FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN
Area Renovasi : Tanggal pemantauan : KELAS III N OKEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode kontrol kubus (menutup area kerja dengan plastik dan menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai.
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit penyaringan udara HEPA.
4 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah.
KELAS IV N
O
KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode kontrol kubus (menutup area kerja dengan plastik dan menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai.
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit penyaringan udara HEPA.
4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran.
5 Membuat anteroom dan mewajibkan semua personel untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat disedot menggunakan vacuum cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka bisa memakai pakaian kerja yang lepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja.
6 Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari area kerja.
Petugas yang mengobservasi
CHECKLIST POST KONSTRUKSI Tanggal/Time of Survey Facility Engineer Area supervisi Proyek Kegiatan YA TGL Ket A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa 2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi . 3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan. 4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang tepat. 7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari panel kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan cukup 3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu 5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji keseimbangan tekanan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk menghilangkan debu
D. Isolation barriers
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran & puing-puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali 2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
Ka. IPSRS _______________________________________________________ Tanggal ____________________
CHECKLIST PRA KONSTRUKSI
Tanggal/Waktu Survey Area
Proyek
KRITERIA YA TGL Ket
A Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?
B Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya 3) Ruang sempit
j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?
1) Alarm Kebakaran 2) Sprinkler/Penyemprot air 3) Listrik 4) Air Domestik 5) Oksigen 6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.
1 Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit pada karyawan.
2 Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya. 3 Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara
4 Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.
5 Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi
6 Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.
7 Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8 Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas
9 Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan kontraktor.
10 Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.
11 Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.
12 Tersedianya ruang isolasi yang memadai. 13 Pembahasan permasalahan rumah tangga 14 Matras rekat yang tersedia di lokasi.
E. Keselamatan Jiwa
KRITERIA YA TGL Ket
2 Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali dialihkan? 3 Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
4 Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang? 5 Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?
Ka. IPSRS _____________________________________ Tanggal, ____________________ Ka. KPPI _______________________________________________ Tanggal ____________________ Kontraktor ______________________________________________ Tanggal ____________________
No Izin:
Lokasi Konstruksi:
Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek:
Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja
Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor:
Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat sedang
sampai tinggi
KELOMPOK 2: Risiko Sedang TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1 shift kerja untuk penyelesaian
GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
V TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi membutuhkan shift kerja yang berturutan.
V GROUP 4: Risiko Paling Tinggi KELAS I
1
Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi.
2
Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3
Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS II
1
Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2
Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3
Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4
Tutup dan segel ventilasi udara.
5
Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
7
Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan
area kerja.
8
Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat pekerjaan selesai.
KELAS III
1
Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3
Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4
Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
5
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
6
Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7
Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8
Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
9
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10 Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
11 Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
TanggalParaf
KELAS IV
1
Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3
Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4
Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
5
Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6
Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang
dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7
Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
8
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
9
Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10 Pel basah dengan disinfektan.
11 Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
Tanggaldebris yang terkait dengan konstruksi.
12 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
13 Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
Persyaratan Tambahan:
Pimpinan Proyek ________________ Tanggal Paraf
Komite PPIRS/ IPCN _____________ Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:
