Podosit dan Penyakit Ginjal Diabetes
Ria Bandiara, M. Rachmat Soelaeman
Divisi Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unpad/RS Hasan Sadikin Bandung
Jl. Pasteur No. 38 Bandung 40161 Indonesia
Abstrak
Penyakit ginjal diabetes (PGD) merupakan salah satu komplikasi serius dari diabetes dan penyebab paling sering penyakit gagal ginjal tahap akhir, terjadi pada 15-25% penderita diabetes tipe 1 dan 30-40% penderita diabetes tipe 2. PGD ditandai dengan perubahan yang spesifik baik morfologi dan fungsional ginjal. Gambaran awal perubahan ginjal akibat diabetes adalah hiperfiltrasi glomerulus, hipertrofi glomerulus dan ginjal, peningkatan ekskresi albumin urin, peningkatan penebalan membran basal dan ekspansi mesangial dengan akumulasi protein matriks ekstraseluler seperti kolagen, fibronektin dan laminin. PGD tahap lanjut ditandai dengan proteinuria, penurunan fungsi ginjal, penurunan klirens kreatinin, glomerulosklerosis dan fibrosis interstisial. Injuri podosit berperan penting dalam pengembangan PGD. Telaah pustaka ini akan mengemukakan mekanisme injuri podosit pada diabetes dan terkait dengan perubahan fungsi barier filtrasi glomerulus, antara lain pengaruh hiperglikemia pada podosit termasuk interaksi sel, perlekatan membran basal glomerulus dan apoptosis podosit yang telah dijelaskan melalui penelitian sel kultur maupun in vivo. Podosit juga telah menjadi target kerja insulin dan hormon pertumbuhan dimana kedua hormon tersebut berperan bermakna di dalam perubahan homeostasis diabetes melitus. Pengertian mengenai seluler dan molekuler di dalam perubahan struktur dan fungsi podosit pada diabetes melitus diharapkan menjadi alat diagnostik dan strategi pengelolaan penyakit ginjal diabetes.
Podocyte and Diabetic Kidney Disease
Abstract
Diabetic kidney disease is one of the most serious complicationsof diabetes and the most common cause of end-stage renal failurein the Western world. At present, diabetic kidney disease affects 15-25% of type 1 diabetic patients and 30-40%of patients with type 2 diabetes. Diabetic kidney diseaseis characterized by specific renal morphological and functionalalterations. Features of early diabetic renal changes are glomerularhyperfiltration, glomerular and renal hypertrophy, increasedurinary albumin excretion (UAE), increased basement membranethickness (BMT), and mesangial expansion with the accumulationof extracellular matrix (ECM) proteins such as collagen, fibronectin,and laminin. Advanced diabetic kidney disease is characterizedby proteinuria, a decline in renal function, decreasing creatinineclearance (CrCl), glomerulosclerosis, and interstitial fibrosis. Podocyte injury plays a key role in the development of diabetic kidney disease. This literature review discusses recent advances in our understanding of mechanisms of podocyte injury in diabetes mellitus and the associated alterations in the function of the glomerular filtration barrier. The effects of hyperglycemia on critical podocyte parameters, including cell-cell interactions, attachment to the glomerular basement membrane, and podocyte apoptosis, have been determined in both cell culture and in-vivo models of diabetes mellitus. The podocyte has also been identified as a target of action for insulin and growth hormone, two hormones that have significant roles in the altered homeostasis of diabetes mellitus. Understanding the cellular and molecular basis for changes in podocyte structure and function in diabetes mellitus may lead to novel diagnostic tools and treatment strategies for diabetic kidney disease.
Keywords: diabetes mellitus, diabetic kidney disease, podocyte injury
Pendahuluan
Nefropati diabetik (ND) saat ini lebih dikenal dengan istilah Penyakit Ginjal Diabetes (PGD) merupakan komplikasi kronik mikrovaskuler diabetes yang paling umum terjadi dan berkembang di 15-25% pasien diabetes tipe 1 (DMT1) dan 30-40% pasien diabetes tipe 2 (DMT2).1 Hiperfiltrasi
glomerulus dan peningkatan ekskresi albumin urin (mikroalbuminuria) adalah manifestasi awal dari PGD. Secara histopatologi pada PGD glomerulus menjadi hipertrofi, penebalan membran basal glomerulus (MBG), dan perluasan
mesangial dengan akumulasi protrein matriks ekstraselular seperti kolagen, fibronektin, dan laminin.2 Dengan
berlangsungnya PGD, lebih banyak glomeruli dihancurkan, sebagai akibatnya, jumlah albumin yang diekskresikan ke dalam urin meningkat (makroalbuminuria), manifestasi PGD tahap lanjut diwujudkan sebagai glomerulosklerosis, interstisial fibrosis dan gagal ginjal tahap akhir.
Penyelidikan baru-baru ini, telah menghasilkan informasi baru yaitu podosit glomerulus sebagai pemain kunci dalam patogenesis PGD.3,4 Pada
awalnya injuri podosit dianggap proses akhir yang disebabkan proteinuri pada PGD. Namun, studi biopsi pada manusia telah memberikan bukti bahwa injuri podosit baik fungsional dan struktural sudah terjadi pada fase sangat awal dari PGD. Pada keadaan diabetes, digambarkan dengan adanya hiper-glikemi, non-enzymatically glycated protein, dan stres mekanik terkait dengan
hipertensi, menyebabkan downregulasi dari nefrin, yaitu protein penting pada slit diafragma (SD) yang bersifat anti apoptosis. Hilangnya nefrin menyebab-kan pendataran foot process (FP) dari podosit dan peningkatan proteinuria. Mediator utama supresi nefrin adalah
angiotensin II (ANG II), yang dapat
mengaktifkan jalur-jalur sitokin lain seperti transforming growth factor-β (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF). TGF-β1 menyebabkan peningkatan deposit matriks mesangial dan penebalan MBG dan dapat mempromosikan apoptosis atau pelepasan podosit. Sebagai hasilnya, MBG yang gundul melekat pada ruang Bowman, mengawali proses glomerulosklerosis. VEGF dihasilkan oleh dan bertindak atas podosit dengan cara otokrin untuk mengatur fungsi podosit, termasuk sintesis komponen MBG. Melalui pengaruhnya terhadap biologi podosit, hemodinamik glomerulus dan permeabilitas endotel kapiler, VEGF mungkin memainkan peran penting dalam terjadinya albuminuria pada diabetes.4 Dari
wawasan baru ini dapat dikembangkan suatu strategi yang efektif untuk pencegahan dan pengobatan PGD. Terapi yang utama, yaitu kontrol gula
darah dan penghambatan ANG II, adalah kunci untuk mencegah terjadinya injuri podosit secara dini dan pengembangan selanjutnya PGD.
Biologi Podosit dan Barier Filtrasi Glomerulus (BFG)
Podosit merupakan sel yang unik yaitu sel terminal yang berdiferensiasi tinggi di glomerulus ginjal. Sel podosit memanjang membentuk FP, merupakan struktur podosit utama. FP melekatkan diri ke MBG melalui protein adesi di permukaan sel seperti α3β1integrin dan
dystroglycan.5 FP podosit yang
berdekatan membentuk interdigiti dan dipisahkan oleh ruang yang sempit (30-40 nm) yang dijembatani oleh sebuah membran berpori yang disebut slit diafragma. Membran ini memiliki pori-pori yang bebas permeabel terhadap air dan zat terlarut dengan berat molekul kecil tetapi relatif impermeabel terhadap protein plasma.5 FP podosit,
MBG dan sel endotel yang berfenestrasi membentuk barier filtrasi glomerulus (BFG) seperti terlihat pada Gambar 1.6
Badan sel podosit berisi inti sel, retikulum endoplasma, mitokondria, dan badan Golgi, dan menonjol dari MBG ke ruang urin. Sitoskeleton FP, dikenal terutama terdiri atas filamen aktin dan protein terkait termasuk miosin, α-actinin-4, talin, dan vinculin, memainkan peran penting dalam perlekatan podosit ke MBG.7 SD terdiri
atas protein termasuk nefrin, podocin,
P-cadherin, mFAT 1, the nephrin homologue neph 1, dan protein intraseluler terkait
seperti CD2AP (CD-2-associated protein). Integritas struktural dan fungsional dari
BFG tergantung pada interaksi antara protein-protein tersebut.
Nefrin adalah protein trans-membran yang dikode oleh NPHS1, berlokasi di SD, terdiri atas 1.241 asam amino dengan berat molekul 185-200 kDa. Nefrin termasuk superfamili imunoglobulin, mempunyai 8 IgG-like
motifs ekstraseluler, sebuah fibronectin type III-like motif di proksimal dan
sebuah domain intraseluler untuk fosforilasi tirosin seperti terlihat pada Gambar 2.6 Nefrin berpartisipasi di
dalam adesi sel dengan sel atau antara sel dengan matriks. Nefrin merupakan komponen fungsional utama dari BFG di SD.
Peran Injuri Podosit dalam Perkembangan PGD
Bukti terbaru menunjukkan bahwa ketidaknormalan dalam struktur dan fungsi podosit terjadi pada awal perjalanan penyakit ginjal diabetes.4
Integritas fungsional podosit diperlukan untuk intact size dan charge barrier; mempertahankan bentuk kapiler; menetralkan tekanan intraglomerular; sintesis dan pemeliharaan MBG serta produksi dan sekresi VEGF yang dibutuhkan untuk integritas sel endotel glomerulus. Dapat disimpulkan bahwa injuri podosit akan mengubah fungsi podosit tersebut sehingga menghasilkan
nefropati. Kelainan podosit pada diabetes melitus dapat diklasifikasikan akibat dari penurunan jumlah podosit, atau pendataran/hilangnya FP.1
Penurunan jumlah podosit pada PGD
Podosit dianggap sebagai sel yang berdiferensiasi terakhir sehingga tidak dapat beregenerasi. Sebagai konsekuensi dari kehilangan podosit mengakibatkan perubahan permanen dalam barier filtrasi glomerulus. Penelitian telah mengungkapkan bahwa jumlah podosit per glomerulus berkurang baik pada pasien DMT1 dan DMT2, bahkan pada penderita yang baru diketahui menderita diabetes.8-10 Angka kepadatan
podosit per glomerulus berkurang pada pasien dengan mikroalbuminuria dan lebih jauh berkurang pada pasien dengan makroalbuminuria.11 Konsisten
dengan hilangnya podosit pada penderita diabetes, podosit dapat terdeteksi dalam urin pada 53% pasien diabetes tipe 2 dengan mikro-albuminuria dan 80% dengan makro-albuminuria, sementara pada pasien dengan normoalbuminuri dan subjek kontrol yang sehat tidak terdeteksi adanya podosit dalam urin. Pengobatan dengan penghambat ACE mengurangi jumlah podosit dalam urin.12
Gambar 1. Podosit dan Barier Filtrasi Glomerulus6
Podositopenia dapat memperburuk perkembangan proteinuria karena MBG yang gundul dapat berhubungan langsung dengan kapsula Bowman membentuk synechiae, merupakan langkah awal dalam perkembangan glomerulosklerosis. Perubahan morfologi podosit juga menimbulkan proteinuria. Dengan FP menjadi melebar, berkurangnya panjang SD dapat menghambat proses filtrasi dan menurunkan laju filtrasi glomerulus.5
Untuk mendeteksi lebih dini terjadinya kelainan fungsi podosit, beberapa studi baru-baru ini telah difokuskan pada ekspresi protein spesifik di podosit pada pasien diabetes.
Penelitian yang dilakukan pada diabetes tipe 1, ekskresi nefrin dalam
urin (nefrinuria), dideteksi dengan analisis Western Blot, terdapat pada 30% pasien dengan normoalbuminuria, 17% pada pasien diabetes dengan mikroalbuminuria, dan 28% pada makroalbuminuria, sedangkan pada subyek non diabetes tidak didapatkan nefrinuria, mendukung bahwa peningkatan nefrin dalam urin terjadi bersamaan dengan adanya injuri podosit yang dini, bahkan sebelum timbulnya mikroalbuminuria.13
Beberapa studi telah mengevaluasi mRNA dan ekspresi protein nefrin pada diabetes tipe 2. Secara umum, produksi protein nefrin mengalami downregulasi pada penderita diabetes dibandingkan dengan non diabetes, dan penurunan nefrin berkorelasi dengan meluasnya pelebaran FP.14,15
Gambar 2. Karakteristik dan Interaksi Nefrin6
Hiperglikemia menyebabkan kenaikan reactive oxygen species (ROS) di dalam apoptosis podosit dan deplesi podosit secara in vitro dan in vivo, dan apoptosis podosit/ deplesi podosit merupakan mekanisme awal dari PGD.16
Stres oksidatif adalah inisiator disfungsi sel pada komplikasi diabetes, dan peningkatan pembentukan ROS dapat menimbulkan disfungsi podosit.
Di samping peran ROS, beberapa penelitian baru-baru ini memberikan
petunjuk adanya mekanisme molekuler lainnya yang berperan di dalam apoptosis podosit pada diabetes melitus. Secara umum telah diketahui bahwa diabetes melitus ditandai dengan peningkatan aktivitas angiotensin II (ANG II) di ginjal. Yoo dkk menyelidiki mekanisme yang bertanggung jawab atas produksi ANG II yang diinduksi oleh glukosa di podosit. mRNA dan protein angiotensinogen (AGT) serta reseptor angiotensin II tipe I (AT1R) secara signifikan meningkat, sedangkan kadar aktivitas renin dan ekspresi
angiotensin-converting enzyme (ACE) tetap
tidak berubah, baik dalam kultur sel model podosit dalam lingkungan hiperglikemik dan model in vivo diabetes melitus. Hasil ini menunjukkan bahwa peningkatan pembentukan ANG II di podosit yang terpapar lingkungan hiperglikemia terutama disebabkan oleh peningkatan AGT yang berfungsi sebagai substrat untuk ANG II, seiring dengan peningkatan ekspresi AT1R menghasilkan efek sinergi untuk meningkatkan aktifitas ANG II di podosit.17 Podosit mengekspresikan
reseptor AT1 dan mungkin AT2 setelah
terjadi injuri dan karena itu dapat merespons rangsangan ANG II. Percobaan pada tikus transgenik dengan ekspresi berlebih reseptor AT1 pada
podosit menunjukkan pseudocysts di podosit, diikuti dengan hilangnya FP dan pelepasan dari podosit lokal, perkembangan berikutnya menjadi focal
segmental glomerulosclerosis.18
Proses pendataran/hilangnya FP podosit pada diabetes melitus
Mekanisme lain kehilangan podosit pada diabetes selain karena terjadi apoptosis, berhubungan dengan terlepasnya podosit dari MBG. Hal ini tidak menghilangkan peran apoptosis, karena sel-sel awalnya mungkin terlepas kemudian mengalami apoptosis karena adanya gangguan kemampuan interaksi antara matrik-matriks sel. Sel-sel yang terlepas dapat dijumpai dalam urin sebagai podosit.19 Podosituria menjadi
lebih berat dengan adanya progresi dari normoalbuminuria ke mikroalbuminuria dan overt proteinuria. Pendataran FP dapat merupakan akibat dari gangguan SD, perubahan pada MBG atau perubahan dalam interaksi antara podosit-MBG, perubahan dalam dinamika sitoskeletal aktin, atau netralisasi muatan negatif di domain podosit apikal .
Hilangnya sel yang melekat ke MBG akibat dari downregulasi reseptor
α3β1 integrin, suatu kompleks adesi
utama yang melekatkan podosit ke MBG. Beberapa studitelah menunjukkan terdapat penurunan α3β1 integrin dalam podosit manusia dan tikus diabetes. Selanjutnya, media dengan kadar glukosa yang tinggi dalam kultur podosit manusia maupun hewan mengurangi ekspresi α3β1 integrin,
downregulasi ini mungkin diperantarai
Aktivasi p38 mitogen-activated protein kinase (MAPK) memainkan peran
penting dalam mempertahankan integritas sitoskeleton aktin sebagai respons terhadap stres dan rangsangan berbahaya. Jalur signaling p38MAPK mengatur aktivasi heat shock protein 25 (HSP25), HSP25 mengikat dan menstabilkan filamen aktin untuk mempertahankan bentuk sel. Penelitian yang dilakukan oleh Dai dkk menunjukkan di dalam kultur podosit, glukosa akan menyebabkan upregulasi fosforilasi p38MAPK dan HSP25, sehingga melindungi podosit dari perubahan sitoskeleton aktin yang diinduksi glukosa. Studi ini juga menunjukkan bahwa dalam model tikus yang diinduksi kimia menjadi diabetes melitus tipe 1, aktivasi awal p38MAPK di glomerulus dikaitkan dengan peningkatan fosforilasi HSP25, mempertahankan sitoskeleton aktin, dan normoalbuminuria. Sebaliknya, dalam perjalanan penyakit, regresi aktivasi jalur p38MAPK/HSP25 dikaitkan dengan perubahan dalam sitoskeleton aktin, pendataran podosit, dan proteinuria.20 Studi-studi ini
memberikan petunjuk adanya respons adaptif dari podosit terhadap hiperglikemia dan mengidentifikasi target potensial untuk intervensi farmakologi pengaruh hiperglikemi terhadap fungsi dan struktur podosit.
Podosit dan Signaling Insulin
Podosit mengekspresikan semua elemen kaskade signaling insulin juga transporter glukosa seperti GLUT-1 dan GLUT-4 dan mampu meningkatkan
ambilan glukosa bila dirangsang insulin. Penelitian yang dilakukan oleh Coward dkk menunjukkan bahwa podosit adalah sel yang sensitif terhadap insulin dan nefrin memainkan peran penting dalam respons podosit terhadap insulin. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa pengaruh insulin pada podosit melibatkan protein GLUT1 dan GLUT4 dan juga tergantung pada sitoskeleton aktin.21,22
Peran signaling insulin seperti halnya mekanisme molekuler resitensi insulin khususnya di podosit masih dalam penelitian. Salah satu kemungkinannya adalah inflamasi lokal terkait dengan resistensi insulin dapat menambah malfungsi podosit. Hal ini didukung oleh studi intervensi eksperimental yang menunjukkan bagaimana TZDs dapat memperbaiki progresi injuri podosit terkait dengan
puromucin aminonucleoside yaitu suatu
model untuk mengevaluasi injuri renal di tikus.21 Pada kenyataannya, TZDs
secara langsung mempengaruhi sekresi mediator proinlamasi oleh makrofag (macrophage colony stimulated factor, tumor
necrosis factor-a, interleukin- 6, PAI-1 and
interleukin-1b) dan memodulasi apoptosis podosit (menurunkan aktivasi caspase 3, restorasi p27 dan Bcl-xl), sehingga peran potensial TZDs sebagai strategi terapi untuk penyakit yang terkait podosit dapat dibenarkan.
Gambar 3. Mekanisme Injuri Podosit pada Diabetes Melitus22
Di antara beberapa mekanisme potensial untuk terjadinya resistensi insulin di podosit adalah ketidakmampuan respons podosit terhadap insulin akibat dari adanya peningkatan fosforilasi c-jun N terminal kinase (JNK), yang merupakan mediator inflamasi, apoptosis dan resistensi insulin. Aktivasi JNK mengakibatkan meningkatnya kerentanan terhadap
kematian sel melalui ketidakmampuan fosforilasi AKT.23
Nefrin dapat mencegah hilangnya protein dengan cara mempertahankan SD diantara podosit FP yang berdekatan, berperan sebagai signal molekul dan mengatur sitoskeleton aktin di podosit melalui protein adaptor Nck, yang mempengaruhi lalu lintas reseptor dan transporter glukosa di membran sel.
Nefrin penting untuk translokasi GLUT-4 ke membran plasma di podosit. Coward dkk menyimpulkan bahwa nefrin diperlukan untuk penyatuan GLUT1 dan GLUT4 dengan membran plasma podosit dan COOH-terminus dari nefrin berinteraksi secara fisik dengan VAMP2 (vesicle-associated
membrane protein, synpatobrevin) , terlibat
dalam docking of insulin-responsive
GLUT4 vesicles. Respons podosit terhadap insulin memungkinkan sel untuk menjalani remodeling struktural yang diperlukan untuk menahan peningkatan glukosa postprandial dalam aliran darah glomerulus dan mekanisme ini tidak terjadi pada PGD, mengakibatkan kerusakan barier filtrasi.21 Penelitian sebelumnya telah
menunjukkan bahwa terjadi penurunan nefrin seiring dengan berkembangnya albuminuria pada PGD, dan Doublier dkk menunjukkan adanya penurunan ekspresi nefrin pada fase awal PGD.24
Perlu digarisbawahi betapa pentingnya menghubungkan nefrin dengan aksi insulin di podosit.1,21
Simpulan
Meskipun patofisiologi sel mesangial telah lama dianggap sebagai faktor utama dalam terjadinya glomerulosklerosis pada diabetes tipe 1 atau tipe 2, bukti terbaru menunjukkan bahwa podosit juga memainkan peran penting pada awal perubahan struktural dan fungsional penyakit ginjal diabetes. Di satu sisi, kelainan pada podosit merupakan akibat patogenik progresi PGD, akibat pengaruh buruk hiperglikemia, AGE, ANG II, ROS,
TGF-β, dan regangan mekanis. Di sisi lain, podosit adalah penyebab terjadinya PGD; dengan berkurangnya ekspresi nefrin di podosit dapat mengakibatkan pelebaran dan hilangnya FP, sementara peningkatan produksi VEGF dapat memperberat penebalan MBG dan proteinuria menyebabkan atrofi tubulus dan fibrosis interstisial. Banyak kejadian di podosit diperantarai oleh ANG II, dimana terjadi peningkatan kadar ANG II secara lokal di ginjal pada penyakit ginjal diabetes. ANG II menekan ekspresi nefrin dan menginduksi ekspresi reseptor tipe 2 TGF-β di podosit, selanjutnya akan mengintensifkan efek parakrin TGF-β yang berasal dari endotelium mesangium atau glomerular. Peningkatan aktivitas TGF-β di podosit dapat menyebabkan apoptosis dan/atau pelepasan podosit sehingga terjadi podositopenia dan progresivitas glomerulosklerosis. Aktivitas yang berlebihan dari VEGF dapat meningkatkan stres hemodinamik glomerular, mengubah komponen MBG, dan menekan ekspresi nefrin; semua peristiwa ini mengakibatkan terjadinya proteinuria.
Daftar Pustaka
1. Reddy GR, Kotlyarevska K, Ransom RF, Menon RK. The podocyte and diabetes mellitus: is the podocyte the key to the origin of diabetic nephropathy? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008;17:32-6. 2. Schrijvers BF, De Vriese AS, Flyvbjerg A.
From hyperglycemia to diabetic kidney
disease: the role of metabolic,
growth factors/cytokines. Endocr Rev. 2004;25:971-1010.
3. Shankland SJ. The podocyte's response to injury: role in proteinuria and glomerulosclerosis. Kidney Int. 2006; 69:2131-47.
4. Wolf G, Chen S, Ziyadeh FN. From the periphery of the glomerular capillary wall toward the center of disease: podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy. Diabetes 2005;54:1626-34. 5. Pavenstadt H, Kriz W, Kretzler M. Cell
biology of the glomerular podocyte. Physiol Rev. 2003;83:253–307.
6. Patrakka J, Tryggvason K. Nephrin – a unique structural and signaling protein of the kidney filter. Mol Med. 2007; 13(9):396-403.
7. Pavenstadt H. Roles of the podocyte in glomerular function. Am J Physiol Renal Physiol. 2002;278:F173-9.
8. Pagtalunan ME, Miller PL, Jumping-Eagle S, Nelson RG, Myers BD, Rennke HG et al. Podocyte loss and progressive glomerular injury in type II diabetes. J Clin Invest. 1997; 99:342–8.
9. Steffes MW, Shcmidt D, McCrery R, Basgen JM. Glomerular cell number in normal subject and in type 1 diabetic patients. Kidney Int. 2001;59:2104-13. 10. White KE, Bilous RW, Marshall SM.
Podocyte number in normotensinve type 1 diabetic patients with albuminuria. Diabetes 2002;51:3083-9.
11. Vestra MD, Masiero A, Roiter AM, Saller A, Crepaldi G, Fioretto P. Is podocyte injury relevant in diabetic nephropathy? Studies in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2003;52:1031–5.
12. Nakamura T, Ushiyama C, Suzuki S, Hara M, Shimada N, Ebihara I et al. Urinary excretion of podocytes in patients with diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1379 – 83.
13. Patari A, Forsblom C, Havana M, Taipale H, Groop PH, Holthofer H. Nephrinuria in diabetic nephropathy of type 1 diabetes. Diabetes 2003;52:2969– 74.
14. Benigni A, Gagliardini E, Tomasoni S, Abbate M, Ruggenenti P, Kalluri R et al. Selective impairment of gene expression and assembly of nephrin in human diabetic nephropathy. Kidney Int 2004; 65:2193–200.
15. Langham RG, Kelly DJ, Cox AJ, Thomson NM, Holthofer H, Zaoui P et al. Proteinuria and the expression of the
podocyte slit diaphragm protein,
nephrin, in diabetic nephropathy: effects of angiotensin converting enzyme inhibition. Diabetologia 2002;45:1572–6. 16. Susztak K, Raff AC, Schiffer M, Bottinger
EP. Glucose-induced reactive oxygen species cause apoptosis of podocytes and podocyte depletion at the onset of diabetic nephropathy. Diabetes 2006; 55:225-33.
17. Yoo TH, Li JJ, Kim JJ, Jung DS, Kwak Sj, Ryu DR et al. Activation of the renin-angiotensin system within podocytes in diabetes. Kidney Int. 2007; 71:1019-27. 18. Hoffmann S, Podlich D, Hahnel B, Kriz
W, Gretz N. Angiotensin II type 1 receptor overexpression in podocytes induces glomerulosclerosis in transgenic rats. J Am Soc Nephrol 2004;15:1475–87. 19. Vogelmann SU, Nelson WJ, Myers BD,
Lemley KV. Urinary excretion of viable podocytes in health and renal disease. Am J Physiol Renal Physiol. 2003; 285:F40–8.
20. Dai T, Natarajan R, Nast CC, et al. Glucose and diabetes: effects on podocyte and glomerular p38MAPK, heat shock protein 25, and actin cytoskeleton. Kidney Int. 2006;69:806-14. 21. Coward RJ, Welsh GI, Koziell A, Hussain S, Lennon R, Ni L et al. Nephrin is critical
for the action of insulin on human glomerular podocytes. Diabetes 2007; 56:1127-35.
22. Durvasula RV, Shankland SJ. Activation of a local renin-angiotensin system in podocytes by glucose. Am J Physiol Renal Physiol. 2008; 294:F830-39.
23. Tejada T, Catanuto P, Ijaz A, Santos JV, Xia X, Sanchez P, et al. Failure to phosphorylate AKT in podocytes from mice with early diabetic nephropathy promotes cell death. Kidney Int. 2008; 73:1385-93.
24. Doublier S, Salvidio G, Lupia E, Ruotsalainen V, Verzola D, Deferrari G. Nephrin expression is reduced in human diabetic nephropathy: evidence for a distinct role for glycated albumin and angiotensin II. 2003;52:1023-30.
