i
REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PENYAKIT
DIABETES MELITUS DI RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma (Amd.RMIK) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh :
HERMITA AMANAH QIJATHI PUTRI
D22.2012.01223
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
ii
HALAMAN HAK CIPTA
© 2016
vi
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis ini secara khusus kupersembahkan kepada :
Terima kasih kepada Allah SWT yang selalu memberikan kemudahan dan kelancaran dalam mengerjakan karya tulis ilmiah ini... Mama dan Abah ku tercinta yang selalu memberikan dukungan, semangat dan doa yang terbaik.. Pak Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes. selaku dosen pembimbing yang sabar membimbing hingga terselesaikan karya tulis ilmiah ini... Adek ku tersayang yang selalu mendukung dalam setiap langkahku... Besties gisela widya terima kasih telah udah jadi sahabat ku memberikan semangat, motivasi hingga terselesaikan karya tulis ilmiah ini... Temen-temen ku molek, bakti, qiqi, tria, cinta, indah, nana dan masih banyak lagi yang tidak bisa ku sebutkan satu persatu terima kasih telah memberikan semangat untuk bisa menyelesaikan karya tulis ilmiah ini... Temen-temen ku DIII RMIK angkatan 2012 kita bersama-sama berjuang untuk lulus...
vii
RIWAYAT HIDUP
Nama : Hermita Amanah Qijathi Putri Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 12 Juni 1994 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perum Dolog blok L/193 RT 08 RT 01 Jln. Wolter Monginsidi Semarang Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri Tlogosari Wetan 03 Semarang, tahun 2000-2006 2. SMP Institut Indonesia Semarang, tahun 2007-2009
3. SMA Institut Indonesia Semarang, tahun 2010-2012
4. Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2012
viii
PRAKATA
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Diabetes Melitus Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015”.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan, bimbingan, dan dorongan dari berbagai pihak, usaha penulis dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berhasil. Dengan penghargaan yang tinggi disertai rasa terima kasih, penulis sampaikan kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, selaku rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Dian Nuswantoro Semarang.
3. Arif Kurniadi, M. Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
4. Letnan Kolonel CKM (K) dr. Hendratni Dewanti, selaku Wakil Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
5. Kapten CKM Heri Andrianto, S.Kep, selaku Kepala Instalasi Pendidikan Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
6. Serma Suseno, Amd, PK selaku Kepala Bagian Unit Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
ix
7. Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes, selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu di sela-sela kesibukannya, membimbing, menasehati, membantu dan memberikan motivasi sehingga karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan.
8. Dyah Ernawati, S.Kep.Ns, M.Kes, selaku dosen review KTI.
9. Seluruh staff Rekam Medis dan pegawai Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. Dalam pembuatan laporan ini penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan.
10. Seluruh dosen DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan ilmu baik secara formal maupun informal kepada penulis.
Semoga bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi perbaikan menjadi masukan untuk pengingkatan pelayanan di rumah sakit agar lebih baik.
Semarang, Februari 2016
xii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN HAK CIPTA ... ii
HALAMAN PERSETUJUAN ... iii
HALAMAN PENGESAHAN ... iv
HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN ... v
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... vi
HALAMAN PERSEMBAHAN ... vii
HALAMAN RIWAYAT HIDUP ... viii
PRAKATA ... ix
ABSTRAK ... xi
ABSTRACT ... xii
DAFTAR ISI ... xiii
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR SINGKATAN ... xvii
DAFTAR LAMPIRAN ... xviii
BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
xiii
C. Tujuan Penelitian ... 5
D. Manfaat Penelitian ... 6
E. Lingkup Penelitian ... 7
F. Keaslian Penelitian ... 8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi dan Manfaat Rekam Medis ... 10
B. Bagian Assembling Unit Rekam Medis ... 17
C. Bagian Filling Unit Rekam Medis ... 19
D. Quality Assurance ... 20
E. Protap yang ada di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang ... 27
F. Ketentuan Pengisian Rekam Medis ... 28
G. Faktor yang mempengaruhi Ketidaklengkapan Dokumen ... 29
H. Standar Pelayanan Medis ... 31
I. Incomplete Medical Record dan Delinguent Medical Record ... 36
J. Kerangka Teori ... 38
K. Kerangka Konsep ... 39
BAB III. METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 40 B. Variabel Penelitian ... 40 C. Definisi Operasional ... 41 D. Populasi ... 48 E. Sampel ... 49 F. Instrumen Penelitian ... 50 G. Pengumpulan Data ... 50 H. Pengolahan Data ... 51 I. Analisa Data ... 51
BAB IV. HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 52
xiv
B. Gambaran Khusus Rekam Medis ... 55 C. Hasil Pengamatan ... 59 D. Pembahasan ... 73
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ... 81 B. Saran ... 84
DAFTAR PUSTAKA
xv
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
4.1 Analisis kuantitatif pengisian item identifikasi 61 4.2 Analisis kuantitatif pengisian item autentifikasi 62 4.3 Analisis kuantitatif pengisian item pencatatan 63 4.4 Analisis kuantitatif pengisian item pelaporan 64 4.1 Prosentase kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 66 4.2 Prosentase kekonsistenan pencatatan diagnosa 67 4.3 Prosentase pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan dan pengobatan 68
4.4 Prosentase adanya informed consent 69
4.5 Prosentase cara / praktek pencatatan 70
4.6 Prosentase hal-hal yang berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi 71
4.5 Hasil Analisa Kuantitatif per review dokumen rekam medis 72 4.6 Hasil analisis kuantitatif dokumen rekam medis 72
xvi
DAFTAR SINGKATAN
1. RS : Rumah Sakit
2. DRM : Dokumen Rekam Medis 3. SOP : Standar Operasional Prosedur 4. UNS : Unit Numbering Sistem
5. TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 6. TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap 7. TPPGD : Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat 8. UGD : Unit Gawat Darurat
9. URJ : Unit Rawat Jalan 10. URI : Unit Rawat Inap
11. SHRI : Sensus Harian Rawat Inap 12. DMR : Delinguent Medical Record
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1. Surat Penelitian di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang
2. Prosedur Tetap Rekam Medis RS Bhakti Wira Tamtama Semarang 3. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
4. Check List Analisa Kuantitatif Dokumen Rawat Inap Pada Masing-Masing Formulir
5. Check List Analisa Kualitatif Dokumen Rawat Inap Pada Masing-Masing Formulir
1
A. Latar Belakang
Sebagai aset yang tak ternilai, kesehatan sangat dijaga konsistensinya. Dalam upaya mewujudkan kesehatan yang optimal masyarakat akan melakukan perawatan dan pemeriksaan pada sarana pelayanan kesehatan. Diantaranya Puskesmas, Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Poliklinik, dan lain-lain. Untuk memenuhi tuntutan masyarakat yang demikian peduli terhadap mutu kesehatan, maka setiap sarana pelayanan kesehatan diwajibkan memiliki sebuah Unit Rekam Medis. Dimana Unit Rekam Medis ini nantinya akan mempermudah pelayanan dan memaksimalkannya, sehingga masyarakat akan terpenuhi kebutuhannya akan pelayanan kesehatan yang optimal.[1]
Quality Assurance adalah suatu proses pengukuran mutu, menganalisa kekurangan yang ditemukan dan membuat kegiatan untuk mengingkatkan penampilan yang diikuti dengan pengukuran mutu kembali untuk menentukan apakah peningkatan telat tercapai.
Kesehatan merupakan salah satu upaya pembangunan nasional dalam rangka memperoleh derajat kesehatan secara optimal. Oleh sebab itu rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan seharusnya sudah mulai membenahi diri dengan cara meningkatkan mutu pelayanan yang akan diberikan kepada pasien.
Dengan demikian setiap rumah sakit akan dituntut untuk dapat meningkatkan kualitas pelayanan yang cepat, tepat, dan bermutu.[2]
Seperti halnya dalam memberikan informasi tentang tingkat pelayanan kesehatan dan untuk mengembangkan suatu sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit. Akan tetapi, terkadang peran rekam medis dalam memberikan informasi medis belum memadai, dikarenakan tidak terpenuhinya perhatian dari semua pihak. Hal tersebut bisa dilihat dari segi sumber daya kesehatannya baik dari paramedis maupun non medis misalnya dokter, perawat, dan tenaga rekam medis. Tenaga kesehatan adalah sumber daya manusia utama yang dimiliki rumah sakit oleh karena itu perlu adanya pembinaan dan pengembangan pengetahuan akan pentingnya pengisian kelengkapan dokumen rekam medis.
Unit rekam medis merupakan suatu unit yang memberikan informasi kepada pasien dalam memberikan pelayanan kesehatan dan berguna bagi pengguna yang lain, sedangkan rekam medis menurut PERMENKES Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Hal tersebut sangat berpengaruh dengan manfaat rekam medis menurut Gilbony 1991 menyatakan pegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED, yaitu : Administration, Legal, Financial, Research, Education dan Documentation.[1]
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang merupakan sebuah Rumah Sakit yang dimiliki oleh sebuah Instalasi Hankam, yakni TNI Kesdam. Pada rumah sakit ini
telah terdapat Unit Rekam Medis. Unit Rekam Medis terdiri dari bagian luar dan bagian dalam. Bagian luar Rekam Medis meliputi TPPRJ, URJ, TPPRI, URI, UGD, IPP, sedangkan bagian dalam Rekam Medis meliputi Assembling, Analising Reporting, Koding, Indeksing, dan Filling. Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang digunakan sebagai sarana pelayanan kesehatan yang diharapkan mampu memenuhi semua kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit harus memiliki Unit Rekam Medis yang dijalankan dengan baik.
Mengingat pentingnya pengisian dokumen rekam medis maka harus dianalisis dan dicek kembali oleh petugas rekam medis setelah pasien memperoleh peyalanan. Analisis yang digunakan adalah analisis kuantitatif yang terdiri dari 4 review yaitu identifikasi, autentifikasi, laporan yang perlu dan pencatatan yang baik. Tujuan dari analisis kuantitatif adalah mengidentifikasi omisi (kelupaan mengisi) yang jelas dan selalu terjadi, untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit, untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi. Berdasarkan dari hasil pengamatan pada survei awal yang di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang terdapat dokumen rekam medis rawat inap tahun 2015 dengan kasus Diabetes Mellitus yang kurang lengkap. Hal tersebut diketahui dengan mengambil sampel sebanyak 10 dokumen rekam medis rawat inap untuk diteliti kelengkapan dan kekonsistenannya. Menurut hasil analisa kuantitatif yang dilakukan dari 10 dokumen rekam medis terdapat 60% dokumen rekam medis yang tidak lengkap dan 40% dokumen rekam medis yang belum terisi lengkap, ketidaklengkapan terdapat pada review autentifikasi dan review pencatatan, padahal dokter memegang peran penting dalam pengisian dokumen rekam medis tersebut
dan harus lengkap sebelum pasien dinyatakan pulang atau sembuh. Dan dari hasil analisa kualitatif yang dilakukan terdapat 50% pencatatan yang tidak jelas terbaca dan pada lembar informed consent. Dokumen yang tidak lengkap dapat mengakibatkan informasi medis yang tidak berkesinambungan dan dokumen rekam medis tidak bisa digunakan sebagai alat bukti hokum yang sah jika terjadi malpraktek. Pentingnya lembar informed consent dalam pelayanan dapat digunakan dikemudian hari bila ada gugatan dari pasien atau keluarga.
Gambaran ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap penyakit Diabetes Mellitus merupakan 10 besar penyakit yang sering tidak lengkap di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. Dengan melihat masalah tersebut maka penulis tertarik untuk menganalisis “Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Diabetes Mellitus Di Rumah Sakit
Bhakti Wira Tamtama Semarang 2015”.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran kelengkapan dokumen rawat inap pada penyakit diabetes mellitus tahun 2015 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang?
C. Tujuan Penelitian
1
Tujuan UmumMengetahui gambaran kelengkapan dokumen rawat inap berdasarkan
kuantitatif dan kualitatif pengisian berkas rekam medis pada penyakit diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015.
2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan identifikasi dokumen rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
b. Menjelaskan autentifikasi dokumen rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
c. Menjelaskan pencatatan yang baik dokumen rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
d. Menjelaskan laporan-laporan yang penting dokumen rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang e. Menjelaskan kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada pasien
diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
f. Menjelaskan kekonsistenan pencatatan diagnosa pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
g. Menjelaskan pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
h. Menjelaskan adanya Informed Consent pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
i. Menjelaskan cara / praktek pencatatan pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
j. Menjelaskan hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
k. Menjelaskan tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap (DMR) pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
D. Manfaat Penelitian
1
Bagi PenelitiAgar dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam menganalisis secara kuanlitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
2 Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan pertimbangan analisis kelengkapan
dokumen rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
3 Bagi Akademi
Sebagai tambahan pengetahuan bagi mahasiswa dalam analisis kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
E. Lingkup Penelitian
1
Lingkup KeilmuanLingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah ilmu rekam medis.
2
Lingkup MateriMateri penelitian ini adalah Quality Assurance.
3
Lingkup LokasiLingkup lokasi penelitian ini adalah bagian Filling Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
4
Lingkup MetodePada penelitian ini peneliti menggunakan metode observasi.
5 Lingkup Objek/Sasaran
Objek penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap penyakit Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
6 Lingkup Waktu
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.2 Keaslian Penelitian
No Nama Penelitian Judul Penelitian Metode Hasil 1. Satiya Puspa Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif Ketidaklengkapan Pengisian Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Pada Penyakit Diare di RS Permata Medika Semarang Periode Triwulan 1 Tahun 2014 Penelitian ini menggunakan metode deskriptif, dengan pendekatan retrospectif dan check list
Dari hasil penelitian diketaui bahwa untuk mendukung kelengkapan
pengisian DRM di filling RS Permata Medika Semarang dibutuhkan pelatihan untuk petugas
rekam medis
2. Eunike Riska Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis pada Penelitian ini menggunakan metode deskriptif, dengan pendekatan
Dari hasil penelitian diketahui bahwa untuk mendukung kelengkapan
pengisian DRM di filling RSUD Kota Semarang
Pasien Typoid di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan 1 Tahun 2014 retrospectif dan check list dibutuhkan pencatatan data secara lengkap dan
berkesinambungan
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian di atas yaitu:
Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober 2015 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan cross sectional. Dan analisis yang digunakan analisis Kuantitatif dan Kualitatif. Sedangkan penelitian di atas dilakukan pada tahun dan tempat yang berbeda, menggunakan pendekatan retrospectif.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
a) Definisi
Rekam medis menurut PERMENKES Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait.[2]
b) Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis menurut Gilbony 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED, yaitu :
1 Administration
Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya.
2 Legal
Sebagian alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider kesehatan dan pengelola serta pemilik sarana kesehatan.
3 Financial
Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien.
4 Research
Berbagai macam penyakit yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna penelitian.
5 Education
Para mahasiswa dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.
6 Documentation
Rekam Medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang.[1] Dengan melihat kegunaan rekam medis menurut Gilbony dari beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, kegunaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
b. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut berperan di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
d. Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
e. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
f. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
g. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.[4]
Menurut PERMENKES Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakkan hokum, disiplin kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan penelitian.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, dan e. Data statistik kesehatan.[4]
1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap adalah secarik kertas yang memiliki ruang-ruang untuk diisi atau dokumen yang digunakan mencatat terjadinya transaksi pelayanan.
Formulir rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang :
a) Ringkasan lembar masuk keluar (RM.01) b) Resume (RM.02)
c) Pemeriksaan pertama (RM. 03)
d) Perjalanan penyakit perintah dokter dan pengobatan (RMI. 10) e) Lembar grafik (RMI. 11)
f) Lembar laboratorium (RMI. 12) g) Catatan perawat (RMI. 15)
h) Rekaman asuhan keperawatan (RMI.16) i) Resume keperawatan pasien keluar (RMI. 17) j) Rekam diagnose keperawatan (RMI. 19)
2. Ringkasan lembar (Resume)
Ringkasan yang dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam.
Didalam rekam medis, lembaran resume ini diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
Lembaran keluar sekurang-kurangnya harus terdapat hal-hal sebagai berikut :
a) Nama
b) No. Rekam Medis c) Umur
d) Jenis Kelamin e) Agama f) Alamat g) Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat antara lain :
a) Tanggal dan jam masuk serta keluar rawat inap b) Bagian/spesialisasi, kelas ruang rawat
c) Riwayat pasien d) Lama dirawat
e) Diagnosa waktu masuk dirawat
f) Diagnosa akhir (utama, lain-lain dan komplikasi) g) Operasi atau tindakan (jika ada)
h) Anestesi yang diberikan (jika ada)
j) Transfusi darah (jika ada)
k) Nama dan tanda tangan dokter yang dirawat
3. Formulir Pendukung
a. Lembar pemeriksaan fisik
Lembaran pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan bagi seorang dokter untuk menetapkan diagnosa yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Lembaran pemeriksaan fisik mencatat semua hasil pemeriksaan terhadap seluruh bagian tubuh yang dilakukan oleh dokter. Ada 4 dasar dilaksanakan dalam melakukan pemeriksaan fisik yaitu :
1) Inspeksi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara secara rinci dan sistematis keadaan tubuh pasien.
2) Palpasi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba terhadap keadaan tubuh yang terlihat tidak normal.
3) Perkusi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetuk guna memperoleh rasa resonansi hasil ketukan tersebut terhadap rongga tubuh yang perlu diketahui keadaannya.
4) Auskultasi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara-suara dalam rongga tubuh menggunakan alat yang dinamakan stetoskop.[1]
b. Lembar pemeriksaan penunjang
Lembar pemeriksaan penunjang yaitu suatu pemeriksaan medis dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-keterangan yang lebih lengkap.
Tujuan pemeriksaan ini adalah :
1) Terapeutik yaitu untuk pengobatan tertentu.
2) Diagnostik yaitu untuk membantu menegakkan diagnosa tertentu.[1] c. Lembar laboratorium
Lembar laboratorium (RMI.12) berisikan hasil-hasil laboratorium yang dibuat oleh masing-masing petugas yang melakukan tugas. Laporan hasil pemeriksaan yang asli menjadi bagian lembaran catatan medik pasien yang bersangkutan yang biasanya akan direkatkan pada satu lembaran yang berurutan. Setiap lembaran hasil pemeriksaan laboratorium harus diteliti kebenaran ejaan nama pasien, nomor, tanggal, dan tanda tangan pembuat laporan hasil pemeriksaan.[5]
d. Lembar perintah dokter
Lembar perintah dokter adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan.[5]
e. Lembar grafik
Lembar grafik (RMI. 11) yaitu digunakan untuk memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien yang pengisiannya dilakukan oleh petugas perawatan dimulai
pada saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data defekasi besar, pemasukan dan pengeluaran cairan, dan tekanan darah. Dapat juga dimasukkan informasi tentang kunjungan dokter, specimen untuk laboratorium, diet dan lain-lain.[5]
f. Catatan perawat
Catatan perawat (RMI. 15) digunakan untuk petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan. Catatan ini memberikan gambaran kronologi pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.[5] g. Catatan keperawatan dan perkembangan
Mencatat secara spesifik catatan keperawatan dan perkembangan penyakit pasien oleh perawat yang ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama yaitu pada saat pasien masuk dan ditambah selama pasien dirawat dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.[5]
B. Bagian Assembling Unit Rekam Medis
1. Tugas Pokok
a. Merakit kembali DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
d. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap.
e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.
2. Informasi yang diperlukan manajemen
a. Jenis formulir rekam medis yang digunakan.
b. Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan. c. Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan. d. Tingkat ketidaklengkapan DRM (IMR)
e. Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis.
3. Dokumen dan catatan yang digunakan
a. Kartu kendali (KK) untuk :
a) Pencatatan data rekam medis guna pengendalian DRM tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian dan kode dokter. b) Mengendalian DRM yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit
c) Melacak keberadaan DRM yang sedang dilengkapi. d) Menghitung angka IMR.
b. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
C. Bagian Filling Unit Rekam Medis
1. Tugas Pokok
a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.
b. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan.
c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.
d. Memisahkan penyimpanan DRM in aktif dari DRM aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan). g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir.
2. Informasi yang diperlukan manajemen
a. Daftar DRM yang siap diretensi b. Daftar DRM yang siap dimusnahkan c. Tingkat kebandelan kelengkapan isi DRM d. Tingkat penggunaan DRM
e. Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan. f. Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan.
g. Daftar pertelaahan (pertelaan) hasill penilaian nilai guna rekam medis.
3. Dokumen dan catatan yang digunakan
a. Folder DRM kosong untuk mengganti folder yang rusak. b. Tracer yang dapat digunakan untuk :
a) Perhitungan tingkat penggunaan DRM dan
b) Perhitungan keberadaan DRM yang diambil dari rak filling
c. Catatan penggunaan DRM untuk bukti serah terima peminjaman DRM dari filling dan sebagai alat kontrol penggunaan tracer.
D. Quality Assurance
1. Pengertian untuk istilah Quality Assurance, yaitu : a. Quality Assurance dalam arti luas
Quality Assurance adalah semua pengaturan dan kegiatan yang dimaksudkan untuk mengamalkan, memelihara, dan meningkatkan mutu asuhan. Quality Assurance dalam arti luas ini sebenarnya adalah manajemen mutu dalam arti umum. Kegiatan atau program apapun di rumah sakit bertujuan mutu pelayanan.
b. Quality Assurance dalam arti spesifik
Quality Assurance hanya meliputi kegiatan-kegiatan yang secara periodic atau berlanjut mengkaji kondisi pemberian asuhan, memantau asuhan itu sendiri dan menelusuri out come asuhan itu. Kekurangan-
kekurangan dapat ditemukan penyebab kekurangan-kekurangan itu ditemukan dan diperbaiki semua yang diperlukan sehingga menghasilkan penyempurnaan kesehatan.[9]
2. Jenis-Jenis Analisis 1) Analisis kualitatif
a. Pengertian Analisis Kualitatif
Analisis Kualitatif adalah identifikasi dokumentasi yang tidak konsisten atau tidak akurat. Pada analisis ini, staf informasi kesehatan menerapkan pengetahuannya mengenai proses penyakit, kebijakan dan standart yang dikembangkan oleh staf medis dan administrasi fasilitas dan standart badan sertifikasi untuk mereview dokumentasi catatan medis.
b. Tujuan Analisis Kualitatif
1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk manajement
3. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan penagihan
4. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang.
5. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan. 6. Identifikasi pencatatan yang tidak konsisten.
7. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.
c. Analisis Kualitatif dapat dilakukan dengan 2 analisis: 1. Analisis Kualitatif Administrasi (AKLA)
Yaitu menelaah kelengkapan 6 informasi unsur administrasi perawatan antara lain:
a) Kejelasan masalah dan kondisi / diagnosis b) Masukan konsisten
c) Alasan pelayanan
d) Persetujuan tindakan kedokteran
e) Telaah rekaman: muktahir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian tidak senjang, catatan jelas f) Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis
yang memerlukan biaya penggantian pembayaran.
2. Analisis Kualitatif Medis (AKMed)
Yaitu kegiatan analisis rekam kesehatan yang bertujuan untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi medis.[8]
3. Komponen Analisis Kualitatif:
a) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnose Memeriksa kekonsistenan diagnosa diantaranya: 1) Diagnosa saat masuk/alasan saat dirawat 2) Diagnosa tambahan 3) Pre-operative diagnosis 4) Post-operative diagnosis 5) Phatological diagnosis 6) Clinical diagnosis 7) Diagnosa akhir/utama 8) Diagnosa ke dua
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
Memeriksa kesesuaian antara 1 bagian degan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten. 3 hal harus konsisten diantaranya catatan perkembangan, instruksi dokter, dan catatan obat. c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
Memeriksa kejelasan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien.
d) Review adanya Informed Consent
Memeriksa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan pengaturan yang dibuat secara konsisten.
e) Review cara/praktek pencatatan
Melakukan review cara pencatatan seperti:
1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
3) Mengunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut.
4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien/kritikan/hinaan.
5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipe-X.
f) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.
2) Analisis statistik
Adalah pencakupan atau peringkasan dari data catatan medis untuk pengembalian keputusan administratif dan klinis.
3) Analisis kuantitatif
a. Pengertian Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
b. Tujuan Analisis Kuantitatif
1) Untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi. 2) Mengidentifikasi omisi (kelupaan mengisi) yang jelas dan selalu
terjadi.
3) Untuk melindungi kepentingan hokum pasien, dokter dan rumah sakit.
c. Hasil analisis kuantitatif
1) Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera. 2) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi. 3) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perijinan, akreditasi, serta keperluan sertifikasi lainnya.[2]
d. Komponen-komponen Analisis Kuantitatif 1) Review untuk Identifikasi
Analisis kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksakan setiap halaman catatan medis untuk identifikasi pasien minimal mempunyai nama dan nomor rekam medis. Bila ada lembaran-lembaran yang tanpa identitas harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara concurrent
analysis lebih baik karena lebih cepat mengetahui identitasnya.
2) Review untuk Autentifikasi
Analisis kuantitatif juga memastikan bahwa suatu kolom diautentifikasi. Autentifikasi bisa berupa tanda tangan, stempel karet yang hanya dipegang oleh pemilik, initial (singkatan nama) kalau bisa diidentifikasikan atau kode akses komputer dan harus memiliki gelar professional (dokter dan sebagainya) penulisannya.
3) Review untuk Pencatatan
Setiap kolom harus dilakukan review cara pencatatan yang baik. Analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa digunakan untuk menandai kolom yang bertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya, terdapat daerah “lompatan” yang seharusnya diberi garis untuk perintah dokter, dimana singkatan telah digunakan sebagai pernyataan diagnosa prosedur akhir. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi.
4) Review untuk Pelaporan
Terdapat laporan-laporan yang umumnya ada pada catatan medis dengan fasilitas tertentu. Pada suatu rumah sakit umumnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis (catatan kemajuan) dan kesimpulan pada akhirnya perawatan inap (resume klinis dan keterangan diagnosa dan prosedur final). Kalau sebuah laporan tidak ditemukan karena memang tindakan itu tidak dilakukan, maka laporan tidak bisa dianggap sebagai suatu kekurangan.[4]
E. Protap yang ada di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
Protap adalah sebagai acuan untuk mengisi dokumen rekam medis secara
pada ringkasan lembar masuk keluar (RMI. 01) dan formulir pendukungnya meliputi :
- Nama pasien - Nama terang - Tanda tangan
- Diagnosa waktu dirawat - Diagnosa akhir
- Riwayat - Pemeriksaan
- Hasil-hasil laboratorium, rontgent dan konsultasi - Perkembangan selama dirawat
- Anamnesa
- Status praesens, status local - Diagnosa sementara
F. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam harus ditulis dalam lembar atau formulir rekam medis.
2. Semua pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter yang membimbing.
3. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya sama diberi tanggal.
4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter yang membimbing.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan saat itu juga dan dibubuhi paraf.
6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan kasub bagian pencatatan medis, maka dokumen yang bersangkutan dipanggil untuk melengkapi.
7. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.[1]
G. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen
rekam medis
1. Sumber daya manusia
Sumber daya manusia adalah petugas tenaga medis dan non medis, keterampilan, pendidikan, dan kedisiplinan petugas sangat berpengaruh terhadap kelengkapan data. Untuk memenuhi kebutuhan sumber daya manusia diperlukan adanya peningkatan pendidikan dan peralatan serta manusia diperlukan adanya peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengolahan atau pembinaan tenaga kesehatan yang terarah atau mantap. Implementasi sumber daya manusia menyangkut kualitas profesi rekam
medis dan informasi kesehatan dan dapat dicapai melalui pendidikan dan penelitian.[14]
2. Desain formulir
Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunanya yaitu mengumpulkan data guna memperoleh informasi. Aturan dasar desain mencakup :
a. Rancangan hendaknya sesederhana mungkin
b. Adanya terminologi standar untuk elemen semua data c. Studi pemakaian dan tujuan formulir serta rancangan
d. Aturan urutan item-item data secara logis sehubungan dengan dokumen sumbernya atau urutan perolehannya
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam desain formulir meliputi : a. Urutan dan bentuk lembaran-lembaran yang digunakan
b. Kualitas berkas lembaran c. Cara pengisian berkas d. Kerapian susunan lembaran 3. Sarana dan prasarana
Pemenuhan sarana dan prasarana yang diperlukan bagi penyelenggara rekam medis sehingga dapat mencerminkan administrasi yang baik dan tertib.
4. Protap (prosedur tetap)
a. Rekam medis yang telah selesai dari rawat inap dikembalikan oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi penggembalian dokumen rekam medis.
b. Petugas pendaftaran pasien rawat sebagai penampungan pengembalian dokumen rekam medis mengecek dokumen medis pada buku ekspedisi. c. Dokumen dilimpahkan kepada assembling untuk dilakukan ceking
lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, dan kelengkapan rekam medis.
d. Bila ditemukan ada kekurangan berkas dikembalikan ke ruang rawat inap atau dokter yang merawat untuk dilengkapi.
H. Standar pelayanan medis
1. Pengertian Diabetes Mellitus
a. Definisi
Diabetes Mellitus adalah penyakit yang mempengaruhi gula darah, hal ini terjadi karena glukosa (gula sederhana) di dalam darah terlalu tinggi. Sehingga tubuh tidak dapat menggunakan insulin dengan benar atau tidak sempurna.[11]
b. Klasifikasi atau Tipe Diabetes Mellitus
1) Diabetes Mellitus tipe Iyaitu diabetes mellitus yang disebabkan oleh kurangnya produksi hormon insulin oleh organ pancreas.
2) Diabetes Mellitus tipe II
yaitu diabetes mellitus yang disebabkan oleh kurangnya respon tubuh terhadap insulin sehingga penggunaan hormon tersebut menjadi tidak efektif.
3) Diabetes Kehamilan/Gestasional
yaitu penyakit diabetes yang sebabkan tubuh tidak bisa merespon hormon insulin karena adanya hormon penghambat respon yang dihasilkan oleh plasenta selama proses kehamilan.
4) Diabetes Tipe Lain
a) Kelainan genetik dalam sel beta seperti yang dikenali pada
MODY. Diabetes subtype ini memiliki prevalensi familial yang tinggi dan bermanifestasi sebelum usia 14 tahun. Pasien sering kali obesitas dan resisten terhadap insulin. Kelainan genetik telah dikenali dengan baik dalam empat bentuk mutasi dan bentuk fenotif yang berbeda (MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4)
b) Kelainan genetik pada kerja insulin, menyebabkan sindrom resistensi insulin berat dan akantosis negrikans
c) Penyakit pada eksokrin pangkreas menyebabkan pangkreatitis kronik
d) Penyakit endokrin seperti sindrom Cushing dan akromegali e) Obat-obatan yang bersifat terhadap sel-sel beta
c. Penyebab
Diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadap insulin.
d. Gejala
Ada tiga (3) gejala awal seseorang bisa dicurigai terkena penyakit diabetes, antara lain:
1) Poliuri
yaitu penderita sering buang air kecil dalam jumlah banyak. Kejadiannya biasanya terjadi pada malam hari. Hal ini terjadi karena kadar gula dalam darah sangat tinggi dan tidak bisa ditoleransi oleh organ ginjal. Akhirnya kadar gula dalam air seni pun jadi pekat dan untuk selanjutnya memaksa ginjal untuk menarik air dalam jumlah banyak dai tubuh agar air seni atau air kencing tidak terlalu pekat. 2) Polidipsi
yaitu penderita sering merasa haus yang hebat. Hal ini terjadi karena sedang berlangsung penarikan cairan yang banyak oleh ginjal. Maka penderita cepat merasa haus dan ingin minum terus.
3) Polifagi
yaitu penderita sering merasa cepat lelah dan lemas. Hal ini terjadi karena sel-sel tubuh kekurangan energi akibat tidak bisa masuknya gula ke dalam sel. Akhirnya sel tubuh kekurangan energi dan tubuh pun merasa lemas dan lelah.
Gejala lainnya adalah pandangan kabur, pusing, mual, dan berkurangnya ketahanan selama olahraga. Penderita diabetes yang kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi. Karena kekurangan insulin yang berat maka sebelum mengalami pengobatan penderita diabetes tipe I hamper selalu mengalami penurunan berat badan. Pada sebagian besar penderita diabetes tipe II tidak mengalami penurunan berat badan.[11]
2. Gambaran Klinis dan Patofisiologi a. Gambaran Klinis
Kejadian DM diawali dengan kekurangan insulin sebagai penyebab utama. Di sisi lain lain timbulnya DM bisa berasal dengan kekurangan insulin yang bersifat relative yang disebabkan oleh adanya resistensi insulin (insulin resistance). Keadaan ini ditandai dengan ketidakrentanan / ketidakmampuan organ menggunakan insulin, sehingga insulin tidak bisa berfungsi optimal dalam mengatur metabolism glukosa. Akibatnya, kadar glukosa darah meningkat (hiperglikemia).
Gejala awal berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah lebih dari 160-180 mg/dL maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang
banyak (poliuri). Akibat poliuri maka penderita merasa haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan. Hal ini menyebabkan penderita sering kali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagi).[15]
b. Pemeriksaan/Tindakan yang dilakukan a) Pemeriksaan Fisik
Pada penderita diabetes tipe I dilakukan pengkajian untuk memeriksa tanda-tanda ketoasidosis diabetik, yang mencakup pernafasan kussmaul, hipotensi ortostatik, dan latergi. Pasien ditanya tentang gejala ketoasidosis diabetik, seperti mual, muntah dan nyeri abdomen. b) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi DM. Yaitu kelompok usia dewasa tua (>40 tahun), obesitas, tekanan darah tinggi, riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi >4.000 g, riwayat DM pada kehamilan, dan dislipidemia.
c) Pemeriksaan hemoglobin glikosilasi
Hemoglobin glikosilasi merupakan pemeriksaan darah yang mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata selama periode waktu 2 ingga 3 bulan. Ketika terjadi kenaikan kadar glukosa darah, molekul glukosa akan menempel pada hemoglobin dalam sel darah merah.
d) Pemeriksaan urin untuk glukosa
Pemeriksaan glukosa urin hanya terbatas pada pasien yang tidak bersedia atau tidak mampu untuk melakukan pemeriksaan glukosa darah. Prosedur yang umum dilakukan meliputi aplikasi urin pada strip atau tablet pereaksi dan mencocokan warna pada strip dengan peta warna.
3. Diagnosis
Diagnosis diabetes ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya (poliuri, polidipsi, polofagi) dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukan kadar gula darah yang tinggi. Untuk megukur kadar gula darah, contoh darah biasanya diambil setelah penderita berpuasa selama 8 jam atau bisa juga diambil setelah makan. Pada usia di atas 65 tahun, paling baik paling baik sebelum dilakukan pemeriksaan adalah berpuasa terlebih dahulu karena jika pemeriksaan dilakukan setelah makan, pada usia lanjut memiliki peningkatan gula darah yang lebih tinggi. Pemeriksaan darah lainnya yang bisa dilakukan adalah tes toleransi.
I. Incomplete Medical Record dan Delinguent Medical Record
1. IMR (Incomplete Medical Record)
Jumlah DRM yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2x24 jam sejak rekam medis diserahkan oleh bagian pencatatan.
IMR Rate = Jumlah berkas RM tidak lengkap x 100%
Jumlah berkas RM seluruhnya yang diteliti
2. DMR (Delinguent Medical Record)
Rekam medis yang masih tetap belum lengkap sesudah melewati masa perlengkapannya dari batas waktunya 14x24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis.[1]
DMR Rate = Jumlah berkas RM bandel x 100% Jumlah berkas RM yang diteliti
J. Kerangka Teori
Ketentuan Pengisian DRM Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan: - SDM - Desain - Formulir - Sarana dan Prasarana - ProtapReview kuantitatif dan kualitatif: a. Review identifikasi b. Review autentifikasi c. Review pencatatan d. Review pelaporan e. Review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa f. Review kekonsistenan
pencatatan diagnosa g. Review pencatatan hal-hal
yang dilakukan saat
perawatan dan pengobatan h. Review adanya informed
consent
i. Review cara/praktek pencatatan
j. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Kelengkapan dan ketidaklengkapan DRM rawat inap DRM rawat inap Formulir :
- Ringkasan lembar masuk keluar (RM.01)
- Resume (RM.02)
- Pemeriksaan pertama (RM.03) - Penjalanan penyakit perintah dokter
dan pengobatan (RMI.10) - Lembar grafik (RMI.11)
- Pemeriksaan laboratorium (RMI. 12) - Catatan perawat (RMI.15)
- Rekaman asuhan keperawatan (RMI.16)
- Resume keperawatan (RMI.17) - Rekaman diagnosa keperawatan
(RMI.19) Lengkap Kurang dari 2x24 jam Tidak Lengkap Assembling Filling DMR
K Kerangka Konsep
Input Proses Output
Analisa kuantitatif : a. Review identifikasi b. Review autentifikasi c. Review pencatatan d. Review pelaporan Analisa kualitatif:
a. Review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa
b. Review kekonsistenan
pencatatan diagnose
c. Review pencatatan hal-hal
yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review adanya informed
consent
e. Review cara/praktek pencatatan
f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Lengkap DRM rawat inap Kurang dari 2x24 jam Tidak Lengkap DMR
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah diskriptif untuk mengetahui gambaran kelengkapan berkas rekam medis, degan pendekatan crossectional yaitu semua variable yang diamati pada waktu yang bersamaan yaitu formulir rawat inap pada penyakit Diabetes Mellitus tahun 2015.
B. Variabel Penelitian
1. Analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes mellitus dengan kuantitatif, meliputi:
a. Review identifikasi b. Review autentifikasi c. Review pencatatan d. Review pelaporan
2. Analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes mellitus dengan kualitatif, meliputi:
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan pencatatan diagnose
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review adanya informed consent e. Review cara/praktek pencatatan
f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 3. DMR Rate (Delinguent Medical Record)
C. Definisi Operasional
1. Analisis KuantitatifNo.
Nama Variabel
Definisi Operasional
1. Review Identifikasi Mengkoreksi identifikasi pasien harus diisi secara lengkap dan benar, sebagai identitas utama pasien yang harus dicantumkan terutama :
RM.01, RM.02, dan RMI.17 lengkap meliputi : - Minimal no RM (sesuai Unit Numbering System) - Nama pasien (sesuai penamaan)
- Umur
- Jenis kelamin - Alamat
Tidak lengkap : apabila no RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat, dan bangsal belum terisi lengkap. RM.03, RMI.10, RMI.12, RMI.15, RMI.16 dan RMI.19 lengkap meliputi :
- No RM - Nama
2. 3. Review Autentifikasi Review Pencatatan - Umur - Bangsal/ruang
Tidak lengkap : apabila no RM, nama, jenis kelamin, dan bangsal/ruang belum diisi lengkap. Autentifikasi penulisan hasil-hasil pelayanan yang harus ada atau dibubuhi :
Lengkap apabila : - Nama terang - Tanda tangan
Tidak lengkap : apabila nama, tanda tangan dan tanggal belum diisi lengkap.
Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item, pada semua formulir RM DRM rawat inap dengan criteria sebagai berikut: a. Baik
Semua terisi Tulisan bisa dibaca Tidak ada coretan Tidak ada tipe-X
Cara pembetulan dengan setiap baris yang salah, menambah catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, membuat tanggal dan
4. Review Laporan
menandatanganinya, kemudian membuat entri yang benar.
b. Tidak baik
Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
Meneliti kelengkapan laporan-laporan yang diperlukan atau necessary report.
RM.01 lengkap meliputi : - Diagnosa utama - Keadaan keluar
Tidak lengkap : apabila diagnosa utama dan keadaan keluar belum terisi lengkap.
RM.02 lengkap meliputi : - Diagnosa masuk dirawat - Diagnosa akhir
- Laboratorium
Tidak lengkap : apabila diagnosa masuk dirawat, diagnosa akhir dan laboratorium belum terisi lengkap.
RM.03 lengkap meliputi : - Diagnosa sementara - Terapi sementara - Diagnosa akhir
- Diagnosa sementara
Tidak lengkap : apabila diagnosa sementara, terapi sementara, diagnosa akhir dan diagnosa sementara belum terisi lengkap.
RMI.10 lengkap meliputi : - Tanggal atau jam - Perjalanan penyakit - Diagnosa
- Perintah pengobatan/tindakan yang diberikan Tidak lengkap : apabila tanggal atau jam, perjalanan penyakit, diagnosa, dan perintah pengobatan/tindakan yang diberikan belum terisi lengkap.
RMI.12 lengkap meliputi : - Pemeriksaan darah tepi - Pemeriksaan widal - Biakan empedu
Tidak lengkap : apabila pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan widal, dan biakan empedu tidak terisi lengkap.
RMI.15 lengkap meliputi : - Nama obat dan dosis - Jam diberikan obat
- Infus dan oksigen - Dieet
Tidak lengkap : apabila nama obat dan dosis, jam diberikan obat, infus dan oksigen, dieet tidak terisi lengkap.
RMI.16 lengkap meliputi : - Suhu
- Denyut nadi - Pernafasan - Tensi
Tidak lengkap : apabila suhu, denyut nadi, pernafasan, dan tensi tidak terisi lengkap.
RMI.17 lengkap meliputi : - Keluhan pasien
- Diagnosa medis
- Hasil-hasil Lab.Ro konsultasi - Keadaan pasien saat keluar
Tidak lengkap : apabila keluhan pasien, diagnosa medis, hasil-hasil lab dan keadaan pasien saat keluar tidak terisi lengkap.
RMI.19 lengkap meliputi : - Tanggal/jam
DRM yang lengkap
- Tujuan keperawatan
DRM dikatakan lengkap jika semua review identifikasi, autentifikasi, pencatatan, dan pelaporan terisi dengan lengkap
2. Analisis Kualitatif
No
Nama Variabel
Definisi Operasional
1. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk/ alasan dirawat, diagnosa tambahan, diagnosa akhir dan diagnosa utama sama/ sesuai dari awal hingga akhir perawatan.
Dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut tidak tercatat dalam formulir.
2. Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai akhir konsisten antara satu bagian ke bagian yang lain, pencatatan mencerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien, terdapat 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten.
apabila ada salah satu formulir yang tidak terisi. 3. Review Pencatatan
saat Perawatan dan Pengobatan
Dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila keadaan pasien jelas saat dirawat, mencatat seluruh hasil tindakan yang telah dilakukan kepada pasien, dan meyimpan seluruh hasil pemeriksaan.
Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada pencatatan pada formulir rekam medis pasien.
4. Review adanya Informed Consent
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada lembar Informed Consent untuk setiap dilakukannya tindakan kepada pasien yang terisi nama dan nomor rekam medis pasien, yang isinya mengenai persetujuan tindakan dan menandatangani persetujuan tersebut.
Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada tanda tangan dan data pasien.
5. Review cara/praktek pencatatan
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada waktu saat pencatatan, tulisan mudah dibaca dan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien, dan bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, tidak menggunakan tipe-X.
Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada pencatatan data pasien.
6. Review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan ganti rugi
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila memiliki semua catatan mengenai kejadian yang menyebabkan tuntutan kepada institusi pelayanan baik oleh pasien atau pihak ketiga.
Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada catatan yang lengkap mengenai data pasien.
Tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat / DMR Rate
(Delinguent Medical Record)
Rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan.
DMR = Jumlah berkas RM bandel x 100% Jumlah berkas RM yang diteliti
D. Populasi
Populasi yang diteliti meliputi seluruh berkas rekam medis pada penyakit Diabetes Mellitus pasien rawat inap pada tahun 2015 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang yaitu sebanyak 238 berkas.
E. Sampel
Jumlah sampel dihitung dengan rumus : n = N 1 + N (d²) = 238 1 + 238 (0,1²) = 238 1 + 238 (0,01) = 238 1 + 2,38 = 238 3,38 = 70,41420 = 70 berkas
Artinya : n = jumlah sampel N = jumlah populasi
d = derajat penyimpangan (0,1)
Adapun metode pengambilan sampel random sampling dengan cara acak menggunakan undian dengan sumber data yaitu indeks penyakit.[6]
F. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian yang digunakan untuk memperoleh data tentang analisis kelengkapan formulir rawa inap pada penyakit Diabetes Melitus adalah check list.
- Data lengkap : menggunakan tanda (√) - Data tidak lengkap : menggunakan tanda (-)
G. Pengumpulan Data
1. Sumber Data PrimerAdalah sumber data yang diperoleh langsung dari sumber asli (tidak melalui media perantara). Data primer dapat berupa opini subyek (orang) secara individu atau kelompok, hasil observasi terhadap suatu benda (fisik), kejadian atau kegiatan dan hasil pengkajian. Metode yang digunakan untuk data primer yaitu metode survei dan metode observasi.[13] Sumber data primer yang digunakan dalam penelitian ini adalah DRM Rawat Inap Penyakit dalam kasus Diabetes Mellitus Tahun 2015.
2. Sumber Data Sekunder
Yaitu sumber data yang diperoleh secara tidak langsung melalui media perantara (diperoleh dan dicatat oleh pihak lain). Data sekunder umumnya berupa bukti catatan atau laporan historis yang telah tersusun dalam arsip yang dipublikasikan dan yang tidak dipublikasikan.[13]
Sumber data sekunder yang digunakan dalam penelitian ini adalah rekapitulasi laporan indeks penyakit diabetes mellitus tahun 2015 yang diperoleh dari petugas koding/ analisis reporting.
H. Pengolahan Data
Data yang diperoleh dengan tahap tersebut diatas kemudian diolah dengan cara :
1. Editing: meneliti kembali hasil pengumpulan data pada check list untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis.
2. Tabulasi: menyusun dan memasukkan data kedalam tabel untuk memudahkan dalah perhitungan dan analisa data.
3. Penyajian data: menyajikan data dalam bentuk tabel.
I. Analisa Data
Analisa data yang digunakan dalam penelitian adalah dengan deskriptif yaitu melakukan analisa dengan menggambarkan hasil penelitian dan membandingkan dengan teori yang ada berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulannya tanpa uji statistik.
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Profil Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Kesdam IV/Diponegoro
Profil Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Kesdam IV / Diponegoro. Rumah Sakit ini dibawah naungan Kesehatan Kodam IV / Diponegoro Semarang.
Nama Kesatuan :Kesdam IV / Diponegoro
Nama Unit Kerja :Rumkit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Alamat :Jl. Dr. Sutomo No. 17 Semarang 50141 Telepon :( 024 ) 3555944
Kelebihan :Tempat strategis berada di tengah kota Semarang Visi :Menjadikan Rumah Sakit TK III 04.06.02 Bhakti Wira
Tamtama andalan masyarakat penggunanya.
Misi :Rumah Sakit TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA menyelenggrakan pelayanan kesehatan secara profesional ramah dan nyaman bagi komunitas TNI dan masyarakat pengguna lainnya.
Pelayanan :Melayani Anggota TNI, Pegawai Negri Sipil ( PNS ), Keluarga Purnawirawan, dan Pasien BPJS, Pasien Umum, Pasien Jamkesmas, Pasien Jamkesmaskot. Tipe Rumah Sakit : Tk III / Tipe C
Jumlah TT : 124 buah
2. Sejarah Singkat Rumah Sakit
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang merupakan rumah sakit Tingkat III 04.06.02 atau setara dengan Rumah Sakit Depkes tipe C. Berdasarkan surat keputusan Pangdam IV / Diponegoro No. Skep / 283.04 / X / 1993 sejak tanggal 30 Oktober 1993, rumah sakit ini memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dinas yang terdiri dari Tentara Nasional Indonesia ( Angkatan Darat, Angkatan Laut, Angkatan Udara ), Pegawai Negri Sipil, Askes, Jamsostek, Jamkesmas, Jampersal, Jamkesmaskot beserta keluarganya serta melayani masyarakat umum atau swasta. Rumah sakit ini telah memiliki 12 poliklinik yang melayani pasien rawat jalan serta rujukan antara lain : poli penyakit dalam, poli mata, poli Telinga Hidung Tenggorokan ( THT ), poli kulit & kelamin, poli gigi, poli anak, poli fisioterapi, poli kandungan & kebidanan, poli bedah, poli saraf, dan rehab medik. Sedangkan untuk memenuhi pelayanan rawat inap, rumah sakit ini memiliki 8 bangsal antara lain:
a. Bangsal Melati digunakan untuk melayani pasien dinas ( Mayor, Letkol, Kolonel, serta pasien umum) beserta keluarga dan bagi pasien umum yang ingin mendapatkan pelayanan VIP.
b. Bangsal Nusa Indah ( Bedah, Anak, Penyakit Dalam ) digunakan untuk melayani pasien dinas dengan golongan pangkat PAMA seperti Letda, Lettu, Kapten beserta keluarga dan pasien umum yang memang ingin mendapatkan pelayanan kelas I dan kelas II. c. Bangsal Anggrek merupakan bangsal anak untuk keluarga pasien
dinas dan umum.
d. Bangsal Bougenvil ( Kebidanan dan Kandungan ) merupakan bangsal untuk merawat kasus pasien kebidanan bagi pasien dinas dan umum.
e. Bangsal VK adalah bangsal yang digunakan untuk pasien melahirkan.
f. Bangsal Flamboyan merupakan bangsal untuk penyakit dalam digunakan untuk melayani pasien dinas dengan golongan pangkat terendah sampai Peltu beserta keluarga dan juga pasien umum yang ingin mendapat pelayanan kelas III.
g. Bangsal Dahlia ( Bedah ) merupakan bangsal untuk merawat pasien dinas dan pasien umum.
h. ICU bangsal untuk pelayanan pasien dinas dan umum untuk melakukan perawatan intensif.
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang diawali dengan penyerahan rumah sakit militer devisi 20 Desember KNIL ( Tentara Pementah Belanda ) kepada Dinas Kesehatan Tentara ( DKT ) Devisi III pada tanggal 14 Desember 1949. Pada saat itu rumah sakit berkedudukan di jalan Bodjong 150, dan dalam penyerahan tersebut pihak Tentara Nasional Indonesia diwakili oleh Mayor dr. Sumatono dipimpin Lettu Adam Saleh dan Lettu Ismail.
Sejak rumah sakit didirikan telah mengalami beberapa kali pergantian nama, meskipun kalangan umum seringkali menyebut Rumah Sakit Tentara ( RST ). Sekarang resmi rumah sakit berkedudukan di Jalan Dr. Sutomo No. 17 dengan nama resmi Rumah Sakit Tingkat III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama. Sejak tahun 1960 rumah sakit telah mengadakan beberapa pembangunan serta pembenahan – pembenahan baik dalam bidang fisik mupun non fisik missalnya penambahan tenaga dokter ahli.
B. Gambaran Khusus
1. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis
a. Fungsi pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( TPPRJ )
1) Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien, Kartu Identitas Berobat ( KIB ), dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
