Refreat Muscle Relaxant

REFERAT

REFERAT

OBAT

OBAT-OBAT ANESTES

-OBAT ANESTESII

MUSCLE RELAXANT

MUSCLE RELAXANT

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Kinik Bagian Anestesi!!gi Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Kinik Bagian Anestesi!!gi

RSU" "R# A$h%atma& M'( Tugure)! Semarang RSU" "R# A$h%atma& M'( Tugure)! Semarang

"isusun !eh* "isusun !eh*

A

A++rriinn! ! ''aattrriiaann$$! ! AA ,,..//001122334455

Mu

Muhahammmma$ a$ UUi i AA66a6a6 ,,././..7/7//8/855

'em6im6ing* 'em6im6ing*

$r# Meri9i)anti& Sp# An ,KIC5 $r# Meri9i)anti& Sp# An ,KIC5

KE'ANITERAAN KLINIK BA:IAN ANESTESIOLO:I KE'ANITERAAN KLINIK BA:IAN ANESTESIOLO:I

FAKUL

FAKULTTAS KE"OKTERAS KE"OKTERAN UAN UNISSULA SEMARAN:NISSULA SEMARAN: RSU" "R# A"(;ATMA& M'( TU:URE<O RSU" "R# A"(;ATMA& M'( TU:URE<O

SEMARAN: SEMARAN:

/.1 /.1

BAB I BAB I

'EN"A(ULUAN 'EN"A(ULUAN

Seja

Sejak k ditditemukemukan an obat penawar obat penawar pelpelumpuumpuh h otot dan otot dan penawpenawar ar opioopioid,id, maka penggunaan

maka penggunaan obat pelumpuh otot jadi semakin rutin. Anestesia tidak perluobat pelumpuh otot jadi semakin rutin. Anestesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya tidak 

dalam, hanya sekedar supaya tidak sadar, anelgesi dapat diberikan opioid dosissadar, anelgesi dapat diberikan opioid dosis tinggi, dan otot lurik dapat relaksasi akibat

tinggi, dan otot lurik dapat relaksasi akibat  pe pembmbereriaian peln pelumumpupuh otoh otot. Kt. Ketetigigaa kom

kombinbinasi asi ini ini dikdikenal enal sebasebagaigai "th"the e tritriad of ad of anesanesthesthesia" ia" . Obat. Obat  pelu pelumpumpuh h otototot sendiri secara garis besar dibagi menjadi dua golongan besar berdasarkan sendiri secara garis besar dibagi menjadi dua golongan besar berdasarkan mekan

mekanisme isme kerjakerjanya, nya, yaityaitu u gologolongan ngan depoldepolarisaarisasi si dan dan non-dnon-depolarepolarisasiisasi. . MasinMasing- g-masing golongan

masing golongan mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing karenamempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing karena  be

 berbrbededananya ya cacara ra kekerjrja.a.11 Ob

Obat-at-obobat at yayang ng memempmpenengagaruruhi hi ototot ot skskeleletetal al beberrunungsgsi i sesebabagagai i !! kelompok obat yang sangat

kelompok obat yang sangat ber berbedbeda. "era. "ertamtamaa## kelompok yang digunakan selama kelompok yang digunakan selama  pr

 proseosedudur r pempembedbedahaahan n dan dan ununit it perperawaawatan tan intintenensi si  untuk menghasilkuntuk menghasilkan an eek eek   par

 paralisalisis pis pada ada paspasien ien yanyang meg membumbutuhtuhkan kan banbantuatuan $en $entintilatolator %pr %pelumelumpuh puh otototot&& dadann kelo

kelompompok k lain lain yanyang g digudigunaknakan an untuuntuk k menmengurgurangangi i spaspastisstisitas itas padpada a sejusejumlamlahh kelainan neurologis

kelainan neurologis %spasmolitik&. Obat-obat pelumpuh otot bekerja pada transmisi%spasmolitik&. Obat-obat pelumpuh otot bekerja pada transmisi neuromuscular end-plate dan menurunkan

neuromuscular end-plate dan menurunkan akti$itas sistem sara pusat. 'olongan iniakti$itas sistem sara pusat. 'olongan ini se

seriring ng didigugunanakakan n sesebabagagai i obobat at tatambmbahahan an seselalama ma ananesestetesi si umumumum untuk untuk  memasilitasi intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan dengan memasilitasi intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan dengan menimbulkan

menimbulkan imobilitas dan pemberian $entilasi yang adekuat.imobilitas dan pemberian $entilasi yang adekuat.1,!1,!

(ela

(elaksasksasi i otot lurik otot lurik dapat dicapai dapat dicapai dengdengan an mendmendalamalamkan kan anesanestesitesiaa um

umum um inhinhalaalasi,si, mmelaelakukukan kan blblokokade ade sarsara a reregiogionalnal, , dan dan memembmberierikankan  pelumpu

 pelumpuh h otot. otot. "endalam"endalaman an anesthesanesthesia ia berberesesikiko o depdepreresi si napnapas as dan dan dedeprepresisi  jan

 jantutungng, b, bloklokadade se saraara  teterbrbataatas ps penenggggunaunaannannyaya..11 Sebelum dikenal obat penawar

Sebelum dikenal obat penawar pelumpupelumpuh otot, h otot, penggunaan pelumpuhpenggunaan pelumpuh otot sangat

otot sangat terbatas. )etapi sejak ditemukan obat penawar pelumpuh otot danterbatas. )etapi sejak ditemukan obat penawar pelumpuh otot dan  pen

 penawar awar opiopioidoid, m, makaaka pe pengnggugunnaaaanynya a jajadi di sesemmakakin in rurutitin. n. AAnenesstetessia ia ttididak ak peperlrluu dalam, hanya sekedar supaya tidak sadar,

tinggi, dan otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot. Ketiga kombinasi ini dikenal sebagai "the triad of anesthesia"  dan ada yang

memasukkan $entilasi kendali.1.

Setiap serabut sara motorik mensarai beberapa serabut otot lurik dan sambungan ujung sara dengan otot lurik disebut sambungan sara otot. Maka  pelumpuh otot disebut juga sebagai obat blockade neuro-muskular.1.

*alaupun obat pelumpuh otot bukan merupakan obat anestetik, tetapi obat ini sangat membantu pelaksanaan anestesia umum, antara lain memudahkan dan mengurangi cidera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam  pembedahan dan $entilasi kendali.+

BAB II

TIN<AUAN KE'USTAKAAN

/#. Farmak!!gi "asar O6at-O6at 'eumpuh Ot!t

erdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya#  obat-obat pelumpuh otot dapat dibagi menjadi obat-obat pelumpuh otot depolarisasi %meniru aksi asetilkolin& dan obat pelumpuh otot nondepolarisasi %mengganggu kerja asetilkolin&. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi menjadi + grup lagi yaitu obat kerja lama#  sedang# dan singkat. Obat-obat  pelumpuh otot dapat berupa senyawa  benilisokuinolin atau aminosteroid. Obat- obat pelumpuh otot membentuk blokade sara-otot ase  depolarisasi#  blokade sara-otot ase  depolarisasi atau nondepolarisasi.!

Struktur Kimia

Semua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetilkolin. Sebagai contoh# suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang berikatan pada kedua ujungnya Sebaliknya# obat-obat nondepolarisasi %misal pancuronium& mempunyai struktur ganda asetilkolin dalam satu dari dua tipe sistem cincin  besar dan semi-kaku. /iri kimiawi lain yang dimiliki oleh semua pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau dua atom amonium kuartener yang memberi muatan positi  pada nitrogen untuk berikatan pada reseptor nikotinik membuat obat-obat ini sulit larut dalam lemak dan menghambat entrinya ke sistem sara   pusat.!

/#/Farmak!$inamik O6at-O6at 'eumpuh Ot!t

0armakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur  kecepatan onset dan durasi blokade sara-otot. Secara klinis# metode yang umum dipakai untuk menentukan tipe#  kecepatan onset#  magnitudo# dan durasi  blokade sara-otot adalah dengan mengamati atau merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik yang dikirim dari stimulator sara perier. "aling sering dipakai untuk menentukan eek obat pelumpuh otot adalah kontraksi m.adductor pollicis %respons kedutan tunggal sampai  2& setelah stimulasi

n.ulnaris.3

Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat %mata# digiti& sebelum otot abdomen %diaragma&. Onset blokade sara-otot setelah  pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah lebih cepat namun kurang intens pada otot-otot laring %pita suara& dari pada otot perier  %m.adductor   pollicis&. 4ek sparing obat pelumpuh otot nondepolarisasi pada otot-otot laring

mungkin mereleksikan peran tipe serabut otot skeletal. Otot yang berperan dalam penutupan glottis %m.thyroarytenoid& adalah tipe kontraksi cepat# di mana m.adductor pollicis terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat. Konsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak pada otot serabut cepat sehingga dibutuhkan  jumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok otot tipe cepat dibanding otot tipe lambat. Semakin cepat onset kerja pada otot pita suara dari pada m.adductor   pollicis semakin cepat pula ekuilibrium konsentrasi plasma dan konsentrasi  pada otot-otot jalan napas saat dibandingkan dengan m.adductor  pollicis. 5engan obat pelumpuh otot nondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat#  periode paralisis otot laring adalah cepat dan hilang sebelum mencapai eek 

maksimum pada m.adductor pollicis. 2al penting yang harus diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentu blokade diaragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan  blokade yang sama dari m.adductor pollicis. )elah diketahui bahwa monitoring m.adductor pollicis adalah indikator relaksasi otot laring yang jelek  %m.cricothyroid& sedangkan stimulasi sara asial dan monitoring respons m.orbicularis oculi lebih mereleksikan onset blokade sara-otot diaragma. Oleh karena itu# m.orbicularis oculi lebih disukai dari pada m.adductor pollicis sebagai indikator blokade otot laring.6

/#2Farmak!kinetik O6at 'eumpuh Ot!t

Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakan senyawa larut dalam air yang mudah terionisasi pada p2 isiologis# dan memiliki kelarutan yang terbatas dalam lipid. 7olume distribusi obat-obat ini terbatas dan sama dengan $olume cairan ekstraseluler %kira-kira !88 m9kg&. Sebagai tambahan# obat pelumpuh otot tidak dapat dengan mudah melewati

sawar membran lipid seperti sawar darah otak #  epitel tubulus renal#  epitel gastrointestinal# atau plasenta. Oleh karena itu# obat pelumpuh otot tidak dapat mempengaruhi sistem sara pusat# reabsorpsinya di tubulus renal minimal# absorpsi oral yang tidak eekti dan pemberian pada ibu hamil yang tidak  mempengaruhi etus. (edistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga memainkan peran dalam armakokinetik obat-obat ini.3,6

Klirens plasma# $olume distribusi# dan waktu paruh eliminasi obat  pelumpuh otot dapat dipengaruhi oleh usia# anestesi $olatil# dan penyakit hati atau ginjal. 4liminasi renal dan hepatik dibantu oleh raksi pemberian obat yang besar karena siatnya yang mudah mengalami ionisasi sehingga mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi dan juga mencegah reabsorpsi renal obat yang dieksresi. "enyakit ginjal sangat mempengaruhi armakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama. Obat pelumpuh otot tidak terlalu kuat terikat pada protein plasma %sampai 38:& dan tampaknya  bila ada perubahan ikatan protein tidak akan menimbulkan eek yang

signiikan pada eksresi ginjal obat pelumpuh otot. 6

0armakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah  pemberian cepat intra$ena. (erata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma dicirikan dengan penurunan inisial cepat %distribusi ke jaringan& diikuti penurunan yang lebih lambat %klirens&. Meskipun terdapat perubahan distribusi dalam aliran darah# anestesi inhalasi memiliki sedikit eek atau tidak sama sekali pada armakokinetik obat pelumpuh otot. "eningkatan blok sara-otot oleh anestesi $olatil mencerminkan aksi armakodinamik # seperti dimaniestasikan oleh  penurunan konsentrasi plasma obat pelumpuh otot yang dibutuhkan untuk 

menghasilkan tingkat blokade sara tertentu dengan adanya anestesi $olatil.6 ila $olume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein# dehidrasi# atau perdarahan akut# dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan potensi nyata akumulasi obat. *aktu  paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak dapat dihubungkan dengan durasi kerja

/#3 Fisi!!gi Transmisi Sara+ Ot!t

 Neuromuscular junction %;M& adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot. Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit %!8 nm& yaitu celah sinaptik. Saat potensial aksi sara mendepolarisasi terminalnya, terjadi inluks ion kalsium melalui voltage-gated calcium channel  ke dalam sitoplasma sehingga memungkinkan $esikel berusi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yang disimpan. Molekul asetilkolin berdiusi sepanjang celah sinaptik untuk berikatan dengan reseptor  kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitu motor end- plate. Setiap ;M memiliki sekitar 3 juta reseptor, tetapi untuk akti$asi saat

kontraksi otot normal hanya dibutuhkan sekitar 388.888 reseptor.

"ada orang dewasa, reseptor ;M terdiri dari 3 peptida< ! peptida ala, 1  beta, 1 gamma, dan 1 peptida delta. katan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit =-> dan ?-= menyebabkan pembukaan channel   yang menimbulkan potensial motor end-plate. Magnitudo potensial end - plate  berhubungan secara langsung dengan jumlah asetilkolin yang dilepaskan. @ika  potensialnya kecil permeabilitas dan potensial end-plate kembali normal tanpa  penyampaian impuls dari ujung end-plate  ke seluruh membran sel serabut otot. @ika potensial end-plate besar, membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi, dan potensial aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot. Kontraksi otot kemudian akan diinisiasi oleh proses kopling eksitasi-kontraksi. Asetilkolin dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh enim substrat spesiik asetilkolinesterase. 4nim kolinesterase spesiik atau kolinesterase asli ditemukan dalam end-plate membran sel motorik yang  berdekatan dengan reseptor asetilkolin. Akhirnya, terjadi penutupan ion channel  menimbulkan repolarisasi. Ketika pembentukan potensial aksi terhenti, channel  natrium pada membran sel otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke retikulum sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi.

'ambar 1. Struktur ;M@

A. Muscle (elaant 'olongan 5epolariing 1. /ara Kerja

Obat pelumpuh otot depolarisasi ini bekerja sebagai agonis A/h. )erjadi hambatan penurunan kepekaan membrane ujung motor. Obat tersebut menimbulkan depolarisasi persisten pada lempeng akhir sara. )erjadi karena serabut otot mendapat rangsangan depolarisasi menetap sehingga akhirnya kehilangan respons berkontraksi sehingga menimbulkan kelumpuhan. /iri kelumpuhan ditandai dengan asikulasi otot. "ulihnya ungsi sara otot sangat  bergantung pada kemampuan daya hidrolisis enim kolinesterasi. !.

!. /iri Kelumpuhan

a. Ada asikulasi otot.

 b. erpotensiasi dengan antikolinesterase.

c. Kelumpuhan berkurang dengan pemberian obat

 pelumpuh otot non depolarisasi dan asidosis.

a. )idak menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada  perangsangan tunggal maupun tetanik.

 b. ,elum diatasi dengan obat spesiik 

S/h menempatkan reseptor kolinergik nikotinik sub unit ala dan  bekerja seperti asetikolin %mendepolarisasi membran post jungtion&. 2ambatan neuromuskuler terjadi membran post sinaps tidak dapat memberikan respons pada pelepasan asetilkolin berikutnya yang disebut juga hambatan ase . S/h menyebabkan keluarnya kalium dari sel yang akan meningkatkan K plasma 8,3 meB9

S/h dosis tunggal besar%C!mgkg&, dosis ulangan atau inus kontinyu lama akan menyebabkan membran post sinap kehilangan respon normal  pada asetilkolin menyebabkan blok ase . 3

1. "enurunan respon kontraksi pd stimulus twitch tunggal

!. "enurunan amplitudo tapi responnya lama pada rangsang kontinyu

+. (asio )O0 C 8,D

E. )idak ada post tetanik asilitasi

3. 2ambatan bertambah dengan antikolinesterase

lok ase  disertai asikulasi karena depolarisasi membran post sinaps3 KA(AK)4(S)K 9OK 0AS4 

(espon mekanik blok ase  sama dengan yg ditimbulkan  pelumpuh otot non depolarisasi. blok ase  dapat dire$erse dengan antikolisterase bila blokade bukan karena S/h. 5apat dicoba dengan 4ndroonium %antikolinesterase& 8,1-8,!mgkg i$, bila terdapat  perbaikan transmisi blokade bukan karena S/h.3

Suksamet!nium ,su==?ni =h!ine5

Kemasan < lakon berisi bubuk putih 188mg atau 388 mg. "engenceran dapat memakai garam isiologik atau akuades steril 3ml atau !3ml sehingga membentuk larutan !:. !

ndikasi < pelumpuh otot jangka pendek 

Kegunaan < untuk mempermudah  asilitas intubasi trakea, karena mula kerja cepat dan lama kerja yang singkat. @uga dipakai untuk memelihara relaksasi otot dengan cara pemberian kontinyu per inuse atau suntikan intermitten.!

5osis < 1-! mg  kg   7

Mula kerja< 1-! menit dengan lama +-3 menit.

/ara pemberian < 7  M  ntra lingual  ntra bukal 4ek samping

1.  ;yeri otot pasca pembe rian <

5apat dikurangi dengan pemberian pelumpuh otot non depolarisasi dosis kecil sebelumnya. Mialgia terjadi sampai F8:, selain itu dapat terjadi mioglobunnuira.

Meningkatkan )O maksimum ! G E menit setelah pemberian dan akan berlangsung selama 3 G 18 menit mekanismenya blm jelas tetapi diperkirakan karena kontraksi tonik mioibril atau dilatasi transien pemda koroid

!. "eningkatan tekanan intracranial. +. "eningkatan intragastrik.

E. "eningkatan kadar kalium plasma. 3. Aritmia jantung

erupa bradikardia atau "ventricular premature beat"  terutama  pada pemberian berulang atau terlalu cepat pada anak.

D. 9ama kerja yang memanjang.

)erutama pada penyakit hati parenkimal, kaheksia dan anemia %hipoproteinemia&.

Hntuk mengurangi asikulasi dan nyeri otot sering diberi dulu dengan obat  pelumpuh otot non depolarisasi 1_{E dosis relaksasi otot, misalnya}  pankuronium 1mg. Hntuk pemakaian kontinyu per inuse, buat larutan dengan konsentrasi 1 mgml %!38mg dalam !38ml larutan&. 5osis pemeliharaan relaksasi otot adalah 1-!ml  menit. !

5i dalam $ena, suksinilkolin dimetabolisir oleh kolinGesterase plasma,  pseudo kolin esterase menjadi suksinil-monokolin. Succinylcholine mengalami

hidrolisis secara cepat oleh plasma cholinesterase menjadi succinylmonocholine, yang mempunyai eek  blok sangat lemah % I 1!8 eek succicylcholine & dan selanjutnya dalam waktu yang lebih lama menjadi asam suksinil dan kolin, waktu  paruhnya sekitar !-E menit. Obat anti kolinesterase dikontraindikasikan, karena

menghambat kerja pseudokolinesterase.!

Jang perlu dicatat adalah peningkatan ataupun penurunan aktiitas dari  plasma cholinesterase tidak mempengaruhi mula kerja dan lama kerja dari obat ini secara  bermakna. Sering kali timbul anggapan bahwa metabolisme dari obat inilah yang mengakhiri eek blok otot skeletal, pada kenyataannya

tidaklah demikian. Metabolisme yang terjadi di plasma hanya menentukan  jumlah obat yang dapat mencapai tempat kerja, dan di tempat kerjanya obat ini

akan menimbulkan blok yang akan terus berlangsung sampai obat tersebut kembali keluar dari tempat kerjanya.3.

Kontra indikasi absolut <

1. 2iperkalemia, C 3.3 meB9, misal pada gagal ginjal.

!. Kelainan otot< malignant hyperthermia, myastenia gra$is, muscular distrophy

1. )rauma otot masi$e !. 9uka bakar, D-68 hari

+. 9uka tusuk orbita, karena meningkatkan tekanan intraokuler  E. 'angguan neurology< paraplegia, neurodegenerati$e disease.3&

.'ELUM'U( OTOT NON "E'OLARISASI

Manaat obat ini di bidang anestesiologi antara lain untuk < !.

1. Memudahkan dan mengurangi cidera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea.

!. Membuat relaksasi tindakan selama pembedahan.

+. Menghilangkan spasme laring dan rele jalan napas atas selama anesthesia.

E. Memudahkan pernapasan kendali selama anesthesia.

3. Mencegah terjadinya asikulasi otot karena obat pelumpuh otot depolarisasi.

ekerja berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik tanpa menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. 1.

erdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot non depolarisasi digolongkan menjadi<

1. ensiliso-kuinolinum < d-tubokurarin, metokurium, atrakurium, doksakurium, mi$akurium.

!. Steroid< pankuronium, $ekuronium, pipekuronium, ropakuronium, rokuronium.

+. 4ter-enolik < gallamin. E.  ;ortoksierin < alkuronium.

erdasarkan lama kerja, maka pelumpuh otot non depolarisasi dibagi menjadi kerja panjang, sedang, dan pendek<

5osis Awal %mgkg& 5osis (umatan %mgkg& 5urasi %menit& 4ek Samping N!n "ep! L!ng A=ting 1. 5-tubokurarin !. "ankuronium +. Metakurin E. "ipekuronium 3. 5oksakurium 6. Alkurium 8.E8  8.68 8.8L  8.1! 8.!8 - 8.E8 8.83  8.1! 8.8!  8.8L 8.13  8.+8 8.18 8.13  8.!8 8.83 8.81  8.813 8.883  8.818 8.83 +8  68 +8  68 E8  68 E8  68 E3  68 E8  68 2ipotensi 7agolitik,takikardi 2ipotensi Kardio$askuler stabil Kardio$askuler stabil 7agolitik, takikardi N!n $ep! Interme$iate 1. 'allamin !. Atrakurium +. 7ekuronium E. (okuronium 3. /istacuronium E  6 8.3  8.6 8.1  8.! 8.6  8.1 8.13  8.!8 8.3 8.1 8.813  8.8! 8.18  8.13 8.8! +8  68 !8  E3 !3  E3 +8  68 +8  E3 2ipotensi

Aman untuk hepar 

 ;on 5epol Short Acting 1. Mi$akurium !. (opacuronium 8.!8  8.!3 1.3  !.8 8.83 8.+  8.3 18  13 13  +8 5epol Short Acting

1. Suksinilkolin 1 +18

/#7 MEKANISME (AMBATAN ,BLOK5 SARAF OTOT

2ambatan gabungan asetilkolin dengan reseptor di membrane ujung motor, ini terjadi karena pemberian tubokurarin, galamin, alkuronium, dan sebagainya. Karena reseptor asetilkolin diduduki oleh molekul-molekul obat  pelumpuh otot non depolarisasi, sehingga proses depolarisasi membran otot tidak  terjadi dan otot menjadi lumpuh. "emulihan ungsi sara otot terjadi kembali  jika jumlah molekul obat yang menduduki reseptor asetilkolin telah berkurang, antara lain terjadi karena proses eliminasi dan atau distribusi. "emulihan juga dapat dibantu lebih cepat dengan memberikan obat antikolinesterase %neostigmin& yang menyebabkan peningkatan jumlah asetilkolin.!.

/# 2ambatan depolarisasi atau blok depolarisasi 2# 2ambatan lain

a. 2ambatan ase  atau blok desensitisasi  biasik %blok ganda&

5isebabkan karena pemberian obat pelumpuh otot depolarisasi yang berulang-ulang sehingga ase  %depolarisasi& membrane berubah menjadi ase  %non depolarisasi&. Mekanisme perubahan ini belum diketahui.

"emberian suksinil kolin hingga dosis 388mg dikatakan dapat menyebabkan hambatan ase . 2ambatan seperti ini tidak dapat diatasi oleh pemberian obat anti kolinesterase.

 b. 2ambatan campuran

)erjadi karena penyuntikan obat pelumpuh otot depolarisasi dan non depolarisasi dilakukan secara simultan.!.

CIRI KELUM'U(AN OTOT .# ;on 5epolarisasi

a. )idak ada asikulasi otot.

 b. erpotensiasi dengan hipokalemia, hipotermia, obat anestetik  inhalasi %eter, halotan, enluran, isoluran&

c. Menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik.

d. 5apat diantagonis oleh antikolinesterase.

/#0Tu6!kurarin K!ri$a ,Kurarin5

Merupakan alkaloid kuartener, suatu deri$at isoBuinolin yang berasal dari

tanaman tropis /hondronderon tomentosum.!.

"ada dosis terapeutik menyebabkan kelumpuhan otot mulai dengan  ptosis, diplopia, otot muka, rahang, leher, dan ekstremitas. "aralisis otot dinding abdomen dan diaragma terjadi palig akhir. 9ama paralisis ber$ariasi antara 13-38 menit

Siat <

- lokade ganglion simpatis, dilatasi kapiler, inotropik negati. )erjadi

kumulati.6 Kontra indikasi < - Asma bronchial - (enal disungsi - Myastenia gra$is - 5iabetes melitus - 2ipotensi

5osis < paralisis otot intraaabdominal < 18-13mg intubasi trakea < 18-!8mg.

/ara pemberian < 7 M

4ek samping < hipotensi dan bradikardia (eaksi samping utama<

1. Kardio$askuler< 2ipotensi, $asodilatasi, takikardi sinus, bradikardi sinus.

!. "ulmoner< 2ipo$entilasi, apneu, bronkospasme, laringospasme, dispneu.

+. Muskuloskelet< apabila tidak adekuat, akan menyebabkan blok lama.

E. 5ermatologik< (uam, urtikaria.D

4kskresi < ginjal, kadang-kadang hepar.

Obat penyekat neuromuskuler nondepolarisasi aksi lama. ersiat mengantagonis aksi asetilkolin, sehingga menimbulkan blok dari transmisi neuromuskuler. 5oksakurium !,3 hingga + kali lebih poten daripada  pankuronium. Obat ini tidak mempunyai eek hemodinamik yang secara klinis  bermakna.

Oleh anestetik $olatil kebutuhan dosis berkurang %sekitar +8:-E8:& dan lamanya  blokade neuromuskular diperpanjang %hingga !3:&. "aralisis rekurens dengan kuinidin. 5iantagonis oleh inhibitor antikolinesterase %neostigmin, edroonium, dan piridostigmin&.D

"eningkatan tahanan atau re$erse dari eek dengan penggunaan karbamaepin dan enitoin dan pada pasien dengan cedera bakar dan paresis, tidak kompatibel dengan larutan basa dengan "2CL,3, seperti larutan barbiturat.

5osis ntubasi< 8.83  8.8L mgkg.7 (eaksi samping utama <

- Kardio$askuler< 2ipotensi, kemerah-merahan, ibrilasi $entrikel, inark miokard.

- "ulmoner < 2ipo$entilasi, apneu, bronkospasme. - SS" < 5epresi.

- Anuria

- 5ermatologik < (uam, Hrtiakaria.

- Muskuluskelet < lok yang tidak adekuat menyebabkan blok yang diperpanjang.D.

/#4'ipekur!nium

Obat penyekat neuromuskular nondepolarisasi beraksi panjang ini merupakan turunan  piperinum. *aktu awitan dan lamanya serupa dengan  pankuronium bromida dengan dosis yang sebanding. Secara klinis tidak 

mempunyai eek hemodinamik yang bermakna. @arang terjadi  pelepasan histamin. D

5osis intubasi < 8,8D-8,8L3 mgkg.7 (eaksi samping utama <

- Kardio$askuler < 2ipotensi, hipertensi, bradikardi, inark miokard. - "ulmoner < 2ipo$entilasi, apneu.

- SS" < 5epresi. - Anuria

- 5ermatologik < (uam, Hrtiakaria.

- Muskuluskelet < lok yang tidak adekuat menyebabkan blok yang diperpanjang.

- Metabolik < 2ipoglikemia, 2iperkalemia, "eningkatan kreatinin.

"otensinya meningkat dan durasi memendek pada bayi dibanding pada anak dan dewasa.D

/#. 'ankur!nium Br!mi$a ,'a?u!n5

Merupakan steroid sintesis adalah obat pelumpuh otot non depolarisasi yang paling banyak dipakai di ndonesia.

Mula kerja terjadi pada menit !-+ untuk selama +8-E8menit. erikatan kuat dengan globulin plasma dan berikatan sedang dengan albumin. Mempunyai eek kumulasi pada  pemberian berulang, karena itu dosis  pemeliharaanrumatan harus dikurangi dan waktu  pemberian harus

diperpanjang.!

"ankuronium menyebabkan sedikit pelepasan histamine dan hipertensi karena memiliki eek inotropik positi serta takikardia karena eek $agolitik.

Sebanyak 13-E8: pankuronium dalam tubuh mengalami metabolisme deasetilasi. !.

4kskresi < ginjal %68-L8:& dan sebagian lagi empedu %!8-E8:& 5osis < relaksasi otot < 8,8Lmg  kg  7 %dewasa&

rumatan < 1! dosis awal.

intubasi trakea < 8,13mg kg  7 Kontra indikasi <

- 2ipertensi

- Kelainan otot < malignant hyperthermia - Miastenia gra$is

- Muscular distrophy. (eaksi samping utama <

- Kardio$askular < )akikardia, hipertensi

- "ulmoner < 2ipo$entilasi, apneu, bronkospasme.

- Alergik < kemerahan, syok anailaktik  D

/#.. :aamin ,+a>e$i5

Obat pelumpuh otot non depolarisasi sintetik. 9ama kerja obat erkisar  13-!8 menit. Mula kerja sangat berhubungan dengan aliran darah otot. Mempunyai eek yang lemah pada ganglion sara dan tidak menyebabkan  pelepasan histamine. Memiliki siat seperti atropine yaitu menyebabkan takikardia walaupun pada dosis kecil %!8mg&. Karena itu galamin cukup  baik dipakai bersama anestetik halotan. Kenaikan tekanan darah dapat terjadi,

tetapi ringan. 'alamin dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi tidak sampai

mempengaruhi kontraksi uterus. !.

4kskresi < ginjal dan sebagian kecil empedu. "enggunaan klinik <

!-+menit.

a. (elaksasi pembedahan. 5osis < !mg  kg   7. "ada dosis sebesar  E8mg jarang sampai menimbulkan paralisis diaragma dan pasien dapat tetap bernapas spontan walaupun sebagian otot rangka mengalami kelumpuhan. )eknik seperti ini sering dipakai untuk   prosedur ginekologik.

c. Sebagai proilaksis bradikardia selama anesthesia umum, misalnya  pada pembedahan bola mata. !.

Kontra indikasi <

a. "asien dengan takikardia

 b. 0ungsi ginjal yang buruk atau ancaman gagal ginjal. !.

(eaksi samping utama <

1. Kardio$askuler < )akikardi, Aritmia, 2ipotensi

!. "ulmoner < 2ipo$entilasi, Apneu

+. Muskuloskelet < lok tidak adekuat, blok yang diperpanjang.D

/#./ Akur!nium K!ri$a ,a!+erine5

Merupakan sintetik toksierin, suatu alkaloid dari tanaman Strychnos toksiera.

Kemasan < ampul !ml yang mengandung 18mg Alkuronium klorida. 9arutan tidak dapat dicampur thiopental.

Mula kerja terjadi pada menit ke + untuk selama 13-!8menit. )idak   bersiat pelepas histamine jaringan, tetapi dapat menghambat ganglion simpatik  sehingga dapat menyebabkan hipotensi terutama pada pasien dengan penyakit  jantung. 5apat berpotesiensi ringan dengan ;!8-tiopental-narkotik. !.

5osis relaksasi pembedahan < 8,13mg  kg   7 dewasa

8,1!3-8,! mg  kg   7 anak-anak. 5osis intubasi trakea < 8,+ mg kg   7

4kskresi < ginjal %D8:& dalam bentuk utuh dan sebagian kecil melalui empedu. /#.2 Atrakurium Besiat ,tra=rium5

Atracurium adalah kelompok kuartener # struktur benylisoBuinoline

membuat cara degradasi senyawa ini menjadi unik. Obat ini merupakan gabungan dari 18 stereoisomer.D

Metabolisme dan 4kskresi

Atracurium dimetabolisme secara ekstensi sehingga aramkokinetiknya tidak bergantung pada ungsi ginjal dan hati. Sekitar 18: dari obat ini diekskresi tanpa dimetabolisme melalui ginjal dan empedu. 5ua proses terpisah berperan dalam metabolisme. "ertama# hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase

nonspesiik # bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase. Kedua#

melalui eliminasi 2omann di mana penghancuran kimia nonenimatik spontan terjadi pada p2 dan suhu isiologis.D

5osis

5osis 8.3 mgkg diberikan melalui intra$ena dalam +8 G 68 detik 

untuk intubasi. (elaksasi intraoperati dicapai dengan dosis awal 8.!3 mgkg#

kemudian dosis inkremental 8#.1 mgkg setiap 18-!8 menit. nus 3-18

gkgmenit dapat menggantikan bolus intermiten secara eekti. Kebutuhan dosis tidak ber$ariasi sesuai usia# namun atracurium dapat bekerja lebih singkat pada

anak-anak dan bayi dari pada orang dewasa.

Atracurium tersedia dalam solutio 18 mgm9#  yag sebaiknya disimpan

 pada suhu !-LN/ karena  potensinya akan berkurang 3 G 18: tiap bulan bila terekspos suhu ruangan. "ada suhu ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu 1E hari untuk menjaga potensi.

Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis terutama pada dosis di atas 8.3 mgkg.

2ipotensi dan )akikardia

4ek samping kardio$askuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 8.3 mgkg diberikan. Atracurium  juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi $askuler sistemik dan peningkatan indeks kardiak  yang tidak  terpengaruh oleh pelepasan histamin. njeksi lambat meminimalkan eek ini.

Keunggulan atrakurium dibanding obat terdahulu <

a. Metabolisme terjadi di dalam darah %plasma& terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut eliminasi 2oman. (eaksi ini tidak tergantung dari ungsi hati dan ginjal.

 b. )idak mempunyai eek kumulasi pada pemberian berulang. c. )idak menyebabkan perubahan kardiobaskuler yang bermakna.!. Kemasan < ampul 3ml mengandung 38mg atrakurium besilat.

Stabilitas larutan sangat bergantung penyimpanan pada suhu dingin dan  perlindungan terhadap penyinaran. Mula dan lama kerja atrakurium bergantung  pada dosis yang dipakai. "ada umumnya mula kerja atrakurium pada dosis intubasi adalah !-+menit. Sedangkan lama kerja dengan dosis relaksasi adalah 13-+3menit.

5osis < intubasi < 8,3-8,6mg  kg  7 relaksasi otot < 8,3-8,6 mg  kg   7  pemeliharaan < 8,1-8,! mg  kg   7

"emulihan ungsi sara otot dapat terjadi secara spontan %sesudah lama kerja obat  berakhir& atau dibantu dengan pemberian anti kolinesterase. Atrakurium merupakan obat  pelumpuh otot non depolarisasi terpilih untuk   pasien geriatric atau dengan kelainan jantung, hati, dan ginjal yang berat.

(eaksi samping utama<

1. Kardio$askuler< 2ipotensi, $asodilatasi, takikardi sinus, bradikardi sinus.

!. "ulmoner< 2ipo$entilasi, apneu, bronkospasme, laringospasme, dispneu.

+. Muskuloskelet< apabila tidak adekuat, akan menyebabkan blok  lama.

E. 5ermatologik< (uam, urtikaria.

/#.3 @ekur!nium ,n!=ur!n5

7ecuronium adalah pancuronium yang kurang satu grup metil kuartener  %pelumpuh otot monokuartener&. Sedikit perubahan struktur memberi eek  samping menguntungkan tanpa mempengaruhi potensi. !

Metabolisme dan 4kskresi

7ecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. 2al ini sangat  bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar !3: oleh ekskresi ginjal. 7ecuronium adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal#

durasi kerjanya akan memanjang dengan sebab yang tidak jelas. 5urasi kerja $ecuronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya yang lebih  pendek dan klirens yang lebih cepat dibandingkan pancuronium. "emberian $ecuronium  jangka panjang pada pasien yang dirawat dalam perawatan intensi  menyebabkan perpanjangan blokade %sampai beberapa hari&# yang mungkin

disebabkan oleh akumulasi metabolit akti +-hidroksi#  perubahan klirens obat#

atau perkembangan dari polineuropati. 0aktor risikonya antara lain jenis kelamin wanita# gagal ginjal#  terapi kortikosteroid jangka panjang atau dosis

tinggi# dan sepsis. Oleh karena itu# pasienpasien ini harus dimonitor dengan ketat

dan dosis $ecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. "emberian  pelumpuh otot  jangka panjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor 

nikotinik   postsinaptik yang lama# dapat menimbulkan keadaan yang mirip

dener$asi kronik dan disungsi reseptor  dan paralisis. 4ek sara-otot $ecuronium memanjang pada pasien dengan A5S. )oleransi terhadap obat  pelumpuh otot

nondepolarisasi juga dapat terjadi setelah pemakaian lama.!,E

7ecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya

adalah 8.8L G 8,1! mgkg. 5osis inisial 8.8E mgkg diikuti dengan dosis

tambahan 8.81 mgkg setiap 13 G !8 menit membantu relaksasi intraoperati.

Sebagai alternati # inus 1 G ! ggmenit menghasilkan rumatan relaksasi

yang baik. !

Hmur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial# meskipun dosis

tambahan jarang dibutuhkan pada neonatus dan bayi. Sensiti$itas terhadap $ecuronium pada wanita +8: lebih dibanding pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih besar dan durasi kerja yang lebih panjang %ditemukan  juga  pada pancuronium dan rocuronium&. "enyebab dari sensiti$itas ini

mungkin berhubungan dengan  perbedaan jumlah massa lemak dan otot# ikatan

 protein# $olume distribusi atau akti$itas metabolic.!

/#.1 Mi?a=urium

Mi$acurium# seperti suksinilkolin# dimetabolisme oleh

 pseudokolinesterase dan hanya dimetabolisme secara minimal oleh kolinesterase asli. 2al ini memungkinkan durasi kerja yang diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendah atau $arian dari gen pseudokolinesterase.

Kenyataannya# pasien yang heteroigot untuk gen atipikal akan mengalami blok !

kali lebih lama dari durasi normal# di mana homoigot atipikal akan tetap

terparalisis selama berjamjam. 2omoigot atipikal tidak dapat memetabolisme mi$acurium sehingga blokade sara-otot dapat berlangsung selama + G E jam. Antagonisme armakologis dengan inhibitor kolinesterase akan mempercepat  pembalikan blokade mi$acurium tepat saat respons terhadap stimulasi sara 

menjadi nyata. 4drophonium membalikkan blokade mi$acurium lebih eekti  dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat akti$itas kolinesterase  plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mi$acurium tidak bergantung pada

ginjal atau hati# durasi kerja akan memanjang pada pasien dengan gagal ginjal atau hati atau pada pasien yang hamil atau postpartum sebagai akibat dari kadar  kolinesterase plasma yang menurun.E

5osis intubasi mi$acurium adalah 8.13 G 8.! mgkg. nus menetap untuk  relaksasi intraoperati  ber$ariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi E G 18gkgmin. Anak-anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasa jika dosis dihitung berdasarkan berat  badan#  namun tidak demikian bila berdasarkan luas permukaan tubuh. Mi$acurium dapat  bertahan selama 1L bulan bila disimpan pada suhu ruangan.!,E

4ek Samping dan "ertimbangan Klinis

Mi$acurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium. 4ek samping kardio$askuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1 menit. ;amun# pasien dengan  penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanan darah signiikan yang meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebih besar dari 8.13 mgkg dengan suntikan lambat. *aktu onset mi$acurium sama dengan atracurium %!-+ menit&. Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat %!8 G +8 menit&# yang masih ! hingga + kali lebih lama dibanding blok ase  suksinilkolin# namun setengah dari durasi atracurium# $ecuronium# atau rocuronium. "ada anak-anak  onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipun  pemulihannya cepat# dalam pemberian mi$acurium semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan armakologis diperlukan. 5urasi kerja mi$acurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan  pemberian pancuronium.!,E

/#.7 'ILI(AN 'ELUM'U( OTOT

"emilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset kerja# durasi kerja# dan kemungkinan eek samping yang diinduksi oleh obat karena kerja obat pada tempat lain selain ;M,. 4ek  samping yang tidak 

diharapkan adalah respons kardio$askuler karena pelepasan histamin yang dicetuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi benylisoBuinolinium. Onset yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan oleh suksinilkolin dan pada cakupan yang lebih sedikit %mi$acurium& bermanaat saat intubasi trakea merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot. (ocuronium adalah satu-satunya obat  pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset kerjanya singkat menyerupai suksinilkolin# tapi dengan durasi kerja

yang lebih panjang. @ika diperlukan blokade sara- otot yang dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah obat  pilihan untuk dosis intermiten atau sebagai inus kontinu. Saat tidak diperlukan

onset cepat blokade sara-otot# relaksasi otot untuk asilitasi intubasi trakea dapat

dipilih obat pelumpuh otot nondepolarisasi. eberapa obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signiikan akibat pelepasan yang dicetus oleh obat ini biasa dihindari bila terdapat keadaan seperti hipo$olemia#  penyakit arteri koroner # atau penyakit

katup jantung. Sebaliknya# bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid

yang ditutupi sampai batas tertentu oleh eek peningkatan denyut jantung oleh  pancuronium dan tidak dapat ditutupi oleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki eek sirkulasi %$ecuronium#  rocuronium#  cisatracurium#

doacurium# pipecuronium&.!,E,D

Secara umum,pemilihan obat pelumpuh otot berdasarkan hal berikut< 1. 'angguan aal ginjal < atrakurium, $ekuronium

!. 'angguan aal hati < atrakurium

+. Miastenia gra$is< dosis 118 atrakurium

E. edah singkat < atrakurium, rokuronium, mi$akuronium

3. Kasus obstetric < semua dapat digunakan kecuali galamin.

/#.0 TAN"A-TAN"A KEKURAN:AN 'ELUM'U( OTOT

!. 5inding perut kaku.

+. Ada tahanan pada inlasi paru. D

/#.8 'ENAAR 'ELUM'U( OTOT

Anti kolinesterase yang dapat mencegah hidrolisis dan menimbulkan akumulasi asetilkolin. Obat ini mengalami metabolisme terutama oleh kolinesterase serum.

5osis < 8,3mg bertahap sampai 3mg.

ersiat muskarinik menyebabkan hipersali$asi, keringatan, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur. Sehingga  pemberiannya harus disertai dengan obat $agolitik seperti atropine dosis

1-1,3mg.1

BAB III KESIM'ULAN

*alaupun obat-obat pelumpuh otot bukan merupakan obat anestetik, tetapi penggunaannya dalam klinik sangat membantu pelaksanaan tindakan anestesia dan pembedahan. Karena masing-masing obat mempunyai eek  armakologik yang tidak sama maka setiap penggunaan obat pelumpuh otot harus dibekali pengetahuan yang memadai terutama keterampilan meniali residu  pelumpuh otot pasca bedah.

Obat pelumpuh otot sendiri secara garis besar dibagi menjadi dua golongan besar  berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu golongan depolarisasi dan non-depolarisasi. Masingmasing golongan mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing karena berbedanya cara kerja dan juga cara  perlakuannya oleh tubuh.

5apat juga ditambahkan disini bahwa beberapa aktor yang mempengaruhi armakokinetik obat, khususnya obat pelumpuh otot yang umumnya diberikan secara intra$ena, antara lain adalah ungsi ginjal, ungsi hati dan sistem bilier, umur, hipotermia, pemakaian obat anestesi umum dan besarnya dosis awal yang diberikan.

"AFTAR 'USTAKA

1. 9atie SA, Suryadi KA, 5achlan M(. "elumpuh Otot. "etunjuk "raktis Anestesiologi 4disi !. @akarta agian Anestesiologi dan )erapi ntensi 0akultas Kedokteran Hni$ersitas ndonesia !88D +< 66-D8 !. (achmat 9, Sunatrio S. Obat pelumpuh otot. Anestesiologi. agian

Anestesiologi dan )erapi ntensi 0akultas Kedokteran Hni$ersitas ndonesia @akarta !88E 13< L1-L6

+. 2arsono, *ibowo A, Santy A, /aesar '4, Kurnia (, Hdayaningtyas H. Obat pelumpuh neuromuskular. @akarta !88D

E. e$an 5(, 5onati 0. Muscle relaants and clinical monitoring. A "ractice o Anaeshtesia. 9ondon 1FFE 1ED-D1

3. /al$ey );, *illiams ;4. "rinciples and practice o pharmacology or  anaesthetists. 9ondon lackwell Scientiic "ublications 1FL! 13F-LE 6. 9unn @;. 0armakologi )erapan Anestesi Hmum. /atatan Kuliah

Anestesi 4disi E. @akarta "enerbit uku Kedokteran 4'/ !88E E< L6-F+

D. Setio M. uku Saku Obat-obatan Anestesia. 4disi ! @akarta "enerbit uku Kedokteran 4'/ !88E