1
MODELTT.2-KWK
TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017
B a h w a p a d a h a r i .9^\^.. t a n g g a l ^.?::1T b u l a n .Q.I$TDM<^..Tahun d u a r i b u e n a m belas, t e l a h d i t e r i m a d o k u m e n p e r b a i k a n p e r s y a r a t a n P a s a n g a n C a l o n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i a t a s n a m a :
N a m a B a k a l C e i l o n B u p a t i :
Off. Hur l ^ h m a n UMz;tr , MH
N a m a B a k a l C a l o n B u p a t i :y a n g b e r i s i j e n i s d o k u m e n d a l a m b e n t u k h a r d f i l e d a n softfile y a n g a k a n d i p e r i k s a d a n a k a n d i c a t a t d a l a m L a m p i r a n T a n d a T e r i m a D o k u m e n P e r b a i k a n P a s a n g a n C a l o n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i s e b a g a i m a n a t e r l a m p i r .
i ^ s u s u a , . . : 4 . 0 k | t ? . b e r ^ i 6
Y a n g MesA^erahkan, M e n e r i m a ,
LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK
LI HAN VJ
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KOLAKA UTARA
LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIKAN
BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017
1. Ideotitas B a k a l Calon B u p a t i :
Naina : P.r?.:..rt!4r..6f^h'?^.'?.0..!4.^^<'' Alamat : ^[.JP.^f^f.^.r.lr^^P'^
Nomor Telp. :
^}}^A^^08Z
2. Identitas B a k a l Calon W a k i l W a k i l B u p a t i : Nama : .tt.:..A.'?.t^.-r.'...^?.
A l a m a t : .PP.^ •?.. /. fl^^Pf^, - Ti<3<^
Nomor Telp. :O^S...^^..^.'^^Q^^.\a
3. W a k t u Penerimaan D o k u m e n Perbaikan H a r i :
Tanggal : A.0(^f9^X..m.l^....
P u k u l : .A4.-.CC>..tS'iTA
• 1 2
A. SYARAT PENCALONAN
HASTL PENBLITIAN KELBNQKAPAN DAN KEABSAHAH DOKUMEN KBT
NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA MBMERUHI TroAK MEMENUHI
SYARAT SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol
ADA
2 Keputusan tentang Kejpengumsan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan
kepengurusan setelah pendaftaran
A P A
CALON DARI PERSEORANGAN
1 Model B . l KWK-Perseorangan Perbaikan
2 Model B.2 KWK- Perseorangan Perbaikan
3 Model B.3 KWK-Perseorangan
B. SYARAT CALON
1. C A L O N B U P A T I :
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
Digunakan sebagai dasar untuk
melakukan koordinasi dalam proses
pencalonan
Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual
Penelitian dUakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEHERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
1. Model B B . l KWK
2. Model BB.2 KWK A r D A
3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provmsi, Panwas Kabupaten/Kota.
4. Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negen yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
A t ) A
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa letns) atau alasan politik
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap
c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
8.
Salinan putusan pengadilan yang telsdi berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah seiesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menj^ani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang
bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
9. e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang
menjadi tanggung jawabnya yang memgikan keuangan negara A\>A
10. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pemah melakukan
perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya A-P/A
11. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Kompsi
12. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
13.
A P A Dokumen yang dikeluarkan oleh Keintor Pelayanain Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar
sebagai wajib pajak:
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib
4 pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
14. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik A D A
16. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang A D A 17. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang
(RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon A D A
18. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan A C A 19.
19.
a. Pas Foto Berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar A D A
19.
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar ADA
19.
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar A D A
19.
d. Softcopy Foto sebagaimana h u m f a, h u m f b, dan h u m f c A D A Keterangan :
*) Pilih salah satu.
2. C A L O N W A K I L B U P A T I :
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
1. Model B B . l KWK A D A
2. Model BB.2 KWK A D A
3. Keputusan pemberhentian deiri pejabat berwenang apabila Calon adalah A n ^ o t a KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.
4. Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon A D A 5. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa letns) atau alasan politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang jsemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa letns) atau alasan politik
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
6.
6.
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau
nasional — •
6.
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatsin hukum tetap
7. c. surat keterangan aan J c e j a K s a a n mengenai terpidana t i a a K meniaiani pidana d a l a m penjara Salinan putusan pengadilan yemg telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah
M a n t a n Teroidana vaner telah 8el*»sai m e n i a i a n i m a s a oidananva n a l i n e sinfirkat S Hlma) tahun s e h e l u m
7.
jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 8.
belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa BaksJ Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterarigan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang
bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
9. e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: fienyatakan bahwa:
. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap
1. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang
menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara A D A
10. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pemah melakukan
perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
ADA
11. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi
Pemberantasan Kompsi
A P A
12. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
13.
ADA
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempait calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon A - p A
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib
pajak A D A
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak A D A
14. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yeing berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik A D A
16. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang A D A 17. Naskah visi, misi dan program Pasangan Csdon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang
(RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon •At>A
18.
19.
Daftsir nama T i m Kampanye t i n ^ a t provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan Foto Terbam
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
A ^
^ A
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar AOA
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar / d ) A
d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan :
*) Pilih salah satu.
Lasusua,
Ketua KPU Kabupaten Kolaka Utara Yang Menerima Yang
Tim Bakal Pasangai ^
snyerahkan
Sakal Pasangan Calon *)
