KETENTUAN UMUM POLIS
MEDI+
GENERAL PROVISIONS OF
MEDI+ POLICY
Polis Asuransi adalah dokumen berharga
Harap dibaca dengan teliti dan simpanlah ditempat yang aman
Insurance Policy is a valuable Document
PASAL 1
ISTILAH
Dalam Ketentuan Umum Polis ini, yang dimaksud dengan:
1. AKTIF BEKERJA adalah bekerja penuh waktu, minimum 30 (tiga puluh) jam kerja setiap minggu, berturut-turut selama selama 4 (empat) minggu terakhir dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan jabatan dan tugas pekerjaannya. Seorang karyawan dianggap aktif bekerja pada setiap hari cuti yang menjadi hak karyawan atau pada hari dimana karyawan tidak bekerja, dan pada saat mana karyawan tersebut tidak dalam keadaan ketidakmampuan ataupun sedang dirawat di Rumah Sakit, asalkan karyawan tetap aktif bekerja pada hari kerja biasa sebelumnya.
2. ABORTUS adalah Pengeluaran janin belum cukup bulan atau kurang dari 180 (seratus delapan puluh) hari.
3. ANGGOTA KELUARGA adalah Anggota keluarga Karyawan yang menjadi tanggungan Penanggung berdasarkan perjanjian yang berlaku antara Karyawan dengan Pemegang Polis.
4. BATASAN KLAIM PERTAHUN adalah suatu jumlah manfaat maksimum yang dapat dibayarkan oleh Penanggung dalam 1 (satu) tahun Polis sesuai dengan yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Polis.
5. BIAYA PEMBEDAHAN adalah segala biaya yang dibayarkan kepada dokter yang melakukan pembedahan untuk suatu operasi termasuk biaya konsultasi dokter sebelum dan setelah operasi.
6. BIAYA YANG WAJAR DAN DIPERLUKAN adalah biaya yang dikeluarkan dalam hubungan dengan pelayanan kesehatan atau pengobatan yang diperlukan Peserta dan sesuai dengan diagnosa, dan menurut standar medis yang berlaku tidak dapat diabaikan karena akan memberikan akibat yang tidak diharapkan bagi keadaan kesehatan Peserta.
7. ENDORSEMEN adalah lampiran tambahan yang diterbitkan / dikeluarkan oleh Penanggung dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 8. DAFTAR PESERTA adalah daftar yang berisi
nama-nama Peserta/Tertanggung yang dikeluarkan oleh Penanggung yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
9. DOKTER UMUM adalah dokter yang terdaftar dan memiliki ijin untuk mempraktekkan ilmu kedokteran umum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di negara tersebut.
ARTICLE 1
DEFINITIONS
In the General Provisions of this Policy, shall apply the following definitions:
1. ACTIVELY AT WORK means working in full time basis, at minimum of thirty (30) work hours for each week, consecutively for the last four (4) weeks and performing any of activities in conformity with the position and duty of his/her job pursuant to the prevailing provisions. An employee shall be considered as being active work at each leave days entitled to the relevant employee or at the day in which the employee is being off-work, and at the time in which such employee disable condition or being admitted at a Hospital, provided that the employee remains being active work on the preceding normal working day.
2. ABORTION means the expulsion of a foetus which has not reach its fill term or less than 180 (one hundred eighty) days.
3. FAMILY MEMBERS means Family members of
the Employee being the Policyholder’s dependants pursuant to the agreement prevailed between the Employee and the Policyholder.
4. ANNUAL CLAIM LIMIT means a maximum benefit amount payable by the Insurer within one (1) year Policy contract as stipulated in the Benefit Table.
5. SURGICAL COST means all costs paid to the doctor performing the surgery including the doctor’s consultation fee before and after the surgery.
6. REASONABLE AND REQUIRED COSTS means Costs disbursed in connection with medical service or treatment required by the Participant and in conformity with the diagnosis, and it can not be waived based on the prevailing medical standard as this would lead to unexpected impact of the Participant’s health condition.
7. ENDORSEMENT means additional documents that are attached and constitutes an inseparable part of the Policy.
8. LIST OF PARTICIPANTS means a list containing the names of Participants / the Insured issued by the Insurer which constitutes an inseparable part of the Policy.
9. GENERAL PRACTITIONER means a registered doctor with valid license to practice general medicine in accordance with the legal provisions of the country.
10. DOKTER SPESIALIS adalah dokter yang terdaftar dan memiliki ijin sebagai dokter ahli dalam bidang tertentu sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di negara tersebut
11. EXCESS CLAIM RECOVERY adalah jumlah yang harus dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung atas biaya-biaya perawatan dan/atau pengobatan Peserta/Tertanggung yang telah dikeluarkan oleh Penanggung karena tidak dijamin menurut ketentuan persyaratan yang tercantum dalam Polis atau jumlah klaim melebihi batasan klaim pertahun yang tercantum dalam Tabel Manfaat. 12. HURU HARA adalah keadaan di satu kota di mana
sejumlah besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana ganggguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.
13. INVASI adalah tindakan kekuatan militer suatu Negara memasuki wilayah Negara lain dengan maksud menduduki atau menguasainya secara sementara atau tetap.
14. KARTU PESERTA ASURANSI adalah kartu yang dikeluarkan oleh Penanggung untuk Peserta/ Tertanggung sebagai bukti kepesertaan.
15. KARYAWAN adalah seorang karyawan tetap dan karyawan kontrak dari Pemegang Polis ditunjuk oleh Pemegang Polis untuk menerima Manfaat.
16. KEADAAN SAKIT YANG SUDAH ADA
SEBELUMNYA (PRE-EXISTING CONDITION)
adalah ketidakmampuan secara fisik dan penyakit yang telah ada atau telah terjadi sebelum tanggal efektif pertanggungan dari Peserta / Tertanggung yang bersangkutan, dimana telah menunjukkan tanda-tanda atau gejala – gejala yang sudah seharusnya diketahui atau menjadi perhatian dari yang bersangkutan. 17. KECELAKAAN adalah kekerasan, baik yang bersifat
fisik maupun yang bersifat kimiawi, dapat terlihat dengan jelas, datang secara tiba-tiba, berasal dari luar, tidak disengaja dan merupakan penyebab langsung dan satu satunya penyebab dari cedera jasmaniah.
18. KEKUATAN MILITER adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang menggunakan kekerasan untuk menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan umum.
19. KETIDAKMAMPUAN SECARA FISIK
adalah kondisi fisik dari Peserta/Tertanggung yang menyebabkan Peserta/Tertanggung tidak dapat melaksanakan aktivitas pokok sehari-hari sebagai akibat dari penyakit atau Cedera.
10. SPECIALIST means a registered doctor with valid license to practice as a specialist in a specific field of medicine in accordance with the legal provisions of the country.
11. EXCESS CLAIM RECOVERY means an amount payable by the Policyholder to the Insurer for any treatment and/or medication fees of the Participant / the Insured disbursed by the Insurer as it does not covered under the terms and conditions set out in the Policy contract or total claim exceed the maximum annual limit stated in the Table of Benefit. 12. CIVIL COMMOTION means a situation in a town where a large amount of masses by together or in a small group generate orderliness and society security disturbance situation with convulsing and using violence and also destruction series a large amount of property, in such a manner so that arise fear of public, is marked desisted absolute majority normal activity of commerce center /shop or public transportation or school in the town during minimizing 24 (twenty four) hours continually started by before, during and after occurrence. 13. INVASION means a military strength action of a
country enters other country area for the purpose of occupying or dominate it temporarily or permanently.
14. INSURANCE MEMBERSHIP CARD means a card issued by the Insurer for the Participant / the Insured as proof of participation in the insurance plan.
15. EMPLOYEE means a permanent employee and a contract employee of the Policyholder, assigned by the Policyholder to receive the benefit.
16. PRE-EXISTING CONDITION means a physical disability or illness that has already existed or occurred before the effective date of the coverage of the Participant / the Insured, and which has shown symptoms that the Participant / the Insured should have noticed or been aware of.
17. ACCIDENT means violence, both physical as well as chemical, that is clearly visible, occurs suddenly, coming from external sources, is not intentional and is the direct and only cause of a physical injury. 18. MILITARY STRENGTH means armed forces
group in and abroad minimize counted 30 (thirty) people using violence to overthrow legitimate Government de jure or de facto or generate orderliness and public security disturbance situation.
19. PHYSICAL DISABILITY means physical condition or condition of the Participant / the Insured which renders the Participant / the Insured incapable of carrying out basic daily activities as a result of illness or an Injury.
20. LUKA / CEDERA adalah luka badan yang merupakan akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dapat dibuktikan dengan adanya memar atau luka yang dapat dilihat pada bagian luar tubuh.
21. MAKAR adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau sehubungan dengan suatu organisasi atau sekelompok orang dengan kegiatan yang diarahkan pada penggulingan dengan kekerasan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau mempengaruhinya dengan Terorisme atau Sabotase atau kekerasan.
22. MANFAAT PERTANGGUNGAN adalah sejumlah uang yang tercantum dalam tabel manfaat Peserta yang akan dibayarkan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis jika memenuhi persyaratan yang ditentukan. 23. MASA TENGGANG (Grace Period) adalah suatu
periode tertentu, dimana Polis tetap berlaku walaupun Pemegang Polis belum melunasi kewajiban membayar Premi.
24. MASA TUNGGU (Waiting Period) adalah masa dimana Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Polis ini tidak ditanggung oleh Penanggung.
25. MELAHIRKAN ABNORMAL adalah melahirkan bukan secara spontan / normal yaitu dengan cara caesar, vacum atau forceps.
26. OBAT-OBAT YANG BERDASARKAN RESEP
Obat-obat yang diberikan menurut standar medis kedokteran sesuai dengan diagnosis, yang diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter Spesialis dan dibeli di apotik.
27. PEMEGANG POLIS adalah Badan / Perkumpulan / Asosiasi dan semacamnya yang berbentuk Badan Hukum yang mengadakan perjanjian asuransi kesehatan kumpulan dengan Penanggung.
28. PEMBANGKITAN RAKYAT adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12 (duabelas) hari, yang menuntut penggantian Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau melakukan penolakan secara terbuka terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
29. PEMBERONTAKAN adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang melakukan pembangkangan dan atau penentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang dapat menimbulkan ancaman terhadap kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau de facto.
30. PENANGGUNG adalah Perseroan Terbatas (PT) Asuransi Central Asia.
20. INJURY means bodily injured as a direct impact of an accident which can be proven with visible bruised or injured outer part of the body.
21. SUBVERSIVE ACT means someone acting for or referring to an organization or a group of people with aimed at activity is rolling by force towards legitimate Government de jure or de facto or influences it with Terrorism, Sabotage, or violence. 22. BENEFIT OF THE INSURANCE means amount
in currency stated in List of benefit whereby the Insurance promised to indemnify the Policyholder according to terms and conditions attached the policy.
23. GRACE PERIOD means a certain period of time in which the Policy remains valid although the Policyholder has not paid the Premium.
24. WAITING PERIOD means a period of time in
which the insurance benefits contained in the Policy are not yet applicable.
25. ABNORMAL BIRTH means child birth which is
not spontaneous / normal, that is through Caesarian section or assisted by vacuum method or forceps. 26. PRESCRIPTION DRUGS means drugs given
according to medical standards for a certain diagnosis, that are prescribed by a General Practitioner or a Specialist and must be purchased in a dispensary/ pharmacy.
27. POLICYHOLDER means a Body / Group / Association or the like in the form of a legal entity and entering into a group health insurance agreement with the Insurer.
28. EVOCATION OF PEOPLE means movement most people in state’s capital, or in three or more provincial capital in range of time 12 (twelve) days, claiming replacement of legitimate government de jure or de facto, or conduct a rejection openly towards a legitimate government de jure or de facto, not yet assumed as a rebellion.
29. REBELLION means organizational action from a group of people conducting disubordination and or resistance towards a legitimate Government de jure or de facto using fire arm and by violence, which can generate threat to continuity of legitimate Government de jure or de facto.
30. INSURER is The Limited Liability Compay (PT) Asuransi Central Asia
31. PENGAMBILALIHAN KEKUASAAN adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure or de facto telah digulingkan dan digantikan oleh suatu kekuatan yang memberlakukan dan memaksakan pemberlakuan peraturan-peraturan mereka sendiri.
32. PENGEMBALIAN SEBAGIAN PREMI adalah Sejumlah uang yang dikembalikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis sesuai dengan yang diperjanjikan.
33. PENYAKIT adalah suatu keadaan dimana terjadi perubahan kondisi fisik dengan tanda adanya penyimpangan patologis dari keadaan kesehatan yang normal.
34. PERAWATAN RUMAH SAKIT adalah Perawatan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada Peserta / Tertanggung sebagai pasien yang dirawat inap atas saran / nasihat dan dibawah pengawasan teratur seorang dokter.
35. PERANG adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau tanpa pernyataan perang) atau suasana perang antara dua Negara atau lebih, termasuk latihan perang suatu Negara atau latihan perang gabungan antara Negara.
36. PERANG SAUDARA adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar fraksi politik dalam batas territorial suatu Negara dengan tujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan.
37. PERAWATAN MEDIS YANG DIPERLUKAN adalah perawatan medis yang lazim dilakukan untuk keadaan tersebut, sesuai dengan standar medis yang baik dan biaya yang sesuai dengan tempat perawatan tersebut.
38. PESERTA / TERTANGGUNG adalah orang-orang yang atas dirinya diadakan perjanjian asuransi kesehatan sebagaimana tercantum dalam Daftar Peserta.
39. POLIS adalah surat perjanjian yang memuat perjanjian asuransi kesehatan kumpulan antara Penanggung dan Pemegang Polis.
40. PREMI adalah sejumlah uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung, sesuai dengan yang diperjanjikan.
41. REVOLUSI adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan perubahan radikal terhadap sistem ketatanegaraan (pemerintah atau keadaan sosial) atau menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
31. COUP D’ETAT means situation showing that a legitimate Government de facto or de jure have been overthrown and replaced by a strength going into effect and forcing application of regulations of themselves.
32. REFUND ON PART OF PREMIUM means a certain amount of money refunded by the Insurer to the Policyholder in accordance with agreement. 33. ILLNESS OR SICKNESS means abnormal
condition where proven by pathology examination or tested.
34. HOSPITAL TREATMENT means the medical care and treatment provided by a Hospital to the Participant / Insured as an in-patient who was recommended / advised and is under the regular supervision of a doctor.
35. WAR means armed conflicted widely (with or without statement of war) or war atmosphere between two countries or more, including war games of the country or joint maneuver among countries.
36. CIVIL WAR means interregional armed conflict or between political faction in boundary of territorial of a state with a purpose to fight over legitimate power.
37. REQUIRED MEDICAL TREATMENT means treatment in accordance with the diagnosis and medical care generally provided for such conditions, complying with good medical standards and costs appropriate to the place of treatment. 38. PARTICIPANTS / THE INSURED means Persons
named in the List of Participants for whom a group health insurance agreement is made.
39. POLICY means a document containing group health insurance agreement between the Insurer and the Policyholder.
40. PREMIUM means a certain amount of money that must be paid by the Policyholder to the Insurer in accordance with agreement.
41. REVOLUTION means people movement by force to make a change radical towards civic system (governmental or social situation) or overthrow legitimate Government de jure or de facto, not yet been assumed as a Rebellion.
42. RUMAH SAKIT adalah Lembaga atau yayasan yang mempunyai izin operasi secara sah sesuai ketentuan hukum yang berlaku di negara tempat lembaga atau yayasan tersebut berada serta memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Beroperasi khusus menerima perawatan kesehatan dan perawatan orang sakit atau orang yang mengalami kecelakaan atas dasar rawat inap. b. Menerima pasien Rawat inap yang berada dibawah
pengawasan seorang dokter atau dokter jaga yang selalu siap untuk konsultasi setiap saat.
c. Mempunyai peralatan dan fasilitas yang terawat dan terorganisir untuk diagnosis, pengobatan dan perawatan pasien serta mempunyai fasilitas untuk operasi besar/kompleks yang tersedia di dalam rumah sakit tersebut atau di tempat-tempat lain yang dikontrol oleh rumah sakit tersebut
d. Mempunyai ijin operasi sebagai Rumah Sakit memenuhi persyaratan hukum yang berlaku dinegara tersebut.
e. Memberikan pelayanan secara purna waktu oleh suatu tim perawat yang memiliki ijin. Mempunyai satu atau lebih dokter yang memiliki ijin untuk berpraktek di Rumah Sakit.
43. RUMAH SAKIT PROVIDER adalah Rumah Sakit yang mempunyai hubungan kerjasama dengan Penanggung.
44. SURAT PERMINTAAN ASURANSI adalah surat yang diisi dengan lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan calon Peserta / Tertanggung yang menjadi dasar perjanjian Polis ini.
45. SANTUNAN DUKA adalah manfaat yang diberikan kepada Ahli Waris Yang Ditunjuk oleh keluarga Peserta Karyawan atau Yang Berhak menurut undang-undang apabila Peserta Karyawan meninggal dunia.
PASAL 2
DASAR PERJANJIAN ASURANSI
1. SURAT PERMINTAAN ASURANSI
a. Calon Pemegang Polis yang bermaksud mengajukan permintaan asuransi kesehatan kumpulan, wajib mengisi formulir Surat Permintaan Asuransi, melampirkan daftar nama calon Peserta/Tertanggung dan keterangan lain kepada Penanggung.
b. Surat Permintaan Asuransi, daftar nama calon Peserta / Tertanggung dan keterangan lain yang telah diisi dengan lengkap dan benar sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) di atas menjadi dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
c. Dalam hal adanya perubahan-perubahan dalam Daftar
Peserta/Tertanggung, Pemegang Polis wajib
memberitahukan kepada Penanggung dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung dari tanggal efektif perubahan tersebut.
2. KONTRAK
a. Polis ini, bersama dengan manfaat tambahan lainnya atau
catatan/endorsement, dan surat permohonan yang
dilampirkan bersama ini, merupakan kontrak secara keseluruhan antara semua pihak. Semua pernyataan Pemegang Polis atau Orang yang menjadi Tertanggung, jika ada penipuan atau ketidak-jujuran, akan dianggap sebagai pernyataan (representation) dan bukan jaminan (waranties).
42. HOSPITAL means an institution or foundation which holds a valid operational license in accordance with the prevailing laws of the country where the said institution or foundation is located, and fulfills the following requirements :
a. Operates specifically to admit and to provide medical care and treatment of ill or injured patients on in-hospital basis.
b. Admits patients for hospitalization who are under the supervision of a doctor or doctor on duty who is always prepared to provide consultation at any time c. Having equipments and facilities that are carefully maintained and organized for the diagnosis treatment and care of patients and has facilities for major/complex surgery that are available within the hospital or in other place controlled by the hospital. d. Holds a license to operate as a hospital (such license
must fulfill the legal requirements of the country where the hospital is located).
e. Provides full-time services by a team of professional and licensed nurses. Has one or more doctors who have license to practice in a Hospital.
43. PROVIDER HOSPITAL means hospitals that have a cooperation relationship with the Insurer. 44. INSURANCE APPLICATION FORM means a
form filled in completely and correctly by the prospective Policyholder and prospective Participants/ the Insured which becomes the basis of the Policy agreement.
45. COMPASSIONATE means the Benefit will be given
to Beneficiary is appointed by family of Employee Participant or Rightful Claimant according to the Law.
ARTICLE 2
BASIS OF THE INSURANCE AGREEMENT
1. INSURANCE APPLICATION FORM
a. The prospective Policyholder who intends to submit an application for group health insurance must complete an Insurance Application form, attaching a list of the
prospective Participants/The Insured and other
information to the Insurer.
b. The completed and correct Insurance Application form, list of names of the prospective Participants l The Insured and other information as referred to in article 1 (one) above shall become the basis of and constitute an inseparable part of the Policy.
c. In the event there are any changes in the List of Participants, the Policyholder shall be obliged to submit written notification to the Insured within 14 (fourteen) days to the date that such changes are effected
2. CONTRACT
a. This Policy together with other supplementary benefit or endorsement, and letter of application enclosed, is contracting entirety between all parties. All statement of Policyholders or the Insured becoming enforced if there is no deception or dishonesty, will be considered as representation and no warranty. There is no statement will cancel this Policy or used to refuse claim to this Policy except statement that way written in letter of application
b. Tenaga pemasaran tidak berhak untuk merubah kontrak ini, memperpanjang waktu pembayaran premi, merubah status Polis yang telah batal, menghapuskan hak perusahaan atau persyaratan apapun atau membuat janji yang mengikat perorangan atau menerima pernyataan atau keterangan yang tidak ada hubungan dengan permohonan ini.
c. Hanya Direksi Perusahaan yang berhak untuk memberikan keputusan atau untuk memperpanjang waktu pembayaran premi. Penanggung tidak bertanggung jawab atas pernyataan atau janji oleh siapapun kecuali dinyatakan secara tertulis oleh direksi perusahaan.
3. PENGALIHAN KONTRAK
Bila Polis ini akan diberlakukan segera setelah suatu pertanggungan polis atau program terdahulu diakhiri, dan bila Tertanggung sedang dalam keadaan ketidakmampuan secara medis pada saat Polis ini diberlakukan, dimana manfaat polis atau program terdahulu seharusnya berlaku, jika Polis atau program tersebut masih berlanjut, maka Tertanggung tersebut akan dipertanggungkan untuk ketidakmampuannya sekarang sesuai ketetapan Polis ini, namun manfaatnya tidak melebihi batas yang seharusnya menjadi hak Tertanggung dari Polis atau Program terdahulu, atau ketentuan manfaat dari polis yang sekarang, yang mana lebih kecil dengan syarat Pemegang Polis telah memiliki salinan dari polis terdahulu tersebut.
4. PERUBAHAN DAFTAR PESERTA
Dalam hal adanya perubahan-perubahan didalam Daftar Peserta/ Tertanggung, Pemegang Polis wajib memberitahukan secara tertulis kepada Penanggung dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung dari tanggal efektif perubahan tersebut.
5. KETERANGAN TIDAK BENAR
Apabila dikemudian hari ternyata bahwa keterangan dan pernyataan yang telah diberikan Tertanggung dan/atau Pemegang Polis kepada Penanggung tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya termasuk didalamnya tentang penyebab klaim atau Pre-existing Condition, maka Penanggung dapat melakukan penyesuaian-penyesuaian yang perlu termasuk membatalkan Polis.
6. DATA KARYAWAN
Pemegang Polis akan memberikan informasi tentang karyawan baru dan anggota keluarga yang akan dipertanggungkan, perubahan manfaat dan pengakhiran pertanggungan karyawan yang diperlukan Penanggung dalam hubungan dengan pertanggungan ini pada setiap akhir bulan polis ini.
b. Marketers has no right to change this contract, lengthening collecting the premium, changes Policy status which has canceled, abolish Insurer’s right or make promised binding the insurance company, or receives statement or description that is no relationship with the letter of application.
c. Only Company’s board of directors entitle to give decision or lengthen payment time of premium. The Insurer has no responsibility toward statement or promise by whoever except expressed in writing by the Insurer board of director.
3. SHIFTING OF CONTRACT
When this policy is enforced immediately after termination of premium policy coverage and while the insured is in the state of medically disability, in which previous program or the policy benefi should be enforced, if Policy or the program still continue, hence the Insured will be covered subject to the benefit does not exceed the limit stated in the previous policy, or the current benefit whichever is lower with the condition that the Policyholder has a copy of previous policy in hand.
4. CHANGES OF THE PARTICIPANTS
In the event there are any changes in the List of Participants the Policyholder shall be obliged to submit written notification to the Insurer within 14 (fourteen) days of the date that such changes are effected.
5. MISREPRESENTATION
If, in the future, it is found that the information and statements given to the Insurer by the Insured and/or thePolicyholder are not correct or not true including the cause of the claim or the pre-existing condition, then the Insurer may make any necessary adjustments including canceling the Policy.
6. EMPLOYEE PROFILE
The Policyholder will give information of the additional and deduction of the Insured and dependents change of benefit, every end of the month.
7. KARTU PESERTA ASURANSI
Penanggung memberikan Kartu Peserta Asuransi perorangan melalui Pemegang Polis, untuk setiap individu / orang yang dipertanggungkan yang menyatakan bahwa individu / orang tersebut telah dipertanggungkan di bawah Polis ini. Pemegang Polis wajib mengembalikan kepada Penanggung, semua Kartu Peserta Asuransi perorangan yang telah dikeluarkan untuk setiap individu / orang tersebut jika pertanggungan dibatalkan.
8. PEMBATALAN
Pemegang Polis dapat membatalkan Polis ini dengan memberikan suatu pemberitahuan tertulis kepada Penanggung, dan pemberitahuan ini harus menyatakan tanggal pembatalan ini akan mulai diberlakukan. Pengembalian premi akan dihitung berdasarkan tarip premi jangka pendek dari polis ini. Jika Pemegang
Polis pernah mengajukan klaim kepada Penanggung, maka premi tidak akan dikembalikan.
Tarip premi untuk pertanggungan jangka pendek Polis ini adalah :
Masa Pertanggungan Premi yang dibayar Tidak lebih dari 1 bulan 31,25% dari premi tahunan Tidak lebih dari 2 bulan 37,50% dari premi tahunan Tidak lebih dari 3 bulan 43,75% dari premi tahunan Tidak lebih dari 4 bulan 50,00% dari premi tahunan Tidak lebih dari 5 bulan 56,25% dari premi tahunan Tidak lebih dari 6 bulan 62,50% dari premi tahunan Tidak lebih dari 7 bulan 68,75% dari premi tahunan Tidak lebih dari 8 bulan 75,00% dari premi tahunan Tidak lebih dari 9 bulan 81,25% dari premi tahunan Tidak lebih dari 10 bulan 87,50% dari premi tahunan Tidak lebih dari 11 bulan 93,75% dari premi tahunan Penanggung dapat membatalkan Polis ini dengan suatu pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis pada alamat yang tercantum dalam Daftar Polis dan memberitahukan tanggal mulai berlakunya pembatalan. Pengembalian premi kepada Pemegang Polis akan dihitung secara pro-rata. Pembatalan Polis ini oleh Penanggung atau Pemegang Polis tidak akan mempengaruhi suatu klaim yang terjadi sebelum pembatalan tersebut. Atas Pembayaran atau penerimaan suatu premi setelah pembatalan Polis ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk menanggung risiko kecuali mengembalikan premi tersebut tanpa bunga.
9. ASURANSI LAINNYA
Jika Tertanggung berhak untuk mendapatkan manfaat manfaat dari JAMSOSTEK, asuransi kelompok atau asuransi perorangan lainnya, asuransi atau program lain yang diusahakan oleh pemerintah, maka manfaat yang dapat dibayarkan oleh Polis ini terbatas pada biaya yang tidak dibayarkan oleh manfaat asuransi atau program demikian, atau manfaat yang ditanggung dibawah Polis ini, yang mana lebih kecil.
7. INSURANCE MEMBERSHIP CARD
The Insurer issues Insurance Membership Card through Policyholder, for each individual insured person whereby it is stated the eligibility of the said person cover under the Policy. The Policyholder must return to the Insurer all of the Insurance Membership Card which had been issued for the foresaid individual insured person if the Policy being cancelled.
8. CANCELLATION
The Policyholder can cancel this Policy by giving written notice to the Insurer and that notice states date of cancellation become enforced. The return premium will be calculated based on short period of premium. If the Policyholder has claimed to the
Insurer, the premium cannot be refunded
Scale of short premium calculation as follows: Enforceable Period Premium Paid
Less than1 month 31,25% of annual premium Less than 2 month 37,50% of annual premium Less than 3 month 43,75% of annual premium Less than 4 month 50,00% of annual premium Less than 5 month 56,25% of annual premium Less than 6 month 62,50% of annual premium Less than 7 month 68,75% of annual premium Less than 8 month 75,00% of annual premium Less than 9 month 81,25% of annual premium Less than 10 month 87,50% of annual premium Less than11 month 93,75% of annual premium
The Insurer can cancel this Policy by giving written notice to the Policyholder at the address in the Policy Schedule and that notice stated date of cancellation become enforced. The return premium will be calculated on prorate based. The cancellation of this Policy either by Insurer or Policyholder may not effect to the existing claim prior to the date of cancellation. Premium received after the cancellation date, the Insurer has no obligation to accept any risk except returning the premium without interest whatsoever.
9. OTHER INSURANCE
If the Insured has other insurance policy from JAMSOSTEK or other companies under government act or private group/individual health insurance applied to the same risk or benefit, the Insurer will pay the balance which ever is lower.
10. TUNTUTAN TERHADAP PIHAK KETIGA
Tidak ada bagian dari polis ini yang akan menyebabkan Penanggung harus menjawab atau menghadapi suatu tuntutan yang mungkin diajukan oleh Pemegang Polis atau Tertanggung terhadap Dokter atau Rumah Sakit karena adanya kelalaian, malpraktek, atau hal lainnya dalam hubungan dengan tindakan yang dilakukan atau kelalaian dalam melakukan pemeriksaan atau pengobatan Peserta sesuai dengan ketentuan Polis ini.
11. BAHASA
Perjanjian ini merujuk, disusun, dan dicetak dalam bahasa Indonesia yang merupakan bahasa kontrak, meskipun mungkin didapatkan terjemahan dalam bahasa lainnya.
Jika terjadi sengketa atau beda pendapat antara Polis dalam Bahasa Indonesia dengan bahasa lainnya, maka yang menjadi acuan adalah Polis dalam Bahasa Indonesia.
PASAL 3
PENGIKUTSERTAAN
1. Kepesertaan
a. Karyawan
Yang dapat dipertanggungkan dibawah polis ini adalah setiap karyawan tetap dan kontrak yang ada sekarang, dan yang akan menjadi karyawan pada masa mendatang, aktif bekerja sesuai dengan tugas pekerjaanya pada tanggal dimana mereka dapat ikut-serta dalam program ini.
Jika seorang karyawan tidak sedang aktif bekerja pada tanggal dimana karyawan tersebut dapat ikut serta, maka pertanggungan atas diri karyawan tersebut akan berlaku pada tanggal dimana karyawan kembali bekerja.
b. Anggota Keluarga
Anggota keluarga dapat diikutsertakan dalam program ini hanya bila karyawan telah dipertanggungkan, sesuai dengan persyaratan dalam surat permohonan untuk jumlah manfaat yang sama dengan karyawan pada tanggal dimana karyawan dapat ikut serta.
Jika seorang Anggota keluarga sedang dalam perawatan di rumah sakit pada tanggal dimana seharusnya dapat diikutsertakan, maka tanggal ikut serta anggota keluarga akan diundurkan sampai tanggal sesudah Anggota keluarga tersbut sembuh sempurna dari penyakit yang dideritanya.
c. Syarat Kepesertaan
Berlaku bagi karyawan dan pasangannya, usia masuk kepesertaan maksimum 64 (enam puluh empat) tahun, dan berlaku bagi anak karyawan, usia masuk kepesertaan minimum 15 (lima belas) hari dan maksimum 21 (dua puluh satu) tahun, belum menikah dan belum bekerja. Maksimum jumlah anak yang ditanggung adalah 3 (tiga) anak.
10. THIRD PARTY LIABILITY
There is no part of this policy may interpret that the Insurer will liable to and from third party a rising from health providers (Hospital; Pharmacist; Doctor; Laboratory) due to negligence; malpractice or any action in relation to medical treatment of the Insured according to Policy condition.
11. LANGUAGE
This agreement refers to, and is prepared and printed in Bahasa which shall be the language of the contract, although a translation may be made in another language.
If happened difference opinion or dispute between Policy in Bahasa with other language, hence becoming reference is Policy in Bahasa.
ARTICLE 3
PARTICIPATION
1. Participant
a. Employee
Rightful claimant is underwritten under this policy every permanent employee, contract / existing honorary now, and will become employee in period to come, active work as according to the job task on where can they participate in this program.
If an employee is not active to work on the date where an employee can join in, hence the coverage on an employee his/her self will apply on the date where an employee returns to work. b. Family Member
Family member can be participated on this program only if an employee has been underwritten, as according to conditional in application form for benefit total equal to an employee on the date where an amployee can join in.
If a family member in treatment at hospital on the date where can be participated , hence date of joining of family member will be postponed until the date after family member recover perfection of disease which is his/her distress.
c. Participant Eligibility
Eligible employee and spouse, maximum entry age is 64 (sixty four) years old and eligible employee’s children, minimum entry age is 15 (fifteen) day and maximum age is 21 (twenty one) years old, unmarried and un-working. Number of children to be covered is up to 3 (three) children.
2. Persyaratan Kepesertaan
Jika pertanggungan ini diberlakukan sebagai Program Tanpa Kontribusi (Non Contributory) dan premi sepenuhnya dibayar Pemegang Polis, maka semua karyawan yang dapat dipertanggungkan adalah seluruh karyawan tetap dan penuh waktu yang sekarang dan yang akan datang, dan harus dipertanggungkan dalam 30 (tiga puluh) hari dari tanggal karyawan dapat diikutsertakan.
Jika pertanggungan ini berlaku sebagai Program dengan Kontribusi (Contributory) dan karyawan harus membayar sebagian dari premi, maka karyawan yang berhak diikutsertakan adalah karyawan yang setuju untuk ikut serta dalam pertanggungan ini. Untuk memungkinkan pertanggungan Polis dapat diberlakukan, maka paling sedikit 75 persen dari seluruh karyawan yang dapat diikutsertakan harus ikut dipertanggungkan.
PASAL 4
TANGGAL BERLAKUNYA
PERTANGGUNGAN
1. Polis ini mulai berlaku sejak tanggal sebagaimana tercantum dalam Polis dan Premi telah dibayar lunas. 2. Pertanggungan berlaku pada karyawan dan keluarga
yang sekarang terdaftar di Penanggung dan karyawan dan keluarga yang akan datang juga berlaku sejak terdaftar di Perusahaan mengikuti aturan pasal 2 ayat 7.
PASAL 5
TANGGAL BERAKHIRNYA
PERTANGGUNGAN
1. Pertanggungan asuransi berakhir pada tanggal yang mana lebih dahulu terjadi :
a. Pada tanggal pemutusan hubungan kerja antara karyawan dengan Pemegang Polis, atau.
b. Pada tanggal Polis ini berakhir, atau
c. Pada tanggal pembayaran premi dihentikan baik oleh Pemegang Polis maupun oleh Penanggung, atau d. Pada tanggal ulang tahun ke 65 (enam puluh lima),
atau
e. Pada tanggal pensiun.
2. Pertanggungan berakhir untuk anggota keluarga pada tanggal yang mana lebih dahulu terjadi.
a. Pada tanggal berakhirnya pertanggungan karyawan b. Pada tanggal dimana anggota keluarga tidak lagi
memenuhi persyaratan sebagai anggota keluarga dalam Polis ini.
2. Clauses of Parcipant
If this coverage is applied as Non Contributory Program and premium is fully paid by Policyholder, hence all employees can be covered is all employees remain to full time which now and to come, and have to be covered in 30 (thirty) days from the date of employee can be covered.
If this coverage is applied as Contributory Program and employees have to pay some of premiums, hence rightful claimant employees covered is employees which agree to join in this responsibility. To enable coverage Policy can be applied, so at least 75 percent of all employess abble to be participated have to be covered.
ARTICLE 4
DATE OF COMMENCEMENT
1. This Policy shall become valid and effective as of the date stated in the Policy and subject to full payment of the Premium.
2. The Coverage enforce at the date existing insured and dependent recorded in the Insurer and the incoming insured and dependent will be included on the date of recorded in the Insurer refer to Aricle 2.7.
ARTICLE 5
EXPIRY DATE
1. The coverage for this insurance will expiry whichever is ealier :
a. On the date of termination of employment with the Policyholder, or
b. On the date of Policy expired, or
c. On the date of premium payment terminated by the Policyholder or by the Insurer with all reason applied for, or
d. On the 65th (sixty five) years old of the Insured birthday, or
e. On the date of retirement.
2. The coverage for the dependant will expiry whichever is earlier:
a. On the date of expiration for the Insured, or b. On the date in which the person no longer valid
PASAL 6
PREMI
1. Premi ditetapkan berdasarkan Premi Tahunan dan harus dibayar dimuka, kecuali Penanggung menyetujui cara pembayaran angsuran. Premi dapat dibayar tahunan atau enam bulanan.Premi harus dibayar pada Tanggal atau sebelum Tanggal Jatuh Tempo. Pembayaran premi dapat dilakukan di Kantor Pusat Penanggung atau tempat lain yang ditetapkan oleh Penanggung.
2. Premi diakui oleh Penanggung berdasarkan Tanggal premi diterima di rekening Penanggung.
3. Masa Tenggang yang diberikan adalah 30 (tiga
puluh) hari terhitung sejak mulai tanggal berlakunya Polis atau tanggal perpanjangan Polis tersebut.
4. Apabila dalam Masa Tenggang yang diberikan Pemegang Polis belum melunasi pembayaran Premi maka Polis ini menjadi batal dan Pemegang Polis wajib membayar penalti sebesar 25 % (dua puluh lima persen) dari Premi tahunan.
PASAL 7
MATA UANG
1. Pembayaran premi oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sesuai dengan mata uang yang tercantum dalam APPENDIX II (tabel manfaat dan Premi). Untuk pertanggungan dalam mata uang asing pembayaran dapat dilakukan dengan Rupiah dengan menggunakan kurs jual yang berlaku dan dikeluarkan oleh Bank Indonesia pada saat pembayaran premi tersebut. 2. Pembayaran manfaat kepada Pemegang Polis
dilakukan sesuai dengan mata uang yang tercantum dalam APPENDIX II (tabel manfaat dan Premi). Dalam hal tertentu Penanggung dapat membayar dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan kurs jual yang berlaku dan dikeluarkan oleh Bank Indonesia pada tanggal Peserta/Tertanggung lepas rawat.
PASAL 8
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN
1. Penghentian pertanggungan oleh Pemegang Polis.a. Pemegang Polis dapat menghentikan pertanggungan dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penanggung paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal penghentian pertanggungan tersebut.
b. Apabila terjadi penghentian pertanggungan oleh Pemegang Polis sebelum berakhirnya perjanjian ini dan Premi telah dibayar lunas, maka kepada Pemegang Polis akan dikembalikan Premi untuk Periode yang belum dijalani yang besarnya ditentukan oleh Penanggung, sebagaimana diatur pada pasal 2 ayat (8) Polis ini.
ARTICLE 6
PREMIUM
1. The Premium shall be fixed as an Annual Premium and must be paid in advance, except the Insurer agrees with an instalment payment method. Premium can be paid annually or semi-annually. Premium shall be paid on the the due date or before the date is due. Premium can be conducted at the head office of the Insurer or other place determined by the Insurer.
2. Premium is admitted by the Insurer according to the date of premium received in the Insurer’s account. 3. The Grace Period allowed for payment of Premium
is 30 (thirty) days as of the effective date of the Policy or the date of renewal of the Policy.
4. In the event the Policyholder does not settle payment of the Premium within the Grace Period, then the Policy shall be void and the Policyholder must pay a penalty as much as 25% (twenty five percent) of the Annual Premium.
ARTICLE 7
CURRENCY
1. Premium Payment by Policyholder to the Insurer must be made in the same currency as stated benefits in the Appendix ll (table of benefits and premium). When the stated benefits is in foreign currency, payment may be made in Rupiah at the current selling rate issued by Bank of Indonesia at the time payment of the premium.
2. Payment of the benefits to the Policyholder shall be made in the same currency as the stated benefits in the Appendix ll (table of benefits and premium). Under certain condition the Insurer may make payment in Rupiah at the current selling rate issued by Bank of Indonesia on the date the Participant/ Insured is dis-charge from hospitalization.
ARTICLE 8
TERMINATION OF THE INSURANCE
CONTRACT
1. Termination of the insurance contract by the Policyholder
a. The Policyholder may terminate the insurance contract with a written notification must be submitted to the Insurer at the latest 30 (thirty) days before the date of terminating the contract. b. When the insurance contract is terminated by the
Policyholder prior to the date of expiry of this agreement and the Premium has been paid in full, then the Insurer shall refund part of Premium to the Policyholder for the period of time not yet executed, as the Insurer shall determine, as stated in section 2 article( 8) this Policy
c. Apabila penghentian pertanggungan oleh Pemegang Polis dilakukan sebelum Premi dibayar lunas, maka Pemegang Polis diwajibkan untuk membayar penalti minimum 25 % (dua puluh lima persen) dari Premi tahunan sebagaimana diatur pada pasal 2 sub 8 mana yang lebih besar serta mengembalikan klaim-klaim yang telah dibayarkan oleh Penanggung.
2. Penghentian pertanggungan oleh Penanggung
a. Penanggung dapat menghentikan Polis ini dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal penghentian pertanggungan tersebut.
b. Dalam hal jumlah besarnya Premi kurang dari Rp.5.000.000 (lima juta rupiah) dan / atau jumlah Peserta / Tertanggung kurang dari 25 (dua puluh lima) orang atau jumlah Peserta / Tertanggung kurang dari prosentase awal pada saat penutupan, Penanggung berhak membatalkan Pertanggungan dengan memberitahukan secara tertulis kepada Pemegang Polis dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal penghentian pertanggungan tersebut.
PASAL 9
PERUBAHAN - PERUBAHAN
1. Dalam hal adanya penambahan / pengurangan jumlah Peserta/Tertanggung serta perubahan - perubahan lainnya akan diterbitkan Catatan / Endorsement. 2. Selama periode Polis berjalan, terjadi penambahan
jumlah Peserta/Tertanggung maka penambahan jumlah Premi yang harus dibayar oleh Pemegang Polis dihitung secara prorata perhari dengan ketentuan : a. 1 tahun adalah 12 (dua belas) bulan.
b. 1 bulan adalah 30 (tiga puluh) hari.
3. Selama periode Polis berjalan, terjadi pengurangan jumlah Peserta/Tertanggung :
a. Jika belum terjadi klaim maka ada Pengembalian Sebagian Premi.
b. Jika sudah terjadi klaim maka tidak ada Pengembalian Sebagian Premi.
4. a. Bagi Peserta/Tertanggung yang berhenti atau tidak mengikuti program asuransi ini, Pemegang Polis wajib mengembalikan Kartu Peserta Asuransi
kepada Penanggung.
b.Apabila Kartu Peserta hilang maka kepada Pemegang Polis akan dibebankan biaya Kartu Pengganti yang besarnya akan ditentukan oleh Penanggung.
c. Segala biaya-biaya sehubungan dengan terjadinya penyalahgunaan Kartu Peserta menjadi beban Pemegang Polis.
c. If termination of the insurance contract by the Policyholder is done before the Premium has been fully paid, then the Policyholder shall be obliged to pay a penalty of at least 25 % (twenty five percent) of the Annual Premium as stated in article 2.8 which ever is higher and to return all claims that have been paid by the Insurer. 2. Termination of the insurance contract by the Insurer
a. The Insurer may terminate this Policy with written notification to the Policyholder at the latest 30 (thirty) days prior to the date of termination.
b. In the event the amount of Premium is less than Rp. 5.000.000 (five million rupiah) and/ or the number of Participants/The Insured is less than 25 (twenty five) persons, or the number of Participants/The Insured is less than the initial percentage at the time of contracting insurance, the Insurer reserves the right to terminate this policy by submitting written notification to the Policyholder within 30 (thirty) days prior to the date of termination of the coverage.
ARTICLE 9
CHANGES
1. In the event of an addition/ reduction in the number of Participants/The Insured and any other changes, an Endorsement shall be issued.
2. During the coverage period, should there be any addition to the number of Participants/The Insured, then the additional Premium that must be paid by the Policyholder shall be calculated pro rata per day, with the provision that:
a. 1 (one) year is 12 (twelve) months. b. 1 (one) month is 30 (thirty) days.
3. During the coverage period, should there be any reduction in the number of Participants / The Insured:
a. If no claims have been paid, then there will be Refund on Part of the Premium.
b. If claims have been paid, there will be no Refund on Part of the Premium.
4. a. For those Participants/The Insured who resign or withdraw from the scheme, the Policyholder
shall be obliged to return the Participant's ID Card to the Insurer.
b. If the ID Card is lost, the Policyholder shall be charged for the substitute ID Card as determined by the Insurer.
c. All and any costs incurred by misuse of the Participant's ID Card shall be borne by the Policyholder.
5. a. Penambahan jumlah Peserta/Tertanggung mulai berlaku mulai berlaku terhitung sejak pengajuan
penambahan jumlah Peserta / Tertanggung diterima dan disetujui oleh pihak Penanggung.
b. Pengurangan jumlah Peserta/Tertanggung dapat disetujui dan harus diberitahukan kepada Penanggung paling lambat 14 (empat belas) hari hari sesudah tanggal efektif pengurangan Peserta
6. Perubahan atas Manfaat Asuransi yang sedang berjalan hanya dapat dilakukan apabila :
a. Peserta/Tertanggung mengalami perubahan jabatan (dibuktikan dengan surat resmi dari Pemegang Polis) atau
b. Seluruh Peserta/Tertanggung mengalami perubahan Manfaat Asuransi.
PASAL 10
MANFAAT ASURANSI
A. MANFAAT RAWAT INAP dan PEMBEDAHAN 1. KAMAR RUMAH SAKIT dan PERAWATAN
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk biaya kamar Rumah Sakit, pelayanan perawatan umum dan makanan, kecuali biaya menggunakan jasa perawat khusus dan biaya Dokter, sejak hari pertama masuk di Rumah Sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat inap. Jumlah Manfaat yang dapat dibayar tidak akan melebihi tarif satu hari atas Manfaat Kamar Rumah Sakit dan Perawatan, dan jumlah hari yang maksimum dapat dibayar untuk Satu Ketidakmampuan seperti yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
2. UNIT PERAWATAN INTENSIF (ICU/ICCU)
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk perawatan di ICU rumah sakit bila terdapat kebutuhan perawatan intensive karena kondisi penyakit atau luka kritis, disesuaikan dengan Manfaat-manfaat kamar dan perawatan ICU yang ditentukan dalam Tabel untuk Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.. Masa perawatan di ICU akan dihitung sebagai bagian dari seluruh hari perawatan maksimum untuk Satu Ketidakmampuan seperti yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
3. KUNJUNGAN DOKTER di RUMAH SAKIT
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk kunjungan harian Dokter dan pengobatan bukan pembedahan selama perawatan Peserta di rumah sakit, tidak dibatasi dengan jumlah kunjungan Dokter tersebut setiap hari perawatan dan Manfaatnya tidak lebih dari jumlah manfaat harian yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan. Pembayaran ini tidak dapat melebihi dari jumlah hari yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
5. a.The additional number of Participants / The Insured shall become effective as of the date the application for additional participants/The Insured is accepted and approved by the Insurer.
b. Reduction in the number of Participants/The Insured may be approved at the latest 14 (fourteen) days after the effective date of the reduction in number of Participants/The Insured.
6. Changes in the insurance benefits may only be made in the event of:
a. The Participant/The Insured experiences a change In job title/position (as proven by official letter from the Policyholder) or
b. All Participants/The Insured experience a change in insurance benefits.
ARTICLE 10
INSURANCE BENEFITS
A. HOSPITALIZATION and SURGICAL BENEFIT
1. HOSPITAL ROOM AND BOARD
A sum of amount equal to the actual costs incurred for the fees of Hospital room, general treatment services and meals, except fees of using special nursing services and Physician fees, as of the first day being admitted and registered as a patient thereof. The payable amount of Benefit shall not excess one day tariff of a Benefit for Hospital Room and Board, and the maximum number of days payable for Disability as set forth in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
2. INTENSIVE CARE UNITS
A sum of amount equal to the actual costs incurred for the treatment in the ICU room due to the requirement of intensive treatment for a critical disease or Injury, according to the benefits of room and board in ICU as stated the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery. Inpatient treatment in ICU will be calculated as a part of the entire maximum treatment days for Disability as set forth in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
3. IN HOSPITAL PHYSICIAN’S VISIT FEES
A sum of amount equal to the actual costs incurred for Physician daily visit and non-surgery medication during the Participant being admitted at the hospital, not limited to amount of Doctor’s visit in daily basis and the Benefit thereof shall not be more than the amount of daily benefit stated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery. This payment shall not exceed the number of days stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
4. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk biaya konsultasi Dokter Spesialis atas permintaan dokter yang merawat untuk perawatan bukan pembedahan. Jumlah yang dapat dibayarkan tidak melebihi jumlah maksimum manfaat yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
5. BIAYA OBAT-OBATAN, LABORATORIUM DAN TEST
Suatu biaya sebenarnya untuk pelayanan Rumah Sakit kepada Peserta/Tertanggung selama dirawat di Rumah Sakit yang meliputi : Obat-obatan, pembalut, gips, zat asam, fisioterapi, transfusi darah, pelayanan laboratorium, X-ray dan pemeriksaan kesehatan lainnya yang terkait, namun tidak lebih dari jumlah maksimum untuk satu ketidakmampuan seperti yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
6. BIAYA PEMBEDAHAN
Biaya pembedahan termasuk biaya konsultasi maksimal 15 (lima belas) hari sebelum dan 15 (lima belas) hari sesudah pembedahan namun tidak lebih dari jumlah maksimum untuk satu ketidakmampuan seperti yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan. Luas manfaat pembedahan ini adalah sebagaimana diatur dalam Appendix I. Bila pembedahan yang dijalankan tidak tercantum dalam Appendix I, maka Penanggung menetapkan manfaat yang akan dibayar.
7. BIAYA KAMAR BEDAH
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk biaya kamar bedah yang digunakan saat dilakukan pembedahan. Jumlah yang dapat dibayarkan tidak melebihi jumlah maksimum manfaat yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
8. BIAYA DOKTER AHLI ANAESTESI
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk biaya Dokter Ahli Anaestesi atas pembedahan. Jumlah yang dapat dibayarkan tidak melebihi jumlah maksimum manfaat yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
9. BIAYA PERAWATAN DARURAT AKIBAT EMERGENSI
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk perawatan akibat kecelakaan maupun kondisi yang termasuk dalam kriteria Emergensi yang dijamin oleh Polis. Emergensi adalah suatu penanganan dan pengobatan atas suatu keadaan yang memerlukan tindakan medik segera yang bila tidak dilakukan berakibat fatal bagi Peserta/Tertanggung (kematian / cacat tetap). Adapun yang termasuk dalam kriteria Emergensi adalah sebagai berikut : a. Sakit atau cedera serius karena
kecelakaan / ruda paksa b. Serangan Jantung
4. SPECIALIST CONSULTATION FEES
A sum of amount equal to the actual costs incurred for consultation fees of a Specialist Doctor at the request of the doctor treating for treatment purpose, instead of surgery. The Payable amount shall not exceed the maximum benefit stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
5. MEDICAL TREATMENT, LABORATORY
TEST AND OTHERS MISCELLANEOUS HOSPITAL SERVICE
Costs of the medical services provided by the Hospital to the Participant/the Insured during the hospitalization which includes : drugs, bandages, plaster cast, oxygen, physiotherapy, blood transfusion, laboratory services, X-ray and other related medical examinations, provided however, it shall not exceed the maximum amount for a Disability stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
6. SURGEON FEES
Surgical cost includes consultation fee for maximum 15 (fifteen) days prior to and 15 (fifteen) days following the surgery. The Payable amount shall not exceed the maximum Benefit stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery. The extent of this coverage shall be as stated in Appendix I. If the type of surgery is not included in list of Appendix I, the Insurer shall determine the amount of benefit to be paid.
7. SURGERY ROOM FEES
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for Surgery Room are used in surgery. The Payable amount shall not exceed the maximum Benefit stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
8. ANAESTHESIA FEES
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for Anesthetist of Surgery. The Payable amount shall not exceed the maximum Benefit stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
9. EMERGENCY OUTPATIENT COST
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for the immediate treatment of injuries caused by an Accident and emergency condition which covered by the Policy. Emergency is the treatment and medical service for the situation, which need pre medical action, which became fatal if it is not done to the Participant / the Insured (death / disability). Criteria for emergency condition are:
a. Injury or serious illness because of Accident b. Heart attack
c. Asthmaticus
c. Status asthmaticus / serangan ashma berat
d. Kejang disertai demam tinggi (>39 Celcius)
e. Pendarahan berat (bukan disebabkan oleh kehamilan atau kelahiran) f. Muntah berak disertai dehidrasi atau
kekurangan cairan sedang atau berat. g. Kehilangan kesadaran termasuk ayan /
epilepsy
h. Hypertensi berat yang mengakibatkan stroke
i. Keracunan makanan j. Koma
k. Kolik perut
10. BIAYA PERAWATAN GIGI DARURAT
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh Rumah Sakit atau klinik untuk pengobatan gigi secara darurat sebagai akibat suatu Kecelakaan dan dilakukan secara rawat jalan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam sejak tanggal terjadinya kecelakaan. Biaya yang timbul sehubungan dengan kunjungan lanjutan dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Kecelakaan akan dibayarkan namun manfaatnya tidak melebihi jumlah maksimum untuk satu ketidakmampuan yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
11. BIAYA PERAWAT KHUSUS
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk Perawat/Suster selama di Rawat Inap di Rumah Sakit, direkomendasikan oleh Dokter yang merawat dan disetujui oleh Penanggung. Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan tidak melebihi jumlah maksimum manfaat yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan.
12. BIAYA AMBULANS
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk penggunaan mobil ambulan Rumah Sakit menuju Rumah Sakit pada saat diperlukan, namun tidak melebihi jumlah maksimum yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
13. BIAYA SEBELUM DAN SETELAH PERAWATAN RUMAH SAKIT
Suatu jumlah yang sama dengan biaya yang sebenarnya dikeluarkan untuk konsultasi dokter, tes laboratorium dan termasuk obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan, sebelum rawat inap dan setelah rawat inap, asalkan untuk pengobatan tersebut dilakukan dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari sebelum dan setelah rawat inap. Jumlah yang dapat dibayarkan tidak melebihi jumlah maksimum untuk Satu Ketidakmampuan yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan
e. Bleeding (not because of pregnancy/ maternity)
f. Diarrhea and vomiting with dehydration g. Lost of conscious including epilepsy h. High hypertensy wich result stroke i. Food Poisioning
j. Comma k. Stomage Cholic
10. EMERGENCY DENTAL TREATMENT
COST
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for the treatment and medication provided by the Hospital or clinic for the treatement of dental injuries caused by an Accident and undergone in dental treatment within 24 (twenty four) hours as from the date of accident. Costs arising out referring to continuation visit during 14 (fourteen) days from the date of Accident will be paid but it shall not exceed the maximum amount for a Disability stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
11. SPECIAL NURSE COST
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for Special Nurse who is recommended by the treating Doctor, during the Participant/Insured being admitted at the Hospital. The payable amount shall not exceed the maximum Benefit stated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
12. AMBULANCE FEE
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for the Hospital’s ambulance fee to the Hospital when it needed, it shall not exceed the maximum amount stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
13. COST OF PRE AND POST
HOSPITALIZATION TREATMENT
A Sum of amount equal to the actual costs incurred for further medication by the same Physician who has treated the Participant at the hospital, provided that the medical cost is for 15(fifteen) days period before and after the hospitalzation. The payable amount shall not exceed the maximum amount for a Disability stipulated in the Table of Benefit for Hospitalization and Surgery.
