HEMATOLOGI
I. HEMOPOESIS = proses pembuatan darah.RES ( Medulary / SST dan extra medulary ( hati, limpa, jaringan lemak, paraspinal). SST 20-30% , membentuk sel darah, extra medulary : terlihat darah mengandung bentuk anisositosis
polikilositosis dan sel2 muda.
Sel darah / induk multipotensial, uni potensial, sel matang (eritrosit, granulosit, trombosit, limfosit D/T, normosit)
- darah berbentuk/butir darah (eritrosit / leukosit / trombosit).
- darah tanpa berbentuk / plasma (molekul air, protein, lemak, CHO, vitamin, enzim yang larut dalam plasma)
Komponen atau kompartemen :
1. Sel darah (sel induk, sel bakal, sel matur)
2. Stroma atau lingkungan mikrohemopoetik (LMH)
K1 = benih, K2 = tanah, K3. benih dan tanah
3. Zat pemicu menstimulasi sel darah untuk berproliferasi,
diferensiasi, berfungsi sesuai tugas yg sudah direncanakan
hemopoetic growth factors (HGF) – FPH (faktor pertumbuhan
hemopoetik)
FPH / HGF : - akhiran CSF-GMCSF-GCSF- MCSF (colony
stimulating factor)
- awalan IL:IL-1,IL-2,memakai nama khusus : Stem Cell
Factor (SCF), eritropoeitin, trombopoeitin.
II. PENDEKATAN PASIEN ANEMIA
Defenisi :
“massa eritrosit”(hemoglobin,hematokrit,hitung eritrosit) ketiga
parameter bisa tidak sejalan (dehidrasi, kehamilan, perdarahan).
WHO HB < 13 gr % untuk ♂, dewasa tdk hamil 12 gr%, hamil 11gr%, klinik HB < 10 gr%,(berat<6 gr%,sedang<8 gr%) angka ini dipengaruhi oleh (kelamin, umur, kehamilan, ketinggian tempat tinggal diatas permukaan laut). Debilitas kronik kesejahteraan sosial dan ekonomi & fisik.
Anemia ringan : asimtomatik sering tidak dikenali ! Anemia : - bukan peny. tersendiri (disesase)
- gejala berbagai penyakit dasar /underlying disease, dispepsia (tukak & non tukak)
- anemia ec ? : peny. Kronik, def. besi, aplastik, dsb.
Masalah medik yang paling sering dijumpai, masalah kesehatan negara
berkembang (30% penduduk atau +1500 juta terkena anemia terutama tropik )
Patofisiologi:“anoksia organ” dan meningkatnya mekanisme kompensasi akibat kurangnya oksigen - takikardi + RR
“Klasifikasi Anemia“
Penyebab / Etiologi dan Morfologi
1. Etiopatogenesa
1.1. Gangguan pembentukan eritrosit dalam SST
1. Defisiensi besi, folat, vit B 12
2. Ggn penggunaan besi : penyakit kronik, sideroblastik.
3. Kerusakan SST: - aplastik
- mieloptisikk
- keganasan hematologik
- diseritropoietik
- sindroma mielodiplastik
- anemia peny. ginjal/kekurangan eritropoietin
1.2. anemia akibat hemoragi : akut & kronik
1.3. Anemia hemolitik : intrakorpuskular & ekstrakorpuskuler
1.4. Idiopatik
2. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi “Wintrobe”
2.1. Anemia hipokromik mikrositer MCV < 80 fl, MCH < 27 g.
2.2. Anemia normokromik normositer MCV 80 – 95 fl, MCH 27-34 g 2.3. Anemia Makrositer:megaloblastik & non megaloblastik MCV > 95 fl
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi
I. Anemia hipokromik mikrositer : a. Anemia def. besi,
b. Thalassemia major,
c. Anemia akibat peny. Kronik d. anemia sideroblastik
II. Anemia normokronik normositer : a. anemia pasca perdarahan akut b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia pada gagal ginjal kronik f. Anemia pd sindrom mielodisplastik g. Anemia pd keganasan hematologik III. Anemia makrositer
a. Bentuk megaloblastik (a.def besi asam folat,a.def B12 termasuk a pernisiosa) b. Bentuk non megaloblastik ( a.pada peny. hati kronik, a. pada
1. Klinik / gejala anemia :
- Gejala umum anemia : simtomatik Hb < 7 gr % : 1. anoksia organ,
2. mekanisme kompensasi (akibat kurangnya daya angkut O2). Takikardi, RR
Berat ringannya : Hb, kecepatan penurunan Hb, usia, kel. jantung dan paru sebelumnya.
”Sindroma anemia”: lemah, lesu, cepat lelah, tinitus, berkunang kunang, kaki dingin, sesak nafas, dispepsia
pemeriksaan:pucat (conjungtiva pal inferior,telapak tangan,jaringan dibawah kuku,mukosa mulut.
Gejala khas : - anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, kuku sendok (koilonychia).
- a. megalobalstika : glositis, ggn neurologik (vit B 12) - a. hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali - a. aplastik : perdarahan dgn tanda infeksi.
- Gejala peny.dasar : cacing tambang–sakit perut,pembengkakan parotis. Warna kuning telapak tangan, penyakit sendi/AR (Tidak spesifik
2. Lab:
-
Skrining anemia ( Hb, indeks, Ht, hitung, eritrosit, hapusan
darah tepi)
anemia dan jenis morfologik
-
Pemeriksaan darah seri anemia (leukosit, trombosit, hitung
retikulosit, LED)
(Automatic Hematology Analyzer)
-
SST sistem hemotopoesis ( aplastik / megaloblastik)
-
Khusus :
def. besi ( TIBC, SI, saturasi transferinm,serum feritin
megaloblastik : serum folat / vit B 12 / Schiling tes
hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis Hb
Aplastik : biopsi sumsum tulang
Pendekatan Diagnosis anemia : 1. adanya anemia 2. jenis
3. etiologi / peny. dasar 4. penyakit penyerta
1. Tradisional : - anamnese fisik - Lab rutin
2. Morfologik / darah tepi, fisiologik, probabilistik / pola etiologi diagnosa anemia
3. Pendekatan klinis :
a. kecepatan timbul : cepat : - perdarahan akut, - hemolitik
- leukemia, - krisis aplastik - hemolitik kronik
pelan : def.besi., def. folat / B 12, penyakit kronik b. beratnya anemia - def. besi, aplastik, leukemia, hemolitik/thalasemia
mayor paska perdarahan akut , GGK c. gejala menonjol
“Ideal” : klinis & Lab !
3. Terapi : 1. Berdasarkan diagnosis definitif
2. pemberian hematinik tanpa indikasi tidak dianjurkan 3. Pengobatan anemia
3a. Keadaan darurat perdarahan akut yg mengancam jiwa pasien a.aplastik - perdarahan akut disertai ggn hemodinamik - TD < 100, Nadi > 100,
- Hb < 10, Ht < 30 3b. Supoprtif
3c. Khas masing - masing anemia 3d.Kausal / penyakit dasar
4. Diagnosa belum definitip : exjuvantivus
5. Transfusi - perdarahan akut dgn ggn hemodinamik
- kronik : - bila simtomatis – payah jantung PRC - Dapat diberi diuretika / furosemid
III JENIS ANEMIA
1. Anemia aplastik
a. anemia aplastik (hipoplastik, refrakter), kegagalan
hemopoiesis jarang ditemukan bisa berpotensi mengancam,
jiwa !
-
Pansitopenia
, hipoplasia berat / aplasia SST tanpa ada
penyebab primer yang menginfiltrasi SST: - Akusita
- Herediter
Insidensi 2-6 kasus 1 juta
jarang
!
variasi geografis !.
Timur > Barat 15 – 25 tahun , > 60 thn puncak ke 2
♂ > berat dari pada ♀
Klasifikasi anemia aplastik :
klasifikasi Kriteria
Anemia aplastik berat
selularitas sumsum tulang < 25 %
sitopenia sedikitnya 2 dari hitung neutrofil < 500 / L 3 seri sel darah hitung trombosit <20.000/L hitung retikulosit absolut < 60.000/L
Anemia aplastik sangat berat sama seperti diatas kecuali neutrofil
< 200 / L
Anemia aplastik tidak berat Sumsum tulang hiposelular namun
sitopenia tdk memenuhi kriteria
berat
Angka kematian setelah 2 thn perawatan supportif + 80 %.Kematian karena infeksi jamur dan sepsis bakteria. Aplastik tidak berat tidak memerlukan terapi .
- Etiologi : dahulu a.aplastik dianggap paparan bahan kimia/obat (Chloramphenicol / benzena) hipersensitifitas / over dosis, (radiasi,kemoterapi, obat2an), genetik, infeksi, imunologik, penyakit (leukemi dan idiopatik)
- Peny. Infeksi : hepatitis Non A,B,C (EBV,CMV,HIV/AIDS, DBD, TBC milier)
A. aplastik timbul selama kehamilan sementara, karena
estrogen disertai predisposisi genetik sembuh setelah terminasi kehamilan dan berulang pada kehamilan berikutnya.
A. aplastik tanpa diketahui sebelumnya disebut idiopatik sebagian besar.
Patogenesa : - “Defisiensi stem cell” pembuktian penderita a. aplastik sembuh dengan transplantasi SST !
- Kegagalan hemopoeitik (SST kosong). Pemeriksaan MRI SST di isi dgn jaringan lemak
- Mekanisme imunologi (baik dgn terapi imunosupresi !)
- Destruksi imun - limfosit menekan homopoesis dengan faktor penghambat interferon .
- Direct toksisitas dan defisiensi faktor pertumbuhan hemopoeitik tidak dijumpai
Keluhan pasien anemia aplastik (n=70) (Salonder 1983)
Jenis keluhan
%
Perdarahan
83
Badan lemah
30
Pusing
69
Jantung berdebar
36
Demam
33
Nafsu makan berkurang
29
Pucat
26
Sesak nafas
23
Penglihatan kabur
19
Telinga berdengung
13
- Manifestasi klinik: - beberapa hari / mendadak / akut, berminggu berbulan / kronik
- pucat,fatiq,dispneu,takikardia, tombositopenia: (mudah memar, perdarahan mukosa),neutropenia
Pemeriksaan fisik pada pasien a.aplastik (N=70) (salonder 1983)
Jenis pemeriksaan
%
Pucat
100
- Perdarahan
63
Kulit
34
Gusi
26
Retina
20
Hidung
7
Saluran cerna
6
Vagina
3
- Demam
16
- Hepatomegali
7
- Splenomegali
0
Laboratorium: Pansitopenia stadium awal tidak selalu dijumpai.
Jenis anemia = “normokrom normositer”, makrositosis,
anisositosis, poikolositosis. Bila dijumpai eritrosit dan
lekosit muda darah tepi menandakan bukan anemia
aplastik.
LED
, faal hemostatis memanjang, retraksi bekuan
buruk (trombositopenia, SST a. aplastik)
Radiologi :
- MRI / luasnya perlemakan SST
- Bone Marrow Scanning (luasnya kelainan SST)
DD
- anemia Fanconi (biasanya anak2)
- Myelodisplasia Hiposellular
- Leukemia Limfositik Granular Besar
Terapi :
Imunosupresif atau transplantasi SST
- Usia pasien muda donor saudara yg cocok faktor risiko infeksi aktif atau beban transfusi dianjurkan transplantasi SST atau immunosupresi .
- TST (umur muda neutrofil ) imunosupresi (umur tua, neutrofil ) - Imunosupresi ATG ( Anti thymocyte globulin) / kuda & kelinci lebih unggul dpCsA, kombinasi lebih baik !
- ALG ( antilymphocyte globulin)
- G-CSF ( granulocyte colony stimulating factor) memulihkan neutopenia - CsA (cyclosporin A)
ATG kelinci 3-5 mg / Kg / hr 5 hr + CsA (12-15 mg/Kg bid) Respon terhadap ATG + CsA = prognosa baik !
Siklofosfamid dosis tinggi lini pertama. Kasus2 tertentu !
Tidak respon CsA : salah diagnosa, under treatment, patogenesis non imun kelelahan cadangan sel2 asal sebelum pemulihan hemopoeitik.
- Steroid anabolik
Kombinasi : steroid + ATG remisi 46 %, ATG + Steroid + CsA : 70 %
Dosis : methil prednisolon 5 mg oral / /Kg BB / hr selama 3 bln, seminggu berangsur dikurangi selama 3 minggu dosis CsA 6 mg oral / Kg/BB / hr selama 3 bln.
Anemia Aplastik Berat
Transplantasi SST Terapi imunosupresif
Turunkan CsA dlm 6 bln Ulangi pemberian ATG/ALG
Ulangi terapi imunosupresif
Faktor pertumbuhan hematopoietik atau androgen atau matched
unrelated transplant Follow up
teratur
Tidak kambuh
Tidak ada respon ada respon
Kambuh
Tidak ada respon ada respon
Usia < 35 thn dengan HLA matched sibling
Usia > 35 thn atau tidak ada HLA matched sibling
ATG atau ALG :
1. A. aplastik tidak berat
2. tidak ada donor SST cocok
3. A. aplastik berat umur > 20 thn, tanpa infeksi/perdarahan atau
granulosit >200 mm
3mencegah alergi
steroid 1mg/kgBB.
Penggunaan ALG dapat meningkatkan keganasan sekunder/
leukemia akut, mielodisplasia, hepatoma, PNH.
Respon TST :
1. Remisi komplit (bebas transfusi, granulosit > 2000/mm
3,
trombosit > 100.000 / mm
22. Remisi sebagian (granulosit<2000/mm
3,trombosit<100.000/mm
33. Refrakter : tidak ada perbaikan
Relaps ATG + CsA
induksi + dosis pemeliharaan CsA diikuti
reinduksi relaps 35 % selama 7 thn dng prognosa baik.
ATG kelinci lebih baik dari ATG kuda.
Penyebab Kegagalan Terapi dan Relaps Pada Anemia Aplastik
Penyebab
Etiologi yang mungkin
- Kelelahan cadangan sel asal
Anemia aplastik diperantarai
imun
- Imunosupresi tidak cukup
Serangan imun persisten
Salah diagnosa
- Kegagalan sumsum tulang
Patogenesa non – imun
Supoortif : - simtomatik transfusi PRC HB > 8 gr%
- indikasi transfusi trombosit : - perdarahan
- trombosit < 20.000 (profilaksis)
transfusi trombosit konsentrat berulang zat anti terhadap trombosit donor. Sensititasi donor diganti dengan yang cocok HLA (saudara / oarng tua
kandung atau donor tunggal)
Internasional Aplastik Anemia Study Group : 1. Hitung neutrofil < 500 mm3
2. Persentase reticulosit yg dikoreksi terhadap Ht kurang dari 1 % 3. Hitung trombosit kurang dari 20.000.
SST Hiposelularitas berat
Hiposelularitas sedang dgn sel2 hemopoetik yg tersisa kurang dari 3%
Prognosa :
1. Remisi sempurna jarang kecuali iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi 2. † 1 tahun (sebagian besar)
3. 20 thn bertahan hidup (1 & 3 ringan , 2 berat )
Pemakaian imunosupresi meningkatkan keganasan sekunder (leukemia akut, mielodisplasia, PNH, hepatoma ! )
2. ANEMIA DEFISIENSI BESI / ADB
Klinik Hb < 10gr% ringan < 8 gr%, sedang, kurang 6 gr %, berat , WHO < 13 gr %, “anemia hipokromik mikrositer”.
a. Cadangan besi kosong (SI ), TIBC , besi / Fe(trace element) : Hb, mioglobin, enzim. Transport (transferin), cadangan (feritin, hemosiderin, fungsional (Hb,Mioglobin,Enzim).Besi berasal dari hewan/heme, sekarang dari nabati/non heme tapi perangkat absorbsi besi tidak mengalami evolusi kekurangan besi !. Absorbsi(faktor daging) + vit C, absorbsi (transport tanat, phytat dan serat)
b. Peny. Kronik pelepasan besi dari RES berkurang SI N
c. Anemia sideroblastikggn mitokondria inkorporasi besi kedlm heme terganggu 1/3 penduduk dunia (negara bekembang) menderita anemia ! Sosek
!
Etiologi :
1. Intake / makanan kurang 2. Gangguan absorpsi
3. Perdarahan kronik (tukak, cacing, hemorhoid, keganasan) 4. Kebutuhan meningkat
Gejala umum / sindroma anemia :
khas : - koilonychia ( kuku sendok), - atrofi papil lidah
- stomatitis angularis (cheilosis) - disfagia
- atrofi mukosa gaster
- pica (ingin makan tanah liat, lem dll) penyakit dasar menstruasi pada wanita, cacing tambang dispepsia, parotis,membengkak,kulit telapak tangan kuning/jerami kanker kolon = “alteration in bowel habit “
Mekanisme regulasi besi :
- Regulator dietetik : hewani , non hewani / nabati
- Regulator simpanan:cadangan sedikit / absorpsi Fe,cadangan banyak /
absorpsi Fe
- Regulator eritropietik : absorpsi besi tergantung kecepatan eritropoesis. Lab :
Kadar Hb : klinik 6-8-10 gr % berat/sedang/ ringan. WHO 13 gr %
MCV dan MCH . “Hipokromia mikrositosis. Darah tepi anisositosis tanda awal dan poikilositosis tanda lanjutan MCV < 78 fl.
Konsentrasi besi : SI , TIBC SI < 50 gr / dl
TIBC > 350 gr/dl
saturasi transferin<16-18%(SI/TIBC)
SST hiperplasi normoblastik ringan sampai sedang normoblast kecil2
pengecatan SST – cadangan besi negatif Diagnosa ADB : anamnese + fisik.
1. Tahap I : Pemeriksaan Hb + Ht ( klinis 10gr%. WHO < 13 gr%)
2. Tahap II : Memastikan adanya defisiensi besi SI, TIBC, Saturasi feritin 3. Tahap III : Menentukan penyebab ADB (cacing tambang, mentruasi)
MODIFIKASI KRITERIA KERLIN ET AL : MCV < 80 fl, MCHC < 31 %
dua dari tiga : - Besi serum < 50 mg / dl
- TIBC > 350 mg / dl
- Saturasi transferin : 15 % atau
Serum feritin < 20 mg / l
Pengecatan SST cadangan besi
Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg / hr selama 4 minggu kenaikan
Hb 2 gr /dl
DD. Anemia hipokromik mikrositer lainnya : 1. Anemia penyakit kronik 2. Trait thalasemia
3. Anemia sideroblastik
Gol.penyakit S1 TIBC ST % Feritin Header
1. Thalasemia N / > 15
2. Ggn Sin Hema N / N / > 15
3. A Sideroblastik N / N / > 15
4. Penyakit Kornik N / N / > 15
TERAPI :
a. Kausal: cacing tambang , hemoroid, pengobatan menohargia b. Pemberian pereparat besi !
oral : - “efektif,murah & aman“(sulphat ferrous,gluconate, succinate) - sulfas ferosus 3 x 200 mg GIT / dispepsia
- lambung kosong ! Efek samping setelah makan dosis pemeliharaan 3-12 bulan setelah Hb normal untuk mengisi cadangan besi (SI). Dosis pemeliharaan 100 mg / hr preparat Vit C absorbsi besi !.
parenteral : efektif, resiko besar dan mahal. Indikasi tdk berhasil dgn oral
1. Intoleransi, 2. Kepatuhan
3. Ggn pencernaan
4. Penyerapan /gastrektomi
5. Kehilangan darah banyak (telengiectasiherediter hemoragik) 6. Kebutuhan besi banyak
Preparat tersedia :
1. iron dextran complex, 2. iron sorbitol citric acid complex 3. iron ferric gluconate (terbaru aman )
4. iron sucrose (lebih aman)
Rumus: (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 / 1000 - pengobatan lain : - Diet tinggi protein / hewani - Vit C 3x100 gr, absorpsi besi!
- Transfusi indikasi:PJA,anemia dgn simtom berat PRC ! - perlu pengobatan Hb cepat, kehamilan smester 3
- IM /nyeri !
- Anafilaksis jarang 0,6% plebitis
Response terhadap terapi besi : Reticulositosis ( retikulosit ) minggu I,
puncak pada hari ke 10, normal lagi hari ke 14. Kenaikan Hb 0,15 gr/hr atau 2 gr /dl. Hb normal setelah 4 minggu. Bila tdk respon: - tidak patuh makan obat, - dosis kurang
- masih ada perdarahan/penyebab, - ada penyakit kronis - diagnosa salah
evaluasi kembali !
insidensi anemia : pencegahan !
Pencegahan :
- Pendidikan kesehatan : - alas kaki, jamban, kesehatan lingkungan, gizi - Pemberantasan cacing tambang.
- Pemberian preparat besi : ibu hamil & anak balita - Mencampurkan zat besi pada makanan susu ( fortifikasi besi)
3. ANEMIA PENYAKIT KRONIK
( lemah, demam, pucat, BB , anoreksia ) / kronik, akut dan neoplasmaInfeksi :
TBC, Pneumonia, Sifilis, HIV / AIDs, AR / Peny. Kolagen, Kanker, Kolitis Ulserosa. Gambaran anemia. “Normokrom normositer”. Gejala timbul 1-2 bulan paska infeksi.
Gambaran anemia :
Hb 7-11 gr%, SI , TIBC ,cadangan Fe produksi eritrosit , pemendekan masa hidup eritrosit (ekstra korpuskuler) , ggn metaboloisme besi, ggn
produksi eritrosit akibat tidak efektif rangsangan eritropoietin .
Inflamasi, / infeksi / kanker sitokin (IL -1 + TNF, IFN) sekuestrasi makrofag mengikat banyak zat besi meningkat destruksi eritrosit di limpa :
1. menekan produksi eritropoietin di ginjal 2. perangsangan inadekuat eritropoiesis SST
- Malnutrisi ,transform T 4T 3 hipotiroid fungsional kebutuhan Hb yang mengangkut O2 sintesa eritropoietin
Perbedaan Parameter Fe pada orang Normal, Anemia Defisiensi Besi
dan Anemia Penyakit Kronis
Normal
Anemia
Anemia penyakit
Defisiensi Fe kronis
Fe Plasma (mg/L)
70-90
30
30
TIBC
250-400
> 450
< 200
% Saturasi
30
7
15
Fe di Makrofag
++
-
+++
Serum Feritin
20-200
10
150
Reseptor Serum
8-28
> 28
8-28
transferin
Etiologi :
1. pemendekan massa hidup eritrosit
2. ggn metabolisme zat besi
Gambaran klinik :
- Tertutup oleh penyakit dasar / asimtomatik walaupun (Hb : 7-11 gr / dl), bila disertai demam atau debilitas fisik meningkat simtomatik !
- “Lab normokrom – normositer anemia”, bisa hipokrom mikrositer. (hipokrom MCHC < 31 gr / gk, mikrositer, MCV ( 80 fl )
Terapi :
- Penyakit dasar / infkesi (tidak ada terapi efektif)
- Transfusi bila ada ggn hemodinamik WB,PRC TD,Nadi,Takikardi,Hb, Ht. Transfusi agak lebih proaktif bila mengancam jiwa penderita (MCI,
kanker ) menurunkan angka kematian secara bermakna
- Praparat besi (kontroversial) pendukung pemberian : mencegah
pembentukan TNF belum direkomendasi eritropoetin (kanker, GGK, mieloma multiple, HIV, AR) eritropoetin (,) dan darbopoetin)
menghindaridari transfusi menekan inflamasi (TNF alfa,interferon gamma)
ES : proliferasi sel sel kanker ginjal, serta meningkatkan rekurensi kanker kepala dan leher
Hati 2 !
. Hb 10-11 gr %4. ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia ditandai sel megaloblastik “defisiensi vit B12 & asam folat “ ggn sintese DNA dan ggn hemopoietik. Selularitas SST produksi sel darah merah “eritropoitik tidak efektip”.
Peny.usus halus + hati (ggn sirkulasi enterohepatik) gangguan absorbsi asam folat
Klasifikasi :
Defisiensi Kobalamin
- Asupan kurang “ vegeatrian “ (jarang ) - Malabsorbsi
- Achlorhidria gaster, gastrektomi
- Anemia pernisiosa / gastrektomi total - Ggn ileum terminalie
- Obat PAS, kolkisin, neomicin
- Lain2 : NO anesthesia > 6 jam terutama berulang-ulang
Defisiensi asam folat
- Asupan tidak adekuat ( peminum alkohol, usia muda / bayi) - Keperluan meningkat malabsorbsi dan metabolisme terganggu. - Obat 2an : mengganggu metabolisme DNA 5 FU merkatopurin,
azatioprin, acyclovir
- Malabsorbsi sprue tropical dan non tropical
obat : phenytoin, ethanol, barbiturat, terapi 8 minggu 1/ kebutuhan meningkat hamil, bayi, keganasan
Diagnosis :
Fisik + Lab (Hb, Ht, retikulosit, lekosit, trombosit, hitung jenis , LED) + SST+ Vit B 12, serum folat , MCV > 100 fl.
SST : hiperseluler, penurunan rasio mieloid/eritroid dan berlimpah besi
Terapi :
Def kobalamin :
- Oral kurang baik ( tidak patuh / compliance )
- IM 1000 ug kobalamin / minggu 8 minggu / bulan selama hidup Retikulosis mulaihari ke 4 , puncak hari ke 7)
Asam folat :
- Oral 1 mg / hari atau 5 mg /hari . Retikulosis hari ke 4 parenteral tidak perlu
Kesimpulan : - klasifikasi def. Kobalamin / folat
- Def. vit B 12 / folat metabolisme intraselular gangguan sintesa DNA hemopoiesis anemia megaloblastik. Diagnosa : klinik + lab.
5. ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
Anemi akibat penghancuran sel eritrosit lebih cepat dari pada
kemampuan SST.
Patogenesa :
aktifasi sistem komplemen, aktifasi mekanisme
selular, atau kombinasi sehingga timbul anti bodi
terhadap sel eritrosit sehingga umur eritrosit
memendek. Aktifasi sistem komplemen akan
menghancurkan membran sel eritrosit, hemolisis
intravaskular
hemoglobinemia & hemoglobinuria.
Aktifasi sistem komplemen melalui jalur klasik dan
alternatif. Aktivasi selular sel darah merah akan
dihancurkan oleh sel
2retikuloendotelial atau
“imuno adherence”
Etiologi :
belum jelas, kemungkinan timbul gangguan
“central tolarence”
dan gangguan proses
Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun
I. Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA)
A. AIHA tipe hangat
a. idiopatik
b. sekunder (karena cll, limfoma, SLE)
B. AIHA tipe dingin
a. idiopatik
b. sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus,
keganasan limforetikuler
II. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri
a. idiopatik
b. sekunder (viral, sifilis)
III. AIHA Atipik
a. AIHA tes antiglobulin (-)
b. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
AIHA diindulsi obat
AIHA diinduksi aloantibodi
IV. Reaksi hemolitik Transfusi
Diagnosa :
- Direk Antiglobulin Test (Direct Coomb’s Test) : sel eritrosit dicuci dari protein2 yg melekat dan direaksikan dgn antiserum anti bodi
monoclonal terhadap imunoglobulin dan fraksi komplemen, IgG dan C3d, bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan CD3 aglutinasi
- Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coomb’s Test) : untuk mendeteksi autoantibodi yg terdapat pada serum direaksikan sel2
reagen, imunoglobulin pada serum akan melekat pada sel2 reagen
dapat dideteksi dgn antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
AHA tipe Hangat
70 % kasus AHA tipe hangat, autoantibodi bereaksi optimal pada
suhu 37
0C. + 50 % disertai penyakit lain
Gejala dan Tanda :
Awitan peny.tersamar,gejala anemia perlahan -
lahan (ikterik, demam), nyeri abdomen
mendadak, anemia berat, hemoglobinuri. 40 %
ikterik, 50-60% splenomegali, 30%
hepatomegali, 25 % limfadenopati. 25% pasien
Lab :
- dijumpai Hb < 7 g/dl, Coomb direk (+), autoantibodi
hangat ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan
dari sel
2eritrosit dan berasal dari kelas IgG bereaksi dgn
semua sel eritrosit normal dan antigen eritrosit eritrosit
pasien sendiri.
Prognosis dan survival :
Sebagian kecil penyembuhan komplit dan sebagian memiliki
perjalanan penyakit yang berlangsung kronik. Survival 10 thn 70 %.
Anemia, DVT, emboli pulmo, infark lien, kardiovaskular lain.
Mortalitas 5-10 thn sebesar 15-25%. Prognosis AIHA sekunder
tergantung penyakit yang mendasarinya.
Terapi :
• Kortikosteroid : 1-1,5 mg/kgBB/hr, 2 minggu respon klinis baik. Ht ,
retikulosit
, tes coombs direk (+/-) lemah, tes coombs indirek(-)).
Normal pada hari ke-30-90,bila ada tanda respon terhadap
steroid, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hr. Terapi steroid
dosis < 30mg/hr diberikan selang sehari.
• Splenektomi. Bila steroid tdk edequat tdk bisa dilakukan
tappering dosis
selama 3 bln maka dipertimbangkan splenektomi .
Remisi komplit pasca splenektomi 50-70%, tdk bersifat permanen.
• Imunosupresi,Azatioprin 50-200mg/hr (80mg/m2),siklofosfamid 50-150
mg/hr (60mg/m2)
• Terapi lain : danazol 600-800 mg/hr dengan steroid biasa terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol diturunkan menjadi 200-400 mg/hr.
• Imunoglobulin:400 mg/kg BB/hr selama 5 hr perbaikan beberapa pasien • Plasmafaresis : kontroversial !
• Terapi transfusi : Bukan kontraindikasi mutlak. Kondisi mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dl). Transfusi diberikan, sambil menunggu steroid & imunoglobulin untuk berefek.
AHA tipe Dingin
Terjadinya hemolisis diperantarai Ab dingin / aglutinin dingin dan Ab Donath – Landstainer.
Gambaran klinis : Aglutinasi pada suhu dingin, hemolisis berjalan kronik. Laboratorium : anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes Coombs (+), anti-I, anti-I, anti –Pr, anti – M, atau anti –P.
Prognosis dan survival : pasien dgn sindrom kronik akan memiliki survival yg baik dan cukup stabil.
Terapi : menghindarai udara dingin yg dapat memicu hemolisis, Prednison dan splenektomi tidk membantu. Klorambucil 2-4 mg/hr. Plasmaferesis utk mengurangi Ab IgM bisa mengurangi hemolisis, namun sukar dilakukan .
162.
DASAR TD : - Komponen darah - Risiko- Indikasi
- Pencegahan dan penanganan “komplikasi” - Donor darah /resipien
“Imunohematologi” : Interaksi antara Hematologi dan Imunologi / Ag-Ab sel darah merah. Penerapan imunologi, mempelajari kelainan hematologi / operasional penanganan reaksi antigen anti bodi sel darah merah pada TD. “Transfusion medicine” / ilmu kedokteran transfusi Blood banking
(imunologi,serologi dan genetik) Imunohematologi dibagi dua :
1 Terkait reaksi dgn genetik : serologi transfusi, penyakit hemolitik pada bayi lahir, “Graft Versus Host” imunomodulasi dan petanda genetik darah.
2 Tidak terkait dengan genetik : autoimunitas, anemia hemolitik akibat obat, anemi hemolitik diinduksi neuraminidase.
(Imunologi transplantasi
Transfusi dimulai 1667 berkembang pesat PD I dan PD II
- Perbedaan genetik antara individu
- Perkembangan anti koagulan, pengawetan, sterilisasi
memungkinkan penyimpanan darah.
- Tehnik pemisahan darah / afaresi sehingga memungkinkan
komponen darah yang diperlukan saja yang transfusi, sedang sisa
dikembalikan pada donor.
Resiko Transfusi
I. Risiko / komplikasi transfusi : 6,6% resipien (55% demam, 14 %
menggigil tanpa demam, 20 % alergi urtikaria, 6 % hepatitis
serum positif, 4 % hemolitik, 1 % overload sirkulasi )
1. Demam : antibodi leukosit / trombosit atau senyawa pirogen
Mencegah : cross match antara leukosit donor dengan serum resipien pada transfusi lekosit.
- sedikit lekosit > 90 % jumlah leukosit dibuang
- mikrofiltrasi leukosit pori 40 mm jlh leukosit berkurang 60%
- pemberian prednison 50 mg atau lebih sehari atau 50 mg kortison oral setiap 6 jam / 48 jam sebelum transfusi,aspirin 1 gr saat mulai menggigil atau 1 jam sebelum TD mencegah demam
2. Allergi : ringan 3 % utikaria. Renjatan anafilaksis 1 pada 20.000 TD. Anafilaksis berat akibat interaksi IgA donor dgn anti IgA darah spesifik plasma resipien
3. Hemolitik : - destruksi SDM paska transfusi akibat darah “inkompatible”
- transfusi eritrosit yang rusak akibat paparan D5, injeksi air kedalam sirkulasi
- transfusi darah yg lisis, - pemanasan darah berlebihan transfusi darah beku, terinfeksi, transfusi darah dgn tekanan tinggi.
Patogenesa:
Eritrosit donor dgn resipien berbeda atau ibu dan janin
memiliki eritrosit berbeda terbentuk antibodi pada
resipien atau janin reaksi antigen eritrosit dgn antibodi
plasma
reaksi hemolitik
melepaskan Hb bebas ke
dalam plasma kerusakan ginjal, toksemia dan meninggal.
Pemahaman mengenai antigen sel darah merah dan
implikasi klinisnya sudah maju namun reaksi hemolitik
dijumpai pada setiap 250-1 juta transfusi - separuh
kematian
inkompatibilitas ABO akibat kelalaian
administratif. Reaksi transfusi lambat dan nyata.
Sekitar 1 dari 1000 manifestasi reaksi transfusi darah
lambat, 1 dari 260000 hemolitik nyata
anemia bulan
sabit
Bakteri dapat mengkontaminasie eritrosit dan trombosit penyebab lain infeksi dan sepsis pada TD.
5. Bakteri : Yersinia enterocolitica di USA / Selandia Baru 1 per 1 juta s el darah merah dan 1 per 65000 unit sel darah merah. Resiko berhubungan langsung dgn lamanya penyimpanan, Resiko sepsis akibat transfusi
trombosit 1 per 12000, lebih besar bila menggunakan konsentrat dari
beberapa donor dibandingkan dgn donor tunggal (Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcesens dan Stahpyococcus epidermidis) dapat menyebabkan kematian.
6. Cedera paru / TRALI = Transfusi Related Acute Lung Injury
mirip ARDS / Acute Respiratory Distress Syndrome
Klinik : Hipoksemi akut dan oedema paru bilateral ( timbul 6 jam setelah TD), menggigil, panas, nyeri dada, sianosis.
- klinis: dispnea, takipneu, demam, takikardia, hipo / hipertensi
leukopeni akut sementara ( 1 dari 1.200 – 25.000 TD) - Radiologi : oedem paru
- Patogenesa : reaksi neutrofil resipien dgn anti bodi donor yg mempunyai HLA atau antigen neutrofil spesifik menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sirkulasi mikro paru.
4. Penularan penyakit ( HIV (1982), Hep B/C, virus lainnya. Skrining donor terhadap HIV/AIDs / perilaku resiko tinggi seks.
INDIKASI : Risiko cukup besar pertimbangkan indikasi yg jelas dan tepat agar manfaat lebih besar dari pada risiko / mudarat (rasional dan efisien)
WB / darah merah & plasma perdarahan aktif / kehilangan darah lebih 25 - 30 % volume darah total.
Resusitasi lebih memerlukan “pemulihan volume darah” dari pada komponen darah! (waktu penyediaan darah!).
KONTRA INDIKASI :
- WB tidak diberikan pada anemia - kronik yang normo volemik atau hanya untuk meningkatkan sel darah merah (infeksi cacing tambang !) - Tidak ada indikasi TD untuk profilaksis :
Ambang batas untuk transfusi untuk “tindakan operasi” : a. Hb 7-8 gr% kecuali penyakit kritis
b. ambang batas kasus operasi Hb 8 gr%, 10 gr % untuk kasus iskemia - 1 unit WB akan meningkatkan Hb sekitar 1 gr / dl atau Ht 3 - 4 %.
Tetesan setiap unit + 4 jam. 6 jam paska TD belum ada perubahan kapasitas pengiriman oksigen (ICU)
Anti Rh0(D) Kontrol Rh Tipe Rh
Positif Negatif D+ Negatif Negatif D- (d)
Positif Positif Harus diulang atau diperiksa dgn Rh0(D) typing (saline tube test)
PENGGOLONGAN DARAH BERDASARKAN SISTEM RHESUS: Golongan darah Antigen Anti bodi
A A Anti B
B B Anti A
AB A dan B (-)
O (-) Anti A, Anti B, Anti A,B
PENGGOLONGAN DARAH BERDASARKAN SISTEM ABO :
GOLONGAN DARAH :
- 25 sistem ABO,250 antigen gol darah terindentifikasi (ABO,MNS dll) - Antigen belum termasuk kedalam sistem gol. darah “koleksi
golongan darah” antigen yang belum termasuk sistem golongan darah atau koleksi golongan darah dinamakan “seri golongan darah”.
DONASI DARAH
Syarat :
1. KU baik, usia 17 - 65 thn, BB > 50 Kg. Tanda vital : N, lesi kulit (-). TD 100/50 sampai di 180/90
2. Donasi terakhir minimal 8 minggu
3. TBC aktif (-) / asma (-), paska bedah besar > 6 bln, 3 hari setelah ekstraksi gigi / bedah mulut
4. Riwayat kejang / epilepsi (-) 5. Riwayat perdarahan (-)
6. Penyakit menular melalui darah (-) ( malaria, Hep B/C, HIV / AIDs)
Paska Imunisasi / vaksinasi :
tanpa gejala vaksin Hep A & B dapat
diterima sebagai donor
- cacar air 2 minggu setelah timbul imun lesi bekas suntikan mereda
- campak Jerman 2 bulan setelah imunisasi terakhir
Malaria :
6 bulan setelah kembali dari daerah endemik tanpa
menunjukkan gejala / tanpa makan obat anti malaria.
Penderita malaria setelah 3 tahun penyakit asimtomatik.
Informed Concern (resiko transfusi darah harus diuji terhadap hepatitis sifilis dan HIV)
Uji Darah Donor :
1. Penetapan gol darah ABO
2. Penetapan gol darah berdasarkan Rhesus
3. Uji terhadap antibodi yg tdk diharapkan, dilakukan pada darah dari donor yang pernah mendapat TD atau hamil
4. Uji terhadap penyakit infeksi HBsAg, anti HCV, Sifilis anti bodi HIV
Reaksi selama dan sesudah transfusi pada donor / jarang :
Sinkop lemas, RR , pusing, pucat dan mual
- jarang kejang, kehilangan kesadaran, berkemih / defekasi involunter
Tehnik pengambilan darah : Hemaferesis dan plasmaferesis
- Hemaferesis: pengambilan WB dari seorang donor / pasien,
pemisahan menjadi komponen darah, penyimpanan
komponen yang diinginkan dan pengembalian elemen
yang sisa ke donor / pasien.
- Plasmaferesis: ambil WB pisahkan plasma
fresh frozen plasma
fraksinasi (albumin/imuno globulin).Infus kembali sel
darah merah ke donor dpt dilakukan dgn multi bag
sistem atau separasi darah sentrifugal
- Sitoferesis : mengambil lekosit dan trombosit dari donor tunggal
dgn sentrifugasi aliran internmitten / kontinyu.
- Plateleferesis / tromboferesis : pemisahan trombosit dari WB dengan
sentrifugasi
- Leukoferesis / granulositaferesis :mengambil granulosit dan
pengembalian sisa ke donor.
Transfusi darah autologus :
- Tranfusi darah dgn produk darah berasal dari resipien. Prosedur ini
untuk menyingkirkan adanya infeksi HIV
Kelemahan autologus :
1. Tidak meghilangkan kontaminasi bakteri dan overload volume
2. Tidak mengurangi resiko kesalahan administratif / inkompatibilitas
ABO
3. Biaya lebih tinggi dari transfusi homolog / allogenik
4. Ada sisa darah yang terbuang
5. Menimbulkan anemia perioperatif & meningkatkan kebutuhan
transfusi
Indikasi autologus :
1. Penderita yg menunjukkan reaksi transfusi dgn pemberian semua
darah homolog
2. Punya gol. darah sangat jarang dgn antibodi yg tdk diharapkan
3. Menolak transfusi dari donor lain dengan alasan kepercayaan
“UJI COCOK SILANG” / CROSS MATCH / UJI KOMPATIBILITAS
Prosedur yang harus dilakukan sebelum TD untuk memastikan seleksi
darah yg tepat untuk seorang pasien dan mendeteksi antibodi ireguler
serum resipien yg mengurangi atau mempengaruhi ketahanan hidup
SDM donor paska TD
Mayor : menguji reaksi antara sel darah merah donor dgn serum
resipien. Tes Pratransfusi ! Menunjukkan antibodi aglutinasi,
sensititasi, hemolisis, tes anti globulin.
Minor : menguji reaksi antara serum donor dgn sel darah merah
resipien . Tes rutin darah donor setelah pengumpulan darah
bukan protransfusi.
Kombinasi beberapa prosedur dapat dilakukan untuk uji cocok silang.
Komponen darah :
Darah dan Plasma darah yang ditransfusikan
hanya yang diperlukan resipien . Tehnik salin
albumin, enzim anti globulin, direk, indirek
TD : pemberian darah atau komponen darah dari donor ke resipien
bisa “penyelamat jiwa” bisa “membahayakan jiwa”
Sentrifugasi darah darah lengkap (WB) donor dapat
dipisahkan menjadi
sel darah merah pekat SDMP / eritrosit ,
trombosit, granulosit)
plasma segar beku / Fresh Frozen Plasma
fraksinasi
(albumin imunoglobulin faktor VIII & IX pekat ).
Rhesus imunoglobulin, Rhesus ekspander sintetik.
Kriopresipitat
Kemajuan tehnik aferesis : pelayanan transfusi dapat lebih tepat
memenuhi kebutuhan komponen darah
yang diinginkan dapat meminimalisasi
resiko transfusi penyakit disebabkan
163. DARAH, KOMPONEN DARAH, KOMPOSISI, INDIKASI
DAN CARA PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
TD rasional dan efisien, berikan yg dibutuhkan (komponen darah /
derifat plasma).
Pemikiran : banyak komponen darah yang seluler , nonm seluler dan
derifat plasma. Bisa dipisahkan, berikan yg dibutuhkan
dan kembalikan sisa atau disimpan utk kasus resipien
lain.
TD bisa menyelamatkan atau bisa membahayakan.
Komponen darah :
bagian darah yg dipisahkan dgn cara fisik /
mekanik (sentrifugasi).
Fraksi plasma: bagian darah yg diperoleh dgn cara kimia, fraksinasi
dgn menggunakan sejumlah plasma yg diprodusi di
pabrik.
MACAM
2KOMPONEN DARAH (SELULER DAN PLASMA )
SELULER - Darah utuh(WB)- Sel darah merah pekat (PRC)
SDMP Sedikit Leukosit (PRC Leukosit Reduced) SDMP Cuci (PRC Washed)
SDMP Beku (PRC Frozen)
- Trombosit Pekat (Concentrate Platelets)
Trombosit dgn sedikit lekosit / Platelet Leukosit Reduce) - Granulosit Feresis (Granulocyte Pheresis)
NON SELULER - Plasma Segar Beku (Fresh Frozen Plasma)
- Plasma Donor Tunggal (Single Donor Plasma) - Kresipitat Faktor Anti Hemofilia (Crecypitat Ahf)
MACAM DERIFAT PLASMA : - Albumin
- Imunoglobulin
- Faktor VIII & IX pekat - Rh imunoglobulin
“Darah lengkap”
(Whole Blood)
– SDM, lekosit, trombosit, plasma, granulosit.Satu kantong darah : 250 cc darah + 37 cc anti koagulan suhu simpan 1-6 0 C atau 350 cc darah dgn 49 cc anti koagulan.
Lama simpan tergantung anti koagulan . Citrat posfat dektrose / CPD 21 hr, CPDA (adenin) 35 hr. “darah segar” agar lama simpan 2 hr (trombosit,
faktor V, VII cukup) “darah baru” 5 hr (molekul mempermudah pelapasan O2 mulai menurun). Indikas: kehilangan darah 25-30% volume darah total penting pada
resusitasi “pemulihan volume darah” “bukan komponen darah“ (waktu penyediaan darah )
KI : anemia kronik yg normovolemik meningkatkan SDM (cacing tambang!)
Dosis dan cara pemberian : dewasa : 1 unit Hb 1 gr%, Ht 3-4 %, anak : 8 ml/Kg Hb 1gr/dl
SEL DARAH MERAH PEKAT / PRC berisi eritrosit, lekosit,tombosit sedikti plasma diperoleh dgn memisahkan palsma dari WB, nilai Ht 60-70% massa sel darah merah 100-200 ml dari 150-300 cc kantong darah, anti koagulan. CPDA + 35 hr / Ht 70-80%, CPD + 21 hr,larutan tambahan buffer dextrose + adenin manitol 42 hr, Ht 52-60 %.
Indikasi : meningkatkan SDM dari GGK atau anemia keganasan, anemi dgn CHF fungsi oksigenasi tanpa overload (1 unit meningkatkan Hb 1 gr/dl, Ht 3-4 %) pemberian melalui filter standard.
Kontra indikasi : hipervolemia bila pemberian cepat dan banyak
SDM PEKAT SEDIKIT LEKOSIT (PRC, leukosit, reduced) mengandung 1-3x109 lekosit SDM pekat sedikit lekosit kurang dari 5 x 106 lekosit / unit,
diperoleh dgn sentrifugasi, pencucian dgn garam fisiologis, filtrasi atau degliserolisasi sel darah merah beku.
Sel darah merah yg disimpan, kandungan SDM berkurang akibat sentrifugasi, suhu simpan 1-60 C, masa simpan tergantung cara pembuatan.
Indikasi : - transfusi ulang
- sering mendapat reaksi transfusi panas / alergi, protein plasma atau AB leukosit.
Perhatian - tidak mencegah “Graft Versus Host Disease” komponen darah diradiasi (mencegah GVHD)
SEL DARAH MERAH PEKAT CUCI (Packed red blood cell washed)
SDM yg dicuci dgn NaCl 0,9 memiliki Ht 70-80 % vol 180 cc, membuang seluruh plasma (98%), menurunkan konsentrasi leukosit, trombosit serta debris24 jam /1-60 C (karena pembuatan sistem terbuka)
Indikasi : - mencegah allergi berat/ allergi berulang - transfusi neonatal / intrauteri
Pemrosesan terbuka - infeksi hepatitis / CMV - timbul GHVDleukosit yg viable Pemberian : transfusi melalui filter darah
SEL DARAH MERAH PEKAT BEKU YANG DICUCI (Packed Red Blood Cell Frozen Deglycerolized )
Dibuat dgn penambahan gliserol / krioprotektif terhadap darah usia kurang 6 hr, dibekukan suhu – 65 0C atau – 200 0C 10 thn !
Kandungan SDM 80% dari SDM pekat beku Ht 70-80%, penyimpanan 1-60 C
/gunakan segera < 24 jam / pembuatan terbuka - Indikasi “menyimpan darah langka”
- Terbuka kontaminasi bakteri / hepatitis tanpa CMV
- Dosis / pemberian melalui filter darah, SDM rendah/hilang waktu peroses pembuatan.
TROMBOSIT PEKAT (Concentrate Platelets)
Berisi trombosit, leukosit, sel darah merah dan plasma, diperoleh dgn sentrifuge WB segar atau tombofaresis.satu kantong trombosit pekat berasal dari 450 cc WB donor berisi 5,5 x1010 trombosit volume 50 ml
Satu kantong dgn cara tromboferesis 3x 10 11 trombosit setara dgn 6
kantong trombosit dari donor biasa, dapat disimpan 20-24 0 C dgn kantong darah biasa diletakkan pada alat rotator / agitator selalu bergoyang / berputar = 3 hr, kantong darah khusus = 5 hr
Indikasi : Pendarahan dgn trombositopenia < 50000/cc,
trombositopenia kongenital
operasi / prosedur invasif (< 50.000)
Profilaksis : semua kasus dgn trombosit 5-10.000uL
hipoplasi SST akibat kemoterapi
invasi tumor atau aplasia primer SST
Pemberian iv dgn fltrasi darah diberikan pada gol darah
sama (ABO).
Kontra indikasi dan perhatian : tidak efektif
KI : diberikan hanya pada perdarahan aktif / tombositopenia
disebabkan sepsis atau hipersplenisme biasanya refrakter terhadap
trombosit. Menggigil, panas dan reaksi alergi jangan beri aspirin /
menghambat agregasi trombosit !. Trnafusi berulang dari trombosit
alloimunisasi terhadap ALH dan antigen lainnya
refrakter
ditandai tidak adanya peningkatan trombosit. Pemberian jumlah
cepat oveload
Dosis dan cara pemberian :
Dosis 1 unit / 10 kg BB
5-7 unit dewasa,1 kantong trombosit
450 mL
trombosit
9000-11.000 / ul/ m
2luas tubuh, dewasa
70 Kg
5000 -10000/uL
keberhasilan transfusi trombosit dipantau dengan menghitung CCI (
Concentrate Count Increment) 1 jam paska transfusi dimana CCI >
7,5 -10 x 10
9/L atau 18-24 jam dimana CCI > 4,5 x 10
9/L paska
TROMBOSIT DGN SEDIKIT LEKOSIT (Platelets Leukocytes
Reduced)
Trombosit sedikit lekosit hanya 8,3x10
5/unit trombosit, biasa 0,5-1 x 10
8/ unit
Indikasi : Mencegah alloimunisasi HLA terutama penderita kemoterapi
jangka panjang
Kontra indikasi :
tidak dapat mempercepat pemulihan jumlah trombosit. Untuk mendapat hasil baik dilakukan “uji cocok seri”Timbulnya reaksi transfusi : Lamanya penyimpanan akibat
dilepaskannnya sitokin oleh leukosit
selama penyimpanan. Pemberian dgn
filter khusus trombosit. Granulosit faresis
Sitoferesis dari donor tunggal berisi
granulosit,limfosit,SDM & sedikit plasma.
1 unit = 1x10
10granulosit, limfosit,
trombosit, 25-50 cc SDM dgn volume
200 - 300 cc. Suhu simpan 20-24
0C segera
Indikasi : meningkatkan granulosit pasien sepsis dgn leukopeni
yang tidak menunjukkan perbaikan dgn antibiotik
terhadap hipoplasi SST.
Kontra indikasi:
AB tepat + faktor pertumbuhan hemotopoetik
lebih efektif. Bila timbul efek samping
utikaria dan menggigil transfusi tdk
dihentikan tapi diperlambat dan berikan anti
histamin + steroid
Cara pemberian : Filter darah standard, ABO cocok, 4 hr paska
transfusi baru telihat hasil.
PLASMA SEGAR BEKU (Fresh Frozen plasma).
Dipakai mengganti kehilangan faktor koagulasi, berisi plasma, faktor pembekuan stabil / labil, dipisahkan dari WB, dibekukan 8 jam setelah pengambilan darah donor, disimpan < 180 C 1 thn / volume 200-300 cc
Indikasi : ggn proses pembekuan bila tidak tersedia faktor
pembekuan pekat atau kreopresipitat seperti defesiensi faktor pembekuan multiple (peny hati, KID, TTP, dan dilusi koagulopati akibat transfusi masif)
Kontra indikasi : tidak diberikan untuk mempertahankan ekspansi
volume transmisi penyakit . Lebih aman albumin fraksi protein plasma, koloid, kristaloid (tanpa
penularan penyakit)
Dosis dan cara pemberian : 6 jam setelah pencairan dgn filter cocok ABO sistem dgn resipien .
Pengganti faktor koagulasi Dosis : 10-20 cc / Kg 4-6 unit dewasa, dapat meningkatkan faktor koagulasi 20-30 % , faktor VIII 2 % (1 unit / kg) Efek samping : demam , menggigil, hipervolemi
KONSENTRAT FAKTOR VIII (Factor VIII Concentrate)
- Dibuat dari plasma manusia / melalui rekombinan teknologi. Fraksinasi dari plasma yang dibekukan segera setelah pengambilan darah (steril, stabil,
murni dan beku kering) mendapatkan F VIII bebas virus dgn menurunkan resiko penularan infeksi.
- Pasteurisasi atau memakai cairan pelarut tri (n-butil) fosfat.
- Sediaan kemurnian menengah, tinggi dan bebas imunoafinitas. Kemurnian paling tinggi (90% ) kromatografi imunoafinitas menggunakan anti bodi monoklonal
Indikasi : Pengobatan atau pencegahan
penderita hemofilia A
dgndefisiensi FVIII sedang sampai berat atau pasien deng inhibitor F VIII titer rendah yang kadarnya tidak lebih dari 5-10
Bethesda units/ml.
Kontra indikasi : ES : malaise, demam, menggigilkemurnian tinggi konsentrat FVIII lebih jarang menimbulkan efek samping
Dosis dan cara Pemberian : International Unit (IU) adalah jumlah aktivitas FVIII, koagulan dalam 1 unit ml plasma normal. Tiap unit F1VIII/kg bb meningkatkan 2 % / 0,02 iu/cc
Pemberian melalui : 1. Infus dgn saringan / filter standard atau
IMUNOGLOBULIN :
Dibuat melalui fraksinasi dgn etanol dingin dari plasma yang
dikumpulkan.
1. IMIG : kelemahan pemberiannya diperlukan 4-7 hr untuk mencapai
kadar puncak plasma dosis maksimal dibatasi oleh massa otot &
menimbulkan nyeri hanya profilaksis – steril dgn konsentrasi protein +
16,5 g/dl.
2.IVIG :
meminimalisasi IMIG – cepat capai puncak
waktu paruh IMIG dan IVIG 18-31 hr
Indikasi : Profilaksis antibodi secara pasif yang rentan penyakit tertentu
dan sebagai terapi pengganti pada org dgn imunodefisisensi
primer (Sindrom Wiskot Aldrich).
IVIG digunakan dengan imunomodulator pada pasien dgn
kelainan autoimun ITP akut / kronik pada anak dan dewasa.
Trombositopenia pada HIV, purpura paska transfusi dan
Sindrom Guillan Barre serta profilaksis GVHD penerima
cangkok SST.
KI : Riwayat def IgA (dgn anti IgA) atau terjadinya reaksi anafilaksis
berat terhadap plasma. Sediaan IM jarang diberikan IV/ karena
mengandung agregat imunoglobulin yg mengaktifkan komplemen
serta sistem kinin
reaksi anafilaktik.!
Dosis dan cara pemberian tergantung indikasi, karakter pasien serta
sediaan yg digunakan (IM/IV) :
- ITP & penyakit autoimun lainnya iv 400 mg /kg/hr / 2-5 hr atau
0,8-1,0 g/kg/hr / 1-2 hr
- def IG kongenital : IM : 0,7 mL/kg/bulan, IV : 200-800 mg/kg/bulan
- Profilaksis : hepatitis
A : IM 0,02 – 0,04 mL/Kg
B : 0,06 mL/Kg IM diulang 1 bulan
-
Varicella Zooster
-
Virus CM
- profilaksis 100-150 mg/Kg, pengobatan infeksi
200/kg
Rh IMUNO GLOBULIN (Rh Ig):
Dibuat dari plasma yang dikumpulkan mengandung IgG anti D. IV dosis 120 ug dan 300 ug supresi imun terhadap antigen D dan terapi ITP.
IM 300 ug dan 59 ug . Sediaan 300 ug RhIG (IV & IM) – melindungi efek imun lebih baik dari 15 cc darah dengan anti D positif semua sediaan aman dari transmisi penyakit infeksi dan virus dipakai mencegah terjadinya penyakit hemolitik bayi baru lahir disebabkan antigen Rh D.
Indikasi dan dosis :
Sebelum persalinan: wanita dengan Rh D negatif, 50 ug IM RhIG dapat
melindungi terjadinya aborsi atau terminasi kehamilan ektopik yg terjadinya 12 minggu kehamilan. Setelah 12 minggu kehamilan dosis penuh IM RhIG dapat diberikan. Juga dosis penuh setelah amniosentesis.
Paska persalinan : semua wanita dengan RhD negatif yang melahirkan bayi dgn D positif diberi 300 ug RhIG secara IM atau 120 ug IV (72 jam paska persalinan).
Sumber darah :
1. Konvensional atau darah keluar saat operasi atau trauma <
450 cc atau 12 % dari estimasi vol darah dan kadar
Hb 11 gr % atau lebih
2. Donasi frekwensi minimal 4 hr sekali.
3. 8 unit WB dapat diambil dari seseorang dalam 20 hari tanpa
manifestasi klinik apapun dgn pemberian suplemen besi oral
kepada donor.
4. Darah yang “diselamatkan” selama operasi atau setelah
trauma dikumpulkan dari dalam tubuh dengan alat dan
dikembalikan pada pasien setelah filtrasi bila belum
ditransfusikan segera unit darah dikumpulkan dan diproses
secara steril dgn alat koleksi darah intra operatif dicuci dgn
165. AFARESIS
:
suatu tindakan pengambilan komponen darah tertentu dari seseorang melalui penyandapan dan pengembalian komponen darah lainnya dgn alat separasi sel.Afaresis Donor : mengambil sebagian komponen darah untuk diberikan pada orang lain.
Afaresis Terapeutik : mengurangi jumlah komponen darah yang
berlebihan didalam tubuh seperti kolesterol LDL yg tinggi persisten/kelainan genetik refrakter terhadap pengobatan dilakukan 2 x sebulan dgn mesin “sel separator”
Jenis Afaresis : - plasme afaresis multiple myeloma
terapeutik - cytopharesis (leukofaresis, trombofaresis, eritrofaresis) - Imuno adsorbsion (IgG, Plasma Circulating Immune Complex)
Indikasi afaresis terapeutik :
- Kelainan hematologi onkologi
- Neurologi : “acute inflammatory dismieleiting polineuropati” - Kelainan metabolik (LDL) afaresis
- Penyakit autoimun dan Reumatologi
Komplikasi afaresis :
aman !
“vaskuler access “ : -perubahan hemodinamik
-problem mekanik / instrumentasi
-deplesi komponen sel darah & plasma
-reaksi terhadap cairan pengganti /
anti koagulan
-alergi / infeksi
Paling sering : hipoklasemi, kesemutan bibir dan jari
tangan,dada tertekan,pandangan gelap
berikan suntikan
kalsium
!
Kontra indikasi : Calon donor nilai Hb, Ht, lekosit, trombosit
dibawah normal, ABO / Rhesus tidak cocok,
reaksi silang cocok serasi (+), HBsAg (+), anti
HCV, HIV/AID’s, VDRL, malaria, BB
, usia
anak / lansia, penyakit ginjal/ jantung
Kontra indikasiafaresis terapeutik : - Ggn hemodinamik nyata
- Keadaan umum yg jelek.
COBE SPECTRO
Jenis mesin aferesis
COBE SPECTRO
Alat muktahir disposible, darah donor ditransfusikan pada
pasien :
- Afaresis terapeutik penukaran atau deplesi komponen
darah
- Pengambilan granulosit dan sel mononukleus
PBSCT
RSKD Jakarta
Trombofaresis dari donor tunggal untuk trombofaresis dan
ditransfusikan pada pasien kanker dengan trombositopenia
AFEREAIS PADA PBSCT
PBSCT ( Periferal Blood Stem Cell Transplantation)/BMT/UCT
Pemulihan sel asal / stem cell (PBSCT) pada tubuh pasien yang
mengalami kehancuran oleh radiasi dan kemoterapi dosis tinggi.
Tindakan ini agar penderita kanker lebih dapat menerima dosis
radiasi dan kemoterapi lebih maksimal. (Leukemia, Sindrom
Meilodisplasia, LNH, LH, Multiple Mieloma, Kanker padat
(myeloblastoma dan payudara) , anemia apalstik / fanconi
imunodefisiensi kongenital (sumber darah tepi dan tali pusat bayi
baru lahir = PBSCT & UCT).
- Autologus :
darah pasien sendiri yg diambil & disimpan sebelum
terapi dosis tinggi (kemo dan radiasi)
- Singenic : sel asal / induk berasal dari darah saudara kembar
- Allogenic (saudara / orang tua kandung atau orang lain) yg cocok
HLA nya !
Penyakit donor cangkok versus host ( Graft Versus Host Disease)
Sel darah mengandung “immuno kompeten T lymphocyte
resipien”
non imunokompeten
sel lymphocyte T memperbanyak diri
menyebabkan reaksi penolakan donor transplan
Reaksi penolakkan :
- demam, rash, kulit / eritema, makula papula mulai sentral ke tepi
- gg faal hati, nausea, diare berdarah lekopeni diikuti pansitopenia :
2-3 minggu semenjak ada keluhan pertama
Diagnostik : klinik, biopsi kulit
Terapi :
steroid, globulin, anti timosit , siklosporin & GFH
hasil kurang memuaskan !
Allogenic : Efek : GVHD sel darah putih donor mengenali sel kanker
yg tersisa ditubuh pasien dan menghancurkannya.
- sebelumnya diberikan 5
g / Kg rh6-CSF / hr sub kutan
selama 5 hr
- untuk memperoleh jumlah sel asal lebih banyak pada
darah tepi (PBSC)
Kemoterapi dosis tinggi
”Autologus”
5
gr/Kg BB rh 6-CSF
Leukosit 2 juta / cc
Leuofaresis diulang 5 x utk
memperoleh CD 34 total 2
juta / cc
...
1-5 hr
“KOMPLIKASI NON IMUNOLOGIK” :
1. Kelebihan cairan
Transfusi pada anemia waktu 6 jam gagal jantung kelebihan cairan “oedem paru” transfusi pada orang tua 2 cc darah / Kg/BB / jam ). 2. Transfusi masif.
Metabolik :
a. Darah simpanan ditransfusikan dgn cepat – ion K pada GGK, syok
dgn asidosis, hemolisis komplikasi TD !
b. Hipotermia : darah dingin diinfuskan : asidosis, hipoksemia,
hipotermia, hipokalsemi. Hipo & hiperkalemia dapat terjadi dgn resiko aritmia jantung.
c. Pengenceran : pemberian transfusi darah menyebabkan pengenceran
darah resipien (trombosit, faktor koagulasi yang labil).
Bila pasien sepsis renjatan dan koagulasi intravaskuler penyakit bertambah berat.
d. - Emboli udara : terutama wadah darah gelas bila plastik tidak
dijumpai reaksi ini
- Flastik dari bahan PVC / dijumpai reaksi ini – phthalate lifolitik keracunan !
180. TROMBOSIS
Defenisi : proses pembentukan trombus atau adanya trombus / bekuan
darah (fibrin dan sel darah) dalam 1. pembuluh darah arteri/putih (“fibrin” + trombus), 2. “vena”/merah (fibrin + sel darah merah), 3. ruang jantung atau 4. mikrosirkulasi dgn komplikasi obstruksi atau emboli. Trombosis pada organ paru, jantung dan otak.
Harus dipahami “dasar hemostasis“. Penyebab kematian di USA 2 juta kematian / thn akibat trombosis arteri, vena dan komplikasi 60.000 emboli paru. (1 per 2000 atau lansia 1 per 500).
- Darah bentuk cair (sel darah + plasma darah) oleh pengaruh faktor
hemostatis primer / sekunder / tersier. Bila timbul ggn pembuluh darah atau darah terjadi perdarahan / keluar darah dari pembuluh darah atau pembekuan darah / trombosis.
Primer : (trombosit & pembuluh darah) vasokontriksi pembuluh darah dan pembentukan trombosit plak menutup luka sementara perdarahan berhenti.
Sekunder : faktor pembekuan dan anti pembekuan, aktifasi
koagulasi melalui jalur ekstrinsik & intrinsik / jaringan
terlepas terikat pada FV II
FV a
FX – FXa + FV + PF3
kompleks protrombinase
( protrombin
trombin
memecah fibrinogen
fibrin !
perbaikan luka.
Anti pembekuan : AT III, Protein C, Protein S
,
mikroglobulin
2.
Tersier :
pengaktifan sistem fibrinolisis dan menyebabkan lisis
dari fibrin dan endotel menjadi utuh (14 hari)
PENYEBAB TROMBOSIS
Gangguan padaArteri
Gangguan pada Vena Gangguan pada Darah Trombosit Aterosklerosis Merokok Hipertensi Diabetes Melitus Kolesterol LDL Hipertrigliserida Riwayat trombosis pada keluarga
Gagal jantung kiri Kontra sepsis oral Estrogen Lipoprotein (a) Polisitemia Sindrom Hiperviskositas Sindrom Leukostasis Operasi (umum) Operasi Ortopedi Artroskopi Trauma Keganasan Imobilisasi Sepsis
Gagal jantung kongestif Sindrom nefrotik Obesitas Varicose vain Sindrom pascaflebitis Kontrasepsi oral Estrogen
Sindrom anti fosfolipid
Resistensi protein C )faktor V leiden
Sticky platelet syndrome Gangguan protein C
Gangguan protein S Gangguan anti trombin
Gangguan heparin kofaktor II Gangguan plasminogen
Gangguan plasminogen activator inhibitor
Gangguan faktor XII Hemosostenemia
Patogenesa : trombosis gangguan keseimbangan “faktor stimulasi trombogenik “ dan “faktor proteksi trombogenik “. Proses pembekuan aktivasi, tromboplastin terbentuk trombus dari protrombin, terbentuknya fibrin dari fibrinogen .
Triad Virchow: 1. ggn aliran darah / stasis
2. ggn keseimbangan faktor prokoagulan dan anti koagulan aktifasi faktor pembekuan koagulasi darah !
3. Ggn dd pembuluh darah /endotel yang mengeluarkan prokoagulan
Trombosis arteri : - endotel pembuluh darah tdk utuh - menempel trombosit TROMBOSIS !
- Faktor risiko (enzim, trombin, oksidan dll tombosis !) Stres
hemodinamik
Bakteri & virus
Sitokin Enzim Rokok ADA Endotoksin Kompleks imun Kolesterol
ENDOTEL
PATOGENESA TROMBOSIS
MEKANISME PROTEKSI
STIMULASI TROMBOGENIK
TROMBOSIS
Mekanisme stimulasi trombogenik
1. Stimulasi berlebihan disertai mekanisme Proteksi N Trombus!
2. Stimulasi trombogenik N disertai mekanisme proteksi Trombus Trombus arteri: - umur & obesitas - inflamasi, CRP
- genetik, kelamin - Kondisi sistemik,
- merokok,diet,kurang OR hipertensi,hiperlipidemia
- Faktor lokal, DM
Trombosis a serebral : TIA dan stroke iskemik a. coronari : AP, MCI