Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

(1)

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga

Nama saya ____________________________________, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia.

Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun.

Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih dua jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata sebesar Rp15.000,- atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada

keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia.

Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini?

Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta.

PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI

Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini.

________________________________________ Persetujuan Oral 1. Ya 2. Tidak (lingkari jawaban yang sesuai)

Nama Responden

TANDA TANGAN PETUGAS

Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

________________________________________ _______________________

(2)

SURVEI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)

BUKU

RUMAH TANGGA

NO WILCAH ID RUMAH TANGGA └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

COV1. RESPONDEN TARGET 1. L 3.P

COV2. NAMA RESPONDEN UTAMA : ___________________ No urut ART: └─┴─┘ COV3. Responden Utama adalah _{1. Responden Target}

3. Bukan Target, alasan _______________________________________

COV4. Responden adalah : 1. Kepala Rumah Tangga

2. Pasangan Kepala Rumah Tangga

3. Anggota Rumah Tangga lain yang berumur 18 tahun atau lebih

COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli

2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR

Enumerator Editor Supervisor

Nama dan Kode Petugas _{____________________________________ └─┴─┴─┴─┘ ___________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________}└─┴─┴─┴─┘

JUMLAH KUNJUNGAN └──┘

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

Tanggal

└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2011

Tanggal / Bulan Tanggal / Bulan └─┴─┘/ └─┴─┘/ 2011 └─┴─┘/ └─┴─┘/ 2011 Tanggal / Bulan

Jam Mulai

└─┴─┘:└─┴─┘

Jam : Menit └─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit └─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

Jam Berakhir

└─┴─┘:└─┴─┘

Jam : Menit └─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit └─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

HASIL PEMERIKSAAN

COV6. HASIL KUNJUNGAN COV7. ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR

1. Selesai ÎCOV8 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai

1. Responden sakit parah 2. Responden menolak

3. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan 5. Lainnya___________________

1. Data dientry tanpa kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa dikoreksi

Ya Tidak

a. Diobservasi 1 3 b. Diperiksa 1 3 c. Diverifikasi 1 3

(3)

LK. LOKASI RESPONDEN

LK01 Propinsi 16. SUMATERA SELATAN 18. LAMPUNG 33. JAWA TENGAH

LK02 Kabupaten/Kota _{KODE: └─┴─┘}

LK03 Kecamatan _{KODE: └─┴─┴─┘}

LK04 Desa/kelurahan _{KODE: └─┴─┴─┘}

LK04a Klasifikasi desa/kelurahan 1. Perkotaan 2. Pedesaan

LK05 Dusun/Lingkungan/RW/RT 1. Dusun/Lingkungan: ______________________________________________________________________________

3. RT/RW: _______________________________________________________________________________________

LK06 Alamat

(TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________

LK07 Kode pos _{└─┴─┴─┴─┴─┘}

LK08 Telepon rumah _1._{└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘} _{6. TIDAK BERLAKU} _{8. TIDAK TAHU}

LK09 Nomor HP _1._{└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ milik}_{___________________} _{6. TIDAK BERLAKU} _{8. TIDAK TAHU}

RP. MODUL ULANG

RP01 Berapapenghasilanbersih (uangdanbarang) yang diterimarumahtanggainiselamasebulandaripekerjaanutama?

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir

RP1TYPE RP02

Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?

1. Padi-padian

a. Beras _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

2. Umbi-umbian(ketela/singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

3. Ikan, udang, kerang,tiram (ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)

a. Segar _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

(4)

4. Daging(sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘} 5. Telur dan susu(telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)

a. Telur ayam / itik / puyuh _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb. _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

6. Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, daun singkong, daun pepaya dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

7. Kacang-kacangan (kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

8. Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

9. Minyak dan lemak (minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

12. Konsumsi lainnya

a. Mie, bihun, makaroni, dsb _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Lainnya (kerupuk, emping) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

13. Makanan dan minuman jadi

a. Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, gado-gado, nasi rames, dsb.) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘} b. Minuman non alkohol (soft drink, sirup, lemon, air mineral, es sirop, limun, dsb) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘} c. Minuman yang mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

14. Tembakau dan sirih

a. Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu) _{Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Lainnya (tembakau, sirih, pinang, dsb.)

RP03 Di mana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam

satu minggu terakhir?

JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

A. Pasarswalayan C. Warung V. Lainnya Z. Tidakpernahbelanja Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

(5)

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir.

RP2TYPE RP04 RP05

Jenis Bahan Bukan Pangan Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?

Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?

15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga

a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Perawatan dan perbaikan rumah _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

c. Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb. _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘} d. Rekening telepon dan HP, telpon umum, kartu HP, pos, dsb. _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi)

a. Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut,parfum, tissue _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘} c. Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang,

pramuka, prakarya, kursus, dsb.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

d. Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas/oli _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘} e. Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat

hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang

listrik, dsb.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

19. Pajak, retribusi dan iuran (total)

a. Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

b. Pungutan / retribusi _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

c. Asuransi kesehatan _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

d. Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll.) _{Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘}

(6)

RP3TYPE RP06 RP07

Jenis gangguan ekonomi Dalam enam bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan?

Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)

A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU B. Kematian anggota rumah tangga lainnya 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

bulan / tahun

8. TIDAK TAHU C. Penyakit berat yang diderita kepala rumah tangga atau pencari nafkah utama

rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala? 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ _bulan_{/ tahun} 8. TIDAK TAHU D. Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga lainnya yang memerlukan

perawatan RS atau pengobatan berkala? 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ _bulan_{/ tahun} 8. TIDAK TAHU E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah

tangga? 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ _bulan_{/ tahun} 8. TIDAK TAHU F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya. 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

bulan / tahun

8. TIDAK TAHU G. Gagal panen karena______________ 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

bulan / tahun

8. TIDAK TAHU H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

bulan / tahun 8. TIDAK TAHU V. Lainnya, _________________________ 1. Ya 3. Tidak È 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun 8. TIDAK TAHU SC. SOSIALISASI

SC01 Apakah I/B/S pernah mendengar tentang Program Keluarga Harapan? 1. Ya

(7)

SC02 Apakah Program Keluarga Harapan itu?

JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

A. BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN B. BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA MISKIN

C. BANTUAN UNTUK IBU HAMIL

D. BANTUAN UNTUK ANAK DI BAWAH 6 TAHUN/ANAK BALITA E. BANTUAN UNTUK ANAK SD

F. BANTUAN UNTUK ANAK SMP G. BANTUAN UNTUK ANAK SMA

H. BANTUAN UNTUK SIAPA PUN YANG MEMBUTUHKAN

I. BANTUAN UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA DI DESA/KELURAHAN

J. BANTUAN UNTUK PIHAK YANG DIANGGAP MEMBUTUHKAN OLEH PIMPINAN DESA/KELURAHAN V. LAINNYA...

Y. TIDAK TAHU

SC03 Dari mana I/B/S mendapat informasi/mendengar tentang Program

Keluarga Harapan?

A. PERTEMUAN MASYARAKAT DI RT ATAU RW SETEMPAT B. KETUA RT/RW/DUSUN C. KEPALA DESA/LURAH D. TETANGGA DI RT INI E. PENDAMPING PKH V. LAINNYA... Y. TIDAK INGAT

SC04 Sepengetahuan I/B/S, bagaimana cara untuk menjadi peserta Program

Keluarga Harapan?

A. DIUNDANG UNTUK DATANG MENDAFTAR OLEH KETUA RT/TOKOH LAIN B. DATANG KE TEMPAT PENDAFTARAN PADA HARI PENDAFTARAN C. MEMBAWA PASANGAN (SUAMI ATAU ISTRI)

D. MEMBAWA SURAT IJIN JIKA PASANGAN TIDAK DAPAT HADIR E. DIUSULKAN NAMANYA DI PERTEMUAN MASYARAKAT F. DIUSULKAN NAMANYA DI PERTEMUAN TOKOH

G. DIUSULKAN NAMANYA OLEH KETUA RT, RW, ATAU KEPALA DUSUN H. DIDATANGI OLEH TIM SURVEI LAPANGAN

V. LAINNYA__________________ Y. TIDAK TAHU

(8)

SC09 Apakah ada yang mendatangi rumah I/B/S dan menghimbau rumah tangga I/B/S untuk mengikuti proses pendaftaran ke Program Keluarga

Harapan?

A. KEPALA DESA B. PERANGKAT DESA/KELURAHAN C. PLKB D. BIDAN DESA E. PETUGAS PUSKESMAS F. TOKOH MASYARAKAT G. AKTIVIS H. PKK I. LSM J. LKMD K. KETUA RT/RW L. KONSULTAN M. PEMERINTAH PUSAT

N. TETANGGA/WARGA MASYARAKAT LAIN V. LAINNYA

W. TIDAK ADA Y. TIDAK TAHU

SC10 Apakah ada yang memberikan surat kepada rumah tangga I/B/S untuk

mengikuti proses pendaftaran ke Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN

A. KEPALA DESA B. PERANGKAT DESA/KELURAHAN C. PLKB D. BIDAN DESA E. PETUGAS PUSKESMAS F. TOKOH MASYARAKAT G. AKTIVIS H. PKK I. LSM J. LKMD K. KETUA RT/RW L. KONSULTAN M. PEMERINTAH PUSAT

N. TETANGGA/WARGA MASYARAKAT LAIN V. LAINNYA

W. TIDAK ADA ÎSECTION AP Y. TIDAK TAHU ÎSECTION AP

SC11 Apa isi surat tersebut?

A. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN B. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA MISKIN

C. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI IBU HAMIL

D. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK DI BAWAH 6 TAHUN / ANAK BALITA

E. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SD F. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SMP G. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SMA H. RUMAH TANGGA YANG MENERIMA SURAT INI DISARANKAN MENDAFTAR

I. SEMUA ORANG DISARANKAN MENDAFTAR

J. KETERANGAN WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN K. MEMINTA IZIN UNTUK KETIDAKHADIRAN SUAMI/ISTRI

L. MENYATAKAN BAHWA RUMAH TANGGA INI ADALAH BENAR WARGA DI RT/RW/DUSUN INI M. MERESMIKAN PERUBAHAN DALAM KARTU KELUARGA

W. TIDAK TAHU/SUDAH TIDAK INGAT V. LAINNYA__________________

(9)

AP. PROSES PENDAFTARAN

AP01 Apakah I/B/S atau anggota rumah tangga I/B/S pernah pergi untuk

mengikuti proses pendaftaran Program Keluarga Harapan?

CATATAN PEWAWANCARA: “PERNAH PERGI” DALAM ARTI PERNAH SAMPAI DI TEMPAT PENDAFTARAN DAN MENCOBA MENGIKUTI PROSES PENDAFTARAN SETIDAKNYA SEKALI.

1. YaÎAP03 3. Tidak

AP02 Mengapa tidak mencoba?

A. Rumah tangga kami tidak memenuhi kriteria PKH (tidakada ibu hamil atau anak usia sekolah)

B. Kami membutuhkan bantuannya, tapi tidak ada anggota rumah tangga yang bisa pergi untuk mendaftar C. Kami membutuhkan bantuannya, tapi tempat pendaftaran terlalu jauh

D. Kami membutuhkan bantuannya, tetapi syarat dan proses pendaftaran terlalu merepotkan

E. Kami berpikiran untuk mendaftar, tapi akhirnya tidak jadi karena sibuk/lupa/tidak ada kesempatan untuk pergi F. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak mau meminta surat ijin

dari Pak RT

G. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak sempat meminta surat ijin dari Pak RT

H. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan Pak RT tidak mau memberikan surat ijin kepada saya

I. Suami atau istri saya tidak mau datang untuk mendaftar bersama saya J. Kami tidak mendapatkan surat undangan dari Pak RT/RW/Kepala Dusun K. Kami bukan warga sangat miskin/kami tidak terlalu miskin

L. Masih ada warga lain yang lebih miskin, jadi sebaiknya kami tidak mendaftar M. Kami tidak mau dianggap sangat miskin oleh warga lain

N. Kami memang warga sangat miskin, tapi kami malu untuk mengakui status sebagai warga sangat miskin O. Kami bukan warga sangat miskin, jadi kami malu untuk mengakui status sebagai warga sangat miskin P. Kami tidak memiliki dokumen yang harus dibawa (seperti KTP dan Kartu Keluarga)

Q. Kami tidak tahu kapan harus mendaftar

R. Kami tidak tahu di mana tempat pendaftaran untuk desa/kelurahan ini S. Kami tidak tahu tentang Program Keluarga Harapan

V. Lainnya...

AP03 PERIKSA DAFTAR TREATMENT: APA TREATMENT

(10)

AP04 Siapa saja yang pergi untuk mendaftarkan rumah tangga I/B/S ke Program Keluarga Harapan?

A. Kepala rumah tangga

B. Pasangan kepala rumah tangga C. Anak dalam rumah tangga D. Cucu dalam rumah tangga E. Anggota rumah tangga lainnya

F. Sanak saudara yang bukan anggota rumah tangga ini G. Tetangga/teman dari rumah tangga

V. Lainnya...

AP05 Pertama kali rumah tangga I/B/S mencoba mendaftar, jam berapa orang

yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S sampai di tempat wawancara? └─┴─┘:└─┴─┘(JAM : MENIT)

AP06 Apakah orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S harus diwawancara

pada hari berikutnya karena antrian terlalu panjang?

1. Ya 3. Tidak

AP07 Di tengah proses wawancara, apakah orang yang mendaftarkan rumah

tangga I/B/S pulang dan kembali ke kantor desa untuk mengecek panjangnya antrean?

1. Ya 3. Tidak

AP08 Secara keseluruhan, berapa lama orang yang mendaftarkan rumah tangga

I/B/S antre/menunggu untuk diwawancara?

PETUNJUK PEWAWANCARA:

- JIKA WAKIL I/B/S HARUS MENUNGGU LEBIH DARI SATU HARI,

HITUNG TOTAL WAKTUNYA

- JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

- ISI WAKTU MENUNGGU UNTUK SEMUA JAWABAN YANG DIPILIH

A. Kepala rumah tangga, antre untuk └─┴─┘ : └─┴─┘ (JAM : MENIT) B. Pasangan kepala rumah tangga, antre untuk └─┴─┘ : └─┴─┘ C. Anak dalam rumah tangga, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ D. Cucu dalam rumah tangga, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ E. Anggota rumah tangga lainnya, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘

F. Sanak saudara yang bukan anggota rumah tangga ini, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ G. Tetangga/teman dari rumah tangga, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘

V. Lainnya...

AP09 Pada hari pendaftaran, apakah rumah tangga I/B/S berhasil mendaftar? 1. Ya ÎSECTION SF

(11)

AP10 Mengapa tidak berhasil?

A. Rumah tangga saya ternyata tidak memenuhi kriteria PKH (tidakada ibu hamil atau anak usia sekolah) B. Antriannya terlalu panjang dan saya memutuskan untuk pulang

C. Terlalu banyak yang mendaftar saat saya datang dan saya tidak bisa didaftarkan pada hari itu, lalu saya tidak kembali lagi

D. Penjelasan saat pertemuan masyarakat terlalu lama dan saya memutuskan untuk pulang, jadi saya tidak tahu bagaimana cara mendaftar

E. Saya tidak bisa datang pada hari wawancara

F. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak meminta surat ijin dari Pak RT

G. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak sempat meminta surat ijin dari Pak RT

H. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan Pak RT tidak mau memberikan surat ijin kepada saya

I. Suami atau istri saya tidak mau kembali dengan saya untuk mendaftar

J. Saya diminta oleh Pak RT/RW/Kepala Dusun/Kepala Desa/staf desa lain untuk tidak mendaftar karena saya bukan warga sangat miskin/ada rumah tangga lain yang lebih miskin

K. Saya memutuskan untuk pulang setelah saya disarankan oleh staf pendaftaran untuk tidak mendaftar karena saya bukan warga sangat miskin

L. Saya memutuskan untuk pulang waktu saya menyadari bahwa program ini untuk warga sangat miskin, sedangkan saya bukan warga sangat miskin

M. Saya melihat masih banyak warga lain yang lebih miskin yang mendaftar, jadi sebaiknya tidak mendaftar N. Kami memang warga sangat miskin, tapi saya malu saat dilihat warga lain mendaftar, jadi saya pulang O. Kami bukan warga sangat miskin, jadi saya malu saat dilihat warga lain mendaftar, lalu saya pulang P. Kami ternyata tidak memiliki dokumen yang harus dibawa (seperti KTP dan Kartu Keluarga) Q. Saat kami datang tempat pendaftaran sudah tutup/tidak ada petugas

R. Kami datang ke tempat yang salah untuk mendaftar

V. Lainnya...

SF. TINGKAT KEPUASAN

SF01 Menurut I/B/S, bagaimana jalannya proses pemilihan calon peserta untuk Program

Keluarga Harapan? 1. Tidak lancar _{2. Kurang lancar} 3. Lumayan lancar _{4. Sangat lancar} _{8. TIDAK TAHU}

SF02 Bagaimana kinerja para petugas PKH di desa I/B/S? 1. Tidak lancar 3. Lumayan lancar

(12)

SF03 Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah

Tangga Sasaran sudah tepat? 1. Tepat sekali _{2. Lumayan tepat} 3. Agak kurang tepat _{4. Sangat tidak tepat} 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT

8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN

SF04 Apakah I/B/S merasa puas dengan proses penentuan rumah tangga sasaran penerima

PKH secara keseluruhan?

1. Sangat tidak puas 3. Lumayan puas 2. Agak kurang puas 4. Sangat puas 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT

8. TIDAK TAHU

SF05 Jika ada program lain, apakah I/B/S ingin proses penentuan yang sama dilakukan lagi di

desa ini? 1. Ya _{2. Tidak}

3. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU

AD. TAMBAHAN

AD01 Kode targeting rumah tangga ini _{└─┴─┴─┴─┴─┴─┘}

AD02 Kode PPLS rumah tangga ini _{└─┴─┴─┴─┴─┴─┘}

AD03 Dalam tiga bulan terakhir, apakah ada petugas PKH yang datang untuk mengambil data

rumah tangga I/B/S? 1. Ya _{3. Tidak}

AD04 Dalam tiga bulan terakhir, apakah I/B/S sudah pernah menerima bantuan PKH? 1. Sudah pernah