Panduan ASESMEN

Panduan

Panduan

Asesmen Pasien

Asesmen Pasien

ASESMEN

ASESMENPASIENPASIEN

1.

1.TUJUANTUJUAN11 •

•

 peng

 pengumpu

umpulan

lan dat

data ya

a yang k

ng kompr

omprehen

ehensif

sif untu

untuk me

k menil

nilai k

ai kondi

ondisi

si dan

dan mas

masala

alah pa

h pasie

sien

n

•

•

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

•

•

intervensi segera

intervensi segera

•

•

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa

dan manajemen transfe

dan manajemen transfe

r r 

2.

2.PENGERTIANPENGERTIAN •

• asesmenasesmen

 pasi

 pasien: adal

en: adalah sera

ah serangka

ngkaian pro

ian proses yan

ses yang berla

g berlangs

ngsung sej

ung sejak dari fas

ak dari fase pre

e pre

--

rumah sakitrumah sakit

hingga manajemen pasien di rumah sakit.

hingga manajemen pasien di rumah sakit.

22 •

•

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di

tempattempat

kejadian.

kejadian.

•

•

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam

nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga

nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga

 pate

 patensi

nsi jal

jalan n

an napas

apas, pe

, perna

rnapasa

pasan, d

n, dan s

an sirk

irkula

ulasi.

si.

•

• AsesmenAsesmen ssegeraegera--kasuskasus

trauma: dilakukan terhadap pasien ya

trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan

ng mengalami cedera signifikan

untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat

untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat

keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

•

•

Yang d

Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil

imaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil

--

 pej

 pejalan

alan kaki

kaki;;

 pene

 penetra

trasi pad

si pada kepal

a kepala, dada

a, dada, atau pe

, atau perut

rut; terj

; terjatu

atuh mele

h melebihi j

bihi jara

arak 

k 

6 meter (dewasa) dan 3 meter 

6 meter (dewasa) dan 3 meter 

(anak).

(anak).

•

• AsesemenAsesemen segerasegera

--kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sad

kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sad

ar, delirium, atauar, delirium, atau

disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.

disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.

•

• Asesmen terfokusAsesmen terfokus

--

kasus traumakasus trauma: dilakuka: dilakuka

n terhadap pasien yang tidak mengalami cedera

n terhadap pasien yang tidak mengalami cedera

signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat meng

signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.

ancam nyawa.

Berfokus pada keluhan utama

Berfokus pada keluhan utama pasien.

pasien.

•

• Asesmen terfokusAsesmen terfokus

--kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,

kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,

dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

•

• AsesmenAsesmen

secara mendetail: hanya

secara mendetail: hanya

dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat

dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat

menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepala

kepala--kaki untuk mengidentifikasi masalah

kaki untuk mengidentifikasi masalah

yang tidak mengancam nyawa

yang tidak mengancam nyawa

yang dimiliki oleh

yang dimiliki oleh

 pas

 pasien

ien..

•

• AsesmenAsesmen  be be

rkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk 

rkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk 

mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan

mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan

kondisi.

kondisi.33

3.

3. URUTURUTAN ASESMEN PASIENAN ASESMEN PASIEN11 Urutan

Urutan

_{asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Ase}

_{asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Ase}

_{smen ini terbagi menjadi 5}

_{smen ini terbagi menjadi 5}

 bagi

 bagian,

an, yai

yaitu:

tu:

a.

a.

Asesmen tempat kejadian

Asesmen tempat kejadian

 b.

 b.

Asesmen awalAsesmen awal

c.

c.

Asesmen segeraAsesmen segeradan terfokusdan terfokus

d.

d.

Asesmen secara mendetailAsesmen secara mendetail

e.

e.

Asesmen berkelanjutan

Asesmen berkelanjutan

A.

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIANASESMEN TEMPAT KEJADIAN44

a)

a)

Amankan areaAmankan area

 b)

 b)

Gunakan alat pelindung diri

Gunakan alat pelindung diri

c)

c)

Kenali bahaya dan hindari cedera

Kenali bahaya dan hindari cedera

lebih lanjut

lebih lanjut

d)

d)

Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

e)

e)

Observasi posisi pasien

Observasi posisi pasien

f)

f)

Identifikasi mekanisme cederaIdentifikasi mekanisme cedera

g)

g)

Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang

Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang

h)

h)

RencanakanRencanakan

_{strategi untuk melindungi bar} 

_{strategi untuk melindungi bar} 

_{ang bukti dari tempat kejadian.}

_{ang bukti dari tempat kejadian.}

B.

B. ASESMASESMEN AEN AWW_ALAL

a)

a)

Keadaan umum:Keadaan umum:

i.

i.

identifikasi keluhan utamaidentifikasi keluhan utama//mekanisme cederamekanisme cedera

ii.

ii.

tentukan status kesadarantentukan status kesadaran

_{(dengan Glasgow Coma Scale}

_{(dengan Glasgow Coma Scale}

_--

GCGCSS

₎₎

dan orientasidan orientasi

iii.

iii.

temukan dan atasitemukan dan atasi

_{kondisi yang mengancam nyawa}

_{kondisi yang mengancam nyawa}

33

 b)

i.

i.

 pas

 pastik

tikan patens

an patensi jalan napas

i jalan napas

((

head tilt head tilt dandan chinchin

_-

_-

_lift 

_lift 

 _pad

 _{pada pasi}

_{a pasien kas}

_{en kasus medi}

_{us medik,}

_k,

dan

dan

 _jaw

 _{jaw thr}

_thrust 

_ust 

 _pa

 _pada

_{da pas}

_pasien

_{ien tra}

_trauma

_uma).

_).

55

ii.

ii.

fiksasi leher dan tulang belakang pada pasi

fiksasi leher dan tulang belakang pada pasi

en dengan risiko cedera spinal

en dengan risiko cedera spinal

iii.

iii.

identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi

identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi

 pat

 patah

ah/hilang, trauma wajah)

/hilang, trauma wajah)

iv.

iv.

gunakan

gunakan

oropharyng 

oropharyng 

eal airway

eal airway

(OPA) /

(OPA) /

nasopharyngeal airway

nasopharyngeal airway

(NPA) jika

(NPA) jika

 per

 perlu.

lu.

44

c)

c)

Pernapasan:Pernapasan:44

i.

i.

lihat (

lihat (

lolo

_ok)

_{ok), dengar (}

_{, dengar (listen)}

_{listen), rasakan (}

_{, rasakan (}

 _fee

 _feel)

_l)

_;;

_{nilai ventilasi dan oksigenasi}

_{nilai ventilasi dan oksigenasi}

ii.

ii.

 buka

 buka baju

baju dan

dan obse

observa

rvasi

si per

pergera

gerakan

kan dind

dinding

ing dada

dada;

; nil

nilai

ai kece

kecepata

patan

n

dandan

kedalaman napas

kedalaman napas

iii.

iii.

nilai ulang status

nilai ulang status

kesadarankesadaran

iv.

iv.

 ber

 berikan

ikan int

interve

ervensi j

nsi jika v

ika vent

entila

ilasi da

si dan ata

n atau oks

u oksige

igenasi

nasi tid

tidak ade

ak adekuat

kuat(pernapasan

(pernapasan

< 12x/menit)

< 12x/menit), berupa

, berupa

::

oksigen tambahan, kantung pernapasan (

oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag 

bag 

_-

_-

valvevalve

mask)

mask), intubasi

, intubasisetelah ventilasi inisialsetelah ventilasi inisial

_{(jika perlu). Jangan menunda defibrilasi}

_{(jika perlu). Jangan menunda defibrilasi}

(jika diperlu

(jika diperlukan).

kan).

v.

v.

Identifikasi dan atasi masalah pernapas

Identifikasi dan atasi masalah pernapas

an lainnya yang mengancam nyawa

an lainnya yang mengancam nyawa

d)

d)

Sirkulasi:Sirkulasi:

i.

i.

 Nil Nilaiainadinadi

_{dan mulai Resusitasi Jantung}

_{dan mulai Resusitasi Jantung--Paru (RJP) jika diperlukan}

_{Paru (RJP) jika diperlukan}

1.

1.

Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

2.

2.

Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan

Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan

dengan arteri

dengan arteri

karotis

karotis

3.

3.

Untuk pasien usia

Untuk pasien usia

≤≤

_{1 tahun, nilai arteri}

_{1 tahun, nilai arteri brakialis}

_brakialis

33

ii.

ii.

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung

((direct pressure)

direct pressure)

dengan kassa bersih.

dengan kassa bersih.

iii.

iii.

Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut

Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut

(lambat,

(lambat,

normal, cepat), teratur atau tidak.

normal, cepat), teratur atau tidak.

iv.

iv.

Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (

Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (

capillary refill 

capillary refill 

,, warna kulit,warna kulit, nilainilai

ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

44

e)

i.

i.

Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan

Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan

asesmen segera

asesmen segera

--

kasus trauma dan imobilisasi spinal.

kasus trauma dan imobilisasi spinal.

ii.

ii.

Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera

Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera

--

kasus mediskasus medis44

C.

C. ASESMENASESMEN SEGERASEGERADADANNTERFOKUSTERFOKUS55 a)

a) Asesmen segeraAsesmen segera:: dilakukandilakukan

 pada

 pada pas

pasien

ien yang

yang meng

mengalam

alami

i mek

mekanis

anisme

me cede

cedera

ra

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar 

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar 

di tempat kejadian sambil

di tempat kejadian sambil

mempersiapkan transfer pasien.

mempersiapkan transfer pasien.

i.

i. Kasus MedisKasus Medis _–  – Tidak SadarTidak Sadar

1.

1.

Pertahankan patensi jalan napas

Pertahankan patensi jalan napas

2.

2.

Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pel

Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pel

vis, anggota gerak, dan tubuh

vis, anggota gerak, dan tubuh

 bagi

 bagian b

an bela

elakang

kang

3.

3.

 Nil

 Nilai

ai tan

tanda

da vit

vital:

al: tek

tekan

anan

an da

darah

rah, n

, nadi

adi, p

, pern

ernap

apasa

asan,

n, suh

suhu,

u, war

warna

na

4.

4.

 Nil Nilai ai SAMSAMPLE:PLE:

a.

a.

S =S = _{sig signn& symptoms& symptoms}

_-

_-

_{tanda dan gejala, keluhan utama}

_{tanda dan gejala, keluhan utama}

 b.

 b.

A = alergi

A = alergi

c.

c.

M = medikasi / obatM = medikasi / obat

_--

obatanobatan

d.

d.

P = penelusuran riwayat penyakit terkait

P = penelusuran riwayat penyakit terkait

e.

e.

L L == last last  oral intakeoral intake

 _/

 _{/ men}

_menstr

_strual

_{ual pe}

_perio

_riod 

_d 

 _– 

 _– 

_{asupan makanan}

_{asupan makanan}

terkini / periode mestruasi terakhir 

terkini / periode mestruasi terakhir 

f.

f.

E =E =

etiologi penyakit

etiologi penyakit

5.

5.

Inisiasi intervensi yang sesuai

Inisiasi intervensi yang sesuai

6.

6.

Transfer sesegera mungkin

Transfer sesegera mungkin

7.

7.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

8.

8.

Lakukan asesmen berkelanjutan

Lakukan asesmen berkelanjutan

ii.

ii. TraumaTrauma

1.

1.

Dilakuk Dilakuk 

_{an pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang}

_{an pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang}

mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi

mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi

cedera yang mengancam nyawa.

cedera yang mengancam nyawa.

2.

2.

Imobilisasi spinal

Imobilisasi spinal

dengan

dengan

collar collar 

_-

_-

neck neck 

3.

4.

4.

PeriksaPeriksa

_{kepala, leher, dada, abdomen, pel}

_{kepala, leher, dada, abdomen, pel}

_{vis, anggota gerak, dan}

_{vis, anggota gerak, dan}

 pung

 punggung

gung bel

belakan

akang;

g; meng

mengguna

gunakan

kan

DCAPDCAP

_--

BTLSBTLS::

a.

a.

D = deformitasD = deformitas

 b.

 b.

C =C =contusionscontusions

 _– 

 _{– kontusio / krepitasi}

_{kontusio / krepitasi}

c.

c.

A = abrasiA = abrasi

d.

d.

P = penetrasi / gerakan

P = penetrasi / gerakan par

 parad

adoks

oks

e.

e.

B =B =burnsburns

 _– 

 _– 

luka bakar luka bakar 

f.

f.

T T ==tendernesstenderness

 _– 

 _– 

_nyeri

_nyeri

g.

g.

L = laserasiL = laserasi

h.

h.

S =S =

 _swel

 _swellin

_ling 

_g 

 _– 

 _– 

 _beng

 _bengkak 

_kak 

5.

5.

 Nil Nilai ai tandtandaa

_{vital: tekanan darah, nadi,}

_{vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.}

_{pernapasan, suhu, warna.}

6.

6.

 Nil Nilai ai SAMSAMPLEPLE

7.

7.

Inisiasi intervensi yang sesuai

Inisiasi intervensi yang sesuai

8.

8.

Transfer sesegera mungkin

Transfer sesegera mungkin

9.

9.

Lakukan asesmen berkelanjutan

Lakukan asesmen berkelanjutan

 b)

 b)

Asesmen terfokus:Asesmen terfokus:

_{dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak} 

_{dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak} 

mengalami mekanisme

mengalami mekanisme

cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien

cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien

dan pemeriksaan fisik terkait

dan pemeriksaan fisik terkait

.

.

i.

i.

Kasus MedisKasus Medis

1.

1.

Asesmen berfokus pada keluhan utama

Asesmen berfokus pada keluhan utama

2.

2.

telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran

telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran

nyeri, derajat keparahan, durasi)

nyeri, derajat keparahan, durasi)

3.

3.

nilai SAMPLEnilai SAMPLE

4.

4.

nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

5.

5.

Inisiasi intervensi yang sesuai

Inisiasi intervensi yang sesuai

6.

6.

Transfer sesegera mungkin

Transfer sesegera mungkin

7.

7.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

8.

8.

Lakukan asesmen berkelanjutan

Lakukan asesmen berkelanjutan

ii.

1.

1.

Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami

Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami

cedera dengan menggunakan DCAP

cedera dengan menggunakan DCAP

--

BTLSBTLS

2.

2.

nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

3.

3.

nilai SAMPLEnilai SAMPLE

4.

4.

Inisiasi intervensi yang sesuai

Inisiasi intervensi yang sesuai

5.

5.

Transfer sesegera mungkin

Transfer sesegera mungkin

6.

6.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

7.

7.

Lakukan asesmen berkelanjutan

Lakukan asesmen berkelanjutan

D.

D. ASESMENASESMEN SECARASECARAMENDETAILMENDETAIL55 Pemeriksaan dilakukan se

Pemeriksaan dilakukan se

_{cara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah}

_{cara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah}

yang tidak mengancam nyawa pada pasien

yang tidak mengancam nyawa pada pasien

tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan

tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas

mortalitas.

.

a)

a)

 Nil Nilai tai tanda anda vitvitalal

 b)

 b)

Kepala dan wajah:

Kepala dan wajah:

i.

i.

Inspeksi: deformitas,

Inspeksi: deformitas,

asimetris, perdarahan

asimetris, perdarahan

ii.

ii.

Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

iii.

iii.

 Nil

 Nilai ulang potens

ai ulang potensi sumbat

i sumbatan jalan napas

an jalan napas:

: gig

gigi

i pal

palsu, perda

su, perdarah

rahan, gigi patah,

an, gigi patah,

muntah, tidak adanya refleks

muntah, tidak adanya refleks

 batu batuk k 

iv.

iv.

Mata:Mata:isokoritas danisokoritas danrefleksrefleks

_cahaya

_cahaya

 _pup

 _pupil

_{il, benda asing, lensa kontak} 

_{, benda asing, lensa kontak} 

v.

v.

Hidung: deform

Hidung: deform

itas, perdarahan

itas, perdarahan

, sekret, sekret

vi.

vi.

T

Telinga: perdarah

elinga: perdarahan,

an,

sek sek _ret,ret,

_{hematoma di belakang telinga}

_{hematoma di belakang telinga}

₍₍

 _Bat

 _Battle

_{tle’’s s}

_{s sign}

_ign))

c)

c)

Leher:Leher:

i.

i.

 Nil

 Nilai u

ai ulang

lang def

deform

ormita

itas d

s dan n

an nyer

yeri,

i, jik

jika pa

a pasie

sien t

n tidak

idak dii

diimobi

mobilis

lisasi

asi

ii.

ii.

Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,

Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,

 per

 peruba

ubah

h

an suara.an suara.

iii.

iii.

Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d)

d)

Dada:Dada:

i.

i.

Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas

Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas

ii.

iii.

iii.

Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspe

Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspe

ksi adanya nyeri,

ksi adanya nyeri,

kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.

kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.

iv.

iv.

Auskultasi: ronki, mengi (

Auskultasi: ronki, mengi (wheezing 

wheezing 

), penurunan suara napas pokok.

), penurunan suara napas pokok.

e)

e)

Abdomen:Abdomen:

i.

i.

Inspeksi: luka, hematoma, distensi

Inspeksi: luka, hematoma, distensi

ii.

ii.

Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular 

Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular 

f)

f)

PelvisPelvis

_{dan genitourinarius}

_{dan genitourinarius}

::

i.

i.

Palpasi dan t

Palpasi dan t

ekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara

ekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara

 ber

 bersasa

_{maan untuk menilai adanya nyeri,}

_{maan untuk menilai adanya nyeri,}

instabilitasinstabilitas

_{, atau krepitasi}

_{, atau krepitasi}

ii.

ii.

Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di

Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra

meatus uretra

iii.

iii.

Palpasi

Palpasi

denyut arteri femoralis

denyut arteri femoralis

g)

g)

AAnggota gerak 

nggota gerak 

::

i.

i.

Inspeksi:

Inspeksi:

angulasi, penonjolan tulang abnormal (

angulasi, penonjolan tulang abnormal (

 pr protrotrusiusionon

),

),

simetrissimetris

ii.

ii.

Palpasi: nyeri, krepitasi

Palpasi: nyeri, krepitasi

iii.

iii.

 Nil

 Nilai

ai na

nadi

di dis

distal

tal:

: int

intens

ensita

itas

s (ku

(kuat/

at/lem

lemah)

ah),

, ter

teratu

aturr,

, kec

kecep

epata

atan

n (la

(lamba

mbat,

t, nor

normal

mal,,

cepat)

cepat)

iv.

iv.

 Nil

 Nilai

ai sen

sensas

sasi (

i (sar

saraf

af sen

sensor

sorik)

ik)

v.

v.

 Nil

 Nilai

ai adan

adanya

ya kel

kelemah

emahan

an /

/ par

parese

ese (ji

(jika

ka tid

tidak

ak ada

ada kecu

kecu

rigaan fraktur):

rigaan fraktur):

 per

 perint

intahka

ahkan pa

n pasie

sien un

n untuk

tuk mer

meremas

emas tan

tangan

gan peme

pemerik

riksa

sa

vi.

vi.

 Nil

 Nilai p

ai perg

ergerak

erakan a

an anggo

nggota g

ta gera

erak (j

k (jika

ika tid

tidak a

ak ada k

da kecur

ecurigaa

igaan f

n frakt

raktur)

ur)

h)

h)

Punggung:Punggung:

i.

i.

Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.

Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.

ii.

ii.

Palpasi: luka, fraktur, nyeri

Palpasi: luka, fraktur, nyeri

iii.

iii.

 Nil

 Nilai u

ai ulang

lang fun

fungsi

gsi mot

motori

ori

k dan sensorik pasien

k dan sensorik pasien

E.

E. ASESMEN BEASESMEN BERKELANJUTRKELANJUTANAN55

a)

a)

DilakukanDilakukan

 _pad

 _{pada s}

_{a semu}

_{emua p}

_{a pasi}

_asien

_{en saa}

_{saat t}

_{t tran}

_ransfe

_{sfer k}

_{r ke r}

_{e ruma}

_{umah s}

_{h sak}

_akit

_it

 b)

 b)

Tujuan:

Tujuan:

i.

i.

menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan

menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan

intervensi tambahan

intervensi tambahan

ii.

iii.

iii.

menilaimenilai

_{ulang temuan klinis sebelumnya}

_{ulang temuan klinis sebelumnya}

c)

c)

Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

d)

d)

Pada pasien tidak stabil

Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit

: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit

i.

i.

 Nil

 Nilai u

ai ulang

lang sta

status

tus kesa

kesadara

daran

n

ii.

ii.

Pertahankan patensi jalan napas

Pertahankan patensi jalan napas

iii.

iii.

Pantau kecepatan dan kualit

Pantau kecepatan dan kualit

as pernapasanas pernapasan

iv.

iv.

 Nil

 Nilai u

ai ulang

lang kece

kecepata

patan da

n dan ku

n kuali

alitas

tas deny

denyut

ut nadi

nadi

v.

v.

Pantau warna dan suhu kulitPantau warna dan suhu kulit

vi.

vi.

 Nil

 Nilai u

ai ulang

lang dan

dan cata

catat t

t tanda

anda vit

vital

al

e)

e)

Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

f)

f)

Periksa intervensi:Periksa intervensi:

i.

i.

Pastikan pemberian oksigen adekuat

Pastikan pemberian oksigen adekuat

ii.

ii.

Manajemen perdarahan

Manajemen perdarahan

iii.

iii.

PastPast

_{ikan intervensi lainnya adekuat}

_{ikan intervensi lainnya adekuat}

4. ASESEMEN PEDI

4. ASESEMEN PEDIAATRIK TRIK  •

•

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara verbal.

mengungkapkan keluhannya secara verbal.

•

•

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

•

•

Tahapan asesmen berupa:

Tahapan asesmen berupa:

a)

a)

Keadaan umum:Keadaan umum:

i.

i.

tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar 

tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar 

ii.

ii.

tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

iii.

iii.

respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

 b)

 b)

kepala:

kepala:

i.

i.

tanda traumatanda trauma

ii.

ii.

ubunubun

_--

_{ubun besar (j}

_{ubun besar (j}

_{ika masih terbuka): cekung atau menonjol}

_{ika masih terbuka): cekung atau menonjol}

c)

c)

wajah:

wajah:

i.

i.

 pupi

 pupil:

l: ukur

ukuran,

an, kes

kesime

imetri

trisan,

san, ref

reflek

leks ca

s cahaya

haya

ii.

ii.

hidrasi: air mata, hidrasi: air mata, kelembabakelembaban mukosa mulutn mukosa mulut

d)

e)

e)

dada:dada:

i.

i.

stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

ii.

ii.

auskultasi: suara napas meningkat/menurun, si

auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,

metris kiri dan kanan, ronki,

mengi (

mengi (

wheezing 

wheezing 

); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 

); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 

f)

f)

abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

g)

g)

anggota gerak:

anggota gerak:

i.

i.

nadi brakialisnadi brakialis

ii.

ii.

tanda traumatanda trauma

iii.

iii.

tonus otot, pergerakan simetris

tonus otot, pergerakan simetris

iv.

iv.

suhu dan warna kulit,suhu dan warna kulit,

capillary refill 

capillary refill 

v.

v.

nyeri, ger 

nyeri, ger 

akan terbatas akibat nyeri

akan terbatas akibat nyeri

h)

h)

 pem

 pemeri

eriksaa

ksaan ne

n neurol

urologi

ogis5

s5

5

5..ASESMEN NASESMEN NEUROLOGIEUROLOGISS •

•

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

•

•

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien

selanjutnya

selanjutnya

•

•

Tahapan

Tahapan

asesmen berupa:

asesmen berupa:

a)

a)

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha

napas)

napas)

 b)

 b)

Mata:Mata:

_{ukuran dan refleks cahaya pupil}

_{ukuran dan refleks cahaya pupil}

c)

c)

Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

d)

d)

Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera s

Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera s

 pin

 pinal)

al)

e)

e)

Status kesadaran menggunakan

Status kesadaran menggunakan

Glasgow Coma Scale (GCS)

Glasgow Coma Scale (GCS)

: secara akurat: secara akurat

menggambarkan fungsi serebri.

menggambarkan fungsi serebri.

i.

i.

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat

memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons t

merespons t

erhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

erhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

tangisan normal.

tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa Glasgow Coma Scale Dewasa Mata

Mata _{Terbuka spontanTerbuka spontan 44}

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 33

Terbuka

Terbuka_{terhadap rangsangterhadap rangsangnyerinyeri 22} Tidak merespons

Tidak merespons 11

Verbal

Verbal Orientasi baik Orientasi baik  55

Disorientasi / bingung

Disorientasi / bingung 44

Jawaban tidak sesuai

Jawaban tidak sesuai 33

Suara yang tidak

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)dapat dimengerti (erangan, teriakan) 22 Tidak merespons

Tidak merespons 11

Pergerakan

Pergerakan Mengikuti perintahMengikuti perintah 66 Melokalisasi nyeri

Melokalisasi nyeri 55

Menarik diri (

Menarik diri (withdrawwithdraw_{) dari rangsang nyeri) dari rangsang nyeri 44}

Fleksi

Fleksiabnormalabnormal_{anggota gerak terhadap rangsang nyerianggota gerak terhadap rangsang nyeri} 33 Ekstensi

Ekstensiabnormalabnormal_{anggota gerak terhadap rangsang nyerianggota gerak terhadap rangsang nyeri 22} Tidak merespons

Tidak merespons 11

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3--1515

•

• Skor Skor 1313 –  – 1515 = ringan= ringan •

• Skor Skor 99 –  – 1212 = sedang= sedang •

Glasgow Coma

Glasgow Coma Scale Anak Scale Anak 

> usia 2 tahun

> usia 2 tahun < usia 2 tahun< usia 2 tahun skorskor

Mata

Mata _{Terbuka spontanTerbuka spontan Terbuka spontanTerbuka spontan 44}

Terbuka terhadap suara

Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggilTerbuka saat dipanggil 33

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeriTerbuka terhadap rangsang nyeri 22

Tidak merespons

Tidak merespons Tidak meresponsTidak merespons 11

Verbal

Verbal Orientasi baik Orientasi baik  BercelotehBerceloteh 55

Disorientasi / bingung

Disorientasi / bingung Menangis, gelisahMenangis, gelisah 44 Jawaban tidak sesuai

Jawaban tidak sesuai _{Menangis terhadap rangsang nyeriMenangis terhadap rangsang nyeri} 33

Suara yang tidak dapat dimengerti Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

(erangan, teriakan)

Merintih, mengerang

Merintih, mengerang 22

Tidak merespons

Tidak merespons Tidak meresponsTidak merespons 11 Pergerakan

Pergerakan Mengikuti perintahMengikuti perintah Pergerakan normalPergerakan normal 66

Melokalisasi nyeri

Melokalisasi nyeri Menarik diri (Menarik diri (withdrawwithdraw_{) terhadap sentuhan) terhadap sentuhan} 55

Menarik diri (

Menarik diri (withdrawwithdraw_{) dari rangsang) dari rangsang} nyeri

nyeri

Menarik diri (

Menarik diri (withdrawwithdraw_{) dari rangsang) dari rangsang} nyeri

nyeri

4 4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri rangsang nyeri

3 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri rangsang nyeri

2 2

Tidak merespons

Tidak merespons Tidak meresponsTidak merespons 11

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3--1515

•

• Skor Skor 1313 –  – 1515 = ringan= ringan •

• Skor Skor 99 –  – 1212 = sedang= sedang •

• Skor Skor 33 –  – 99 = berat= berat

6.

6.ASESMEN ASESMEN STSTAATUS TUS NUTRISINUTRISI66

•

•

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria

 M  M alnutrition Universal Screening Tool alnutrition Universal Screening Tool  (MUST)

(MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi

, yang betujuan untuk mengidentifikasi

dan menatalaksanadan menatalaksana

 _pas

 _pasien

_ien

_{dewasa yang}

_{dewasa yang}

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

•

a)

a) Langkah 1:Langkah 1:

hitung Indeks Massa Tubuh (IMT)

hitung Indeks Massa Tubuh (IMT)

 pasien d

 pas

ien denga

engan men

n menggun

ggunakan

akan kur

kurva di

va di

 baw

Pengukuran alternatif:

Pengukuran alternatif:

i.

i.

JiJi

_{ka tinggi}

_{ka tinggi}

 _badan

 _bada

_{n tid}

_tidak

_{ak dapa}

_dapat

_{t diu}

_diukur

_kur,

_{, guna}

_gunakan

_{kan peng}

_pengukur

_ukuran

_{an panj}

_panjang

_{ang len}

_leng

_g

anan

 baw

 bawah (ul

ah (ulna) un

na) untuk mem

tuk memper

perkir

kiraka

akan

n

tinggi badan

tinggi badan

dengan

dengan

menggunakan tabel

menggunakan tabel

di bawah ini di bawah ini

.

.

ii.

ii.

Untuk Untuk 

_{memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan}

_{memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan}

atas (LLA).

atas (LLA).

−

−

Lengan bawah sisi kiri

Lengan bawah sisi kiri

 pas

 pasien

ien har

harus d

us dite

itekuk

kuk 90

90

o o

terhadap siku, dengan

terhadap siku, dengan

lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang

lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang

 bahu

 bahu (ak

(akrom

romion)

ion) deng

dengan s

an siku

iku (ol

(olekra

ekranon)

non). T

. Tanda

andai t

i titi

itik t

k tenga

engahnya

hnya..

−

−

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar 

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar 

lengan

lengan

atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu

atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu

menempel terlalu ketat

−

−

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m

2 2

−

−

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m

2 2

b)

b) LangkahLangkah 2:2:

_{nilai persentase kehilangan}

_{nilai persentase kehilangan}

 bera berat t badabadann

_{yang tak} 

_{yang tak} 

direncanakandirencanakan

menggunakan tabel di bawah ini

c)

c) Langkah 3:Langkah 3:

nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan

nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan

 ber

 berikan ikan skoskor r 

_{(rentang antara 0}

_{(rentang antara 0}

_--

₂₎

₂₎

.

.

Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

 peny

 penyakit aku

akit akut dan sangat sed

t dan sangat sediki

ikit /

t / tid

tidak terda

ak terdapat asup

pat asupan makana

an makanan >

n > 5 hari, dibe

5 hari, diberik

rikan

an

skor 2.

skor 2. d)

d) Langkah 4:Langkah 4:

tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3

tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3

untuk menilaiuntuk menilai

adanya

adanya

risiko malnutrisi.risiko malnutrisi.

i.

i.

Skor 0Skor 0 _{= r = r} isiko rendahisiko rendah

ii.

ii.

Skor Skor ₁₁

_{= risiko sedang}

_{= risiko sedang}

iii.

iii.

Skor Skor ≥≥₂₂

_{= risiko tinggi}

_{= risiko tinggi}

e)

e) LaLann_{gkah 5:gkah 5:}

_gunakan

_gunakan

 _pand

 _{panduan tata}

_{uan tatalaks}

_{laksana untuk mer}

_{ana untuk merenca}

_encanaka

_{nakan strat}

_{n strategi kepe}

_{egi keperaw}

_rawata

_atan

_n

 ber

 berikut ikut iniini..

i.

i.

Risiko rendahRisiko rendah

−

−

Perawatan rutin: ulangi skrining

Perawatan rutin: ulangi skrining

 pad

 pada

a pas

pasien

ien di

di rum

rumah

ah sak

sakit

it (ti

(tiap

ap

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum

dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

ii.

ii.

Risiko sedangRisiko sedang

−

−

ObservasiObservasi::

o

o

Catat asupan makanan selama 3 hari

Catat asupan makanan selama 3 hari

o

o

Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit

Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit

((tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat

tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat

umum (tiap 2

umum (tiap 2

--

3 bulan).

3 bulan).

o

o

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

 peni

 peningka

ngkatan

tan asu

asupan

pan nut

nutris

risi,

i, pant

pantau

au dan

dan kaji

kaji ulan

ulang

g pro

progra

gram

m

 pe

 pembe

mberia

rian n

n nutr

utrisi

isi sec

secara

ara ter

teratu

aturr..

iii.

iii.

Risiko tinggiRisiko tinggi

−

−

TataTatalaksana:laksana:

o

o

Rujuk ke ahli gizi

Rujuk ke ahli gizi

o

o

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o

o

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien

di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap

di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap

 bul

•

•

Untuk semua kategori:

Untuk semua kategori:

a)

a)

AtasiAtasi

 _peny

 _penyaki

_{akit ya}

_{t yang m}

_{ng menda}

_endasar

_{sari da}

_{i dan be}

_{n berik}

_{rikan s}

_{an saran}

_{aran dala}

_{dalam pe}

_{m pemil}

_miliha

_{ihan je}

_{n jenis}

_{nis maka}

_makanan

_nan

 b)

 b)

Catat kategori risiko malnutrisi

Catat kategori risiko malnutrisi

c)

c)

Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH 7. ASESMEN RISIKO JATUH77

•

•

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubung

Intrinsik (berhubungan dengan kondisian dengan kondisi

 pasi  pasien)en)

Ekstrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan

lingkungan) lingkungan)

Dapat diperkirakan

Dapat diperkirakan •• Riwayat jatuh sebelumnyaRiwayat jatuh sebelumnya •

• InkontinensiaInkontinensia •

• Gangguan Gangguan kognitif/psikologkognitif/psikologisis •

• Gangguan Gangguan keseimbangan/keseimbangan/mobilitasmobilitas •

• Usia > 65 tahunUsia > 65 tahun •

• OsteoporosisOsteoporosis •

• Status kesehatan yang buruk Status kesehatan yang buruk 

•

• LantaiLantai basa basah/silh/silau, ruang beranau, ruang berantakatakan,n,  penc

 pencahayahayaan aan kurakurang, ng, kabekabell longgar/lepas

longgar/lepas

•

• Alas kaki tidak pasAlas kaki tidak pas •

• Dudukan toilet yang rendahDudukan toilet yang rendah •

• Kursi atau tempat tidur berodaKursi atau tempat tidur beroda •

• Rawat inap berkepanjanganRawat inap berkepanjangan •

• Peralatan yang tidak amanPeralatan yang tidak aman •

• Peralatan rusak Peralatan rusak  •

• Tempat tidur ditinggalkan dalamTempat tidur ditinggalkan dalam

 posi

 posisisitinggitinggi

Tidak dapat diperkirakan

Tidak dapat diperkirakan •• KejangKejang •

• Aritmia jantungAritmia jantung •

• Stroke Stroke atau atau Serangan Serangan Iskemik Iskemik  Sementara (

Sementara (Transient Transient IschaemicIschaemic  Attac

 Attack k _--TIA)TIA)

•

• PingsanPingsan •

• ‘‘Serangan jatuh’ (Serangan jatuh’ ( Dro Drop At p At t t ack ack ))

•

• Reaksi individu terhadap obatReaksi individu terhadap obat--obatanobatan

•

•

Etiologi jatuh:

Etiologi jatuh:

a)

a)

Ketidaksengajaaan: 31%

Ketidaksengajaaan: 31%

 b)

 b)

GangguanGangguan

gaya berjalan / keseimbangan: 17%

gaya berjalan / keseimbangan: 17%

c)

c)

Vertigo: 13%

Vertigo: 13%

d)

d)

Serangan jatuh (

Serangan jatuh (

drop attack 

drop attack 

): 10%

): 10%

e)

e)

Gangguan kognitif: 4%

Gangguan kognitif: 4%

f)

f)

Hipotensi postural: 3%

Hipotensi postural: 3%

g)

g)

Gangguan visus: 3%

Gangguan visus: 3%

h)

•

•

Asesmen risiko jatuh menggunakan

Asesmen risiko jatuh menggunakan

 Mo Morse rse FaFall ll ScaScalele((SkalaSkala

Jatuh Morse) sebagai berikut.

Jatuh Morse) sebagai berikut.

faktor

faktor risiko risiko skala skala poinpoin skorskor

pasien pasien riwayat jatuh riwayat jatuh ya ya 2525 tidak 0 tidak 0 diagnosis sekunder (

diagnosis sekunder (≥≥ _{2 diagnosis2 diagnosis} medis) medis) ya 15 ya 15 tidak 0 tidak 0 alat bantu

alat bantu Berpegangan pada Berpegangan pada perabot perabot 3030 tongkat/alat

tongkat/alat penopang penopang 1515 tidak

tidak ada/kursi ada/kursi roda/perawat/tirah roda/perawat/tirah baring baring 00 terpasang infus

terpasang infus ya ya 2020

tidak 0

tidak 0

gaya berjalan

gaya berjalan terganggu terganggu 2020

lemah 10

lemah 10

normal/tirah

normal/tirah baring/imobibaring/imobilisasi lisasi 00 status mental

status mental sering lupa sering lupa akan akan keterbatasan keterbatasan yang yang dimiliki dimiliki 1515 sadar

sadar akan akan kemampuan kemampuan diri diri sendiri sendiri 00 Total Total

Kategori:

Kategori:

Risiko

Risiko

_tinggi

_tinggi

== ≥≥4545

Risiko sedang

Risiko sedang

= = 2525

 _– 

 _– 

₄₄₄₄ Risiko

Risikorendahrendah = = 00

_--

₂₄₂₄

•

•

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer 

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer 

ke unit lain,

ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

•

• Untuk Untuk 

mengubah kategori dari risiko

mengubah kategori dari risiko

tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2

tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2

kali pemeriksaan berturut

kali pemeriksaan berturut

--

turut.turut. •

•

Pencegahan risiko jatuh:

Pencegahan risiko jatuh:

a)

a)

Tindakan pencegahan umumTindakan pencegahan umum

((

untuk semua kategori)

untuk semua kategori)

::

i.

i.

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii.

ii.

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua si

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua si

si pegangan tempat tidur 

si pegangan tempat tidur 

tepasang dengan baik 

tepasang dengan baik 

iii.

iii.

Ruangan rapi

Ruangan rapi

iv.

iv.

BendaBenda

_--

 _bend

 _benda

_{a pri}

_pribadi

_{badi bera}

_berada

_{da dala}

_dalam

_{m jan}

_jangkau

_gkauan

_{an (te}

_(telep

_lepon

_{on geng}

_genggam

_gam,

_{, tom}

_tombol

_bol

 pang

v.

v.

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

vi.

vi.

Alat bantu berada dalam jangkauan

Alat bantu berada dalam jangkauan

(tongkat, alat penopang)

(tongkat, alat penopang)

vii.

vii.

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan

 ber

 berfung

fungsi)

si)

viii.

viii.

Pantau efek obatPantau efek obat

_--

obatanobatan

ix.

ix.

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

x.

x.

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

 b)

 b)

Kategori risi

Kategori risi

ko tinggi:

ko tinggi:

lakukanlakukan_{tindakan pencegahan umumtindakan pencegahan umum}dan haldan hal

_--

hal berikut ini.hal berikut ini.

i.

i.

Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

ii.

ii.

Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan

Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan

tangan pasien

tangan pasien

iii.

iii.

Sandal antiSandal anti

_--

licinlicin

iv.

iv.

Tawarkan bantuan keTawarkan bantuan kekamar kamar 

_{mandi / penggunaan pispot}

_{mandi / penggunaan pispot}

v.

v.

Kunjungi dan amati

Kunjungi dan amati

 pas

 pasien

ien set

setiap

iap 2 ja

2 jam

m

oleh petugas medis

oleh petugas medis

vi.

vi.

 Nil Nilai kai kebutebutuhan uhan akanakan::

•

•

Fisioterapi dan terapi okupasi

Fisioterapi dan terapi okupasi

•

•

Alarm tempat tidur 

Alarm tempat tidur 

•

•

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (

nurse stationnurse station

))

8. ASESMEN NYERI 8. ASESMEN NYERI

•

• Perawat atau doktPerawat atau dokter er 

melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang

melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang

datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.

datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.

88 •

•

Asesmen nyeri dapat menggunakan

Asesmen nyeri dapat menggunakan

 Nume Numeric ric RatRating ing ScalScalee

a)

a)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang

dapat

dapat

menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

 b)

 b)

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

dilambangkan dengan angka antara 0

dilambangkan dengan angka antara 0

 – 

 – 

10.10.

i.

i.

0 = tidak nyeri

0 = tidak nyeri

ii.

ii.

11 – 

 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu

3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu

aktivitas sehariaktivitas sehari

_--

_hari)

_hari)

iii.

iv.

iv.

77

 _– 

 _{– 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari}

_{10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari}

_--

_hari)

_hari)

99

c)

c)

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,

gunakan asesmen

gunakan asesmen

WWonon_{g Baker FACESg Baker FACES} Pa Pain in ScaScalele

_{(gambar wajah tersenyum}

_{(gambar wajah tersenyum}

 _– 

 _– 

cemberut

cemberut

 _– 

 _{– menangis)}

_menangis)

•

•

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada

 pas

 pasien

ien

•

•

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

a)

a)

lokasi nyeri

lokasi nyeri

 b)

 b)

kualitas dan atau pola penjalaran / penyeba

kualitas dan atau pola penjalaran / penyeba

ranran

c)

c)

onset, durasi, dan faktor pemicu

onset, durasi, dan faktor pemicu

d)

d)

riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

e)

e)

efek nyeri terhadap aktivitas sehari

efek nyeri terhadap aktivitas sehari--

harihari

f)

f)

obatobat

_--

_{obatan yang dikonsumsi pasien}

_{obatan yang dikonsumsi pasien}

1010

•

•

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen da

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen da

nn

 pena

 penangan

nganan

an nyer

nyeri

i dil

dilakuk

akukan

an saat

saat pasi

pasien

en menu

menunjuk

njukkan

kan res

respon

pon ber

berupa

upa eks

ekspres

presi

i tub

tubuh

uh ata

atau

u

verbal akan rasa nyeri.

verbal akan rasa nyeri.

•

•

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan

menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

a)

a)

Lakukan asesmLakukan asesm

_{en nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik} 

_{en nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik} 

 pa

 pada

da pa

pasie

sien

n

 b)

 b)

Dilakukan pada:

Dilakukan pada:

 pas

 pasien yang menge

ien yang mengeluh nyer

luh nyeri,

i,

1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap

1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap

empat jam (pada pasie

empat jam (pada pasie

n yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur 

n yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur 

menyakitkan, sebelum

menyakitkan, sebelum

transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

c)

c)

Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5

Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5

menit setelah pemberian nitrat atau obat

menit setelah pemberian nitrat atau obat

--

obat intravenaobat intravena

d)

d)

Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30

Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30

menitmenit

 _– 

 _– 

_{1 jam setelah}

_{1 jam setelah}

 pem

 pemberi

berian o

an obat

bat nyer

nyeri.

i.

•

•

T

Tatalaksana

atalaksana nyeri:

nyeri:

a)

a)

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter 

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter 

 b)

 b)

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang

sadar / bangun

sadar / bangun

1010

c)

c)

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensita

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensita

s nyeri

s nyeri

≥≥

_4.

_4.

_{Asesmen dilakukan tiap 1 jam}

_{Asesmen dilakukan tiap 1 jam}

setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri

setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri

≤≤33.

.

8 8

d)

d)

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri

e)

e)

 Nil

 Nilai u

ai ulang

lang efek

efektif

tifita

itas p

s pengo

engobata

batan

n

f)

f)

TTatalaksana noatalaksana nonn

_{--farmakologi:}

_farmakologi:

i.

i.

BerikanBerikanhehe

_{at / cold pack} 

_{at / cold pack} 

ii.

ii.

Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii.

iii.

Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola

Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola

teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

iv.

iv.

Distraksi / pengalih perhatian

Distraksi / pengalih perhatian

1010

•

• Berikan edukasiBerikan edukasi

kepada pasien dan keluarga mengenai:

kepada pasien dan keluarga mengenai:

a)

a)

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

 b)

 b)

Menenangkan ketakutan pasien

Menenangkan ketakutan pasien

c)

c)

T

Tatalaksana ny

atalaksana nyeri

eri

d)

d)

Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa

Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa

nyeri tersebut bertambah parah

nyeri tersebut bertambah parah

9

9..ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKITASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

•

•

Merupakan asesmen yang mendasar 

Merupakan asesmen yang mendasar 

dan penting dalam langkah perawatan pasien.

dan penting dalam langkah perawatan pasien.

•

•

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen

awal.awal. •

•

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perke

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perke

mbangan

mbangan

 pasi

 pasien,

en, meny

menyorot

orot mas

masalah

alah

--

masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi

masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi

ke

ke _{per perawaawatantan..}

•