BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PELELANGAN SEDERHANA DENGAN PASCAKUALIFIKASI
PENGADAAN PAKAIN SERAGAM & KELENGKAPAN ATRIBUT MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
Nomor:
Pokja PBJ-49/Poltekkes/VIII/2016
Pekerjaan : Pengadaan Pakaian Seragam & Kelengkapan Atribut Mahasiswa Politeknik Kesehatan Maluku.
Lokasi : Kota Ambon (Nania, Waiheru), Tual, Masohi, Saumlaki Nilai HPS : Rp. 1.949.110
Pada hari ini jum’at, tanggal sembilan belas Agustus tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Politeknik Kesehatan Maluku, Tahun Anggaran 2016, telah mengadakan Pembuktian Kualifikasi untuk pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :
1. Pembuktian Kualifikasi meliputi Persyaratan Kualifikasi yang diminta oleh Kelompok Kerja ULP sesuai yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
2. Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, penyedia jasa yang memenuhi persyaratan kualifikasi sebanyak dua (2) perusahaan, dan selanjutnya diundang untuk menghadiri rapat pembuktian kualifikasi.
3. Penyedia jasa yang tidak menghadiri rapat pembuktian kualifikasi sebanyak satu (1) perusahaan yaitu PT. INDOFASHION CIPTA KREASI BUSANA.
4. Berdsarkan hasil pembuktian kualifikasi, panitia menetapkan bahwa CV. SIMPATI TAILOR dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi, dan diusulkan sebagai calon pemenang.
Demikian Berita Acara Rapat Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sesungguhnya dan dengan rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan seperlunya.
Ambon, 19 Agustus 2016
POKJA ULP POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
NO NAMA JABATAN
1. M. Asrar, SKM., MPH Ketua ……….
2. Rony A. Latumenasse, S.Pd., M.Kes Sekretaris ……….
3. Ns. Irhamdi Achmad, S.Kep., M.Kep Anggota ……….
4. Ade Mukadar, SP Anggota ……….
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : Pokja PBJ-49/Poltekkes/VIII/2016 Tanggal : 19 Agustus 2016
Nama Penyedia : CV. SIMPATI TAILOR
SESUAI TIDAK SESUAI
1 Izin Usaha
a. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/DOMISILI Sesuai
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Sesuai
c. SBU (Bidang Konveksi/Penjahit) Sesuai
2 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Sesuai
3 Identitas Perusahaan (KTP) Sesuai
4 Nomor Wajib Pajak (NPWP) Sesuai
5 Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Sesuai
6 Pajak-Pajak (Bukti Pelunasan Asli)
a. Bukti Pajak Tahun Terakhir Sesuai
b. Keterangan Fisikal Asli (Bila Ada) Sesuai
7 Sertifikasi Badan Usaha (SBU) Sesuai
8 Personil Inti Lapangan Sesuai
a. Ijazah Yang Dilegalisir (Asli) Sesuai
b. SKA/SKT Asli Sesuai
c. KTP Asli Sesuai
9 Peralatan Utama Lapangan (Asli)
a. Bukti Peralatan Sesuai
b. Surat Sewa Peralatan Sesuai
10 Bukti Dokumen Kontrak Untuk Bidang/Sub Bidang Sesuai
Yang Sama.
ASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO PERSYARATAN KUALIFIKASI KET.
Ambon, 19 Agustus 2016
POKJA ULP POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
NO NAMA JABATAN
1. M. Asrar, SKM., MPH Ketua ……….
2. Rony A. Latumenasse, S.Pd., M.Kes Sekretaris ……….
3. Ns. Irhamdi Achmad, S.Kep., M.Kep Anggota ……….
4. Ade Mukadar, SP Anggota ……….
