No Kode Form Judul Form Jumlah
1 SFG 1-1 PENAPISAN LINGKUNGAN : Screening Untuk Lokasi Proyek 1
2 SFG 1-2 PENAPISAN LINGKUNGAN : Identifikasi Rencana Kegiatan 1
3 SFG 1-3 PENAPISAN LINGKUNGAN : Screening Untuk Jenis Rencana Kegiatan 1
4 SFG 2 PENILAIAN TERHADAP PENAPISAN SOSIAL 1
5 SFG 3 POTENSI DAMPAK NEGATIF DAN PENANGGULANGAN DAMPAK / MITIGASI 1
6 SFG 4 MEKANISME PENANGANAN ADUAN/KELUHAN 1
7 SFG 5-1 PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF 1
8 SFG 5-2 PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF 1
9 SFG 6 PEMANTAUAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN 1
10 LARAP 1 LARAP Sederhana (1) 1
11 LARAP 2 LARAP Sederhana (2) 1
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
LANGKAH 1 : Screening Untuk Lokasi Proyek
Ya/Tidak Akan berdampak penting? Jelaskan ringkas* Ya/Tidak - Mengapa?*
1 3 4 5
Lengkapi dengan foto 1 2 a. b. c. d. e. f. g. h. Form. SFG 1-1 2
FORM SAFEGUARD 1
PENAPISAN LINGKUNGAN
No. Apakah Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan:
Hasil Review (Diisi CMC/RMAC berdasarkan
ESMF)
Akan mengubah tata guna lahan yang ada?
Akan mengubah kapasitas lingkungan alami?
Lahan basah
Daerah pesisir
Area pegunungan dan hutan
Kawasan lindung alam dan taman nasional
Hutan lindung
Taman Nasional
Kawasan dilindungi peraturan perundangan
Daerah : kualitas lingkungan > batas ambang
Daerah berpopulasi padat
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
LANGKAH 2 : Identifikasi Rencana Kegiatan
1 3 4 5
a
b Pembangunan/Rehabilitasi Broncaptering
KA ANDAL, ANDAL,
RKL - RPL
c atau
d Pembangunan/Rehabilitasi/ optimalisasi/uprating IPA
UKL - UPL
e atau f
SPPL
g h , Form. SFG 1-2No. Rencana Kegiatan Yang Diusulkan
FORM SAFEGUARD 1 PENAPISAN LINGKUNGAN
Satuan
Hasil Review - Rekomendasi Dokumen LH berdasarkan
Permen LHK 38/2019 & Permen LHK 25/2018
Pemasangan Pipa Jaringan Distribusi Utama
Pemasangan Pipa Syphon (penyeberangan sungai / rel kereta api)
Volume
2
Pembangunan/Rehabilitasi Intake & pompa air baku
Pembangunan Sumur Bor & pompa submersible/pompa air baku
Pembangunan Reservoir/ Raw Water Tank/ Ground Tank/ Bak Penampung Sementara/Bak Pelepas Tekan
Pemasangan Pompa Booster/Pompa Distribusi/ Pompa Transmisi & rumah pompa
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
LANGKAH 3 : Screening Untuk Jenis Rencana Kegiatan (2)
Ya/Tidak Akan berdampak penting? Jelaskan ringkas* Ya/Tidak - Mengapa?*
1 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Form. SFG 1-3
No. Apakah Rencana Usaha dan atau Kegiatan:
FORM SAFEGUARD 1 PENAPISAN LINGKUNGAN
Apakah akan berpotensi menurunkan kualitas udara ?
Hasil Review (Diisi CMC/RMAC berdasarkan
ESMF) 2
Apakah akan mengubah bentuk lahan dan bentang alam / merubah
peruntukan/ fungsinya
Apakah mengubah kelimpahan, kualitas, daya regenerasi SD alam (degradasi lingkungan)?
Apakah akan mengeksploitasi sumber daya alam : terbaharui maupun tak terbaharui?
Apakah mebimbulkan pemborosan, pencemaran, kerusakan LH, kemerosotan SD alam?
Apakah proses dan hasil kegiatan akan mempengaruhi lingkungan? Apakah proses dan kegiatan akan mempengaruhi pelestarian
kawasan?
Apakah akan mengganggu keanekaragaman flora fauna? Apakah proses akan menggunakan / melibatkan bahan kimia? Apakah akan menerapkan teknologi yang berpotensi besar mempengaruhi LH?
Apakah akan menyebabkan konflik sosial ?
Akan mempunyai risiko tinggi, dan/atau mempengaruhi pertahanan negara?
Apakah akan menyebabkan gangguan lalu lintas?
Apakah akan menimbulkan gangguan kebisingan, getaran & bau ? Apakah konstruksi akan menyebabkan longsor, banjir sementara? Apakah akan menyebabkan pencemaran air tanah / air permukaan? Apakah akan menyebabkan resiko kecelakaan/kecelakaan kerja ? Apakah akan menyebabkan gangguan kesehatan masyarakat?
PDAM : KELURAHAN / DESA : KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
Jenis Jumlah
1 3 4 5 6 7 9
Dokumentasi Foto Situasi Diatas Lahan di Lokasi Yang Direncanakan
Form. SFG 2
2
FORM SFG 2
PENILAIAN TERHADAP PENAPISAN SOSIAL
Bangunan /tanaman/aset di lahan tsb. 8 Luas Lahan dibutuhkan (m2) Status Kepemilikan (ter masuk lahan adat)
Rona Lingkungan Awal lahan
tersebut No Rencana Kegiatan Yang Diusulkan Volume Satuan
Situasi Di Atas Lahan Yang Dibutuhkan
Hasil Review (Diisi CMC/RMAC berdasarkan ESMF)
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
B. Potensi Dampak Lingkungan dan Sosial Akibat Kegiatan Proyek
1 A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 5 6 7 C 1 2 3 4
**) jenis kegiatan harus spesifik (di breakdown per poin kegiatan)
HASIL REVIEW
Pemberi catatan :
Tanggal :
PERHATIAN
Analisis terkait limbah cair dan sampah dari hasil kegiatan (baik pada tahap konstruksi maupun operasi) harus diberi perhatian khusus 1. Limbah cair dan sampah akibat kegiatan konstruksi
2. Limbah cair dan sampah akibat kegiatan domestik 3. Limbah cair dan sampah B3
Form. SFG 3
Kegiatan Tahap Konstruksi
2 3 4
Kegiatan Tahap Pra - Konstruksi
Kegiatan Tahap Paska Konstruksi & OP
No. Jenis Kegiatan** Potensi Dampak Sosial & Lingkungan Mitigasi Dampak
FORM SFG 3
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
No Jenis Media Tingkat PDAM Tingkat Kab/Kota Tingkat Pusat
1. Media Pengaduan yang Digunakan 1 SMS
2 HOTLINE
3 SOSIAL MEDIA nuwas_indonesia (instagram); nuwas_pu (twitter)
4 EMAIL cpmunuwsp@gmail.com ; nuwsp.com
5 Tertulis ke Alamat KMO Building Lantai 2 Jl. Kyai Maja 1 Jakarta Selatan
6 Pengaduan langsung ke Kontraktor
Nama Kontraktor : Alamat :
2. Alur Penangan Keluhan (lihat diagram)
No. Lama Penanganan Keterangan
3. Jangka waktu Penangan Keluhan Tahap Konstruksi
1 LEVEL1 …... Hari *
Kerusakan yang dapat langsung ditanganti Misal : kebocoran pipa pekerjaan kontraktor
2 LEVEL 2 ….... Hari *
Mengantisipasi bila kerusakan terjadi di hari libur
3 LEVEL 3 …... Minggu
Tingkat kerusakan/dampak di luar kontrol pemrakarsa/kontraktor Misal : kecelakaan kerja berdampak tewas warga/kontraktor/staff PDAM; Terpapar COVID-19/penyakit menular lain; Kerusakan akibat bencana alam/force majeur)
CPMU / CMC Tingkat kerusakan perlu koordinasi dengan pihak lain
Misal : pekerjaan kontraktor merusak fasilitas PLN/Telkom//selular dll
DPIU/ Dinas ….. / Balai ….. / PDAM / …... **)
Kontraktor/PDAM/CPMU Tingkat Penanganan Keluhan
FORM SFG 4
MEKANISME PENANGANAN ADUAN/KELUHAN
Tingkat Provinsi
Instansi Bertanggungjawab Keluhan Masuk Verifikasi Pengaduan Koordinasi ke Atasan (Kabag Teknik/Direktur) Bisa diambil Tindakan T Koordinasi CPMU
T Y
Bagian Hubungan
Pelanggan Petugas ke Lapangan Bisa diambil Tindakan Diselesaikan PDAM Keputusan Tindakan
Y
Bagian Teknis mis: Kebocoran pipa, air keruh dll
Bagian Keuangan terkait tagihan & rekening
Langsung Ditangani Kontraktor
FORM SFG 4
MEKANISME PENANGANAN ADUAN/KELUHAN 4. Jangka Waktu Penangan Keluhan Tahap OP
1 LEVEL 1 …... Hari *
Kerusakan yang dapat langsung ditanganti
Misal : kualitas air kurang baik /keluhan rekening koran
2 LEVEL 2 ….... Hari *
Mengantisipasi kerusakan terjadi di hari libur
3 LEVEL 3 …... Minggu
Keterangan:
*) Maksimal 3 hari kalender
**) Isi sesuai dengan mekanisme yang berlaku di Pemda/PDAM HASIL REVIEW Pemberi catatan Tanggal Form. SFG 4 Dinas …. / Kantor Walikota/Bupati Tingkat kerusakan/dampak di luar kontrol pemrakarsa/kontraktor
Misal : kecelakaan kerja berdampak tewas warga/kontraktor/staff PDAM; Terpapar COVID-19/penyakit menular lain; Kerusakan akibat bencana alam/force majeur)
PDAM (bagian Teknis/ administrasi dll.)
Misal : pipa rusak akibat pekerjaan instansi lain PLN/Selular/dll. Tingkat kerusakan perlu koordinasi dengan pihak lain
DPIU/ Dinas ….. / Balai ….. / PDAM / …... **)
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9 Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) A.
1 Sosialisasi ke masyarakat termasuk
mekanisme pelaporan keluhan
Foto Sosialisa si 2 3 (...%) (...%) (...%) (...%) (...%) (...%) 1 2 3
4 Penanganan Aduan 1. Jumlah pengaduan yang diterima 2. Jumlah yang selesai ditangani 3. Jumlah yang belum ditangani
Form. SFG 5-1
B. Pekerjaan Konstruksi Progress Konstruksi (%)*
FORM SFG 5-1
PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF
No. Kegiatan Berpontensi Dampak Upaya Penanggulangan Dampak
Pelaksanaan Pemantauan
Foto Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan sosial selama masa konstruksi
Foto penanganan aduan yang sudah dilaksanakan selama masa konstruksi
Pekerjaan Pra - Konstruksi
Sosialisasi ke warga lokasi proyek tentang rencana kegiatan jadwal mulai kontruksi
Foto pengumunan nomer aduan yang terpasang
Penyiapan lahan
Sosialisasi ke warga : mekanisme penanganan aduan, pilihan penyam-paian aduan, no kontak (hot line), alamat yang bisa didatangi warga.
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9 Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) C.
1
2
3 Penanganan Aduan 1. Jumlah pengaduan yang diterima 2. Jumlah yang selesai ditangani 3. Jumlah yang belum ditangani
HASIL REVIEW Pemberi catatan Tanggal
*) Keterangan :
Kolom Kuning diisi dengan progres Kolom hijau diisi dengan foto
Form. SFG 5-2
Foto kegiatan pengelolaan & pemantauan
Foto penanganan aduan yang dilaksanakan selama masa Commissioning
Operasional dan Pemeliharaan Masa Commissioning
PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF FORM SFG 5-2
No. Kegiatan Berpontensi Dampak Upaya Penanggulangan Dampak
PDAM : Kabupaten/Kota :
Kelurahan /Desa : Provinsi :
Ada Tidak Proses 1. 2. 3 4 Ada Tidak CATATAN Pemberi Catatan : Tanggal : Form. SFG 6
Kelengkapan Dokumen Pemenang Penyedia Jasa (Pemenang Lelang)
Keterangan
*) Biaya RKL/UPL, RPL/UPL. Pengelolaan Sosial dan K3 tahap pra konstruksi, konstruksi ada dalam proposal biaya
KELENGKAPAN DOKUMEN RAB
*) Biaya RKL/UPL, RPL/UPL. Pengelolaan Sosial dan K3 tahap pra konstruksi, konstruksi s/d serah terima pekerjaan
KELENGKAPAN DOKUMEN PENGADAAN
(Item pengelolaan lingkungan/sosial)
KELENGKAPAN DOKUMEN RKS
(Item pengelolaan lingkungan/sosial)
FORM SFG 6
Pemantauan Terhadap Dokumen Pengadaan
Hasil Pemantauan
A Pemrakarsa
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
B Ringkasan data Tanah, Aset dan Warga yang terkena dampak Proyek 1 Tanah yang dibutuhkan/terkena dampak
Luas volume
2 Aset bangunan yang terkena dampak
Bangunan Jumlah
Rekap Warga terkena proyek (WTP)
Total Pindah
Form LARAP Sederhana 1
Formulir LARAP Sederhana (1) Nama kegiatan
Lokasi Pemilik Keterangan Keterangan
Kegiatan
Lokasi Pemilik Keterangan Keterangan
Kegiatan
3 Lokasi Pemilik WTP Jumlah / lokasi
A Pemrakarsa
PDAM : KELURAHAN / DESA :
KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :
B Ringkasan data Tanah, Aset dan Warga yang terkena dampak Proyek 4 Aset tanaman/lainnya terkena dampak
Tanaman/lain Jumlah
ada/tidak jumlah
Rekap Warga terkena proyek (WTP)
Total Pindah
Form LARAP Sederhana 2
Kegiatan berdampak & resiko sosial Lokasi Mitigasi
5
Formulir LARAP Sederhana (2)
Keterangan Jumlah / lokasi Nama kegiatan 6 Lokasi Keterangan Pemilik Pemilik
Kegiatan Lokasi Pemilik
Kegiatan
WTP Dampak