Lampiran : I.H.2
DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI
KEHUTANAN
( KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN BAHAN BAKU SERPIH / BAKAU )
Berlaku ... hari, dari tanggal ... s/d ...
Provinsi : ... ..
Kabupaten / Kota : ... ..
ASAL KAYU TUJUAN
PENGANGKUTAN
Nama IUPHHK/ILS : ...
.. Nama Perusahaan : ...
Unit/Blok Tebang : ...
.. Alamat Lengkap : ...
Tempat Muat : ...
.. ...
Jenis Alat Angkut : ...
.. ...
Identitas Alat
Angkut : ... ... Nama Pengemudi : ...
.. ...
No KELOMPOK JENIS Jumlah Btg.VOLUME HASIL UKURAN DI HUTANSM M3 *) HASIL TIMBANGAN DI IPKHTon M3 *) KETERANGAN
J U M L A H :
*) Diisi Berdasarkan konversi
Lampiran : I.H.2
Catatan :
1. Dokumen ini wajib dilaporkan kepada Petugas Kehutanan yang ditunjuk selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja setelah bahan baku serpih sampai di tempat tujuan
2. Barang siapa menyalahgunakan dokumen ini diancam dengan sanksi sesuai Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999.
3. Barang siapa meniru, memalsukan dokumen dan / atau dengan sengaja menyimpan serta menggunakan dokumen tiruan atau dokumen palsu diancam dengan hukuman sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Model DK.A. 201
