SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua murid SD Negeri Kupu 02 UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes :
Nama : SANUDIN
Tempat dan Tanggal : Brebes, 18 Mei 1966
Alamat : Kupu – Wanasari – Brebes – Jawa Tengah
menyatakan bahwa anak kami :
Nama : RINDY ANTIKA
Tempat dan Tanggal : Brebes, 8 Juli 2002
Kelas : VIa
NIS/NISN : 2460/9983249987
Alamat : Kupu – Wanasari – Brebes – Jawa Tengah
Benar – benar malas belajar dan tidak mau sekolah, sehingga kami selaku orang tua anak tersebut menyatakan mengundurkan diri dari SD Negeri Kupu 02 .
Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa ada pakasaan dari pihak lain dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Kupu, 10 Januari 2017
Hormat kami orang tua
