BERKAS ADMINISTRASI
CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU
TAHUN 2018
Nama
:
Unit Kerja
:
Kecamatan
:
Tugas Mengajar
:
Kode Bidang Studi
:
Bidang Studi Sertifikasi
:
Nomor HP
:
DINAS PENDIDIKAN
KOTA YOGYAKARTA
TAHUN 2018
NOMOR BERKAS :
(mohon
dikosongi)
Format Verifikasi Kelengkapan Berkas Administrasi
No Komponen Dokumen yang Diverifikasi
Catatan Verifikasi
Kepala
Sekolah Dinas LPMP LPTK 1. Format Verifikasi Kelengkapan Berkas Administrasi
2. Format Verifikasi dan Validasi Calon Peserta Pendidikan Profesi Guru 2018 dari Kepala Sekolah
3.
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas pendidikan kabupaten/kota/provinsi, atau notaris.
Keabsahan sama, bagi GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan
Keabsahan
Kebenaran
5. Fotokopi SK Pembagian Tugas Mengajar 2 tahun terakhir Keabsahan Kebenaran
6. Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi peserta PPG tahun 2018
Keabsahan Kebenaran
7.
Pakta Integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan kebsahannya
Keabsahan
Kebenaran
8. Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri Keabsahan Kebenaran
9. Surat Keterangan Sehant jasmani dan rohani dari dokter pemerintah (RSUD/Puskesmas)
Keabsahan Kebenaran
10. Surat Keterangan bebas Napza dari BNN atau yangberwenang (RSUD/Puskesmas)
Keabsahan
Kebenaran
11. Surat Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian (Polsek/Polres)
Calon Peserta Pendidikan Profesi Guru Tahun 2018
Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta
DATA GURU (PPG)
1. Nomor Berkas : ___________________ 2. Nomor Kunci PTK (jika ada) : ___________________
3. Nama Lengkap Dengan Gelar : _______________________________________ 4. NUPTK : ___________________ ( xxxx xxxx xxxx xxxx ) 5. Kode & Bidang Studi Sertifikasi : (_______)_______________________________ 6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret salah satu) 7. Tempat & Tanggal Lahir : _______________/ _______________
8. Pendidikan terakhir : ______ ( S3 / S2 / S1 / D4 / D3 / D2 / D1 / SMA ) Jurusan : _______________________________________
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah : _______________________________________
Tahun Lulus : ________
9. Status Kepegawaian : PNS / Non PNS
10. NIP (untuk PNS) : _________________ ( xxxxxxxx xxxxxx x xxx ) 11. Golongan (untuk PNS) : ________
12. TMT Pertama Sebagai Guru : _____________ (dd/mm/yyyy)
13. Masa Kerja Sebagai Guru : ____tahun____bulan (per 1 Januari 2018) 14. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : ________ (TK/SD/SMP)
15. Mata Pelajaran Yang Diampu : (_______)_______________________________ 16. Beban Mengajar (Tatap Muka) : _____ Jam
17. Sekolah/Tempat Tugas
a. Nama Sekolah : _______________________________________ b. Alamat Sekolah : ____________________Kelurahan: _________ c. Kecamatan : ____________________ Kabupaten: Sleman d. No. Telp. Sekolah : _______________________________________ 18. No. HP pribadi (bukan telepon rumah) : _______________________________________
Dengan ini saya mengajukan/merekomendasikan guru tersebut di atas sebagai peserta sertifikasi guru tahun 2018 melalui Pola PPG.
Yogyakarta, Kepala Sekolah,
_______________________
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2018.
Yogyakarta……...……….2018
Calon Peserta PPG Dalam Jabatan,
Materai Rp.
6.000,-( ____________________ )
Form Pengunduran Diri Sebagai
Calon Peserta Pendidikan Profesi Guru Tahun 2018
Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta
1. Nomor Berkas : ___________________
2. Nama Lengkap Dengan Gelar : _______________________________________ 3. Unit Kerja : _______________________________________ 4. Kecamatan : ________________________
5. NUPTK : ________________________ 6. NIP (untuk PNS) : ________________________ 7. Golongan (untuk PNS) : ________
8. Tempat & Tanggal Lahir : _______________/ _______________ 9. Bidang Studi yang Diampu : ________________________
10. Nomor HP Pribadi : ________________________
Mengundurkan diri sebagai Calon Peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2018 dikarenakan:
Yogyakarta,
Mengetahui
Kepala Sekolah ... Yang menyatakan,
_______________________ _______________________
NIP ... NIP…………...
