeeksi. )ingga 90@ dari "asien dengan 45urnier gangren elah dila"5rkan memiliki em4isema subkuan sehingga seidakn/a 10@ idak menunukkan "ada emuan ini.17
<T3san da"a membanu mengevaluasi baik bagian su"er4isial dan "r54unda dari 4asia. Dalam ban/ak kasus "emeriksaan 4isik idak akura membanu mem"rediksi ingka nekr5sis diemukan di 5"erasi. <T3san uga "ening dalam membedakan 45urnier gangren dari /ang lain kurang agresi4
se"eri aringan lunak edema aau seluliis /ang mungkin am"ak miri" dengan 45urnier gangren "ada "emeriksaan 4isik. !elain iu <T3san sanga berman4aa dalam post treatment /ang meru"akan indak lanu dari era"i
res"5n se"eri "ada "emberian anibi5ik s"ekrum luas dan debridemen /ang "ening unuk keberhasilan.17
-ambar 2. F5urnier gangren "ada se5rang "ria 1 ahun dengan "embengkakan skr5um n/eri dan kemerahan /ang bersama dengan n/eri
"eru. <T3san k5nras /ang di"erbesar menunukkan skr5um /ang mengandung 45kus gas >Panah gambar a? Pada daerah sisi kanan dan kiri eradi "erluasan "ada daerah "erineum dan aringan subkuan dari daerah
medial kanan di regi5n gluealis melalui 4asia <5lles >"anah gambar b?.
$1 USG 4U!tras%n%grafi1
-ambaran (!- "ada 45urnier gangren dinding skr5um menebal mengandung 45kus hi"erek5ik /ang menunukkan me6akili gas dalam dinding skr5um. #uki gas dalam skr5um dinding da"a diliha sebelum "emeriksaan 4isik /ang diemukan adan/a kre"iasi. #iasan/a uga erda"a
hidr5kel unilaeral aau bilaeral. Tesis dan e"ididimis sering n5rmal dalam ukuran dan ek5eksur karena vaskularisasi /ang berbeda. +ika erda"a
keerlibaan esis ada kemungkinan sumber in4eksi berasal dari inra abd5minal aau rer5"eri5neal.
(!- uga berguna dalam membedakan 45urnier gangren dari hernia inguinal skr5alis. Dalam 4ase lanu gas da"a diamai dalam lumen usus auh dari dinding skr5um. (!- lebih unggul dalam 455 "5l5s radi5gra4i
karena isi skr5um da"a di"eriksa bersama dengan aliran darah D5""ler. +aringan lunak udara uga lebih elas di (!- dari"ada di radi5gra4i ea"i <T lebih unggul baik di (!- dan radi5gra4i menunukkan 45urnier gangren baik melaui "erluasann/a dan "en/aki /ang mendasarin/a.17
-ambar 2. F5urnier gangren "ada se5rang "ria umu 1ahun dengan demam. (!- menunukkan daerah h/"ereh5i >"anah melengkung? dengan ba /angan ang kabur /ang me6akili udara di dinding skr5um dan "erineum. Terda"a uga
akumulasi airan >anda "anah? di aringan subkuan. 17
e1 Hist%pat%!%gis
#i5"si insisi5nal "ada saa debridemen memungkinkan enis "a5l5gis 45urnier gangren /aiu nekr5sis in4eksi dari seluliis. ang "erama akan menda"a man4aa dari debridemen eksisi5nal sedangkan /ang kedua arang membuuhkan bedah eksisi. !am"el bi5"si harus diambil menaku" kuli dan 4asia su"er4isialis dan "r54unda. !am"el ini da"a dikirim unuk $ro)en section unuk menilai nekr5sis 4asia. $eerlibaan 4asia munul sebagai "embengkakan uga akiba nekr5sis "ada analisis mikr5sk5"is.
-ambar 2.; Temuan )is5l5gis >mikr5sk5" 5"i dengan e5sin3hema5Bilin? ner5i=ing 4asiiis dari dinding skr5um. Tam"ak aringan granulasi. Panah menunuk ke absen e"idermis menunukkan ulserasi. #agian kuli skr5um hi"er3
dan "arakera5i memberi alan unuk ulserasi luas.1,
#.#.5 Penata!a"sanaan
Prinsi" era"i "ada 45urnier gangren adalah era"i su"5ri4 mem"erbaiki keadaan umum "asien "emberian anibi5ik dan debridemen. Pembedahan di"erlukan unuk diagn5sis de4inii4 dan eksisi aringan nekr5ik. Pada "asien dengan geala sisemik eradi hi"5"er4usi aau kegagalan 5rgan resusiasi agresi4 unuk memulihkan "er4usi 5rgan n5rmal harus lebih diuamakan dari"ada "r5sedur diagn5sik. Men/ediakan manaemen alan na4as ika ada indikasi berikan 5ksigen ambahan dan membangun inravena >I*? akses dan "emanauan anung erus menerus. Penggani krisal5id diindikasikan unuk "asien /ang mengalami dehidrasi aau menunukkan anda3anda s/5k.
Antibi%ti"
Peng5baan F5urnier gangren melibakan anibi5ik s"ekrum luas. !"ekrum harus menaku" staphylococci* streptokokus* !nterobacteriaceae 5rganisme dan anaer5b. Dimana seara em"iris i"r54l5ksasin dan klindamisin da"a digunakan. $lindamisin sanga berguna dalam "eng5baan nekr5sis aringan lunak in4eksi karena s"ekrum gram "5sii4 dan anaer5b. $lindamisin elah erbuki unuk menghasilkan ingka res"5ns unggul dari"ada "enisilin aau erir5misin. Pilihan lain /ang mungkin ermasuk am"isilinGsulbakam ikarsilinGklavulana aau "i"erasilinGa=5baam dalam
benuk k5mbinasi dengan amin5glik5sida dan mer5nida=5le aau
klindamisin. *ank5misin da"a digunakan unuk methicillinresistant
Staphylococcus aureus >MR!&?. Dalam kasus /ang berhubungan dengan sindr5m se"sis era"i dengan imun5gl5bulin inravena >I*I-? /ang diduga unuk meneralisir su"eranigens >misaln/a streptoto+ins & dan #? di/akini mengurangi res"5n si5kin berlebihan elah erbuki menadi "embanu /ang baik unuk anibi5ik dan bedah debridemen. +ika "ada es kalium hidroksida
E$O) menunukkan adan/a amur ambahkan agen em"irik ani amur se"eri am45erisin # aau as"54ungin.1
Debri$emen
Tuuan debridemen adalah mengangka seluruh aringan nekr5sis >de'itali)ed tissue?. !ebelum dilakukan debridemen sebaikn/a diari sumber in4eksi dari urera aau dari k5l5rekal dengan melakukan urer5sk5"i aau "r5k5sk5"i. $adang3kadang "erlu dilakukan diversi urine melalui sis55mi aau diversi 4ees dengan melakukan k5l5s5mi. !eelah nekr55mi dilakukan "er6aan erbuka dan kalau "erlu "emasangan "i"a drainase. !eelah 12 dan 2, am dilakukan evaluasi unuk menilai aringan nekr5sis dan kalau "erlu dilakukan 5"erasi ulang. Debridemen /ang kurang sem"urna seringkali membuuhkan 5"erasi ulang bahkan dila"5rkan da"a eradi dua aau em"a kali harus masuk kamar 5"erasi.
Pera6aan luka "asa 5"erasi dengan hidr5era"i dengan k5mbinasi rendam duduk hanga dan "emberian h/dr5gen "er5ksida. Pemberian madu /ang belum di"r5ses berguna dalam membersihkan aringan nekr5sis seara en=imaik mengurangi bau mam"u menserilkan luka men/era" air dari luka dan mem"erbaiki 5ksigenasi aringan dan meningkakan e"ielisasi.
-ambar 2.9 %kensi4 debridemen dari F5urnier gangren8
6"sigen Hiperbari"
Oksigen hi"erbarik >)#O? elah digunakan sebagai ambahan dalam "eng5baan F5urnier gangren. Pr55k5l /ang biasa digunakan anara lain: ismultiple sesi sebesar 28@ 90 min dan atm$or 100 5ksigen inhalasi seia" 20 meni. )#O meningkakan kadar ekanan 5ksigen dalam aringan dan memiliki e4ek mengunungkan berbagai "en/embuhan luka. Oksigen radikal bebas adalah aringan dari hi"5ksik /ang dibebaskan /ang seara langsung beraun erhada" bakeri anaer5b. &ki4ias 4ibr5blas /ang meningka dengan angi5genesis da"a mem"ere"a "en/embuhan luka. Ini meru"akan k5nraindikasi unuk ruang vakum udara di dalam ubuh /ang da"a men/ebabkan kerusakan karena eks"ansi seelah kembali ekanan am5s4er n5rmal se"eri sinusiis 5iis media asma dan "en/aki "aru bul5sa. Pada "asien diabees se"eri hi"5glikemia da"a di"erburuk 5leh )#O.
Re"%nstr'"si Be$a2
Terganung "ada ingka keaaan kuli "ilihan dalam rek5nsruksi menahi keebalan kuli "er"eahan "enangk5kan aau vaskularisasi mi5muk5aneus "edikel. <aa keil da"a diuu" 5leh "enahian "rimer eruama dikuli /ang lenur se"eri "ada skr5um. $eaaan besar biasa "aling sering imbul saa "enangk5kan kuli. $uli kaki /ang seha "ana
dan lengan da"a digunakan unuk "enangk5kan. <aa "ada kuli baang "enis harus erhindar dari "enangk5kkan unuk menegah "embenukan
bekas luka 4ibr5sis karena berhubungan dengan masalah ereksi. Pada aa /ang luas eruama di mana end5n /ang erkena vaskularisasi mi5kuaneus harus digunakan. Pada daerah medial "aha misaln/a myocutaneous gracilis $lap pedikel da"a memberikan hasil erbaik karena da"a menuu" kedekaan dengan m5bilias dan "erineum /ang baik. Fla"s lain /ang menggunakan areri e"igasrika in4eri5r uga da"a di"erimbangkan.
Pada "ria dengan "en/aki srikur urera /ang mendasarin/a urer5"lasi mungkin sanga suli aau idak mungkin karena kehilangan kuli "en5skr5al /ang uku" luas dan bahkan dari urera sendiri. Muk5sa bukal da"a digunakan unuk merek5nsruksi urera ea"i dalam bebera"a kasus dengan aringan /ang luas idaklah menda"akan hasil memuaskan urer5s5mi "erineum "ermanen mungkin s5lusi erbaik.8
-ambar 2.10 Trans"lanasi kuli "ada F5urnier gangrene8
#.#.7 K%mp!i"asi
!e"sis mungkin karena debridemen /ang idak lengka" in4eksi sisemik aau res"5n /ang kurang baik. #an/ak "asien /ang gagal karena kekebalan 5rgan /ang meru"akan k5nsekuensi "aling diakui "ada kasus se"sis /ang belum erselesaikan dan biasan/a melibakan "aru kardi5vaskular sisem ginal k5agul5"ai kolesistitis acalculous dan edera serebr5vaskular. Mi5siis dan mi5nekr5sis dari "aha aas da"a eradi sebagai akiba se"sis /ang berasal dari kan5ng esis subkuan saa dilakukan debridemen. $5m"likasi akhir meli"ui8H18:
%hordee ereksi /ang men/akikan dan dis4ungsi ereksi
$arsin5ma sel skuam5sa "ada aringan "aru
Im5bilisasi dengan k5nrakur /ang lama
Perubahan sekunder "ada "erubahan ubuh karena gangguan de"resi
dism5r4ik
,ymphodema dari kaki sekunder unuk debridemen "anggul /ang
selanun/a hr5mb5"hlebiis.
#.#.8 Pr%gn%sis
$eaaan "ada skr5um "erineum "enis dan kuli di "eru memerlukan "r5sedur rek5nsruksi. Pr5gn5sis unuk "asien seelah rek5nsruksi F5urnier gangren biasan/a baik. !kr5um memiliki kemam"uan unuk men/embuhkan dan regenerasi seelah in4eksi dan eradi nekr5sis. Namun demikian sekiar 80@ dari laki3laki dengan keerlibaan "enis mengalami saki dengan ereksi sering berhubungan dengan aringan "aru "ada daerah genial. +ika aringan lunak /ang luas hilang mungkin eradi
gangguan "ada drainase lim4aik sehingga eradi edema dan seluliis.
Fournier -angrene Se'erity Inde+ >F-!I? mendasar "ada
"en/im"angan dari renang re4erensi "arameer klinis beriku: suhu den/u anung "erna"asan ingka darah "uih umlah sel hema5kri serum
narium serum kalium serum kreainin serum bikarb5na.11
Resik5 kemaian berbanding lurus dengan usia "asien dan ingka 5ksisias sisemik "ada saa masuk sera keerlibaan aringan l5kal. Pr5gn5sis /ang lebih baik ada "ada usia /ang lebih muda dari 0 ahun "en/aki klinis l5kal idak adan/a 5ksisias sisemik >misaln/a F-!I
rendah? dan kulur darah seril. Pada "en/aki diabees dan in4eksi )I* idak erkai dengan kemaian /ang lebih inggi. Dalam bebera"a "eneliian F5urnier gangren /ang berasal dari "en/aki an5rekal memba6a "r5gn5sis /ang lebih buruk dari"ada kasus /ang disebabkan 5leh 4ak5r34ak5r lain.
Tingka kemaian dila"5rkan unuk F5urnier gangren bervariasi mulai seinggi 8@. Namun dalam 00 kasus F5urnier gangren diemukan 100 kemaian eradi unuk ingka kemaian 18@. Dalam seri /ang menaku" lebih dari 20 "asien angka kemaian berkisar ,38,@ dengan sebagian besar sudi mela"5rkan ingka kemaian dari 20370@. Fak5r /ang erkai dengan kemaian /ang inggi ermasuk sumber an5rekal usia lanu "en/aki /ang luas >melibakan dinding "eru aau "aha? s/5k aau se"sis "ada "resenasi
gagal ginal dan dis4ungsi hai. $emaian biasan/a eradi akiba "en/aki sisemik se"eri se"sis >biasan/a gram negai4? k5agul5"ai gagal ginal aku diabeik ke5asid5sis aau kegagalan 5rgan muli"el.
BAB III PENUTUP -. Kesimp'!an
F5urnier gangren meru"akan gangren akiba in4eksi bebera"a kuman /ang seara sinergis men/erang skr5um "erineum kadang sam"ai abd5men ba6ah. <iri 45urnier gangren adalah rasa saki dan n/eri ekan di ala kelamin. In4eksi ini menimbulkan nekr5sis /ang luas dan "enderian/a da"a mengalami s/5k se"ik.
Prinsi" era"i "ada 45urnier gangren adalah era"i su"5ri4 mem"erbaiki keadaan umum "asien "emberian anibi5i s"ekrum luas dan debridemen. !eelah debridemen biasan/a di"erlukan skin gra$t unuk menuu" de4ek. Pembedahan di"erlukan unuk diagn5sis de4inii4 dan eksisi aringan nekr5ik.
Pr5gn5sis unuk "asien F5urnier gangren seelah rek5nsruksi biasan/a baik. Resik5 kemaian biasan/a eradi akiba "en/aki sisemik se"eri se"sis >biasan/a gram negai4? k5agul5"ai gagal ginal aku diabeik ke5asid5sis aau kegagalan 5rgan muli"el.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pais *ern5n M. F5urnier -angerene Mediai5n. E5nline. 2011. Eiied
&gusus 2012. &vailable 4r5m :
h":GGemediine.medsa"e.5mGarileG202;;9935vervie6
2. !amsuhidaa im De +5ng. #uku &ar Ilmu #edah. %disi :2. +akara : %-<. 200;. 983;00
7. M5r"urg5 %milli5 !usan. F5urnier gangrene. E5nline. 200. Eiied &guus 2012. &vailable 4r5m : h":GG666Gmid4.5rgG5urnlasG,778."d4
,. Purn5m5 #asuki. Dasar3dasar (r5l5gi. %disi : 2. Malang : !agung !e5 200;. 8038.
8. )5hen4ellner Markus Rihard. %mergenies and (r5l5g/. '5nd5n : !"ringer. 200. 8031,0
. !l5ne %hel. &na5mi dan Fisi5l5gi. +akara : %-<. 2008. 7,382
. Pu= R Pabs. !5b5a &las 54 )uman &na5m/. *5lume 2 1,h edii5n.
%lsevier. 2008. 19;
;. Prie !/lvia & '5rraine. Pa54ii5l5gi $5nse" $linis Pr5ses3"r5ses Pen/aki. %disi : v5lume :2. 2008. +akara : %-<. 1711322.
9. )ansen +T $5e""en #M. NeerJs &las 54 )uman Ph/si5l5g/. *5lume 1 10h
edii5n. %lsevier. 20010. 78
10. !5kinger Ks5l. F5urnier -angrene. E5nline. 2011. Eiied &gusus ; 2012. &vailable 4r5m : h":GG666.gumaher.5rgG"ubsG5urnalsG711208."d4
11. #urh Drai5n Tim5h/ *inen. F5urnierJs -angrene : #e &ler 45rThis Medial %mergen/. E5nline. 200. Eiied &gusus ; 2012. &vailable 4r5m h":GG"d4.usaid.g5vG"d4Ld5sGPN&<0."d4
12. Th6aini $han & Malik &. F5urnierJs gangrene and is %mergen/ Managemen. E5nline. 2008. Eiied &gusus ; 2012. &vailable 4r5m h":GG"d4.usaid.g5vG"d4Ld5sGPN&<;0."d4
17. 'evens5n R5bin # &a/ $ N5veline R5ber. F5urnier -angrene : R5le 54
Imaging1. E5nline. 200;. Eiied agusus ; 2012. &vaiabe 4r5m
1,. Kgra Oskar !ri Paran Maureen. Ne5naal !r5al all Ner5i=ing Fasiiis >F5urnier -angrene? : & <ase Re"5r. E5nline. 2011. Eiied &gusus ; 2012. &vailable 4r5m : h":GGreaive.5mm5ns.5rgGliensesGb/G2.0
18. Thim5ns +h5n. Re5gni=ing Ner5ising 4asiiis. E5nline.2012. Eiied
&gusus ; 2012. &vailable 4r5m:
h":GG666.nbi.nlm.nih.g5vG"ubmedG22212."d4
16. Near/ %laine. & <ase 54 F5urnierJs -angrene. E5nline. 2008. Eiied &gusus 2012. &vailable 4r5m : h":GG666.nem.5rgG721."d4 .
