KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR WONOSOBO
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : BA / 138 / VII / 2015 / POKJA RES WSB
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu lima belas,
Pokja Layanan Pengadaan Polres Wonosobo telah melaksanakan evaluasi kualifikasi
dokumen penawaran untuk :
1. Nama pekerjaan
: Pengadaan pemeliharaan kendaraan bermotor R.4 Polsek
jajaran Polres Wonosobo;
2. Lingkup pekerjaan : pemeliharaan kendaraan bermotor R.4 Polsek jajaran Polres
Wonosobo;
3. HPS
: Rp. 294.000.000,- (dua ratus sembilan puluh empat juta
rupiah);
4. Sumber dana
: DIPA Polres Wonosobo (APBN).
Dengan uraian sebagai berikut :
Peserta yang mengikuti evaluasi kulaifikasi adalah UD. Montecarlo, namun setelah
dilaksanakan evaluasi kualifikasi UD. Montecarlo dinyatakan tidak memenuhi syarat,
sehingga lelang dinyatakan
GAGAL
. Adapun hasil evaluasi sebagai mana terlampir.
Demikian berita acara pembukaan dokumen penawaran ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pokja Layanan Pengadaan Polres Wonosobo
Ketua
ttd
MUKTIONO
No Unsur Kriteria UD. Montecarlo 1 Pakta Integritas Ditandatangani oleh yang berhak tanda tangan ya
2 Ditandatangani oleh yang berhak tanda tangan ya
Menyatakan bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya sedang tidak dihentikan
ya
Menyatakan bahwa badan usaha berikut pengurus tidak masuk dalam daftar hitam
ya
Menyatakan bahwa dokumen yang diisikan benar ya
Menyatakan bahwa pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/D/I
ya
3 Landasan hukum Pendirian Badan usaha
Mengisi nomor, tanggal, notaris dan nomor pengesahan serta perubahannya (jika ada)
ya
4 Pengurus badan usaha
Mengisi daftar pengurus badan usaha yang sesuai dengan akte pendirian
ya
5 Izin usaha Memilik izin usaha yang sesuai dengan ketentuan dokumen kualifikasi
tidak (tidak ada TDI dan IL)
6 Susunan kepemilikan saham
Mengisi daftar pemilik saham badan usaha ya
7 Pajak Memiliki NPWP ya
Bukti laporan pajak tahunan ya
8 Data personalia Memiliki tenaga terampil sesuai dengan dokumen kualifikasi
tidak (kepala montir bukan S1 teknik mesin) 9 Data
fasilitas/peralatan
Menyampaikan data fasilitas/peralatan yang mendukung
ya
10 Pengalaman 10 tahun terakhir
Menyampaikan data pengalaman ya
11 Pekerjaan dalam 4 terakhir
Paling sedikit ada 1 pekerjaan ya
12 Pekerjaan yang sedang dikerjakan
Menyampaikan data pekerjaan yang sedang dilaksanakan
ya
Hasil evaluasi Tidak Memenuhi Syarat
Formulir isian kualifikasi
EVALUASI KUALIFIKASI
2
LAMPIRAN : BA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN NOMOR : BA / 138 / VII / 2015 / POKJA RES WSB
